1. История развития.

нгоскопии, разработан­ный Гарсиа, получил широкое распространение в медицинской практике. В России этот метод был впервые использован выдаю­щимся оториноларингологом К. А. Раухфусом. Хотя начало оториноларингологии положено в середине прошлого столетия, еще в первой половине XIX в. ряд русских "профессоров, хирургов и терапевтов (И. Ф. Буш, К. Ф. Уден, X. X. Саломон, уделяли значительное внимание диагностике и лечению при заболева­ниях уха, носа и горла. Гениальный русский хирург Н. И. Пиро­гов, признан основоположником военной оториноларингологии.

Благодаря содействию С. П. Боткина в 1866 г. в России было организовано преподавание кур­са «анализа выделений, ларингоскопии и болезней гортани» В1870 г. при клинике С. П. Боткина был „открыт и отиатрический кабинет. 27 декабря 1892 г. в новой клинике был начат прием амбу­латорных больных, а 23 марта 1893 г. клиника открылась и для стационарных больных. 9 января 1893 г. заведование клиникой было поручено экстраординарному профессору Н. П. Симанов-скому. Это было большим событием в отечественной медицине: в Петербурге при Военно-медицинской академии была организо­вана первая в России клиника болезней уха, носа и горла.

В 1893 г. по настоянию Н. П. Симановского оториноларинго­логия была включена в число обязательных.-предметов для сту В соответствии с указанным, 1892—1893 гг., годы открытия первой в России клиники ушных, носовых и горловых болезней, объединения кафедр отиатрии и риноларингологии, включения оториноларингологии в состав предметов, обязательных для студентов Военно-медицинской академии, являются весьма зна­менательными в истории оториноларингологии.

И. П. Павлов ча­сто использовал для своих опытов ухо и верхние дыхательные пути. Объектами особого изучения служили слуховой и обоня­тельный анализаторы. До последних лет жизни Ивана Петро­вича интересовали функция вестибулярного аппарата, лабиринт­ные рефлексы.

В Москве первая клиника болезней уха, носа и горла была создана на частные средства в 1896т. Ее руководителем был приват-доцент С. Ф. Штейн, известный своими исследованиями по физиологии и патологии вестибулярного анализатора.

В 1922 г. оториноларингология была включена в программу" как обязательный предмет во всех мед вузах. В развитие советской оториноларингологии большой вклад внесли также ее выдающиеся деятели: в Москве — А. Ф. Иванов, Преображенский, в Киеве Коломийченко, в Ростове-на-Дону — . Р. Ханамиров.

2. Анатомия наружного носа.

Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в виде пирамиды покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья. Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова имеет парные треугольные и крыльные, а также добавочные хрящи. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через (ноздри), она выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия носа (vestibulum nasi). Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное кровоснабжение, к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий из системы наружной и внутренней "сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в значительной степени по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus cavernosus), среднюю мозговую вену (v. meningea media) и затем во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (п. facialis), кожа — I и II ветвями тройничного нерва (п.п. supraorbitalis et infraorbitalis).

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку — хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа. Носовая полость имеет четыре стенки. хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). Впереди и посередине дно носовой полости имеет носонебный канал, через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией.

Верхняя стенка полости носа образована спереди носовыми костями, в средних отделах — продырявленной пластинкой, клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi) состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов . Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpen-dicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожноперепончатая подвижная часть перегородки носа.

Латеральная стенка В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости На наружной стенке располагаются три носовые раковины (соп-chae nasales); нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина является самостоятельной костью, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и кон-хотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, свешиваются другим краем книзу и медиально таким образом, что под ними соответственно образуются нижний, средний и верхний носовые ходы. На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие слезно-носового канала.

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на латеральной стенке его находится серповидная щель. В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — канал лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний — преддверие носа и собственно полость носа. Последняя, в свою очередь, делится на две области: дыхательную и обонятельную. Дыхательная область носа занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчатоальвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный. Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий. Среди обонятельного эпителия встречается островками мерцательный эпителий", выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных клеток переходят непосредственно в нервное волок-

верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических боуменовых желез, который является универсальным растворителем органических веществ. Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети Kisselbachii), Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus caverno-sus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные.

иннервацию обонятельную, чув ствительную и секреторную. Обонятельные волокна отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв).Коньковая извилина представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (п. ophtalmicus) и второй (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе.