пропеда / Липидный обмен

Всероссийское научное общество кардиологов

Диагностика и коррекция нарушений липидного

обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Российские рекомендации III пересмотр 2007

Разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов

Секция атеросклероза

Москва 2007

Глубокоуважаемые коллеги!

Перед Вами III пересмотр Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза». Необходимость публикации этой версии продиктована стремительным ростом практических и научных достижений по проб( лемам атеросклероза. За последнее время наши знания обогатились данными исследований по интенсивной липид(снижающей терапии, которые обеспечили возможность дальнейшего сни( жения частоты тяжелых осложнений и смертности от сердечно(сосудистых заболеваний атерос( клеротического генеза.

Важно отметить возросшую активность Российских ученых(кардиологов в организации и проведении клинических и эпидемиологических исследований. Эти работы позволили получить более четкое представление о состоянии вторичной профилактики атеросклероза и ее послед( ствий в стране.

Авторы последнего пересмотра очень детально изложили все последние достижения миро( вой и отечественной липидологии, что, по моему глубокому убеждению, поможет в первую оче( редь врачам общей практики, семейной медицины, кардиологам продуктивно ориентироваться в правильном понимании нарушений липидного обмена, оценке сопутствующих факторов риска, организации профилактики, диагностики и терапии.

Имея эти рекомендации, возникает уверенность в том, что нам удастся переломить сложив( шуюся негативную тенденцию с высокой заболеваемостью и смертностью от сердечно(сосудис( тых причин.

Президент ВНОК,

Академик РАМН Р.Г. Оганов

2	Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

Содержание

1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 2. Основные нарушения липидного обмена и липидные ФР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

2.1. Липидные ФР развития ССЗ и оптимальные значения липидных параметров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

3. Нелипидные ФР развития ССЗ атеросклеротического генеза . . . . . . . . . . . . . . . . .7 3.1. Категории риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 3.2. Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ. Таблица «SCORE». . . . . . . . .7 3.3. Скрининг дислипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 4. Коррекция ФР и терапия дислипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 4.1. Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 4.1.1. Диета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 4.1.2. Коррекция веса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 4.1.3. ФА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 4.1.4. Прекращение курения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 4.1.5. Употребление алкоголя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 4.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 4.2.1. Ингибиторы ГМГ(КоА редуктазы (статины) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 4.2.2. Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб) . . . . . . . . . . . .15 4.2.3. Секвестранты желчных кислот (ионнообменные смолы) . . . . . . . . . . . . . . . .16 4.2.4. Производные фиброевой кислоты (фибраты) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 4.2.5. Никотиновая кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 4.2.6. ω(3 полиненасыщенные жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 4.2.7. Комбинированная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 4.2.8. Экстракорпоральные методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

4.3. Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных группах пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

5. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 6. Резюме (краткие рекомендации) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

