пропеда / Стенокардия

Всероссийское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙСТЕНОКАРДИИ

Российские рекомендации

(второй пересмотр)

Разработаны Комитетомэкспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Секция хронической ишемической болезни сердца

Москва 2008

Содержание
1. Введение ...............................................................................................................................................................................	6
2. Классы рекомендацийи уровни доказательств....................................................................................................................	6
3. Определение и причины стенокардии..................................................................................................................................	7
4. Эпидемиология и факторы риска.........................................................................................................................................	7
4.1. Эпидемиология......................................................................................................................................................	7
4.2. Естественное течение и прогноз ............................................................................................................................	7
4.3. Факторы риска.......................................................................................................................................................	8
5. Диагностика стенокардии.....................................................................................................................................................	9
5.1 .Основные клинические признаки ..........................................................................................................................	9
5.2. Состояния, провоцирующиеи усугубляющиеишемию миокарда.........................................................................	9
5.3. Физикальное обследование....................................................................................................................................	9
5.4. Лабораторные исследования................................................................................................................................	10
5.5. Инструментальнаядиагностика...........................................................................................................................	10
5.5.1. Электрокардиографияв покое..............................................................................................................	10
5.5.2. Рентгенография органов груднойклетки..............................................................................................	10
5.5.3. ЭКГ пробы с физической нагрузкой.....................................................................................................	11
5.5.4. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция...................................................................	12
5.5.5. Амбулаторноемониторированиеэлектрокардиограммы.....................................................................	12
5.5.6. Эхокардиографияв покое.....................................................................................................................	13
5.5.7. Стресс-эхокардиография.......................................................................................................................	13
5.5.8. Перфузионнаясцинтиграфия миокарда с нагрузкой............................................................................	13
5.5.9. Мультиспиральнаякомпьютернаятомография сердца и коронарныхсосудов....................................	14
5.6. Инвазивные методы изучения анатомии коронарныхартерий...........................................................................	14
5.6.1. Коронарнаяангиография......................................................................................................................	14
6. Классификация преходящейишемии миокарда.................................................................................................................	16
6.1. Стабильная стенокардия......................................................................................................................................	16
6.2. Вазоспастическаястенокардия............................................................................................................................	16
6.3. Безболевая ишемия миокарда..............................................................................................................................	17
7. Дифференциальная диагностика синдрома боли в груднойклетке...................................................................................	18
8. Особенностидиагностики стабильной стенокардииу отдельныхгрупп больных и при сопутствующихзаболеваниях. 18
8.1. Стенокардияу молодых.......................................................................................................................................	18
8.2. Стенокардияу женщин........................................................................................................................................	18
8.3. Стенокардияу пожилых......................................................................................................................................	20
8.4. Стенокардияпри артериальной гипертонии.......................................................................................................	20
8.5. Стенокардияпри сахарномдиабете.....................................................................................................................	20
8.6. Кардиальный синдром X.....................................................................................................................................	21
9. Стратификация риска у больных стабильной стенокардией..............................................................................................	22
9.1. Стратификация риска на основании клинических данных.................................................................................	22
9.2. Стратификация риска на основании стресс-тестов.............................................................................................	23
9.3. Стратификация риска на основании коронароангиографии...............................................................................	24
10. Лечение.............................................................................................................................................................................	24
10.1. Цели и тактика лечения.....................................................................................................................................	24
10.2. Основные аспекты немедикаментозноголечения стенокардии........................................................................	25
10.3. Фармакологическоелечение стабильной стенокардии.....................................................................................	25
10.3.1. Лекарственные препараты, улучшающиепрогноз у больных стенокардией.......................................	25
10.3.2. Медикаментознаятерапия, направленная на купированиесимптомов..............................................	28
10.3.3. Критерии эффективности лечения......................................................................................................	29
10.3.4. Особые ситуации: синдромX и вазоспастическаястенокардия..........................................................	30
10.4. Реваскуляризациямиокарда..............................................................................................................................	30
10.4.1. Коронарноешунтирование.................................................................................................................	30
10.4.2. Чрескожныевмешательства на коронарныхартериях ........................................................................	31
11. Современные немедикаментозныетехнологии лечения стабильной стенокардии.........................................................	34
11.1. Усиленнаянаружнаяконтрапульсация.............................................................................................................	34
11.2. Ударно-волновая терапия сердца......................................................................................................................	34
11.3. Трансмиокардиальнаялазерная терапия...........................................................................................................	34
12. Оздоровлениеобраза жизни и реабилитация больных стабильной стенокардией..........................................................	35
13. Список членов экспертногокомитетапо разработке рекомендаций
"Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии" 2008 года.......................................................................................	36
14. Приложение......................................................................................................................................................................	37
14.1. Литература.....................................................................................................................................................................	37
14.2. Список основных многоцентровых исследований........................................................................................................	37
14.3. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии................................................................	38

