Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ГОС / С почты СП 5.1 / ГОС ОТВЕТЫ(1) / Клиника (без 1-8, 31).doc
Скачиваний:
238
Добавлен:
19.04.2015
Размер:
679.42 Кб
Скачать

8. Когнитивно-бихевиоральный подход к психотерапии личностных расстройств.

Гриншпун:

Психотерапия в контексте познавательной сферы

Чисто когнитивная психотерапия:

Дж. Келли, теория личностных конструктов

Каждый человек в чем-то подобен ученому, т.к. строит гипотезы. Мир конструируется человеком. Есть конструкты, которые позволяют существовать более или менее успешно. Интеллектуальные шаблоны – личностные конструкты. Лич. конструкты могут быть разного уровня, открытыми \ закрытыми. У каждого человека есть конструкты, которые можно выявить. Личность – как система конструктов. Плохая система – возникают проблемы. Терапия заключается в перестройке системы.

Ролевая концепция позволяет изменить свою систему. Роль – конструирование конструктов другого (Келли). Прием: сочинение истории про себя в 3 лице.

А. Бандура – когнитивный бихевиоризм

2 принципа:

1. взаимной причинности – организм и среда влияют друг на друга. Организм может влиять на свое поведение через изменение среды.

2. принцип научения через наблюдение – организм может усваивать, наблюдая за поведением другого. Моделирование – основной терапевтический прием Бандуры.

Рассказова:

Когнитивная модель: событие (внешнее или внутренние субъективные переживания) вызывает автоматические мысли у человека, в зависимости от содержания которых строятся реакции (последствия) (эмоциональные, поведенческие, физиологические). КБТ:

- мониторинг событий,

- обнаружение, проверка, переоценка автоматических мыслей, когнитивных убеждений

- метод поведенческого эксперимента (реакции, последствия)

Автоматические мысли:

  • Появляются спонтанно

  • Обычно остаются незамеченными

  • Выявить эмоции и соматические ощущения, связанные с автоматическими мыслями, проще, чем сами мысли

  • Могут сосуществовать с основным ходом мыслей

  • Обычно скоротечны, часто в телеграфной форме

  • Могут быть вербальными и в форме образов

  • Даже при их осознании обычно воспринимаются как истина, без проверки и рефлексии

Примеры вопросов для выявления автоматических мыслей

  • О чем Вы думаете? Какие мысли появляются у Вас в этой ситуации?

  • Описание ситуации, эмоций. Представление ситуации

  • Восстановление связи с прошлым опытом

  • Что эта ситуация означает для Вас (говорит о Вас)?

  • Что самое плохое может произойти в этой ситуации?

  • Что больше всего тревожит в этой ситуации?

  • Представьте, что это правда, что тогда это будет значит для Вас?

  • Насколько Вы доверяете этой мысли, уверены в ней (100%)?

  • Какие доказательства, поддерживающие эту идею? Противоречащие ей?

  • Существует ли альтернативное объяснение?

  • Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это? Что самое лучшее может произойти? Каков самый реалистичный исход?

  • Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль? Каковы могут быть последствия изменения моего мышления?

  • Что я должен делать в связи с этим?

  • Что бы я мог посоветовать другу, который находится в такой ситуации?

Базовые убеждения

Безнадежности

  • Я неадекватный, не могу справиться, ничего не получается

  • Бессилен, не контролирую ситуацию

  • Я уязвим, меня легко ранить, слабый, нуждающийся

  • Я неудачник

Ненужности

  • Меня не любят, я никому не нужен, меня бросят, я всегда одинок

  • Я непривлекателен, уродлив, скучен, ничего не могу предложить

  • Со мной что-то не в порядке, я недостаточно хорош, чтобы меня любили

Бесполезности

  • Я бесполезный, неприемлемый, плохой, сумасшедший, ничто

  • Я опасный, несу зло

  • Я не заслуживаю того, чтобы жить

Структура первой сессии

  • Определение повестки дня (с логическим обоснование ее целесообразности)

  • Оценка состояния пациента с применением объективных методов, оценочных тестов, шкал

  • Выслушивание жалоб пациента и сопоставление их с результатами первичного обследования

  • Распознавание проблем пациента и определение целей терапии

  • Обучение пациента когнитивной модели

  • Выявление ожиданий пациента в отношении терапии

  • Разъяснение пациенту природы его расстройства

  • Определение домашнего задания

  • Обратная связь

Структура второй и последующих сессий

  • Краткая оценка текущего состояния и настроения пациента

  • Связь текущей сессии с предыдущей

  • Определение повестки дня

  • Анализ домашнего задания

  • Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодической подведение итогов

  • Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обратной связи

Оставлю здесь все равно! Пригодится

Особенности работы при депрессивных расстройствах

Важно:

  • Поддержание активности пациента, составление расписаний

  • Действие предшествует мотивации («Не пытайся почувствовать себя так, просто делай это»)

Природа тревоги:

- Точные оценки: оценка риска – нехватка ресурсов – тревога

- Неточные оценки: опасность воспринимается как высокая – ресурсы воспринимаются как низкие – тревога

- Биологическая функция тревоги: поведение как реакция на тревогу

Особенности работы при тревожных расстройствах

Когнитивные стратегии:

  • Оценка реального риска и последствий (вероятность и последствия)

  • Оценка выгоды избегания

  • Рассмотрение в перспективе

Поведенческие техники при тревожных и панических расстройствах:

- Стратегии релаксации

- Предъявление (искусственно вызывать то, из-за чего паника):

  • In vivo

  • Воображение

  • Сенсорные предъявления (гипервентиляция, бег по лестницам, кручение на стуле, дыхание через узкую трубку)

  • Виртуальная реальность

КБТ при личностных расстройствах

Параноидное рас-во личности

Диагностические критерии:

1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;

2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;

3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;

4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;

5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;

6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;

7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.

Стратегии:

  • укрепление чувства собственной эффективности клиента

  • развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем,

  • развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей,

  • развитие способности понимать чужую точку зрения.

Шизоидное расстройство личности

Диагностические критерии:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например, держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Стратегии:

  • уменьшить изоляцию и упрочить чувство близости с окружающими (если изоляция дисфункциональна, мучительна для клиента)

  • групповая психотерапия

    • моделирование положительных, негативных или нейтральных реакций группы

    • обучение реакции на различные формы социальной обратной связи.

  • Обучение социальным навыкам

    • ролевая игра,

    • демонстрация в естественных условиях

    • задания для домашней работы

  • запись дисфункциональных мыслей

    • хороша сама по себе

    • для обучения пациента определению различных эмоций и тонких градаций их интенсивности

  • помощь пациенту испытать положительные эмоции

Шизотипическое расстройство личности

Диагностические критерии:

1) идеи отношения (исключая бред отношения);

2) чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;

3) странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);

4) необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);

5) странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;

6) нет близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;

7) странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;

8) неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;

9) подозрительность или параноидные идеи.

Стратегии:

  • установление нормальных психотерапевтических отношений.

    • расширение сети социальных контактов пациента

  • увеличение социальной адекватности

    • моделирование адекватного поведения

    • обучение социальным навыкам

    • выявление их собственные неадекватные реакции.

  • комбинация когнитивных и поведенческих вмешательств

    • Фиксация и идентификация автоматических мыслей

    • Групповые занятия

  • поддержание структурированности психотерапевтических сессий

  • обучение пациентов находить объективные свидетельства в окружающей обстановке, чтобы оценить свои мысли ( а не полагаться на эмоциональные реакции)

  • помощь пациенту улучшить его жизнь в практическом отношении.

    • Любое конкретное вмешательство психотерапевта (например, навыки самопомощи, обучение навыкам личной гигиены или социальным навыкам)

Антисоциальное расстройство личности

Диагностические критерии:

1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):

а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;

б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;

в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;

2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;

3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;

4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:

а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;

б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;

6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;

7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;

8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности

9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;

10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).

Стратегии:

  • мало доказательств эффективности лечения таких клиентов

  • Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом — сложная, но очень важная составная часть лечения

  • Для противодействия защитной установки - формулировка проблемы как нарушения образа жизни, которое имеет корни в детстве или ранней юности, развивается в течение длительного времени и вызывает серьезные негативные последствия.

  • общая стратегия подготовки пациента к лечению - представить ему психотерапию как ряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью оценки ситуаций, которые могут ограничивать независимость пациента и препятствовать получению того, что он хочет.

    • Работа с этим чувством независимости,

    • Обучение пациента процессу абстрактного мышления

  • регулярное посещение сессий, активное участие в дискуссиях, планировании домашней работы и завершении сессий

    • при этом - создание у пациента представления о психотерапии как о добровольном и полезном занятии.

  • помочь пациенту определить преимущества и недостатки определенных выборов

    • структурированный формат для принятия конструктивных решений

    • упражнение «Обзор выборов» (список ситуаций с возможными вариантами решения, оценка в баллах)

Пограничное расстройство личности

Диагностические критерии:

1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;

2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);

3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;

4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;

5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;

6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;

7) хронические чувства пустоты или скуки;

8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).

