Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

образования. Дольше всего сохраняется и даже усиливается энергия фибропластического костеобразования, в силу чего в пожилом и стар­ ческом возрасте в местах прикрепления сухожилий, связок, апоневро­ зов возникают дополнительные костные образования — «шпоры», «эк­ зостозы» и пр.

Инволютивные (старческие) изменения в скелете представляют со­ бой сложный и длительный физиологический процесс. По мере старе­ ния организма нарушаются минеральный, белковый и другие виды об­ менных процессов, что вызывает количественные и качественные сдви­ ги в трофике опорных тканей, обусловливая их перестройку. В костях развивается местный и общий остеопороз с истончением коркового слоя и расширением костномозговой полости в диафизах, разрежением и уменьшением количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные пролиферативные изменения со склерозом субхондральных пластинок, воз­ никновением краевых костных разрастаний, усилением внешнего рель­ ефа костей. В некостных составных частях опорно-двигательного ап­ парата, в первую очередь в суставных хрящах и внутрисуставных хрящевых образованиях, а также в межпозвоночных дисках в резуль­ тате их «изнашивания» возникают дегенеративно-дистрофические про­ цессы, ведущие главным образом к их обезвоживанию, разволокнению, уплотнению и обызвествлению, а следовательно, к потере буферных свойств. В результате возникает сужение суставных щелей и межпоз­ воночных пространств, что влечет за собой деконфигурацию суставных поверхностей и тел позвонков, нарушение и потерю стабильности их взаимоотношений.

Значительно изменяется и сумочно-связочный аппарат. В нем так­ же происходят процессы уплотнения, фибротизации, обызвествления и окостенения, что вместе с обызвествлением сухожилий, фасций и апо­ неврозов, прикрепляющихся к костям, постепенно приводит к значи­ тельной деформации костей и суставов; изменяется конфигурация не только отдельных костей, но и целых отделов скелета. В силу расслаб­ ления «активных затяжек» скелета (мышц), особенно «пассивных за­ тяжек» (связок), увеличиваются кривизна позвоночника (в основном грудной кифоз) и кривизна ребер, уменьшается шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы, что в совокупности приводит к уменьшению роста. Таким образом, физиологическое ста­ рение скелета характеризуется комплексом остеопоротически-атрофи- ческих и пролиферативно-гиперпластических изменений в костной (остеоз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) опорных тканях. Физиологическое старение, как и развитие скелета, происходит одно­ временно в симметричных участках, но разные отделы скелета стареют в разные сроки.

Скелет кисти, который является наиболее точным показателем костного возраста в процессе остеогенеза, сохраняет эти свойства и в процессе инволюции. В кисти старение раньше всего проявляется в межфаланговых суставах, главным образом в концевых. Происходит не только сужение суставных щелей, но и их деконфигурация. Основание ногтевых фаланг, имеющее трапециевидную форму, уплощается, а сус­ тавная щель, обычно Y-образной формы (форма скобы или дуги с вы­ пуклостью, обращенной к соседней фаланге), становится прямолиней­ ной или даже вогнутой. По краям суставных поверхностей фаланг, ча­ ще с ульнарной стороны, появляются костные разрастания (в литера-

23

туре они часто фигурируют под названием узлов Гебердена и Бушара). Между ногтевым отростком и основанием фаланги в силу некоторой атрофии ее тела на уровне последнего возникает сужение, и ногтевая фаланга напоминает по форме гантель [Неклюдов Ю. А., 1968]. На­ ряду с кистью ранние признаки старения выявляются в позвоночнике, а также в крестцово-подвздошных сочленениях.

