Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 56. Клиновидные позвонки.

и задней — в его хрящевой закладке. Боковой клиновидный позвонок (рис. 56, б) в большинстве случаев сопровождается врожденным ско­ лиозом, но клинически он может мало проявляться. При редком ва­ рианте двух клиновидных позвонков, расположенных на разных уров­ нях и с противоположных сторон (так называемые альтернирующие полупозвонки) (рис. 56, в), они могут себя ничем не проявлять. Зад­ ний клиновидный позвонок (рис. 56, а) в зависимости от его размера может обусловить кифоз той или иной степени, но может также ничем себя не проявлять и быть случайной находкой рентгенолога. Чаще все­ го бабочковидные и клиновидные позвонки встречаются в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе боковой полупозвонок может иметь ребро, и тогда число ребер по обеим сто­ ронам будет разным (рис. 56, г).

113

Блоки (конкресценция) позвонков (рис. 57) обусловлены наруше­ нием процесса сегментации на ранней фазе развития позвоночника и выражаются в слиянии 2 (реже 3) позвонков с недоразвитым или пол­ ным отсутствием диска между ними, причем сами позвонки остаются неизмененными. Слияние может быть полным, когда сливаются тела и дуги, или частичным (чаще только дуги). Блоки встречаются в шей­ ном, реже в верхнегрудном отделе позвоночника, крайне редко в пояс­ ничном. Иногда встречается блок клиновидного полупозвонка с рядом расположенным позвонком. Блоки позвонков могут себя ничем не про­ являть, так как функция блокированного сегмента компенсируется со­ седними.

Наибольшее число отклонений онтогенетического порядка (как и филогенетического) наблюдается в переходном пояснично-крестцовом отделе. На первом месте по частоте стоит расщепление дуг — так на­ зываемая spina bifida posterior. Это название, предложенное Тульпиусом (1641) и сохранившееся в анатомической литературе с XVII века

до наших дней, не отражает сущности возникающих			нарушений	(так
же как и spina bifida anterior),	ибо	происходит не	раздвоение	(bifi-
das — разделенные надвое) дуги	(или	тела) позвонка	с образованием

щели, а наоборот, неслияние двух ее парных закладок. Это может про­ изойти на ранней фазе эмбриогенеза в результате недоразвития невральных отростков в склеротоме и обусловить недоразвитие или пол­ ное отсутствие дуги, что обычно сочетается с различными, иногда тя­ желыми пороками развития невральной трубки, а также на более позд­ них этапах в фазе остеогенеза при задержке процесса окостенения и костного слияния в заднем отделе дуги с недоразвитием остистого отростка. Таким образом, spina bifida — понятие далеко не однознач­ ное, и к анатомическим вариантам может быть отнесена лишь одна из ее форм — spina bifida occulta (скрытая), не сопровождающаяся изме­ нениями спинного мозга и его оболочек, впервые описанная Вирховым в 1875 г.

Щели в дугах позвонков могут локализоваться во всех отделах поз­ воночника, но чаще всего они наблюдаются в крестце и V поясничном позвонке (рис. 58, а). Этому способствует то, что в этом отделе дуги сливаются позднее всех остальных. Так, А. Д. Сперанский (1925), ко­ торый наиболее подробно изучил этот вопрос с анатомической точки зрения, установил наличие щелей в области крестца у 67% людей. Он считает, что это лишь проявление редукции органа, утратившего в процессе филогенеза свое первоначальное значение. Форма и размеры щелей очень вариабельны. Это может быть узкая щель, пересекающая дугу LV или SI на уровне остистого отростка и делящая его пополам. Наряду с этим щель может распространяться на 2—3 крестцовых поз­ вонка или на весь крестцовый канал, от задней стенки которого могут остаться лишь небольшие костные фрагменты остистых отростков (рис. 58, б).