3

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ –	артериальная гипертония	НС –	нестабильная стенокардия
АД –	артериальное давление	НТГ –	нарушенная толерантность к глюкозе
АЛТ –	аланиновая трансаминаза	ОКС –	острый коронарный синдром
АО –	абдоминальное ожирение	ОТ –	окружность талии
Апо А –	аполипопротеин А	ОХС –	общий холестерин
АСТ –	аспарагиновая трансаминаза	РФ –	Российская Федерация
ВГН –	верхняя граница нормальных значений	САД –	систолическое артериальное давление
ВНОК –	Всероссийское научное общество кар(	СГЛП –	семейная ГЛП
	диологов	СГТГ –	семейная ГТГ
ВОЗ –	Всемирная организация здравоохране(	СГХС –	семейная ГХС
	ния	СД –	сахарный диабет
ВС –	внезапная смерть	СЖК –	секвестранты желчных кислот
ГЗТ –	гормональная заместительная терапия	СРБ –	С(реактивный белок
ГипоαХС – гипоальфахолестеринемия		ССЗ –	сердечно(сосудистые заболевания
ГЛП –	гиперлипидемия	ССО –	сердечно(сосудистые осложнения
ГМГ(КоА – гидроксиметил глутарил коэнзим А		ТГ –	триглицериды
ГМК –	гладкомышечные клетки	тД –	тиазидный диуретик
ГТГ –	гипертриглицеридемия	ТИМ –	толщина комплекса интима(медиа
ГХС –	гиперхолестеринемия	УЗИ –	ультразвуковое исследование
ДГК –	докозагексаеновая кислота	ФА –	физическая активность
ДЛП –	дислипидемия	ФР –	факторы риска
ЖК –	жирные кислоты	ХМ –	хиломикроны
ИА –	индекс атерогенности	ХПН –	хроническая почечная недостаточность
ИАПФ –	ингибиторы ангиотензин(превращаю(	ХС –	холестерин
	щего фермента	ХС ЛВП –	ХС липопротеидов высокой плотности
ИБС –	ишемическая болезнь сердца	ХС ЛНП –	ХС липопротеидов низкой плотности
ИМ –	инфаркт миокарда	ХСН –	хроническая сердечная недостаточ(
ИМТ –	индекс массы тела		ность
ИР –	инсулинорезистентность	ЧСС –	частота сердечных сокращений
КА –	коронарная артерия	ЭКГ –	электрокардиограмма
КФК –	креатинфосфокиназа	ЭПК –	эйкозапентаеновая кислота
ЛОНП –	липопротеиды очень низкой плотности	ЭхоКГ –	эхокардиограмма
ЛП –	липопротеиды	FDA –	Food and Drug Administration (Амери(
Лп (а) –	липопротеид (а)		канский комитет по контролю за пи(
ЛПП –	липопротеиды промежуточной плот(		щевыми продуктами и средствами ме(
	ности		дицинского назначения)
МАУ –	микроальбуминурия	NLA Task Force on Statin Safety – Комитет по
МИ –	мозговой инсульт		безопасности лечения статинами На(
МС –	метаболический синдром		циональной Липидной Ассоциации
МСКТ –	мультиспиральная компьютерная то(		США
	мография	PPARs(α –	пролифераторы пироксисом
МТ –	масса тела	β(АБ –	бета(адреноблокаторы
МЦР –	микроциркуляторное русло	ω(3 ПНЖК – омега(3 полиненасыщенные ЖК
НК –	никотиновая кислота

4	Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

1. Введение

Со времени выпуска II пересмотра Россий( ских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профи( лактики и лечения атеросклероза» прошло два с половиной года. За этот период в исследова( ниях по профилактике и терапии нарушений липидного обмена получены данные, которые дают основание внести изменения и дополне( ния в существующие отечественные рекомен( дации.

Прежде всего стали известны результаты исследований по «агрессивной» липид(снижа( ющей терапии, в которых были предложены новые значения целевых уровней ОХС, ХС ЛНП у больных с высоким риском смерти от ИБС.

Во(вторых, в России за этот период были проведены два больших исследования: Москов( ское исследование по статинам (MSS) и иссле( дование ОСКАР (ЭпидемиОлогия и оСобен( ности терапии пациентов высоКого риска в реАльной клинической пРактике), которые да( ли представление об адекватности терапии ГЛП в российской популяции. В этих исследованиях было показано, что даже в Москве, ситуацию с лечением статинами нельзя считать удовлетво( рительной; в других же регионах РФ лишь 5%

больных ИБС получают статины, снижающие уровень ХС и риск ССЗ атеросклеротического генеза. В России весьма сложной остается ситу( ация с лечением ГТГ: фибраты и НК практичес( ки отсутствуют на фармацевтическом рынке.

В(третьих, в стране за прошедший период был выполнен ряд клинических испытаний ги( полипидемических препаратов с участием в них значительного числа пациентов и длитель( ным периодом наблюдения. Результаты иссле( дований ФАРВАТЕР (ЭФфективность дейст( вия АтоРВАстатина на сосудисТую стЕнку и СРБ), Исследование Двух Столиц, РОЗА (РОЗувастатин у пациентов с Артериальной ги( пертонией) и некоторых других продемонстри( ровали особенности применения различных статинов или их комбинаций с другими препа( ратами в российской популяции.