Точно так же, как костный возраст в процессе эволюции скелета нельзя отождествлять с паспортным, этого нельзя делать и при его ин­ волюции. Инволютивные изменения в скелете могут выявляться уже в 35—40 лет и отсутствовать в 80—90 лет. Признаки физиологического старения скелета не адекватны дряхлению организма. Инволюция ске­ лета — это не просто процесс, обратный его эволюции, с разрушением морфологических структур и утратой функции, а сложный процесс при­ способления организма к меняющимся биологическим условиям его жизни. При этом наряду с ослаблением жизнедеятельности опорнодвигательного аппарата происходит мобилизация компенсаторных ме­ ханизмов, обеспечивающих адаптацию к новым условиям — процесс «саморегулирования организма» [В. В. Фролкис, 1963]. Возрастные изменения в скелете отличаются от изменений при функциональной перестройке длительностью и универсальностью.

В течение жизни человека происходят не только рост и формооб­ разование скелета, но также развитие и формирование внутренней ар­ хитектоники всех элементов, входящих в состав кости как органа и костно-суставного аппарата как целого. На первых этапах остеогенеза, при эндесмальном и хондральном окостенении образуется прими­ тивная грубопучковая волокнистая костная ткань. Начиная с 3-летне­ го возраста, она перестраивается и полностью замещается новой, более высоко дифференцированной формацией — пластинчатой костью. Во­ локнистая кость у взрослых остается лишь на отдельных участках — в костях эндесмального происхождения и в местах фибропластического костеобразования (прикрепления связок, сухожилий и пр.). Пере­ стройка кости, на каком бы этапе она ни происходила, является ре­

зультатом двух параллельно идущих, но взаимно	противоположных
процессов — рассасывания кости и костесозидания.	Оба процесса осу­
ществляются специфически дифференцированными	мезенхимальными

клетками-антагонистами — остеокластами и остеобластами. Эти клетки являются производными камбиальных элементов эндоста, периоста и

адвентиции сосудов. Рассасывание кости представляет собой	очень
сложный процесс, многие стороны которого окончательно	не изу­
чены.

Процесс костеобразования также сложен; он происходит всегда в условиях усиленного кровоснабжения с пролиферацией остеобластов, вырабатывающих волокнистую межуточную массу и аморфное склеи­ вающее вещество с последующим пропитыванием их минеральными со­ лями. Процесс обызвествления, минерализации органической межуточ­ ной основы костной ткани, придающий ей твердость, также еще мало изучен. Он зависит от состояния солевого обмена в организме и на­ личия минеральных веществ в крови и является результатом форма­ тивной деятельности самой кости как органа и организма в целом. Этим он отличается от обызвествления (омеления) в дегенеративных и некротических очагах. В костях находятся основное количество каль­ ция и большая часть фосфора человеческого организма, в силу чего скелет является основным минеральным депо организма.

24

Клеточный компонент костной ткани представлен остеоцитами — собственно костными клетками. Их роль до сих пор не ясна. Остеоцит — это заключительная фаза остеобласта. Последний, выработав какое-то количество органической костной основы, сам остается как бы замурованным в ней и из активно функционирующей клетки трансфор­ мируется в своеобразную «покоящуюся» клетку, ибо остеоциты функ­ цией костеобразования не обладают. Гибель остеоцитов еще не озна­ чает гибели костной ткани, ибо само межуточное вещество обладает жизненными свойствами. Остеоциты не размножаются и не образуют митозов. Это клетки звездчатой формы с множественными отростками. Они лежат в межуточном веществе в специальных полостях, а их от­ ростки располагаются в мелких канальцах, анастомозирующих между собой. Канальцы соединяются также с сосудистыми канальцами и с костномозговой полостью, благодаря чему в твердой костной ткани сво­ бодно циркулирует тканевая жидкость. Отростки костных клеток так­ же соединяются между собой, образуя тонкую сеточку — внутрикостный синцитий. В процессе столь сложного образования костной ткани в конечном итоге создается ее первичный анатомический (микроско­ пический) элемент — костная пластинка. Из совокупности таких пла­ стинок построены все виды костного вещества, как компактное, так и губчатое.

