opioidanalg_audience

ЛЕКЦИЯ 11

ОПИОИДНЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ

Кафедра фармакологии КемГМА

к.м.н., доцент Катков Е. В.

• Разряд – лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему

•Класс – анальгезирующие средства

•Группы:

•Средства преимущественно центрального действия:

–опиоидные (наркотические) анальгетики

–неопиоидные средства с анальгетической активностью

–лекарственные средства со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

•Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия

Анальгетики — вещества, которые избирательно ослабляют или устраняют чувство боли; не влияют на другие виды чувствительности, не нарушают двигательных функций и не угнетают сознание.

Болевые ощущения могут быть устранены с помощью средств для наркоза. Однако средства для наркоза выключают также сознание и другие виды чувствительности.

Для устранения боли применяют также местные анестетики. Однако, в отличие от анальгетиков, местные анестетики устраняют и иные виды чувствительности, блокируя вкусовые, температурные, тактильные и другие рецепторы.

Устранение боли — основное показание для назначения анальгетиков. Вместе с тем для уменьшения боли могут быть использованы некоторые препараты, которые в основном применяют по другим показаниям ( например, клонидин - антигипертензивное, карбамазепин - противоэпилептическое, амитриптилин - антидепрессант), но которые обладают также и анальгетическими свойствами.

Опиоидные (наркотические) анальгетики — вещества

растительного и синтетического происхождения, избирательно подавляющие восприятие боли и повышающие еѐ переносимость, уменьшающие эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли, вызывающие лекарственную зависимость.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Ноцицептивная (от греч. noceo – повреждаю) система воспринимает, проводит болевые импульсы и формирует реакцию на боль.

Боль является сложной защитной реакцией.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами – ноцицепторами, которые расположены в коже, мышцах, капсулах суставов и

внутренних органов, надкостнице и могут возбуждаться механическими, термическими и химическими раздражителями. Эндогенные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, простагландины группы Е, лейкотриены, цитокины, ионы К+ и Н+) могут сенсибилизировать эти рецепторы к внешним раздражителям, а также непосредственно вызывать боль (например, при воспалении).

Ноцицептивные импульсы распространяются по С- волокнам (от хеморецепторов)

иА -волокнам (от механо- и терморецепторов) афферентных нервов и поступают в ЦНС к нейронам задних рогов спинного мозга.

В задних рогах спинного мозга через вставочные нейроны возбуждение распространяется по трем путям:

1)в передние рога спинного мозга – на двигательные мотонейроны. Их возбуждение проявляется быстрым защитным двигательным рефлексом со стороны скелетных мышц;

2)в боковые рога спинного мозга – на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы, стимуляция которой приводит к функциональной адаптации внутренних органов;

3)в головной мозг – по восходящим афферентным трактам (специфический и неспецифический пути) к структурам головного мозга – стволу головного мозга, ретикулярной формации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА (продолжение)

Специфический путь (неоспиноталамический) путь является малонейронным, быстрым. Включает высокопороговые ноцицепторы, афферентные волокна А и С, нейроны задних рогов спинного мозга, вентробазальные ядра таламуса, соматосенсорная зона коры головного мозга. Проводит пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную (эпикритическую) боль.

Неспецифический (палеоспиноталамический) путь является многонейронным, медленным. Передает болевые сигналы по медленным С-волокнам к нейронам задних рогов спинного мозга и далее через спиноретикулярный и спиномезенцефалический тракты возбуждает неспецифические ядра таламуса и затем кору лобной доли. Образует многочисленные коллатерали к ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга, лимбической системе, гипоталамусу. Этот вариант боли возникает от небольших по силе, но длительно повторяющихся раздражений. Пространственная и временная суммация слабых раздражений происходит в ядрах таламуса. Проводит эмоционально окрашенную (страх, агрессия), плохо локализованную (протопатическую) боль. Боль сопровождается вегетативной реакцией (учащение дыхания, пульса, повышение АД, усиление потоотделения, расширение зрачков, диспептические расстройства).

Медиаторами болевых импульсов в ЦНС являются полипептиды – субстанция Р, нейрокинин А, нейротензин, холецистокинин, соматостатин; а также глутаминовая кислота.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Антиноцицептивная система нарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование ощущения боли.