Таким образом, в Ш пересмотр Российских рекомендаций внесены последние достижения зарубежного и отечественного опыта в диаг( ностике и коррекции нарушений липидного обмена. Эти дополнения должны повысить эф( фективность профилактики и медикаментоз( ной терапии у пациентов с нарушениями ли( пидного обмена, высоким риском развития атеросклероза и его осложнений.

2.Основные нарушения липидного обмена и липидные ФР

Атерогенные ДЛП могут развиваться в ре( зультате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транс( портных белков, участвующих в липидном об( мене. В этих случаях они проявляются как се( мейные (наследственные) нарушения липид( ного метаболизма и относятся к первичным

или моногенным ДЛП. Но в подавляющем большинстве случаев они развиваются как пер( вичные полигенные ДЛП, т. е. являются след( ствием сочетания слабых генетических влия( ний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.

Таблица 1

Классификация ГЛП, ВОЗ 1970г

Тип ГЛП	Повышенные ЛП	ОХС	ТГ	Распространенность	Степень атерогенности
Тип I	ХМ	Повышен	++++	<1%	Не атерогенен
Тип IIa	ЛНП	++	Норма	10%	Высокая
Тип IIb	ЛНП и ЛОНП	++	++	40%	Высокая
Тип III	ЛПП	++	+++	<1%	Высокая
Тип IV	ЛОНП	Норма	++	45%	Умеренная*
		или +
Тип V	ЛОНП и ХМ	++	++++	5%	Низкая

Примечание: * – IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболичес( кие нарушения: гипергликемия, ИР, НТГ.

Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

5

Таблица 2

	Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови
	у практически здоровых людей*
Липидные параметры	ммоль/л	мг/дл
ОХС	< 5,0	< 190
ХС ЛНП	< 3,0	< 115
ХС ЛВП	≥ 1,0(муж), 1,2 (жен).	≥ 40 (муж), 46 (жен)

Примечание: * – в практике у больных без клинических проявлений ССЗ бывают различные уровни ОХС и ХС ЛНП, классификация которых представлена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация ГХС

Характеристика уровня	ОХС	ХС ЛНП*
Оптимальный	< 5,0 ммоль/л	< 3,0 ммоль/л
Умеренно повышенный	≥ 5,0(5,9 ммоль/л;	≥ 3,0(3,9 ммоль/л
Высокий	≥ 6,0 ммоль/л;	≥ 4,0 ммоль/л;

Примечание: * – концентрация ХС ЛНП рассчитывается по формуле Фридвальда (Friedwald W) 1972 при условии, что концентрация ТГ в крови не превышает 4,5 ммоль/л (400 мг/дл).

ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС – ХС ЛВП – (ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС – ХС ЛВП – (ТГ: 5,0).

В настоящее время в качестве стандартной номенклатуры ГЛП используется классифика( ция Фредриксона (Fredrickson DS) 1965, утвер( жденная ВОЗ в качестве международной в 1970г. Она выделяет 6 типов ГЛП (таблица 1). В повседневной практике врач чаще имеет дело с ГЛП IIa, IIb и IV типов. ГЛП I, III и V типов встречаются редко.

Для того чтобы охарактеризовать тип ГЛП, необходимо определить в крови концентрацию ОХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП. Для идентифи( кации ГТГ I, III, V типов следует провести электрофорез ЛП, либо ультрацентрифугиро( вание. Недостатком классификации ВОЗ явля( ется то, что в ней не учитывается значение уровня ХС ЛВП.

Вторичные ДЛП Наиболее частыми причинами вторичных

ДЛП являются:

1.СД 2 типа

2.ХПН

3.Нефротический синдром

4.Гипотиреоз

5.Гиперурикемия

6.Ожирение

7.Избыточное употребление алкоголя

8.Холестаз

9.Беременность

10.Anorexia nervosa 11.Липодистрофия

12.Лекарственные препараты (тД, неселек(

тивные β(АБ, эстрогены, кортикостероиды, анаболические стероиды, кортикостероиды, циклоспорин).