Первые представления о строении компактного и губчатого веще­ ства дал еще в XVII веке Антон Левенгук — создатель микроскопа и основоположник микроскопической анатомии. Разница в их строении заключается в разнице расположения и соотношений костных пласти­ нок, что в свою очередь зависит от особенностей распределения внутрикостной сосудистой сети. Сосудистая система и характер кровоснабже­ ния кости играют ведущую роль не только в процессе остеогенеза, в формировании ее внутренней архитектоники, но и в процессах ее пере­ стройки на протяжении всей жизни человека. Сосудистая сеть кости за период ее роста и формообразования значительно видоизменяется и перестраивается. Пока в трубчатой кости идет раздельное окостене­ ние диафиза, эпифизов и апофизов, каждый из них имеет самостоя­ тельную сосудистую сеть, артерии которой являются концевыми.

Сосудистая сеть эпифизов, апофизов и коротких губчатых костей образована за счет мелких мышечных ветвей, проникающих из над­ костницы в кость через множество отверстий мелких, перфорирую­ щих (фолькмановских) каналов. Это периостальная сеть. В диафизах, кроме периостальной сети, сосуды которой проникают по всей его по­ верхности, имеются одна или две крупные артерии (также от мышеч­ ных ветвей), которые проникают в кость через специальные отверстия (сосудистые ворота) и питающий канал и разветвляются в толще коркового слоя, а затем распространяются вглубь, в костномозговую полость и костный мозг, где образуют тонкую капиллярную сеть. Со­ судистые ворота в начале процесса остеогенеза располагаются обычно

всередине диафиза. По мере роста кости в длину происходят их сме­ шение в сторону наиболее быстро растущего конца и соответствующее изменение направления питающего канала (из горизонтального в ко­ сое). Так, в длинных трубчатых костях верхней конечности это переме­ щение происходит в сторону локтевого сустава, а в нижней, наоборот,

встороны, противоположные коленному суставу. В коротких трубча­ тых костях, где имеется один эпифиз и рост интенсивнее идет в его сторону, перемещение отверстия и направления каналов питающей ар-

25

терии происходит от безэпифизарного конца к эпифизарному, т. е. в II—V пястных и плюсневых костях в сторону головок, а в I пястной, 'I плюсневой и всех фалангах, наоборот, в сторону оснований.

Таким образом, диафиз имеет двойную систему кровоснабжения — периостальную, за счет которой питается самый наружный (субпериостальный), слой компактного вещества, и внутрикостную, снабжаю­ щую все остальные отделы. Эти две системы в пределах диафиза анастомозируют между собой. По мере окостенения и роста кости в длину диафизарные артерии продвигаются в метафиз и начинают анастомозировать с сосудами эпифизов и апофизов. С наступлением синостозов и окончанием процесса окостенения сосудистая сеть трубчатой кости становится единой, однако сохраняются зоны преимущественного кро­ воснабжения из периостальной и внутрикостной сетей.

С самого начала формирования сосудистого русла его характер определяет расположение костных пластинок. Вокруг сосудов, развет­ вляющихся в кости, костные пластинки группируются концентричес­ кими слоями, окружая сосудистые каналы (костные канальцы). Такая система концентрических костных пластинок, заключающая в себе костный каналец, получила название остеона. Остеон находится в ос­ нове архитектоники компактного костного вещества. Наиболее пра­ вильную систему остеонов имеет корковой слой трубчатых костей, в котором сосудистые каналы располагаются в основном по длиннику кости. Остеоны плотно прилегают друг к другу. Их стенки состоят из многочисленных (до 22) концентрических костных пластинок, в виде цилиндров нанизанных друг на друга. Промежутки между остеонами заполнены отдельными (вставочными или заместительными) пластин­ ками. По поверхности коркового слоя со стороны надкостницы распо­ лагается слой наружных обкладочных, а со стороны эндоста — внут­ ренних обкладочных пластинок.

