proninalectkonsplicevojotdel (1)
.pdfТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Лицо расположено книзу и кпереди от мозгового отдела головы. Верхнюю границу лица проводят во верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового отверстия. Нижняя граница проходит по ветви нижней челюсти и её основанию (basis mandibulae). Костный скелет лицевого отдела черепа состоит-14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые «верхнечелюстные» нижние носовые раковины, небные. Непарные кости – нижняя челюсть и сошник (vomer). Кроме того, в образовании костной основы лица принимает участие отростки височной, лобной и клиновидной костей. Все кости лицевого черепа соединены неподвижно относительно друг друга и всего черепа. Исключение составляет нижняя челюсть, которая сочленяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суставами (articulationes temporomandibularis).
В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.
ФОРМЫ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЛИЦА.
Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания, при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.
Форма лица весьма разнообразна и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей.
На основании изучения анатомических особенностей лица выделяют две крайние формы изменчивости его: первая – широкое низкое лицо (хамэпрозопическое) в большинстве случаев совпадает с брахиморфным типом телосложения. Между этими крайними формами изменчивости лица наблюдаются переходные.
По Бауэру различают «церебральный» «респираторный» и диггестивный тип лица. При церебральном типе преобладает развитие верхней части лица. При респираторном превалирует развитие средней части лица (область носа и верхней челюсти). Сильное развитие нижней челюсти характеризует диггестивный тип лица.
Степень развития верхней и нижней челюсти, мускулатуры лица и выраженность подкожной клетчатки определяют индивидуальные особенности его. Лицо почти всегда асимметрично.
ВОЗРАСТНЫЕ И ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ЛИЦА
У новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 лет лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета
2
(особенно нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щёки (комок Биша). Начиная с 1,5 лет жизни относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребёнка постепенно удлиняется. После прорезывания молочных зубов и особенно в период полового созревания изменяется нижняя половина лица.
Объем лицевого скелета в течении первого года жизни составляет 13% объёма черепа, к 8 годам достигает 18,3%, к 12 годам – 21,4%, у взрослого в среднем достигает 40%.
Окончательное формирование лица завершается к 20-23 годам у мужчин и к 16-18 годам у женщин. До 40 лет форма лица изменяется незначительно. Затем по мере старения человека понижается эластичность и тургор кожи, появляются морщины, (первые – к 20 годам на лбу, к 25 годам – у наружных углов глаз и под глазами), складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.
Половые различия формы лица хорошо выражены. У мужчин более мощный костный остов лица, сильнее развиты зубы и мускулатура лица, подкожная клетчатка выражена слабее. Мужское лицо более профилировано.
Для женщин характерны более округлые очертания лица, зависящие от значительного количества подкожной клетчатки. У женщин глазницы имеют обычно округлую форму, размеры их большие, чем у мужчин. Слабо выражены надбровные дуги, чаще встречаются короткие, широкие носы. В то время как у мужчин обычно наблюдается хорошо развитые надбровные дуги.
СЛОИ ЛИЦА
Кожа лица тонкая, особенно в области век. Она обильно снабжена сальными и потовыми железами; обладает достаточной эластичностью, напряжением и упругостью. На большинстве участков лица кожа легко смещается над слоем подкожной клетчатки; исключение составляют спинка и крылья носа, верхнее веко и ушная раковина, где жировая клетчатка отсутствует. Хорошее кровоснабжение и подвижность кожи создают благоприятные условия для выкраивания и приживления лоскутов при пластических операциях на лице.
Окраска кожных покровов лица, кроме расовых различий зависит от пола, возраста, общего состояния организма и часто изменяется.
Подкожная клетчатка хорошо выражена, что позволяет относительно свободно распространятся гематомам и гнойным процессам.