2.1. Липидные ФР развития ССЗ и опти6 мальные значения липидных параметров

Оптимальные значения липидных пара( метров, которые были приняты секцией ате( росклероза ВНОК в соответствии с Европей( скими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в таблице 2. Эти значе( ния – оптимальные для взрослых, практически здоровых лиц.

У больных ИБС, облитерирующими забо( леваниями периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД опти( мальными уровнями ОХС, ХС ЛНП являются значения: ОХС ≤ 4,5ммоль/л (175мг/дл) и 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), соответственно.

К липидным ФР развития атеросклероза относятся следующие:

ГХС (ОХС> 5 ммоль/л); Высокий уровень ХС ЛНП (ХС ЛНП>3,0

ммоль/л); Низкий уровень ХС ЛВП (ХС ЛВП <1,0

ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин); ГТГ (ТГ в плазме крови > 1,7 ммоль/ л); Отношение ОХС/ХС ЛВП >5 следует рас(

ценивать как ДЛП. Этот показатель дает пред( ставление о соотношении про( и антиатероген( ных ЛП в плазме крови и в отечественной лите( ратуре определяется как ИА.

6	Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

3.Нелипидные ФР развития ССЗ атеросклеротического генеза

Нарушения липидного обмена необходимо рассматривать в комплексе с другими ФР раз( вития ССЗ, которые отражены в таблице 4.

Представленные в таблице основные ФР считаются «традиционными», т. к. их наличие и выраженность непосредственно связаны с развитием ССЗ. Особенно опасно сочетание нескольких ФР: наличие у больного 3 из пере( численных ФР в несколько раз увеличивает ве( роятность развития ИБС и других ССЗ по срав( нению с лицами, у которых имеется только один из них.

Наряду с «традиционными» ФР все больше внимания уделяется «нетрадиционным» или дополнительным ФР, среди которых особое значение придают повышению содержаний СРБ (> 2 г/л), Лп (а) (> 30 мг/дл), гомоцистеи( на и фибриногена. Обнаружена прямая зависи( мость между повышенной концентрацией этих факторов в крови и риском развития ИМ, МИ, других ССЗ.

К дополнительным ФР можно отнести клинические признаки атеросклероза, которые определяют с помощью плече(лодыжечного индекса, тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой, стресс(ЭхоКГ, ТИМ сонных арте( рий, измеряемой методом высокоразрешаю( щего УЗИ, кальциноза КА, выявляемого мето( дом МСКТ.

3.1.Категории риска

Увсех, обратившихся к врачу пациентов необходимо определить 10(летний риск смерти от ССЗ. В настоящее время такие болезни, как облитерирующие заболевания периферичес( ких артерий, атеросклероз сонных артерий с клиническими проявлениями, аневризма аор( ты, СД 2 типа – рассматривают как эквивален( ты ИБС по риску, т. е. у лиц с этими заболева( ниями 10(летний риск смерти от ССЗ равен 10( летнему риску смерти от ССЗ у больных ИБС. Категории риска представлены в таблице 5.

3.2.Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ. Таблица SCORE

Индивидуальный, абсолютный риск смер( ти от ССЗ в ближайшие 10 лет, оценивается с помощью таблицы SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (рисунок 1). Эта таблица разра(

	Таблица 4
Нелипидные ФР развития атеросклероза
Возраст	Мужчины > 45 лет
	Женщины > 55 лет
	или с ранней менопаузой
Курение	Вне зависимости от количества
АГ	АД>140/90 мм рт.ст. или постоянный при(
	ем антигипертензивных препаратов
СД 2 типа	Глюкоза натощак >6,0ммоль/л (110мг/дл)
Раннее начало ИБС	ИМ или ВС:
у ближайших	у мужчин < 55лет,
родственников	у женщин < 65 лет
АО	ОТ: у мужчин > 102см,
	у женщин > 88 см

Таблица 5

Категории 10(летнего риска смерти от ССЗ

Категория очень высокого риска

•Больные с ОКС.

•Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте.

•Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по таблице SCORE (см. раздел 3.2) суммарный риск смерти от ССЗ > 10%.