Степень развития костных канальцев и остеонов зависит от тол­ щины коркового слоя. Там, где он толстый (например, в диафизе бед­ ренной кости), костные канальцы широки, их слоистая стенка толстая и самих остеонов много. К концам диафизов корковый слой постепенно истончается и теряет свое правильное строение. Между остеонами все чаще появляются промежутки, заполненные вставочными пластинками. Костные канальцы, расширяясь, переходят в костномозговые прост­ ранства, стенки их теряют концентрическое строение, происходит раз­ деление слоистой стенки остеова на отдельные неправильно удлинен­ ной формы перекладины (балки, трабекулы). На уровне метафизов костных канальцев уже нет. В корковом слое остаются только перфо­ рирующие (фолькмановские) каналы. Нет их и в субхондральной за­ мыкающей пластинке суставных концов. Плоские и губчатые кости (в том числе позвонки) костных канальцев и систем остеонов не име­ ют. Их питание происходит за счет сосудистых ветвей, входящих через одно или несколько более крупных отверстий и разветвляющихся в глубине кости, и множества мелких веточек из периостальной сети,

проникающих через перфорирующие	каналы в	ее периферические
слои.
Костные балки губчатого вещества	собственных	сосудов не имеют.

В зависимости от толщины они состоят из большего или меньшего чис­ ла тесно прилегающих и плотно соединенных между собой костных пластинок. Сами же балки образуют более или менее густо перепле­ тенную сеть, напоминающую губку, сходству с которой губчатое кост-

26

ное вещество и обязано своим названием. Его рисунок хорошо опре­ деляется уже макроскопически. Расположение костных балок в губ­ чатом веществе подчинено определенным закономерностям морфоло­ гического и функционального характера. Каждой кости присуща не только определенная форма, но и «типичная» внутренняя структура, которая, являясь наследственно закрепленным морфологическим при­ знаком, окончательно складывается в ходе остеогенеза.

Наряду с анатомическими вариантами формы костей встречаются и анатомические варианты ее структуры. Чаще всего это «компактные островки», обычно одиночные, небольших размеров (от 2 до 8 мм), округлой или продолговатой формы, располагающиеся в губчатом ве­ ществе среди обычной ячеисто-трабекулярной структуры. Они пред­ ставляют собой участки «конденсированного» губчатого вещества, в которых костные балки плотно, без промежутков прилежат друг к дру­ гу. Реже встречается вариант структуры компактного вещества в виде плотных полос различной протяженности, располагающихся вдоль кор­ кового слоя.

Структура костей, сохраняя свои морфологические признаки на протяжении всей жизни человека, подвергается постоянной перестрой­ ке в зависимости от функциональных и физиологических запросов ор­ ганизма. Эта перестройка происходит за счет деятельности тех же ак­ тивных клеточных элементов — остеокластов и остеобластов и теми же путями, т. е. параллельно идущими процессами рассасывания кости и ее созидания. Соотношение этих двух процессов на разных этапах жизни человека в известной мере меняется. В зрелом возрасте при функциональной перестройке перевес берут процессы костесозидания, в старческом, наоборот, костесозидание замедлено и превалирует рас­ сасывание, в силу чего возникают старческий остеопороз и атрофия. На соотношение этих двух процессов в течение жизни человека влия­ ют многочисленные факторы и в первую очередь нейрогуморальные, эндокринные и обменные.

