Тезисы лекции « Хирургия осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки»

Прободная язва

Определение прободной язвы.

Факторы риска перфорации:

1. У мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет).

2. Осеннее - весенний период.

3. Катаклизмы, война ( чаще в 2 раза).

4. Возраст пациента 20-40 лет перфорации. (У стариков, детей, новорождённых).

Преимущественная локализация: у молодых – перфорация язвы 12 п.к.(85%); у пожилых – желудка.

Сочетание перфоративной язвы и кровотечения – 3-5% ( у перфоративной язвы сосуды облитерированы – кровотечение из зеркальной, относительно перфорированной, язвы. Помнить о возможности других источников кровотечения.)

Патоморфология прободной язвы.

Сквозной язвенный дефект. Патологической содержимое брюшной полости. Характеристика особенной распространения перитонита в зависимости от локализации язвы. Скорость развития перитонита (обратно пропорциональна кислотности – при прободении язвы 12 п.к. гнойный перитонит развивается через 6 – 12 часов и позже , при перфорации опухоли желудка – через 2 – 3 часа. 10% - язва прикрытая (10% ) ,исходы:

1. Прикрытый дефект открывается – рецидив клиники.

2.Абсцесс брюшной полости, аррозивное кровотечение, внутренние свищи.

3. Заживление прикрытой перфоративной язвы.

Атипичная перфорация язвы (10%), исходы:– аналогичные прикрытой язве.

Классификация

1. По этиологии перфорации – перфорация хронической и острой (гормональной, стрессовой и пр. язвы.

2. По локализации.

3. По клинической форме:

а. прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое ),

б. атипичная перфорация ( в сальниковую сумку малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками брюшную полость),

в. в сочетании с кровотечением .

4. По фазе перитонита: химического перитонита ( период первичного шока; развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); разлитого гнойного перитонита (период тяжёлого абдоминального сепсиса).

Клиническое течение перфоративной язвы

Обратить внимание на: инициацию болевого абдоминального синдрома, динамику развития, динамику общеклинических, физикальных проявлений.

Г. Мондор: « Тоскливое состояние и поза взрослого и мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испытываемых им страданиях».

Примечание: объяснить особенности результатов книнических и инструментальных методов обследования при атипичной перфоративной язве – характер болевого синдрома, газ в средостении, в поясничной области (перфорация язвы в забрюшинную клетчатку с распространением газа в клетчатку печёночно-12 п.связки, в заднее средостение и пр.).

Диагностика

Анамнез: Страдавшие язвенной болезнью и диагностированной ранее язвой; с язвенным анамнезом ; «диспептическое прошлое» - Г.Мондор;

Не имевшие желудочного анамнеза ( до 10% ).

Осмотр больного и внешний вид: - смотри выражение Г. Мондора. Исчезновение печёночной тупости ( 60% ). Проявления физикальной симптоматики в зависимости от фазы перитонита и времени с момента перфорации.

Рентгенодиагностика: свободный газ в брюшной полости ( 80% ). Помнить! При атонии маточных труб у пожилых – свободный газ.

Диагноз не ясен – лапароскопия при подозрении на патологию других органов брюшной полости (аднексит, ОКН ? и пр.).Дискутабельны: пневмогастрография, гастроскопия, контрастная гастрография, УЗИ ОБП.

Дифференциальный диагноз

1. Прободение злокачественной опухоли желудка.

2. Флегмона желудка.

3. Острое нарушение мезентериального кровотока.

4. Разрыв брюшного отдела аорты.

4. Инфаркт миокарда.

5. Пневмония, плеврит.

6. Странгуляционная кишечная непроходимость.

7. Панкреатит.

Тактика: безотлагательная госпитализация в хирургический стационар. Минимально необходимый минимум обследования и предоперационной подготовки с катетеризацией крупной вены, мочевого пузыря, обработкой операционного поля Экстренная операция по абсолютным показаниям. В случае отказа больного от операции (религиозные убеждения и пр.) проводится терапия Тейлора:

а. декомпрессия назогастральным зондом с аспирацией;

б. антибактериальная терапия 7 -10 дней;

в. положение Фовлера;

г. пузырь со льдом на живот;

д. полное воздержание от приёма пищи и воды через рот.

Перед удалением зонда контрольная гастрография. Велика вероятность формирования гнойника !

Оперативное лечение: ЭТН.

1. Радикальные .

2. Синдромальные операции.

Показания к ушиванию перфоративной язвы:

а. гнойный перитонит;

б.высокая степень операционного риска;

в.молодой возраст пациента без язвенного анамнеза и интраоперационных признаков хронизации язвы:

г.стрессовая перфоративная язва. Остановиться на эндовидеохирургических операциях.

Условия проведения радикальных хирургических вмешательств:

а. отсутствие гнойного перитонита ;

б. возраст не более 60-65 лет;

в. отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний;

г. достаточная квалификация хирурга.

Остановиться на вариантах операций, предпочтении резекции желудка при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе. При выполнении вариантов ваготомии объяснить необходимость проведения дренирующей желудок операции.