Большие материалы рентгеноанатомических наблюдений, накоплен­ ные разными авторами, и собственный опыт позволили Н. С. Косинской (1966) категорически высказаться по этой, ранее вызывавшей большие споры проблеме: «Изолированные щелевидные дефекты в зад­ ней стенке позвоночного канала на уровне LV и все варианты их на уровне крестца вплоть до отсутствия всей задней стенки крестцового канала относятся к числу нормальных особенностей строения организ­ ма человека, не являются почвой для вторичных патологических про-

114

цессов, не имеют клинического значения и не влияют на тру­ доспособность».

В поясничном отделе поз­ воночника, кроме щелей в зад­ нем отделе дуги, встречаются щели в ее боковых межсустав­ ных отделах. Такие щели наблюдаются в дуге V реже в дуге IV и очень редко в других поясничных позвонках (рис. 59). Сама по себе такая щель, особенно односторонняя, не имеет клинического значения. Но чаще они бывают двусто­ ронними, обусловливая в даль­ нейшем под влиянием статиче­ ских нагрузок смещение тела позвонка кпереди — спондилолистез. Причины возникнове­ ния щелей в боковых межсусставных отделах дуг, получив­ ших название спондилолиза, до сих пор не имеют однознач­ ного объяснения; этому вопро­ су посвящена многочисленная литература.

К	анатомическим	вариан­	Рис. 57. Блок позвонков.
там	онтогенетического	поряд­

ка относятся варианты отростков дуг. Чаще всего это асимметрия сус­ тавных отростков поясничных позвонков, которая встречается в 3% случаев, с расположением правых и левых межпозвонковых суставных

Рис. 58. Расщепление дуг.

115

Рис. 59. Спондилолиз (а, б).

отростков в разных плоскостях (тропизм), что наблюдается в суставах как одного позвонка, так и нескольких. В редких случаях верхний ко­ нец одного из суставных отростков оказывается длиннее другого в силу избыточно развитого сосцевидного отростка или у его верхушки может располагаться добавочная косточка (неслившийся сосцевидный отро­ сток — апофиз). В еще более редких случаях такие добавочные кос­ точки (неслившиеся апофизы их) располагаются у поперечных отрост­ ков (чаще в грудном отделе).

Детальную классификацию вариантов и аномалий развития позво­ ночника дал В. А. Дьяченко (1949). Исходя из принятого подразделе­ ния всех отклонений развития на варианты, аномалии и уродства по­ следние можно определить и оценить без затруднений. Наибольшую трудность вызывают те отклонения от «нормы», которые стоят на гра­ ни вариантов и аномалий. Так, шейное' ребро (одностороннее или дву­ стороннее), явившееся случайной рентгенологической находкой и ни­ чем себя не проявляющее, — это анатомический вариант. Однако у некоторых субъектов это ребро давит на шейное сплетение и иногда вызывает тяжелый неврологический синдром. Еще более сложна оцен­ ка тех вариантов, которые могут проявить себя лишь по истечении то­ го или иного времени или в процессе старения (инволютивных измене­ ний) скелета. Так, случайно рентгенологически выявленный, особенно в молодом возрасте, спондилолиз в дальнейшем может привести к спондилолистезу с тяжелыми клиническими проявлениями. Варианты поперечных отростков LV (односторонняя или двусторонняя сакрализа­ ция) сами по себе не имеют клинического значения, но по мере ста­ рения скелета или в силу чрезмерной становой нагрузки на этот отдел (труд, спорт) в результате развития дегенеративных дистрофических процессов в ряде случаев могут обусловить неврологические измене­ ния.

116

5

Ч Е Р Е П

Череп состоит из 29 костей (включая слуховые косточки) различно­ го строения и происхождения. Большинство костей черепа парные. Ко­ сти, являющиеся непарными у взрослого (лобная, затылочная, клино­ видная, решетчатая, сошник, нижняя челюсть, подъязычная), возника­ ют и развиваются как парные, а затем сливаются в одно целое. Не­ которые из них могут остаться несоединенными и у взрослого. Пять костей черепа (лобная, клиновидная, височная, решетчатая и верхняя челюсть) содержат внутри себя полости, наполненные воздухом. Их называют пневматическими или воздухоносными. Череп несет двойную функцию: функцию защиты для головного мозга и органов чувств и функцию опоры для начальной части пищеварительной и дыхательной систем (полость рта и полость носа). Он и возникает раздельно в виде двух частей: невральной — у конца хорды как оболочки для головного мозга и органов чувств и висцеральной — на конце кишечной трубки. На первых этапах развития эти два отдела почти не связаны друг с другом, что находит отражение в принятом описательной анатомией подразделении черепа на мозговой и лицевой, хотя взаимоотношения между ними у взрослого гораздо более сложные.