Каждой кости и каждому ее отделу присущ определенный струк­

турный рисунок. Даже	никогда активно не функционирующие	или
мало функционирующие кости (кости свода черепа, грудина и др.)		или
аномальные добавочные	костные элементы (кости пальца при шести-
и семипалости) имеют	выраженный структурный рисунок. В то	же

время структура костей верхней конечности, потерявшей функцию опо­ ры, значительно отличается от структуры костей нижней конечности. Она в основном равномерно мелкоячеиста, с маловыраженным преи­ мущественным распределением той или иной группы костных балок. Лишь в нижнем конце плечевой кости имеется крупнопетлистый пере­ плет грубых костных перекладин. В то же время каждая кость ниж­ ней конечности, каждый ее отдел имеет ярко выраженный, только ему присущий структурный рисунок (рис. 3). Так, в верхнем отделе бедра

(а) и в пяточной кости (б) — это сложная система тройных аркад. Пе­ реплет балок верхнего отдела большеберцовой кости (в) образует ку­ пол, а в нижнем конце бедренной кости (г) преобладают вертикальные стойки. В позвонках по направлению к крестцу к вертикальным бал­

кам все больше	добавляются поперечные и косо идущие (д), так как
к силе давления	присоединяется сила тяги и скручивания.

Следовательно, в структуре каждой кости заложено два начала: ста­ тическое (морфологическое) и динамическое (функциональное). Пер­ вое — генетически обусловленное, второе — приобретенное на поздних

27

Рис. 3. Функциональное распределение костных балок (схема).

стадиях антропогенеза и меняющееся на протяжении всей жизни че­ ловека.

Трабекулы губчатого вещества в костях располагаются по силовым линиям в соответствии с направлением и характером тех механических воздействий, которые испытывает кость в зависимости от ее положе­ ния в скелете. С учетом этого различают балки опорные, давления и тяги, которые располагаются по кривым сжатия, растяжения, скручи­ вания, перекрещиваясь под определенными углами. Так, по отношению к суставным поверхностям они образуют угол 90°, а по отношению к корковому слою трубчатых костей — угол 45°, что способствует переда­ че силы давления тела на стенки диафиза трубчатой кости.

В суставных концах одноосных суставов костные балки располага­

ются параллельными рядами в плоскости		траектории	движения, в
многоосных	суставах — также рядами, но в	нескольких	плоскостях.
Промежутки	между «функциональными» балками заполняют балки

«нейтральные», или «статические». Если к костям предъявляется по­ вышенный функциональный запрос, то усиливаются (утолщаются и увеличиваются в числе) пласты тех балок, которые располагаются по линиям наибольшей нагрузки. При функциональной перестройке, вы­ званной бездеятельностью (например, в случае ампутации или нало­ жения гипса) в первую очередь рассасыванию подвергаются балки статические, расположенные вне силовых линий. При функциональной

перестройке,	обусловленной	изменением	направления действующих
сил (например, при высокой ампутации			нижней конечности	перенос
всей тяжести	тела на одну	конечность	и смещение центра	тяжести
28

тела) балки, расположенные по старым силовым линиям, рассасыва­ ются и создаются новые костные балки в значительно усиленном ви­ де, в соответствии с новыми силовыми линиями.

Функциональная перестройка касается не только губчатого кост­ ного вещества, но и компактного. Корковый слой диафизов при повы­ шенном функциональном запросе может значительно утолщаться, при­ чем это утолщение идет как снаружи (за счет чего утолщается вся кость), так и со стороны костномозговой полости, которая уменьшает­ ся (например, утолщение коркового слоя I—II плюсневых костей у балерины или пястных костей у молотобойца). Утолщение может быть ограниченным и односторонним в соответствии с направлением дейст­ вующих сил (например, при coxa valga компенсаторно утолщен корко­ вый слой внутренней поверхности бедра, а при искривлении большеберцовой кости кпереди — ее задней поверхности). При уменьшении функциональной нагрузки, наоборот, происходит истончение корково­ го слоя в основном за счет его внутренних слоев, что влечет за собой расширение костномозговой полости.

Ведущую роль в функциональной перестройке скелета играет труд. Профессия человека, а также спорт накладывает индивидуальный от­ печаток как на строение скелета в целом, так и на структуру отдель­ ных костей. При определенном виде физического труда или спорта могут возникнуть изменения положения тела (осанка) и развиться привычная профессиональная или спортивная поза, влекущая за собой разнообразные деформации скелета и деконфигурацию отдельных его частей.

Согнутое положение тела при работе у верстака или длительное си­ дение у стола вызывает изменение кривизны позвоночника, а постоян­ ные одинаковые перемещения верхней половины тела вперед и назад при работе плотника или гребца могут вызывать деконфигурацию от­ дельных позвонков и изменение их взаиморасположения. Преимущест­ венно односторонняя нагрузка нижней половины туловища у прыгунов и фехтовальщиков может вызвать асимметрию таза с его ротацией и неодинаковым расположением крыльев подвздошных костей, а также искривление нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника с ро­ тацией позвонков. У них может наблюдаться разная толщина (и даже длина) бедренных и большеберцовых костей. Согнутое положение при наклоне головы кпереди и сведении кпереди лопаток у портного, неравномерная нагрузка плечевого пояса у теннисистов и гребцов (при распашной гребле) может обусловить асимметрию в установке плече­ вого пояса и искривление шейного и грудного отделов позвоночника в сторону наиболее нагружаемой руки. Профессиональная и спортивная нагрузка влияет на величину шеечно-диафизарного угла бедренной ко­ сти. При его увеличении в коленном суставе компенсаторно развива­ ется genu varum, при его уменьшении — genu valgum. Может наблю­ даться и обратное. При профессионально развившемся genu varum (у верховых наездников) компенсаторно увеличивается шеечно-диа- физарный угол. С профессией и спортом связаны выраженность свода стопы (почтальоны, грузчики, бегуны), строение костей кисти и стопы (пианисты, балерины, фехтовальщики, рапиристы).

Профессиональная и спортивная нагрузка сказывается как на внут­ ренней структуре костей, так и на их рельефе. В костях, к которым предъявлен повышенный функциональный запрос, значительно утол­ щается корковый слой, в губчатом веществе происходит усиление кост-

29

ных балок, расположенных по силовым линиям наибольшей нагрузки. Усиленная работа мышц вызывает большую выраженность рельефа костей в местах их прикрепления (бугры, гребни и бугристости), а в сухожилиях и связках — процессы фибропластического окостенения, приводящие к образованию «шпор». Повышенные функциональные тре­ бования к суставам вызывают утолщение и склероз субхондральных пластинок, изменения суставных хрящей с сужением суставной щели, появлением краевых костных разрастаний и деконфигурацией сустав­ ных поверхностей. Такие же изменения возникают в позвоночнике.

Функциональная перестройка внутренней структуры, внешнего рельефа костей и суставных поверхностей может произойти (и чаще всего происходит) в молодом возрасте. По характеру морфологических изменений и рентгенологической картины эти изменения идентичны инволютивным старческим изменениям, но генез их совершенно другой. Это ответная реакция опорно-двигательного аппарата на повышенный функциональный запрос, и возникает она локально, в наиболее нагру­ жаемых отделах скелета и в более короткие сроки [Мальченко О. В., 1975]. При анализе рентгенологической картины в этих случаях от рентгенолога требуется тщательная оценка всей совокупности клиникорентгенологических факторов, чтобы компенсаторно-адаптационные изменения при перегрузках не принять за патологическое состояние.

Все процессы жизнедеятельности кости, ее рост, формирование и перестройка протекают под воздействием как гуморальных, так и нерв­ ных регуляторов. О наличии костных нервов стало известно в самом начале XVIII в., однако долгое время эффекторная иннервация костей отрицалась. В настоящее время иннервация скелета хорошо изучена. В ней можно различить три системы: 1) сосудисто-костные нервы, от­ ходящие от основного нервного ствола или от одной из его вторичных ветвей и проникающие внутрь кости через сосудистые ворота кости вместе с питающим сосудом, далее, разветвляясь по ходу сосудов, иннервируют глубокие слои кости и костный мозг; 2) надкостнично-кост- ные нервы происходят либо от основного ствола, либо от его мышечных ветвей, проникают в надкостницу и через нее в кость, иннервируя по­ верхностный слой кости; 3) надкостничные нервы отходят от мышеч­ ных ветвей и распределяются в надкостнице. От мышечных ветвей отходят и веточки, разветвляющиеся в капсуле суставов, проникающие в глубь ее к ворсинкам синовиальной оболочки.