Далее следуют мышцы, которые по своему происхождению, топографоанатомическому положению и функции делятся на две группы: мышцы мимические и мышцы жевательные:
Мимические мышцы
Мимические мышцы располагаются поверхностно и представляют нежные, тонкие пучки, иногда лежащие в несколько слоев. Они начинаются от различных костных точек и оканчиваются в коже.
3
Большая часть мимических мышц располагается преимущественно возле естественных отверстий лица: глаза, уха, рта и носа. Причем одни из них являются сжимателями этих отверстий (сфинктеры), другие – расширителями (дилятаторами). Сфинктеры обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а дилятаторы идут по радиусам. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образуются различные складки и ямки и лицу придается определенное выражение. Такого рода изменения лица получили название мимики. Кроме основной функции – выражения мимики, мимические мышцы принимают участие также в актах еды, дыхания и речи и т.д.
Вокруг глазницы располагается круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), она закрывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг неё. Под этой мышцей, а также под лобной частью m. occipitifrontalis располагается мышца, сморщивающая бровь (m. corrigator supercilii), эта мышца сдвигает брови, образуя продольные складки между ними. Самая многочисленная мышца мимических мышц располагается вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) закрывает ротовое отверстие, а также плотно сжимает губы и выдвигает их вперёд. Мышца, поднимающая угол рта и верхнюю губу (m. levator anguli oris, m. levator labii superioris), мышца, опускающая угол рта и мышца, опускающая нижнюю губу (m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferioris). Малая и большая скуловые мышцы (m. zigomaticus minor et major) поднимают угол рта и углубляют носогубную складку. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимы смеха, радости, скорби, печали, плача, ярости, отвращения, т.е. они выражают все богатство человеческих эмоций.
Так, лобную мышцу (лонное брюшко m.occipitofrintalis) называют мышцей удивления, неясного зрительного или слухового восприятия.
Сокращение скуловой мышцы, получается мим радости, удовольствия; мышца, опускающая нижнюю губу и угол рта – мим грусти, печали. Мышца, поднимающая верхний угол рта и верхнюю губу, мим смеха. К мимическим мышцам относится также щечная мышца (m.buccinator). Она образует боковую стенку преддверия полости рта и располагается под слизистой оболочкой в толще щеки, отделяясь от кожи жировым телом щеки. Как пишет в своей интересной книге «Страна анатомии» Л.Этинген у детей и девушек щеки округлые именно благодаря этой мышце. Иные щеки имеют и ямочки. Такая ямочка носит красивое название (impression digiti Amoris) отпечаток пальца Амура, будто бог любви прикасался своим перстом к достойным избранницам
Жевательные мышцы
Жевательные мышцы относятся к висцеральной мускулатуре. Все они прикрепляются к нижней челюсти, перемещают её при жевательных движениях и отчасти принимают участие в акте речи. Жевательную мускулатуру разделяют на собственно жевательную и вспомогательную.
К первой группе относятся следующие мышцы: височная (m.temporalis), жевательная (m.masser) – они расположены поверхностно, а также латеральная
4
и медиальная крыловидные мышцы (m.pterigoideus medialis et lateralis) которые относятся к глубоким мышцам лица.
Вспомогательные жевательные мышцы: двубрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная (m.geniohyoideus). Эти мышцы опускают нижнюю челюсть.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛИЦА
Артериальные сосуды из разных источников образуют между собой многочисленные анастомозы, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают довольно быстро, пластические операции заканчиваются благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительным кровотечением и при некоторых из них резекция челюсти, ампутация языка и др. необходима предварительная перевязка наружной сонной артерии.
Основным источником кровоснабжения лица является наружная сонная артерия (a.carotis ixterna). В кровоснабжении лица принимает участие также и внутренняя сонная артерия (a.carotis unterna). Обе они являются ветвями общей сонной артерии (a.carotis communis). От наружной сонной артерии на лицо идут следующие ветви:
1.Лицевая артерия (a.facialis) – на лицо выходит у переднего края жевательной мышцы, перегибаясь через край нижней челюсти. Здесь её можно прижать к челюсти для временной остановки кровотечения при повреждении лица. Делая изгибы под кожей лица и в толще мимических мышц, артерия направляется к углу рта и далее к внутреннему углу глаза, где дает конечную ветвь – a.angularis.