Стратегии:

  • Основная - Работа с дихотомическим мышлением («черно-белое» мышление)

  • установить психотерапевтические отношения сотрудничества

    • прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа с дихотомическим мышлением «имела смысл» для клиента

  • выработка более ясного чувства идентичности,

  • улучшение навыков по управлению эмоциями

  • изменение дезадаптивных убеждений и допущений

  • устанавливать доверие через открытое признание и принятие трудностей клиента

    • поддерживать соответствие между словами и невербальным поведением и следовать достигнутым соглашениям

  • Направленность на достижение конкретных поведенческих целей 

Гистрионное расстройство личности

Диагностические критерии:

1) постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;

2) неадекватно сексуален во внешности или поведении;

3) чрезмерно заботится о своем внешнем виде;

4) выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;

5) испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;

6) обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;

7) сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;

8) речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».

Стратегии:

  • может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов

    • точное определение автоматических мыслей и работа с ними,

      • составление списка преимуществ и недостатков

    • поведенческие эксперименты для проверки мыслей,

    • планирование деятельности,

    • обучение релаксации и решению проблем,

    • тренинг ассертивности

  • важно последовательно сотрудничать с пациентом и использовать направляемое открытие

    • (Всякий раз, когда пациент просит психотерапевта о помощи, тот должен не поддаваться искушению (иногда сильному) играть роль спасителя, а с помощью вопросов способствовать самостоятельному решению пациентом его проблем).

Нарциссическое расстройство личности

Диагностические критерии:

1) реагирует на критику гневом, чувством стыда или унижения (даже если эти чувства не выражены);

2) склонен к эксплуатации в межличностных отношениях: использует других для достижения собственных целей;

3) имеет гипертрофированное чувство собственной значимости, например преувеличивает достижения и таланты, ожидает «особого» отношения к себе без соответствующих достижений;

4) полагает, что его проблемы уникальны и могут быть поняты только определенными людьми;

5) озабочен фантазиями на тему неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви;

6) ощущает себя имеющим особые права: необоснованно ждет особо хорошего обращения, например полагает, что не должен ждать в очереди, как другие;

7) требует постоянного внимания и восхищения, например постоянно напрашивается на комплименты;

8) недостаток эмпатии: неспособность понимать и переживать чувства других, например раздражен и удивлен, когда серьезно заболевший друг отменяет встречу;

9) озабочен чувством зависти.

Стратегии:

  • направлены на

    • увеличение ответственности за свое поведение,

    • уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций

    • формирование новых установок.

  • Более конкретные долговременные цели

    • поведение, которое является адекватным чувствам других (например, более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе,

    • более разумные ожидания, связанные с другими,

    • больший контроль над привычками и настроениями и

    • более точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими.

  • Реструктурирование в воображении - для изменения привычки мечтать о чем-то нереальном или идеальном.

    • Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радость и удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний (Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячной аудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения в городском или церковном хоре).

  • Систематическая десенсибилизация для решения нарциссической проблемы гиперсенситивности к оценке.

Избегающее расстройство личности

Диагностические критерии:

1) легко обижается на критику или неодобрение;

2) не имеет никаких близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

3) не желает сходиться с людьми, если не уверен, что его любят;

4) избегает социальных или профессиональных действий, которые предполагают существенный межличностный контакт, например отказывается от продвижения по службе, которое связано с новыми требованиями в общении с людьми;

5) сдержан в ситуациях общения из-за боязни, что скажет что-нибудь неуместное или глупое или не сможет ответить на вопрос;

6) боится смутиться оттого, что покраснеет, заплачет или обнаружит признаки тревоги перед другими людьми;

7) преувеличивает потенциальные трудности, физические опасности или риск в каком-либо обычном, но непривычном для него деле, например женщина может отменить встречу, потому что полагает, что устанет, добираясь до места встречи.

Стратегии:

  • установление между пациентом и психотерапевтом альянса, основанного на доверии и подкрепленного выявлением и изменением связанных с этими отношениями дисфункциональных мыслей и убеждений пациентов.

    • психотерапевтические отношения как модель, которую можно использовать для пересмотра убеждений, связанных с другими отношениями;

  • обучение пациентов преодолению депрессии, тревоги или других расстройств

    • методы регуляции настроения.

  • повысить устойчивость пациентов к негативным эмоциям.