Таким образом, иннерваторный аппарат мышц, суставов и костей является единым и жизнедеятельность опорно-двигательного аппарата во всех ее проявлениях получает однонаправленные импульсы.

На низших ступенях филогенетического развития скелет как опор­ но-защитный аппарат является сплошным. По мере его дифференци­ рования появляются соединения между отдельными частями двух ви­ дов: непрерывные — неподвижные (на более раннем этапе филогене­ за) и прерывистые — подвижные (на более позднем этапе). В эмбрио­ нальном периоде у человека первичная перепончатая закладка скелета является сплошной: зачатки костей связаны между собой прослойками мезенхимальной ткани. Дальнейшая трансформация этих прослоек в подвижные или в неподвижные соединения генетически обусловлена всем ходом функциональной эволюции скелета. Там, где в дальнейшем кости должны обеспечить главным образом функцию опоры и защиты (таз, череп, позвоночник), формируются неподвижные или малопо­ движные соединения (синартрозы). Там же, где кости будут обеспе-

30

чивать двигательную функцию, образуются подвижные соединения — суставы (диартрозы).

В местах неподвижных соединений мезенхимальная прослойка трансформируется в плотную волокнистую соединительную ткань. Та­ кое соединение носит название синдесмоза. Мезенхимальная прокладка может трансформироваться и в хрящевую ткань; тогда развивается синхондроз. Синдесмозы очень вариабельны — от тонких прокладок между концами костей (черепные швы) до широких мембран (меж­ костные перепонки в предплечье и голени). Синхондрозы в зависимо­ сти от строения хряща могут быть гиалиновыми, что наблюдается реже (между ребрами и грудиной), или волокнистыми, что встречается го­ раздо чаще. Синдесмозы и синхондрозы могут оставаться фиброзными и хрящевыми на протяжении всей жизни, но могут превратиться (в основном в пожилом возрасте) в синостозы.

Сложнее происходит образование подвижных соединений — суста­ вов. На 2-м месяце эмбрионального развития в мезенхимальной про­ слойке между закладками костей, ставшими к этому времени хряще­ выми, появляется щель. Эта щель постепенно расширяется, увеличи­ вается и превращается в суставную щель, а концы хрящевых закладок костей — в суставные концы. Из них постепенно формируются сустав­ ная головка и суставная впадина, а из наружных слоев мезенхималь­ ной прокладки развиваются суставная капсула и подкрепляющие ее фиброзные связки. К моменту рождения все суставы скелета в основ­ ном уже сформированы. После рождения происходит их «доработка». Форма сустава, кривизна суставных поверхностей, толщина и структу­ ра суставных хрящей и подхрящевых костных пластинок, степень раз­ вития суставной полости и связок, наличие вспомогательных образо­ ваний (дисков, менисков) — все это зависит от места сустава в скеле­ те, от объема и направления движений в нем. К окончанию окостене­ ния и наступлению синостозов суставная поверхность кости покрыва­ ется слоем компактного костного вещества, продолжающим корковый слой диафиза. На его поверхности от первоначальной хрящевой за­ кладки остается лишь небольшая прослойка, которая превращается в суставной хрящ, а компактный костный слой становится подхрящевой (субхондральной) пластинкой.