Кости мозгового черепа образуют вокруг головного мозга замкну­ тую коробку, в которой имеется лишь одно большое отверстие для прохождения спинного мозга и множество мелких, через которые про­ ходят нервы и сосуды. Все кости мозгового черепа связаны между со­ бой неподвижно швами. Кости лицевого черепа обеспечивают функцию жевательного и речевого аппаратов. В его состав входит единственная подвижная кость — нижняя челюсть, которая соединяется с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами (рис. 60).

МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП

Мозговой череп представляет собой продолжение позвоночника. Он развивается из склеротомов головных сомитов, которые закладываются в затылочной области вокруг головного конца хорды, заканчивающейся на уровне будущего гипофиза. Мезенхима склеротомов образует сна­ чала перепончатую, а затем хрящевую основу, которая в отличие от позвоночника остается несегментированной. Это обусловлено требова-

117

Рис. 60. Череп.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Рис. 61. Первичные хрящевые закладки основания черепа (а); фаза слияния (б).

ниями защиты мозга и органов чувств, для чего в отличие от позвоноч­ ника необходима полная неподвижность составляющих череп частей. Между развитием мозгового черепа и головного мозга существует стро­ гий параллелизм. Череп закладывается тотчас после возникновения го­ ловного мозга, и мезенхимальные скопления у головного конца хорды на уровне заднего мозга распространяются под передние и затем верх­ ние его части и уже на 2-й неделе внутриутробного развития со всех сторон окутывают мозг оболочкой — перепончатым черепом, в котором остаются лишь отверстия для отходящих от мозга нервов и питающих его сосудов. Такие же соединительнотканные оболочки окружают и формирующиеся органы чувств.

Хорда принимает участие в образовании лишь задней части черепа. В его закладке различают две части — заднюю (хордальную) и перед­ нюю (прехордальную). Задняя часть филoгeнeтичecки более ранняя, передняя — более поздняя, связанная с развитием больших полушарий мозга (рис. 61). Их границей является турецкое седло.

В передней (прехордальной) части на 2-м месяце внутриутробного развития под передним отделом мозга возникают 2 хрящевые пластин­

ки — черепные трабекулы (6)	с отверстием для гипофиза		(7), а	в зад­
ней хордальной перепончатой	закладке	у головного конца хорды (1)
появляются парахордальные	хрящевые	пластинки (2).	Вокруг	зачат­

ков органов чувств формируются парные хрящевые капсулы. Это носо­

вые (обонятельные) капсулы (4) вокруг	зачатков	органа	обоняния.
Они связаны с черепными трабекулами.	Слуховые	капсулы вокруг
перепончатых слуховых лабиринтов расположены по бокам			парахор-
дальных пластинок (3), а зрительные	капсулы — вокруг		зачатков
глаз (5).

Все хрящевые зачатки, разрастаясь, вскоре сливаются между со­ бой и к концу 3-го — началу 4-го месяца образуют хрящевое основание черепа, представляющее собой как бы подставку, на которой лежит головной мозг (хрящевой, примордиальный первичный череп). Из парахордальных пластин и хрящей слуховых капсул формируется задний отдел основания, из прехордальных пластин, которые сливаются с хря­ щами носовых и зрительных капсул, — его передний и средний отделы (рис. 61, б) и значительная часть лицевого скелета (см. с. 141). В по­ следующие месяцы внутриутробного развития начинаются и длитель­ ное время после рождения продолжаются процессы формирования и окостенения. Те части костей черепа (затылочной, клиновидной, ви­ сочной, лобной), которые не входят в основание черепа, и все другие кости мозгового черепа окостеневают непосредственно из перепончатых закладок, минуя хрящевую стадию.