Категория высокого риска

•Больные с любыми (не острыми) клиническими проявления( ми ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выра( женный атеросклероз сонных и/или периферических арте( рий, аневризма брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 ти( па с МАУ.

•Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10(летний риск смер( ти от ССЗ находится в пределах 5(9%.

Категория умеренного риска

•Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вслед( ствие наличия нескольких ФР и у которых 10(летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1(4 %.

•Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом (начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по муж( ской линии < 55 лет, по женской < 65 лет).

Категория низкого риска

•Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10( летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%.

ботана на основании результатов 12 эпидемио( логических исследований, проведенных в Европе, в т.ч. России с участием 205178 чело( век. По таблице SCORE оценка риска произво( дится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС. Эти пока( затели проецируются на таблицу, и результат выражается в процентах. Риск считается очень высоким, если он > 10%; высоким, если нахо(

Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

7

			Таблица 6
Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию и целевые уровни
	ХС ЛНП у больных в зависимости от категории риска *
Категория	Уровень ХС ЛНП для начала	Уровень ХС ЛНП для начала	Целевой ХС ЛНП, ммоль/л
	немедикаментозной терапии	применения лекарств
Очень высокий риск	>2,0
	>2,0	≤2,0
Высокий риск	> 2,5
	> 2,5	≤2,5
Умеренный риск	> 3,0	> 3,5	≤ 3,0
Низкий риск	> 3,5	>4,0	≤ 3,5

Примечание: * – если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни: коррекция веса, прекращение курения, повышение ФА, диета с ограничением насыщенных жиров, недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. У больных с диагностиро( ванной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10(летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментоз( ную терапию.

дится в пределах 5(9%; умеренным – при зна(	нии к врачу независимо от повода, так и в по(
чении 1(4%; низким, если он < 1%. Естествен(	рядке периодических профилактических
но, что лица с очень высоким, высоким и уме(	осмотров. У этих категорий лиц рекомендует(
ренным риском по таблице SCORE нуждаются	ся определить концентрацию ОХС и, при нор(
в проведении активных профилактических и	мальном ее значении, повторять анализ ОХС
лечебных мероприятий. Необходимо подчерк(	один раз в 5 лет. Если концентрация ОХС > 5
нуть, что таблица предназначена для оценки	ммоль/л (193 мг/дл) необходимо получить
риска у лиц без клинических проявлений ИБС	развернутый липидный спектр: ОХС, ТГ, ХС
и других ССЗ.	ЛВП, ХС ЛНП, определить риск осложнений
Разграничение пациентов по категории	по шкале «SCORE», дать рекомендации по из(
риска – необходимый элемент для определе(	менению образа жизни и затем, при необходи(
ния тактики липид(коррегирующей терапии и	мости, назначить медикаментозную терапию,
целевых значений липидов и ЛП. Целевые	для достижения целевых уровней липидных
уровни ХС ЛНП, которые рекомендуется дос(	параметров (таблица 6). У мужчин 20(35 лет и
тичь при лечении, а также уровни ХС ЛНП,	женщин 20(45 лет скрининг рекомендуется
при которых нужно начинать медикаментоз(	при наличии СД, отягощенной по ССЗ на(
ную терапию, представлены в таблице 6.	следственности, семейного анамнеза, предпо(
	лагающего наследственную ГЛП, и сочетании
3.3. Скрининг ДЛП	нескольких ФР. У этих лиц необходимо полу(
Скринингу для выявления ДЛП подлежат	чить полную липидограмму. Это же относится
все мужчины < 35 лет и все женщины > 45 лет.	к детям и подросткам с отягощенным семей(
Скрининг можно проводить как при обраще(	ным анамнезом по ССЗ.

4. Коррекция ФР и терапия ДЛП

Коррекция ФР и терапия ДЛП включает немедикаментозные мероприятия по профи( лактике атеросклероза и медикаментозную терапию. Для оценки того, в какой мере наз( наченное лечение принесет больному реаль( ную пользу, а в какой оно носит сомнитель( ный характер или может причинить вред, вво( дится классификация рекомендуемых вмеша( тельств (таблица 7А) и уровень доказательств (таблица 7Б).