Отметить, что нарушение дуоденальной проходимости требует: завершения операции резекцией желудка по Б-2, а в случае ваготомии при дуоденальной язве – обязательного дренирования желудка обходным соустьем.

Язвенные кровотечения

Летальность – до 4%,при тяжёлом кровотечении 15 – 50%. Среди мужчин – в 2,5 -3 раза чаще. Эпидемиология – 90 – 103 на 100 000 взрослого населения. Из них язвенные кровотечения – 44 – 49%.

Патоморфология кровотечений из острой и хронической язвы.

Классификация кровотечений из ВОПТ

По этиологии: язвенное; не язвенное.

По локализации: пищеводное, желудочное, дуоденальное, из печени, из желчевыводящих путей.

По интенсивности язвенного кровотечения (эндоскопические критерии по Форрест,1974 г.) :

Ф 1а –струйное артериальное.

Ф 1б – активное венозное.

Ф 2а – активного кровотечения нет, тромбированный сосуд в язвенном кратере.

Ф 2б – активного кровотечения нет, сгусток крови в кратере язвы..

Ф 2с – активного кровотечения нет, солянокислый гематин на дне язвы.

Ф 3 – нет стигм кровотечения.

По тяжести кровопотери (в основе классификация Горбашко А.И., но 4 степенная:

1 степень- ОЦК до 15%, ортостатическая тахикардия, Hb ,более 100 г.л.

Нt 40 – 45%.

2 степень– ОЦК 15 – 25% ортостатическая гипотензия Hb 80-100 г.л.

АД падает более чем на 15 мм.рт.ст. Ht 30-40%

ЧСС возрастает более чем 20 в 1 м.

3 степень – ОЦК на 25=35% АД 80-100 мм.рт.ст. Hb 60-80

ЧСС более 100 в 1 м.,ЧД 25-30 Ht 20-30%

бледность, диурез менее 20 мл.м.

ортостатический коллапс .

4 степень – дефицит ОЦК более 35%, АД до 80, Hb менее 60г.л.

ЧСС более 120 в 1 м.,Ч.Д. более 30 в 1 м. Ht менее 20%

Анурия, нарушение сознания.

Клиника язвенных кровотечений

Гематомезис – рвота свежей (алой) кровью

Меланемезис – рвота «кофейной гущей»

Мелена – дегтеобразный стул

Гематохезия – свежая (алая) кровь в кале

Примечание: студентам важно донести понимание клинической диагностики степени тяжести кровотечения, не акцентировать внимания

на обязательном заучивании лабораторных критериев тяжести кровопотери.

Следует обратить внимание на особенность течения болевого синдрома, на соответствие клинических признаков геморрагии лабораторным проявлениям (фазы гиповолемии и относительной нормоцитемии, нормоволемической олигоцитемии, восстановления глобулярного объёма.) Дать понятие о темпе кровотечения.

Диагностика

Причина и источник кровотечения?

Продолжается кровотечение, его темп?

Объём кровопотери, степень тяжести больного?

Дифференциальная диагностика:

кровотечение из дыхательных путей, носоглотки, пищевода.

Лечение

Лечебная тактика - экстренная госпитализация:

А. Остановившееся, продолжающееся кровотечение лёгкой степени – в хирургической отделение.

Б. Остановившееся, продолжающееся кровотечение средней, тяжёлой степени – в отделение реанимации

В. Профузное продолжающееся кровотечение – в операционную для проведения экстренного обследования с проведением эндоскопического гемостаза и оценкой его эффективности.

В основе лечебной тактики – консервативное лечение.

75% язвенных кровотечений останавливаются консервативно: динамическая гастроскопия через 8-12 часов с эндогемостазом + консервативное противоязвенное медикаментозное лечение.

Прогноз рецидива язвенного кровотечения строится из оценки: клинико-лабораторных показателей и результатов эндоскопической верификации источника кровотечения.

Клинические критерии прогнозируемого рецидива кровотечения:

1. Кровопотеря 3 степени.

2. Кровопотеря 4 степени.

Эндоскопические критерии прогнозируемого рецидива кровотечения:

1. Язва Dielafoy/

2. Forrest 1a – Forrest 2a.

3. Каллёзная язва желудка или 12 п.к..

4. Язва задне-медиальной стенки 12 п.к.

5. Пептическая язва гастро-энтероанастомоза.

Шкала прогноза риска рецидива язвенного кровотечения ( Rockall) по сумме набранных баллов от 8 до 0-2 прогнозирует риск развития рецидива кровотечения от 37 до 5,9%.

Помнить! Эндоскопический гемостаз не устраняет угрозу рецидива кровотечения, а лишь удлиняет время безрецидивного периода кровотечения. Обоснование тактики дальнейшего лечения больного (консервативная, операция) клинико-лабораторных показателей при первичном ФЭГДС – исследовании.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству: неэффективность консервативных методов гемостаза; высокая угроза рецидива кровотечения.

Показания к экстренной операции: профузное продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения в стационаре.

Показания к срочной операции (через 8-12-24 часа от момента поступления) : по критериям высокого риска рецидива кровотечения.

Обоснование выбора метода операции – радикального, условно – радикального, паллиативного.