  • Построение схемы процесса избегания

    • Выработка устойчивости к негативным эмоциям на сессии,

    • постоянное опровержение убеждений, связанных с боязнью дисфории у пациентов.

  • психотерапия семейных пар или семейная психотерапия,

  • обучение социальным навыкам.

  • выявление и изменение дезадаптивных схем

    • воображение,

    • диадическая психодрама,

    • обзор жизненного опыта пациента

    • журнал предсказаний.

    • построение и обоснование более позитивных схем.

Зависимое расстройство личности.

Диагностические критерии

1) неспособен принимать повседневные решения без большого количества советов или поддержки окружающих;

2) позволяет другим принимать за себя большинство важных решений, например где жить, на какую работу устраиваться;

3) из-за боязни отвержения соглашается с людьми, даже когда полагает, что они не правы;

4) испытывает трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями;

5) добровольно делает неприятные или унизительные вещи, чтобы понравиться другим людям;

6) ощущает дискомфорт или беспомощность в одиночестве либо идет на все, чтобы не оставаться одному;

7) чувствует опустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;

8) часто озабочен боязнью того, что его бросят;

9) уязвим к критике или неодобрению.

Стратегии:

  • Структурный, основанный на сотрудничестве подход

    • Поддержка активности, инициативы клиента

    • Составление планов

  • иерархия принятия решений

    • повышение уверенности пациента в своей самостоятельности

  • выявление и оценка автоматических мыслей

    • «Записи дисфункциональных мыслей»

    • Список преимуществ и недостатков

  • Обучение различным копинг-навыкам

  • Обучение самоконтролю

    • самонаблюдение,

    • самооценка

    • самоподкрепление.

  • Групповая психотерапия (уменьшение зависимости от психотерапевта)

  • Семейная психотерапия

  • Поддерживающие сессии после окончания ПТ

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Диагностические критерии:

1) перфекционизм, который препятствует завершению задачи, например неспособность закончить проект, потому что не достигнуто соответствие собственным чрезмерно строгим стандартам;

2) озабоченность деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что теряется главный смысл деятельности;

3) необоснованное настаивание на том, чтобы другие все делали так, как он считает нужным, или необоснованное нежелание позволить другим что-то делать из-за убеждения, что они не будут делать это правильно;

4) чрезмерное внимание к работе и продуктивности в ущерб досугу и дружбе (не связанной с материальной выгодой);

5) нерешительность: избегает, откладывает или затягивает принятие решения, например не может вовремя выполнить задание из-за размышлений о приоритетах (не учитывается, если нерешительность обусловлена острой потребностью в совете или поддержке других);

6) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и негибкость в вопросах нравственности или ценностей (не связанных с культурной или религиозной принадлежностью);

7) ограниченное выражение любви;

8) недостаток щедрости в предоставлении времени, денег или подарков, когда это не приносит никакой личной выгоды;

9) неспособность выбрасывать изношенные или ненужные вещи, даже когда с ними не связаны какие-либо чувства.

Стратегии:

  • Общая цель - чтобы помочь изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции

  • ознакомление пациентов с когнитивной теорией эмоций

  • структурирование психотерапевтические сессии, определение повестку дня, расположение проблемы по приоритетам

    • «Еженедельный график действий»

      • методы релаксации и медитация для снижение тревоги и психосоматики

  • поведенческий эксперимент

Пассивно-агрессивное расстройство личности.

Диагностические критерии:

1) откладывает работу, то есть не делает того, что нужно для выполнения работы в срок;

2) становится мрачным, раздражительным или начинает спорить, когда его просят сделать то, чего он не хочет делать;

3) очевидно намеренно работает медленно или плохо при выполнении заданий, которые он не хочет делать;

4) голословно утверждает, что другие предъявляют к нему необоснованные требования;

5) не выполняет обязательств, ссылаясь на «забывчивость»;

6) полагает, что он работает намного лучше, чем его оценивают другие;

7) обижается на полезные советы окружающих, направленные на повышение продуктивности его работы;

8) блокирует усилия других, не выполняя своей части работы;

9) необоснованно критикует или презирает людей, наделенных властью.

Стратегии:

  • общий подход - сосредоточиться на совместной практике, то есть активном участии в психотерапевтическом процессе

    • сотрудничество

  • помощь в установлении контакта с их автоматическими мыслями

  • проявление последовательность в лечении

  • исследование методов таких клиентов «мщения» людям

    • преимущества и недостатки такой стратегии и

    • выработка альтернативные стратегии

  • общая стратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков.

Соседние файлы в папке ГОС ОТВЕТЫ(1)