4.1. Немедикаментозные меры профилакти6 ки атеросклероза

Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза включают диету, коррекцию МТ, увеличение ФА, прекращение курения.

4.1.1. Диета

Количество потребляемых с пищей кало( рий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для больного вес тела. Рекомендует(

8	Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

	Таблица 7А*
	Классификация рекомендаций
Класс I	Рекомендуемое вмешательство, несомненно, полезно и эффективно
Класс II	Рекомендуемое вмешательство имеет противоречивые результаты в отношении их эффективности
Класс IIa	Данные в пользу эффективности рекомендуемого вмешательства перевешивают противоположное мнение
Класс IIb	Данные в пользу эффективности рекомендуемого вмешательства менее очевидны и носят противоречивый характер

Класс III Польза, эффективность рекомендуемого вмешательства не подтверждена в исследованиях и в некоторых случаях может при( нести вред.

Таблица 7Б*

Уровень очевидности в рекомендациях

Уровень А: Данные получены при проведении многочисленных рандомизированных клинических исследований Уровень В: Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.

Уровень С: Рекомендуемые методы основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

Примечание: * таблицы 7А и 7Б адаптированы с разрешения из североамериканских рекомендаций «AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic vascular Disease:2006 Update».

ся ограничить потребление жиров животного	• Разнообразные свежие фрукты и овощи
происхождения:	необходимо употреблять несколько раз в
• количество жира (включая растительные	день в общем количестве не менее 400 г,
жиры), содержащегося во всех потребля(	не считая картофеля. Мясо и мясные
емых в течение суток продуктах, не долж(	продукты с высоким содержанием жира
но превышать 30% от их общей калорий(	целесообразно заменить заменять бобо(
ности, причем на долю насыщенных жи(	выми, рыбой, птицей или тощими сорта(
ров должно приходиться не более 7% от	ми мяса. Молоко и молочные продукты с
этого количества; I (B)	низким содержанием жира и соли (ке(
• у лиц без ДЛП, атеросклероза и высокого	фир, кислое молоко, сыр, йогурт) следу(
10(летнего риска смерти от ССЗ поступ(	ет потреблять ежедневно. Доля сахара в
ление ХС с пищей не должно превышать	суточном рационе, в т.ч. сахара, содер(
300 мг в сутки. При наличии этих состоя(	жащегося в продуктах питания, не долж(
ний суточное потребление пищевого ХС	на превышать 10% общей калорийности.
следует ограничить до 200 мг. (для сравне(	Общее потребление соли, включая соль,
ния – в одном яйце содержится 200(250	содержащуюся в хлебе, консервирован(
мг ХС). Отрицательное влияние пищево(	ных продуктах и пр., не должно превы(
го ХС на липидный обмен менее значи(	шать 6 г (1 чайная ложка) в сутки. Эта ре(
тельно, чем потребление насыщенных	комендация особенно важна для боль(
жиров. Оно проявляется только в случаях,	ных АГ.
если пищевой ХС поступает в организм в	• Жирную морскую рыбу (лосось, тунец,
значительных количествах, причем сни(	скумбрия) следует употреблять не реже 2
жение его потребления на 100 мг в сутки	раз в неделю. В этих сортах рыбы содер(
уменьшает содержание ОХС всего на 1%.	жится необходимое количество ω(3
Поэтому при разъяснении пациентам	ПНЖК, которые играют важную роль в
принципов здорового питания важно	профилактике атеросклероза.
подчеркивать необходимость сокращения	• Добавлять в пищевой рацион раститель(
потребления с пищей именно насыщен(	ные стеролы/станолы (2 г/сут.), которые
ных жиров. Целесообразно не преувели(	конкурентно блокируют всасывание ХС в
чивать ограничение в потреблении яиц,	кишечнике IIа (B). Эти вещества в конце(
поскольку они служат дешевым и ценным	нтрированном виде содержатся в марга(
источником многих пищевых веществ.	рине «Бенекол» и молочном продукте
Следует существенно снизить потребле(	«Данакор». Необходимое количество мар(
ние трансизомеров ЖК. С этой целью ре(	гарина «Бенекол» для снижения уровня
комендуется заменять твердые маргарины	ХС – 2 столовые ложки или 2 бутерброда.
и кулинарные жиры на растительное мас(	Общий энергетический расклад принимае(
ло и мягкие маргарины I (B).	мой пищи, с учетом рекомендаций, следую(

Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

9

щий: белки – 15%, жиры – 30%, сложные угле( воды – 55% общей калорийности.