Активность нейронов задних рогов спинного мозга находится под контролем супраспинальной антиноцицептивной системы (так называемый контроль афферентного входа). В подкорковых структурах головного мозга (околоводопроводное серое вещество, большое ядро шва, голубое пятно) расположены нейроны, аксоны которых образуют нисходящие тормозные пути, заканчивающиеся на нейронах задних рогов спинного мозга. Нисходящие тормозные пути образованы аксонами адренергических и серотонинергических нейронов. Активация супраспинальной антиноцицептивной системы вызывает торможение проведения болевых импульсов на уровне вставочных нейронов и приводит к повышению порога болевой чувствительности.

Медиаторами антиноцицептивной системы являются эндогенные опиоидные пептиды: лей-энкефалин, мет-энкефалин, динорфин А, динорфин В, -эндорфин.

Различают три подтипа опиоидных рецепторов: μ-рецепторы (активируются - эндорфином), κ-рецепторы (активируются динорфинами) и δ-рецепторы (активируются лей-энкефалином и мет-энкефалином).

В синапсах, передающих болевые импульсы, опиоидные рецепторы локализованы на пресинаптической и постсинаптической мембранах.

Возбуждение опиоидных рецепторов пресинаптической мембраны сопровождается уменьшением выделения медиаторов боли. Возбуждение опиоидных рецепторов на постсинаптической мембране ведет к гиперполяризации еѐ и угнетению активности нейронов.

СХЕМА ТРАНСДУКЦИИ (ПЕРЕДАЧИ СИГНАЛА) ОТ G- БЕЛОК СВЯЗАННОГО РЕЦЕПТОРА К ВТОРИЧНОМУ ПОСРЕДНИКУ (ВТОРИЧНОМУ МЕССЕНДЖЕРУ) ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ОПИОИДНЫМ АНАЛЬГЕТИКАМ

Из: Rang and Dale’s Pharmacology 6 edition (2007)

ТАБЛ. 1 ПОДТИПЫ G-БЕЛКА И ИХ ФУНКЦИИ

Подтип	Рецепторы, связанные с ним	Главные эффекты
Gα cубъединицы
Gαi	Опиоидные и каннабиноидные	Ингибирует аденилатциклазу →
	рецепторы	снижение концентрации цАМФ
		клетки → активация К+-каналов
		→ снижение функциональной
		активности клетки
Gα	Опиоидные и каннабиноидные	Ингибирует ток Са 2+ →
o
	рецепторы	снижение функциональной
		активности клетки

Из: Фармакология: клинический подход /К. Пейдж, М. Кертис, М. Уокер, Б. Хоффман; пер. с англ. - М.: Логосфера , 2012 с изм. и доп. (Rang and

Dale’s Phamacology, sixth edition, 2007)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИОИДНЫХ (НАРКОТИЧЕСКИХ) АНАЛЬГЕТИКОВ

1. Полные агонисты опиоидных рецепторов:

а) природные наркотические анальгетики (опиаты):

-морфин (μ-, κ-, δ- рецепторы)

-омнопон (μ-, κ-, δ- рецепторы)

-кодеин (μ-, κ-, δ- рецепторы)

-этилморфин (μ-, κ-, δ- рецепторы)

б) синтетические наркотические анальгетики:

-тримеперидин (промедол) (преимущественно μ-рецепторы)

-фентанил (преимущественно μ-рецепторы)

-метадон (преимущественно μ-рецепторы)

2. Частичные агонисты опиоидных рецепторов:

-бупренорфин (частичный агонист μ-рецепторов)

3. Агонисты-антагонисты:

-буторфанол (стадол) (полный агонист κ-рецепторов, антагонист μ-рецепторов,)

-пентазоцин (фортрал) (агонист κ-и δ- рецепторов, антагонист μ-рецепторов)

-налбуфин (нубаин) (полный агонист κ-рецепторов, антагонист μ-рецепторов)

Антагонисты опиоидных рецепторов (μ-, κ- и δ-рецепторов):

-налоксон

-налтрексон

Из: Аляутдин Р.Н. Фармакология, М., ГЭОТАР-МЕД, 2004