• Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)- заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Механизмы, участвующие в биотрансформации табачного дыма и их повреждение

Механизмы	Повреждение
Клетки Клара, продуцирующие антиоксидант глутатион	Истощение
Альвеолоциты II типа, продуцирующие сурфактант и опосредованно влияющие на состав бронхиального секрета	Уменьшение фазы геля и увеличесние фазы золя, что ведет к ухудшению реологии слизи и МЦТ
Факторы местной иммунной защиты: интерферон, лактоферрин, лизоцим, IgА, альвеолярные макрофаги	Истощение при постоянных интенсивных воздействиях аэрополлютантов
МЦТ: нормальное соотношение слизистых и реснитчатых клеток слизистой оболочки бронхов.	Нарушение МЦТ: увеличивается число слизистых клеток и уменьшается число реснитчатых, что ведет к ухудшению дренажной функции бронхов, гипер и- дискринии

• Патофизиология

Процессы, лежащие в основе ХОБЛ приводят к формированию типичных патофизиологических нарушений и симптомов.

• Ограничение скорости воздушного патока

Ограничение скорости воздушного патока является главным патофизиологическим механизмом при ХОБЛ. В основе его лежат как обратимые, так и необратимые компоненты.

• Необратимые механизмы обструкции: фиброз и сужение бронхов (ремоделирование), потеря альвеолярных прикреплений и разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей и эластической тяги из-за деструкции паренхимы.

• Обратимые механизмы обструкции: накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах, сокращение гладкой мускулатуры периферических и центральных бронхов, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

• Легочная гиперинфляция (ЛГИ) - повышенная воздушность легких.

В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая возникает вследствие неполного опорожнения альвеол во время выдоха из-за потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

Отражением ЛГИ является повышение остаточного объема легких (ООЛ),функциональной остаточной емкости (ФОЕ), общей емкости легких (ОЕЛ). Нарастание динамической гиперинфляции происходит при выполнении физической нагрузки, так как при этом учащается дыхание, выдох укорачивается, и большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.

Неблагоприятными функциональными последствиями ЛГИ являются:

• уплощение диафрагмы, что приводит к слабости дыхательных мышц;

• ограничение нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки;

• гиперкапния при физической нагрузке;

• создание положительного давления в конце выдоха;

• повышение эластической нагрузки на аппарат дыхания.

Больные стремятся избегать тяжелой одышки, уменьшают свою повседневную физическую активность, что ведет к детренированности, ухудшению качества жизни и утяжелению ХОБЛ.

• Нарушения газообмена при ХОБЛ.

При тяжелом течении ХОБЛ развивается гипоксемия и гиперкапния. Основным патофизиологическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляции легких и развивающееся вследствие этого несоответствие вентиляции и перфузии. При этом происходит падение содержания кислорода в крови, оттекающей из легких. Нарастающая обструкция, истощение дыхательной мускулатуры приводит к неэффективному дыханию и гиперкапнии.

• Легочная гипертензия (ЛГ).

Пусковым механизмом ЛГ при ХОБЛ является нарушение вентиляции легких. Ограничение скорости воздушного потока приводит к альвеолярной гиповентиляци и гипоксии, в ответ на которые возникает спазм артериол малого круга кровообращения (рефлекс Эйлера-Лильестранда). На ранних стадиях ЛГ носит транзиторный характер. Компенсаторное значение этого механизма заключается в устранении вентиляционно-перфузионного несоответствия. По мере прогрессирования ХОБЛ развиваются процессы ремоделирования всех легочных структур, в том числе и сосудов, и механизмы, формирующие необратимое повышение давления в системе легочной артерии:

• в сосудах происходит гиперплазия интимы, гипертрофия и гиперплазия мышечного слоя, что приводит к стойкому снижению емкости сосудистого русла и повышению артериолярного давления;

• вследствие формировании эмфиземы легких и разрушения альвеолярных перегородок происходит редукция капиллярного русла, что способствует повышению легочного сосудистого сопротивления;

Стабильная ЛГ сопровождается развитием гипертрофии и дилатация правого желудочка сердца и правожелудочковой недостаточности (легочное сердце).

• Степень тяжести ХОБЛ по данным спирографии

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при хобл (основанная на постбронходилатационном офв1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70:
GOLD1	Легкая	ОФВ1>80 % от должного
GOLD2	Средней тяжести	50%<ОФВ1 <80% от должного
GOLD 3	Тяжелая	30%<ОФВ1 <50% от должного
GOLD4	Крайне тяжелая	ОФВ1<30% от должного

Выраженные вентиляционные нарушения- ОФВ1<50% -группа С (высокий риск неблагоприятного исхода). При ОФВ1 >50% - группа А –низкий риск.

Имеются шкалы оценки тяжести ХОБЛ, основанные на показателях: ОФВ1, теста с 6-мин. ходьбой, ИМТ кг/м2, оценке степени одышки

• Оценка болезни.

Оценка симптомов.

Для оценки симптомов используются несколько вопросников: модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modifiet British medical Research Council (mMRCquestionnarire) или тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT), позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Шкала MRS-Medical Reserch Cauncil -сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической активности, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности.

• mMRC, cтепень 0. Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.

• mMRC, cтепень 1. Легкая. Одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме на небольшое возвышение.

• mMRC, cтепень 2. Средняя. Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с людьми того же возраста, или появляется необходимость сделать остановки при ходьбе по ровной местности в обычном темпе.

• mMRC, cтепень 3. Тяжелая. Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.

• mMRC, cтепень 4. Очень тяжелая. Одышка делает невозможным для больного выход из своего дома, или появляется при одевании и раздевании

Оценочный тест по хобл( сopd Assessment Test)

Я никогда не кашляю	1 2 3 4 5	Я постоянно кашляю	Баллы
У меня в легких совсем нет мокроты( слизи)	1 2 3 4 5	У меня в легких много слизи
У меня совсем нет ощущуения сдавления в грудной клетке	1 2 3 4 5	У меня очень сильное ощущуение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня нет одышки	1 2 3 4 5	Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена	1 2 3 4 5	Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома	1 2 3 4 5	Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо	1 2 3 4 5	Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии	1 2 3 4 5	У меня совсем нет энергии

Суммарное количество баллов при выполнении теста находится в диапазоне от 0 до 40: 0-10 незначительное влияние на качество жизни пациента; 11-20 – умеренное влияние на качество жизни пациента; 21-30 - сильное влияние на качество жизни пациента; 31-40 – чрезвычайно сильное влияние на качество жизни пациента.

Нагрузочные тесты

Пробы с физической нагрузкой.

Для исследования толерантности к физической нагрузке применяется тест с 6-минутной ходьбой (кардио-респираторный тест). Нижняя граница нормы расстояния, которое должно быть пройдено за 6 минут в привычном для больного темпе составляет для мужчин 153 м., для женщин-139 м.

• Оценка риска обострений

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся обострением респираторных симптомов и необходимостью изменения терапии. Частыми обострениями считаются 2 и более обострения в течение года. Установлена взаимосвязь между степенью ограничения скорости воздушного потока, увеличением риска обострений, госпитализаций и смерти. Оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического исхода в целом. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений является история предыдущих обострений.

• Интегральная оценка ХОБЛ

Интегральная оценка воздействия ХОБЛ на отдельного пациента объединяет оценку симптомов, спирометрических показателей и/или оценку риска обострений.

Оценка симптомов по шкале mMRC > 2 и по шкале CAT>10 соответствуют высокому уровню выраженности симптомов.