2.Поверхностная височная артерия (a.temporalis superficialis) – является конечной ветвью и продолжением наружной сонной артерии. Она проходит в толще околоушной слюнной железы и выходит под кожу впереди козелка уха. Часто от наружной сонной артерии отходят общий ствол язычной и лицевой артерии – truncus linguofacialis, артерия отдает ряд ветвей к околоушной слюнной железе (r.r.parotidei) и ушной раковине (r.r.auricularis anterioris), а также поперечную артерию лица, среднюю височную и скуло-глазничную артерии.
3.Верхнечелюстная артерия (a.maxillaris) – снабжает кровью глубокие отделы лица. Она представляет собой вторую конечную ветвь наружной сонной артерии. Её короткий ствол подразделяют на три отдела: первый огибает вейку нижней челюсти, второй проходит в височно-крыловидном промежутке между (m.temporalis et m.pterigoideus lateralis), третий проникает в крылонебную ямку (fossa
pterigopadana).
В каждом отделе челюстная артерия отдает ряд ветвей:
А) Ветви первого отдела:
5
Глубокая ушная артерия (a.auricularia profunda) снабжает кровью барабанную перепонку и капсулу височно-нижне-челюстного сустава и костную часть наружного слухового прохода.
Передняя барабанная артерия (a.tympanica anterior) кровоснабжает слизистую барабанной полости. Нижняя альвеолярная артерия (a.alveolaris inferior) через foramen mandibulare направляется в одноименный канал и кровоснабжает губы и десны, выходит из канала через подбородочные отверстия (foramen mentale) под названием a.mentalis. Последняя разветвляется в коже и мышцах подбородка.
Средняя менингеальная артерия артерия (a.meningea media) поднимается по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, через остистое отверстие (foramen spinosum) проникает в полость черепа и делится на переднюю и заднюю ветви, кровоснабжающие твердую мозговую оболочку.
Б) Ветви второго отдела:
Жевательная артерия (a.masseterica) – кровоснабжает жевательную мышцу.
Крыловидные ветви (r.r.pterigoidei) – к латеральной и медиальной крыловидным мышцам.
Глубокие височные артерии (a.temporalis profundae) кровоснабжают височную мышцу.
Щечная артерия (a.buccalis) – снабжает одноименную мышцу.
Задняя верхняя альвеолярная артерия (одна и несколько) – а.alveolaris superior posterior начинается перед входом верхнечелюстной артерии в крылонебную ямку. Питает верхние задние коренные зубы, десны и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.
В) Ветви третьего отдела:
Подглазничная артерия (a.infraorbitalis) из крыловидной ямки через нижнюю глазничную цель выходит в полость глазницы и через sulcus infraorbitalis достигает одноименного отверстия и разветвляется в пределах fossa canina, здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии.
Исходящая небная артерия (a.palatina descendens) – спускается вниз по большому небному каналу (canalis palatinus major), заканчиваясь a.palatina major et aa palatinae minores. Питает твердое и мягкое небо.
Клиновидно-небная артерия (a.sphenopalatina) – проходит через одноименное отверстие на боковой стенке носа в носовую полость и кровоснабжает перегороду и задний отдел полости носа, давая a.nasales posteriors et septi.
ВЕНЫ ЛИЦА
Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую.Первая представлена двумя венами: лицевой (v.facialis) и занижнечелюстной (v.retromandibularis).
Лицевая вена сопровождает лицевую артерию. Начинается она у медиального угла глаза как угловая вена (v.angularis), которая широко
6
анастомозирует с глазными венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus). В лицевую вену впадают вены, идущие от лобной, глазничной областей, носа, щек, губ и подбородка.