В случаях выраженной ГЛП и сопутствую( щего СД или МС в сочетании с ожирением тре( буется консультация врача(диетолога.

Следует помнить, что даже строгое соблю( дение диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем на 10%.

4.1.2. Коррекция веса

Снижение избыточного веса является не( обходимым условием терапии ДЛП и профи( лактики ССО. Снижение МТ достигается наз( начением диеты с низким содержанием жира и регулярным выполнением физических упраж( нений.

Больному рекомендуется:

–снизить МТ до оптимальной; для оценки следует использовать показатель ИМТ=вес в кг/рост м2. Нормальный ИМТ находится в пре( делах 18,5(25 кг/м2;

–в настоящее время для оценки избыточ( ной МТ или ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у мужчин она не должна превы( шать 94 см, у женщин 80 см. ОТ у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см – показатель АО, что ас( социируется с повышенной частотой ССО.

В силу целого ряда причин, у многих лиц трудно достичь оптимального ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного или до ИМТ=27 кг/м2 и под( держивать его на достигнутом уровне; I (B).

4.1.3. ФА

Всем пациентам с нарушениями липидно( го обмена, избыточной МТ и другими ФР ре( комендуется повысить повседневную ФА с уче( том возраста, состояния сердечно(сосудистой системы, опорно(двигательного аппарата, дру( гих органов и систем. Лицам без клинических симптомов ИБС можно рекомендовать удоб( ный и привычный для них вид ФА. Наиболее безопасное и доступное практически для всех аэробное физическое упражнение – ходьба. За( ниматься следует 4(5 раз в неделю не менее 30( 45 минут с достижением ЧСС = 65(70% от мак( симальной для данного возраста. Максималь( ная ЧСС рассчитывается по формуле:

220 – возраст лет.

Больным ИБС и другими заболеваниями сердечно(сосудистой системы режим трениро( вочных нагрузок подбирается индивидуально с

учетом результатов нагрузочного теста (велоэр( гометрия или тредмил).

4.1.4. Прекращение курения

Врач должен убедить больного прекратить курение в любой форме. Установлен вред не только активного, но и пассивного курения, поэтому отказ или сокращение курения долж( ны быть рекомендованы всем членам семьи больного ИБС. В настоящее время разработан алгоритм программы отвыкания от курения, который состоит из следующих 5 принципов:

•систематическое выявление курильщи( ков;

•оценка степени привычки и готовности избавиться от нее;

•объяснение вредных последствий при( вычки и рекомендация прекратить куре( ние;

•при необходимости врачебная помощь, включающая никотин(заместительную терапию или фармакологические сред( ства;

•длительный контроль, предполагающий регулярное наблюдение врачом пациен( та(курильщика.

4.1.5. Употребление алкоголя

Ряд экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований показал, что потребление небольших доз алкоголя мо( жет уменьшить смертность от ИБС. Механиз( мы защитного действия алкоголя связаны глав( ным образом с его возможностью повышать уровень ХС ЛВП, снижать прокоагулянтный потенциал плазмы крови и рядом других эф( фектов. Однако зависимость между количест( вом потребляемого алкоголя и смертностью имеет «J(образную» кривую. Это означает, что абсолютно непьющие имеют высокий риск умереть, который снижается у умеренно пью( щих и достигает наиболее высоких значений у тех, кто злоупотребляет алкоголем. По данным английского информационного центра по ка( честву здоровья безопасное для здоровья пот( ребление алкоголя предполагает употребление не более 210 мл чистого алкоголя в неделю для мужчин и 140 мл для женщин при условии су( точного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г для женщин.

Потребление алкоголя не рекомендовано больным АГ, подагрой, с ожирением.

10	Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»