Таким образом, окостенение части костей мозгового черепа проис­ ходит непосредственно из перепончатой закладки, а части — за счет энхондрального окостенения хрящевых закладок. Большинство же яв­ ляются смешанными, формируясь из частей разного происхождения.

КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА. В мозговом черепе насчитывает­ ся 8 костей (рис. 62). Из них теменные (1) и височные (2) кости пар­ ные, затылочная (3), клиновидная (4), решетчатая (5) и лобная (6) — непарные.

Затылочная кость образует задненижний отдел черепа (см. рис. 60, б). В ней различают четыре части, окружающие большое за­ тылочное отверстие. Спереди от него располагается тело, или основная часть, сзади чешуя и по бокам парные боковые, или суставные, части.

119

	Тело		имеет			форму			клина.
	Широким концом оно обра­
	щено		вперед			и	соединяется
	с телом клиновидной кости.
	Задний			конец тела				гладкий,
	несколько				вогнут			и	заост­
	рен	и		образует				передний
	край		затылочного						отвер­
	стия. Боковые края тела за­
	зубрены			и		соединяются с
	пирамидами					височных кос­
	тей.		Верхняя				(мозговая)
	поверхность					тела		гладкая,
	слегка			вогнутая,				образует
	скат, направленный к заты­
	лочному				отверстию				(блю-
Рис. 62. Кости мозгового черепа (вид сбоку).	менбахов				скат). Вдоль кра­
	ев	ската			проходит			полуже­

лоб, который с таким же полужелобом пирамиды образует ложе веноз­ ной нижнекаменистой пазухи. На нижней поверхности тела находится небольшой глоточный бугорок. Боковые части образуют боковые края затылочного отверстия. На нижней поверхности их находятся продол­ говато-овальной формы затылочные мыщелки, несущие на себе выпук­ лые суставные поверхности для сочленения с атлантом. Они распола­ гаются несколько наискось спереди назад, под углом, открытым кзади. Позади суставных отростков находятся небольшие мыщелковые ямки с непостоянным отверстием венозного выпускника и каналов подъязыч­ ного нерва. На наружных краях каждой из, боковых частей имеется большая, с гладкими краями яремная вырезка, ограниченная сзади на­ правленным кверху яремным отростком, позади которого проходит борозда сигмовидного синуса. Яремная вырезка затылочной кости с од­ ноименной вырезкой пирамиды височной кости образует яремное от­ верстие. Небольшие внутрияремные отростки, расположенные друг про­ тив друга по краям этих вырезок, делят отверстие на две части: зад­ нюю — большую, в которой располагается луковица яремной вены, и переднюю — меньшую, где проходят нервы.

Чешуя является самой большой частью затылочной кости. Она представляет собой широкую изогнутую пластинку треугольной фор­ мы с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Ниж­ ний край ее ограничивает сзади затылочное отверстие. Верхнебоковы­ ми резко зазубренными краями чешуя соединяется с обеими теменными костями, а нижнебоковыми, менее зазубренными — с сосцевидными от­ ростками височных костей. На наружной поверхности чешуи почти в центре ее располагается наружный затылочный бугор. От бугра вниз к краю затылочного отверстия по средней линии тянется наружный за­ тылочный гребень, а в стороны расходятся полукружные шероховатые верхние выйные линии. От середины затылочного гребня параллельно им расходятся нижние выйные линии. Все они являются местами при­ крепления мышц и значительно варьируют по выраженности в зависи­ мости от развития мускулатуры. Степень изогнутости чешуи также ин­ дивидуально вариабельна. На внутренней (мозговой) поверхности че­ шуи располагается крестообразное возвышение, в центре которого находится внутренний затылочный бугор, соответствующий наружному.

120

Рис. 63. Окостенение заты­ лочной кости и его вари­ анты.