Занижнечелюстная вена (v.retromandibularis) образуется в результате слияния нескольких поверхностных височных и верхнечелюстных вен. Она собирает венозную кровь из областей, которые снабжаются кровью конечными ветвями; наружной сонной артерии - поверхностной височной артерией и верхнечелюстной. Занижнечелюстная вена проходит в толще околоушной железы позади ветви нижней челюсти. В этом отделе в нее впадают мелкие вены ушной раковины вйсочно-нижнечелюстного сустава, среднего уха, околоушной железы. V.retromandibularis спускаются вниз и в области вен, обычно соединяется с лицевой веной. Их общий ствол впадает во внутреннюю яремную вену.
Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением (plexus pterigoideus), а также более мелкими сплетениями, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой области лица.
Глубокая венозная сеть анастомозирует с одной стороны с поверхностными венами лица, с другой - с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством глазных вен. Это обстоятельство имеет важное клиническое значение при острых воспалительных процессах, возникающих на лице (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны). Гнойные процессы верхней половины лица, выше линии соединяющей углы рта, протекают нередко черезвычайно тяжело вследствие вовлечения в воспалительный процесс вен лица (флебиты), что создает опасность быстрого продвижения инфекции по венозным связям в sinus cavernosus.
В обычных условиях отток венозной крови от лица происходит по направлению к внутренней яремной вене. В тех случаях,когда лицевая вена или ее притоки тромбированны, или сдавленны отечными тканями лица, возможно pетроградноe направление венозного оттока.
Септический эмбол может проникнуть в пещеристую пазуху, что обычно приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита.
Как указывалось выше (в прошлой лекции), в стенке пещеристого синуса располагаются n.abducens, n.trochlearis, n.oculomotorius и strabismus convergens. От фурункула верхней губы погиб замечательный русский композитор А.Н. Скрябін, создавший цветомузыку и оперу „Прометей”.
Лимфатические сосуды покровов лица отводят лимфу в щечные, подбородочные, поднижнечелюстные. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды околоушной слюнной железы. От передних отделов полости носа и рта лимфатические сосуды идут к подбородочным и поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды задних отделов этих полостей направляются частично в затылочные лимфатические узлы, частично в глубокие шейные, в частности, заглоточные. От глазницы лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, лежащим на боковой стенке глотки.
ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА.
7
В иннервации лица принимают участие двигательные и чувствительны нервы.
K мимической мускулатуре лица идут двигательные нервы, которые являются ветвями лицевого нерва. Жевательные мышцы получают иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.
Чувствительная иннервация кожи лица и слизистых оболочек в основном осуществляется тройничным и языкоглоточным нервами, а также ветвями шейного сплетения (большой ушной нерв – n.Auricularis magnus).
Лицевой нерв (n.facialis) является УП парой черепных нервов. По выходе из вещества мозга располагается в пирамиде височной кости в лицевом канале, где отдает ряд ветвей и, в частности, большой каменистый нерв (n.. Petrosus major), стременной нерв (n. Stapedius) и барабанную струну (chorda tympany).
Из полости черепа лицевой нерв выходит через - foramen stylomastoideum, вступает в околоушную слюнную железу, образуя в ее толще околоушное сплетение (plexus paroyideus). Конечные ветви этого сплетения формируют т.н. большую гусиную лапку (pes anserinus major), состоящую из радиально идущих височных (n. temporales), скуловых (rr zygomatici), щечных (rr buccales), шейной (r. colli) ветвей, а также краевой ветви нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae).
Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва разрезы на лице делают в радиальном направлении от мочки уха.
Тройничный нерв (n.trigeminus) 5 пара черепных нервов, возникает из двух корешков - большего чувствительного и меньшего двигательного (radix sensoria et radixmotoria).На передней поверхности пирамиды височной кости у ее верхужки чувствительный корешок образует тройничный узел (ganglion trigemineale). Oт узла отходят три нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной.
А) Первая ветвь тройничного нерва - глазной нерв – (n.opticus) -чувствительный. Он проникает в полость глазницы через fissura orbitalis superior
иделится на лобный (n.frontalis), слезный (n.lacrimalis) и носо-ресничный (n. nasociliaris) нервы. Лобный нерв в свою очередь делится на две ветви: надглазничный нерв (n.supraorbitalis) и надблоковый (n.supratrochlearis). В задней части глазницы на латеральной стороне зрительного нерва (n.Opticus), между ним
инаружной мышцей глаза лежит ресничный узел (g.ciliare). Oт узла отходят nn ciliares breves и к глазному яблоку.
Б) Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaries) - чувствительный, выходит из полости черепа через foramen rotundum. Он иннервирует кожу нижнего века, наружного угла глаза височной области, боковой поверхности носа, верхней губы, верхней части щеки. Он также дает ветви к зубам и деснам верхней челюсти, к слизистой оболочке носовой полости и неба, пазух клиновидной и верхнечелюстной кости. Наиболее крупная его ветвь - нижнеглазничный нерв (n. infraorbitalis) - выходит на лицо foramen infraorbitale и в fossa canina веерообразно распадается на ветви, образуя малую гусиную лапку (pes ansennns minor). 0т нижнеглазничного нерва отходит верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiors) иннервирующие зубы и верхнюю челюсть.
8
В глубине крылонебной ямки медиально и книзу от верхдаечелюстного нерва располагается крылонебный узел (g. pterigopalatinum). От узла отходят глазничные, носовые, небные ветви.
В) Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв – (n. mandibularis) - смешанный, чувствительными волокнам иннервирует кожу нижней части щеки, виска, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, нижней челюсти, подбородка и нижней губы, слизистую оболочку щек и губ, задней и нижней части полости рта, язык, губы и десны нижней челюсти, вйсочно-нижнечелюстной сустав, двигательными волокнами - жевательные мышцы,- m.digastricus (переднее брюшко) и m.mylohyoideus. N. mandibullaris из полости черепа выходит через овальное отверстие (foramen ovale) и тотчас на чувствительные и двигательные ветви.
Чувствительные ветви:
Ущно-височный нерв (n. Furuculotemporalis), идет позади шейки суставного отростка нижней челюсти, далее он проходит в толще околоушной железы впереди слухового прохода, сопровождая a.temporalis superficials.
Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Нижний альвеолярный нерв (n. Alveolaris inferior) - смешанный нерв, через
foramen mandibulare проникает в одноименный канал нижней челюсти, где отдает ветви ко всем зубам нижней челюсти и деснам. Выходит из канала через foramen mentale под названием подбородочного нерва (n.mentalis).
Язычный нерв (a. Lingualis) спуекается между крыловидными мышцами и скрывается под слизистой оболочкой дна полости рта, перекрещивается с выводным протоком подчелюстной слюнной железы; он иннервирует слизистую спинки языка, от кончика языка до papillae valatae (передние две трети). Примерно на середине длины язычного нерва к нему присоединяется chorda tympany, отделяющаяся от промежуточного нерва и несущая вкусовые волокна от слизистой передних двух третей языка и парасимпатические волокна к поднижнечелюстчой и подъязычной слюнным железам, которые прерываются в g. submandibulare. N. Lingualis является нервом общей чувствительности (осязания, боли, температуры).
Двигательные ветви нижнечелюстного нерва идут к жевательным мышцам: жевательной (n.massetericus), височной (nn temporales profimdi), крыловидным - латеральной и медиальной (nn. pterigoidei
mediale et laterale)
На лице выделяют переднюю область, которая включает области глазницы, носа, рта, подбородочную и боковую область лица.
Последняя состоит из трех областей: щечной (regio buccalis), околоушножевательной (regio parotideomasseterica) и глубкой области лица (regio facialis profunda)
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ ограниченна: вверху - нижним краем глазницы, снизу - нижний краем тела нижней челюсти, спереди - носогубной и носощечной складками, сзади - передним краем жевательной мышцы.