Суставной хрящ приобретает особое строение. Это гиалиновый хрящ с крупными хрящевыми клетками. Его межуточное вещество со­ стоит из фибрилл, которые образуют пучки. Они тянутся через весь хрящ, начинаясь и заканчиваясь на границе с костью, переплетаясь и окружая в виде петель хрящевые клетки. Поверхность суставного хря­ ща покрыта хондральной мембраной, которая представляет собой глад­ кий слой аморфного вещества. Такое строение суставного хряща при­ дает ему эластичность и буферные свойства и позволяет противостоять действующим на него силам давления и тяги. Толщина суставного хряща соответствует испытываемому им давлению и колеблется от 0,5 мм на суставных головках до 4—5 мм на суставных впадинах, ко­ торые испытывают большее давление. Толщина костных субхондральных пластинок обратно пропорциональна толщине хряща. Глубокий (базисный) слой хряща прочно соединен с поверхностью кости, его клетки и волокна проникают между костными пластинками. Питание этого слоя суставного хряща происходит за счет подлежащей кости. По периферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, про­ должающаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки

31

суставного хряща. В центральных поверхностных слоях хряща нет сосудистого кровоснабжения, и его питание осуществляется за счет омывающей его синовиальной жидкости. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К ста­ рости кровоснабжение хряща уменьшается и питание его осуществля­ ется в основном за счет синовиальной жидкости.

Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой, ко­ торая развивается из наружных слоев первичной мезенхимальной про­ слойки. Суставная капсула состоит из двух слоев, или оболочек,— внутренней, синовиальной и наружной, фиброзной. Синовиальная обо­ лочка выстилает всю полость сустава, за исключением поверхностей, покрытых суставным хрящом, у краев которого, несколько заворачи­ ваясь на край, она заканчивается. Синовиальная оболочка имеет внеш­ нее сходство с серозными оболочками — брюшиной и плеврой. Она покрыта эндотелием, функция которого сводится к образоавнию си­ новиальной жидкости (синовии) — особого секрета, богатого муцином, играющего роль «смазки» при движениях в суставе. Поверхность си­ новиальной оболочки, обращенная в полость сустава, местами гладкая!, но на большем протяжении ворсинчатая. Размеры и количество ворси­ нок варьируют. У новорожденного их мало, в ходе формирования сус­ тава их число и размеры увеличиваются, а к старости снова уменьша­ ются. Ворсинки богаты кровеносными и особенно лимфатическими со­ судами, а также разветвлениями нервов, являясь рецепторным аппа­ ратом сустава.

Синовиальная оболочка образует выступы и складки. Ее протяжен­ ность в некоторых суставах очень велика относительно объема сустав­ ной полости, в силу чего образуются добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. В выступах и складках располагаются жиро­ вые скопления, образующие в некоторых суставах значительные по размерам мягкие прокладки (коленный сустав). Второй слой сустав­ ной оболочки фиброзный — собственно капсула сустава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянии (в некоторых суставах, например тазобедренном, даже на значитель­ ном) от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. На суставном кон­ це кости, где располагается впадина, капсула обычно прикрепляется ближе к ее краю, а со стороны головки отступает от него дальше.

Толщина капсулы различна в разных суставах. На отдельных уча­ стках она может быть очень тонкой или даже отсутствовать. Именно в этих участках синовиальная оболочка образует разных размеров вы­ вороты, заполненные синовиальной жидкостью. Эти вывороты могут отшнуроваться и, потеряв связь с полостью сустава, превратиться в околосуставные (пери- и параартикулярные) синовиальные сумки (бур­ сы). Вокруг суставов располагаются и сумки, развивающиеся само­ стоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а так­ же у выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета (бугристость большеберцовой кости, надколенник, локтевой отросток, лодыжки и др.), т. е. в тех местах, где кость испытывает дав­ ление со стороны покрывающих ее мягких тканей и возникает трение между ними и костью.

В зависимости от локализации сумки разделяются на подкожные, подфасциальные, подсухожильные, межмускульные. До недавнего

32