От бугра вниз к краю затылочного отверстия идет внутренний заты­ лочный гребень, а кверху и в стороны широкие борозды — сагитталь­ ная и поперечные, в которых залегают венозные синусы. Крестообраз­ ное возвышение делит внутреннюю поверхность чешуи на 4 ямки. Две

верхние соответствуют	задним полюсам полушарий	большого мозга,
а две нижние полушариям мозжечка.
Затылочная кость	смешанного происхождения.	Ее тело, боковые

части и нижняя часть чешуи энхондрального происхождения (из хря­ щевых зачатков) (рис. 63). Верхняя часть чешуи перепончатого про­ исхождения. Хрящевой зачаток (см. рис. 63, а) состоит из четырех ча­ стей, соответствующих телу (1), парным боковым частям (2) и ниж­ ней половине чешуи (3) (os supraoccipitale у животных) и отделен от перепончатой верхней части чешуи поперечным швом (4). Первый центр окостенения появляется на 8—9-й неделе внутриутробного развития в теле затылочной кости. Затем возникают центры окостенения в боко­ вых частях и в нижней части чешуи. Небольшой участок по заднему краю большого затылочного отверстия окостеневает самостоятельно и

получил название		керкринговой		косточки (os Kerkringi) (5).	Соеди­
нение нижней	части чешуи с		боковыми отделами затылочной		кости
происходит на	3-м	году жизни,	а	боковых частей с телом — в возрасте
4—5 лет.

Множественные центры окостенения в верхней перепончатой части чешуи (6) сливаются между собой еще до рождения. Вскоре после рождения верхняя перепончатая и нижняя хрящевая части чешуи сли­ ваются в середине поперечного шва. По концам его остаются треуголь­ ные участки соединительнотканной перепонки (7), получившие назва-

121

Рис. 64. Os tribasilare (а); турецкое седло (схема) (б).

ние швов мудрости (sutura mendosa). Они закрываются в возрасте 1—4 лет и старше, но могут сохраниться и у взрослого, как симметрич­ но, так и на одной стороне. В части случаев (около 3%) у взрослого сохраняется весь поперечный шов, и верхняя часть чешуи, граничащая с теменными костями, превращается в самостоятельную кость (см. рис. 63, б). Она получила название межтеменной кости, или кости ин­ ков (впервые обнаружена у ископаемых черепов древних инков) и со­ ответствует межтеменной кости (os interparietale) некоторых млекопи­ тающих. В части случаев множественные центры окостенения межте­ менной кости не сливаются между собой и она состоит из нескольких частей также соединенных друг с другом швами. Чаще она разделена на две (см. рис. 63, в) или три (см. рис. 63, г) части продольными шва­ ми, и в очень редких случаях от нее бывает отделена добавочным по­ перечным швом самая верхняя часть чешуи (см. рис. 63, д), получив­ шая название предмежтеменной кости (os praeinterparietale). Сохране­ ние поперечного шва и образование межтеменной кости представляет собой анатомический вариант атавистического порядка.

Клиновидная (основная) кость занимает центральное место в осно­ вании мозгового черепа и соединяется с другими костями как мозгово­ го, так и лицевого скелета. Она сложна по форме и состоит из тела, парных больших и малых крыльев и крыловидных отростков. Тело (средняя часть кости) имеет форму, приближающуюся к кубу, в ко­ тором различают 5 сторон, или поверхностей. Верхняя обращена в по­ лость черепа, на ней располагается турецкое седло. Нижняя и передняя обращены в полость носа, а от боковых отходят малые и большие крылья и крыловидные отростки. Задняя поверхность тела у взрослого сращена с передней поверхностью тела затылочной кости. Они занима­ ют центральное место в основании черепа, образуют скат, на котором лежит продолговатый мозг, и получили название os tribasilare (рис. 64, а).

Т у р е ц к о е с е д л о . В	центре	турецкого	седла располагается
(рис. 64, б) гипофизарная	ямка для	придатка	мозга — гипофиза. Она

несколько вытянута в поперечном направлении и сужена в переднезаднем (1). Спереди турецкое седло ограничено поперечным валиком —

122