9
Слои щечной области: кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез. Подкожножировая клетчатка в отличие от других отделов лица хорошо выражена. К ней примыкает жировое тело щеки, которое представляет собой скопление жировой клетчатки, включенной в плотную фасциальную капсулу. Жировое тело щеки располагается между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, глазничный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области.
В подкожной клетчатке располагаются в несколько слоев мимических мышцы. Следующим слоем является глоточная фасция (fascia buccopharingea) которая покрывает щечную мышцу (m.buccinator). Последнюю прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой преддверия pтa. Слизистая оболочка образует сосочек околоушной железы, где открывается проток этой железы.
Кровоснабжение щечной области осуществляется лицевой артерией. Венозный отток осуществляется лицевой и занижнечелюстной венами. Лимфатический отток осуществляется в щечные, передненижнечелюстные,
околоушные, шейные лимфатические узлы.
Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подглазничный, щечный и подбородочный. Двигательная иннервация - лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним со стороны их глубокой поверхности. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Имеет следующие границы; сверху - скуловая дуга, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - передний край жевательной мышцы, сзади - задний край ветви нижней челюсти. Здесь она граничит с зачелюстной ямкой.
Слои околоушно-жевательной области: кожа тонкая, подвижная, подкожная клетчатка достаточно выражена и пронизана соединительно-тканными перегородками, которые связывают кожу с собственной фасцией. Последняя представляет собой плотную соединительнотканную пластинку. Окружая околоушную слюнную железу, она носит название fascia parotidea, и образует футляр для жевательной мышцы - fascia masseterica.
Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки.
Околоушная слюнная железа (glandulla parotis) - самая большая из слюнных желез, расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ложей для железы.
Зачелюстная ямка (fossa retromandibularis) ограничена: спереди - ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, сзади - сосцевидным отростком, началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - наружным слуховым проходом. В этой ямке кроме
10
околоушной слюнной железы располагаются сосуды, нервы и окружающая их клетчатка.
Околоушная железа выходит за пределы позадичелюстной ямки. Передний край ее располагается поверх заднего отдела жевательной мышцы и иногда образует добавочную долю; задний - достигает грудино-ключично-сосцевидной мышцы; верхний - прилежит к наружному слуховому проходу; нижний - доходит до угла нижней челюсти; глоточный отросток железы отходит от глубокой части железы и направляется к боковой стенке глотки, примыкая к сосудам и нервам, расположенным в окологлоточном пространстве.
Fascia parotidea не только окружает железу, образуя для нее фасциальную капсулу, но дает отростки, проникающие в толщу железы между ее дольками. Фасция утолщена на наружной поверхности железы и на стороне, примыкающей
кветви нижней целости и жевательной мышце, а также на нижней поверхности. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей
кнаружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последим обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство. Кроме того, становятся понятный прорыв гноя при гнойных паротитах в наружный слуховой проход и переход гнойновоспалительный процессе с полости наружного к среднего уха на железу.
Выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus) расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта, чаще всего на уровне между первым и вторым верхними молярами. Выводной проток очень изменчив по своей форме и положению прямой нисходящий, восходящий, S - образный коленчатый, двойной, что необходимо учитывать при зондировании протока и вмешательствах на нем. Проецируется выводной проток по линии, проведенной от мочки уха к крылу носа или углу рта.
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА - МЕЖЧЕЛЮСТНАЯ ОБЛАСТЬ ПО Н.И. ПИРОГОВУ
Она становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги.
Межчелюстная область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны ветвью нижней челюсти, с медиальной стороны – бугром верхней челюсти, с медиальной стороны – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц в межчелюстной области располагаются крыловидно – латеральная и медиальная, и частично височная мышца.
В межчелюстной области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterigoideum) и межкрыловидный (interstitium interterigoideum). Первуй - располагается между