4	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика" 2008; 7(6)

Список сокращений и условных обозначений

ААС — Американскаяассоциациясердца АБ — атеросклеротическаябляшка АВ — атриовентрикулярный, -ая АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АДФ — аденозиндифосфат

АКК — Американскийкардиологическийколледж АКШ — аортокоронарноешунтирование АК — антагонистыкальция АЛТ— аланинаминотрансфераза

АРА— антагонистырецепторовк ангиотензину АСК— ацетилсалициловаякислота

ACT — аспартатаминотрансфераза ББИМ — безболеваяишемия миокарда

ВНОК — Всероссийскоенаучноеобщество

кардиологов ВС— внезапная смерть

ВЭМ— велоэргометрия ГКМП –гипертрофическаякардиомиопатия

ГЛЖ— гипертрофиялевогожелудочка ГЛП— гиперлипидемия

ГМГ-КоАредуктаза— 3 гидрокси-3-метилглютарил

коэнзим А редуктаза ГНИЦ ПМ - Государственныйнаучно-исследователь-

ский центр профилактическоймедицины ГПЖ — гипертрофияправогожелудочка ГХС — гиперхолестеринемия ДАД - диастолическоеартериальное давление

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ДЛП — дислипидемия ДФТ — дозированныефизическиетренировки

ЕОК — Европейскоеобществокардиологов ЖК — жирные кислоты ИА — индекс

атерогенности иАПФ — ингибиторыангиотензин-превращающегофер-

мента ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность

иЦОГ — ингибиторы циклооксигеназы ИЦПМ — Индексцентра профилактическоймедицины КА — коронарная артерия КАГ — коронарная ангиография

КБС — коронарная болезнь сердца КЖ — качество жизни

КФК — креатинфосфокиназа КШ — коронарное

шунтирование ЛЖ — левый желудочек

ЛИ (а) — липопротеин(а)

Л КА — левая коронарная артерия МИ - мозговой

инсульт МС — метаболический синдром

МСКТ — мультиспиральнаякомпьютернаятомография

МТ— масса тела НПВС— нестероидныепротивовоспалительныесредства

НТГ— нарушеннаятолерантностьк глюкозе НФА— низкаяфизическаяактивность ОКС— острый коронарныйсиндром

ОПЭКТ — однофотоннаяпозитронно-эмиссионнаяком-

пьютерная томография ОТ — окружностьталии ОХС— общий холестерин

РМОАГ— Российскоемедицинскоеобщество

артериальной гипертонии РФ— РоссийскаяФедерация СА— синоатриальная, -ый

САД— систолическоеартериальноедавление СД— сахарный диабет СД-2 — сахарный диабет2 типа

СМ ЭКГ — суточноемониторированиеЭКГ СМАД — суточноемониторированиеартериальногодав-

ления СН — сердечнаянедостаточность

СРБ — С-реактивный белок ССЗ — сердечно-сосудистыезаболевания

ССО — сердечно-сосудистыеосложнения СтСт— стабильная стенокардия

ТБКА — транслюминальная баллонная коронарная

ангиопластика ТГ— триглицериды

ТМЛТ — трансмиокардиальнаялазерная терапия ТФН — толерантностьк физическим нагрузкам УВТ — ударно-волноваятерапиясердца УНКП — усиленнаянаружнаяконтрапульсация ФА— физическаяактивность ФВ— фракциявыброса ФК — функциональныйкласс ФН — физическаянагрузка ФР — факторы риска

ХОБЛ— хронические обструктивныеболезни легких ХС ЛВП — холестеринлипопротеидоввысокой

плотности ХСЛИП— холестеринлипопротеидовнизкойплотности

ХСН— хроническаясердечнаянедостаточность ЧКВ — чрескожныекоронарныевмешательства

ЧПЭС — чреспищеводнаяпредсерднаяэлектрическая

стимуляция ЧСС —частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография ЭС — электростимуляция ЭхоКГ— эхокардиография (Б-АБ – бета-адреноблокаторы N0 — оксидазота

NT-BNP — Nконцевойфрагмент мозговогонатрийуре-

тическогопептида

HbAlc — гликированныйгемоглобин

1. Введение

Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» составлены рабочей группой

экспертов секции хронической ишемической болезни сердца (ИБС) Всероссийского научного общества кар- диологов(ВНОК). После обсужденияи согласованияс членами экспертного комитета ВНОК они будут пред- ставлены на Российскомнациональном конгрессе кар- диологов(Москва, октябрь 2008).

Основные документы, которые были использованы при подготовкеРоссийских рекомендаций:

•РекомендацииВКНЦ АМН СССР по диагностике

илечению стабильной стенокардии1984.

•Рекомендациипо диагностике и лечению стабиль-

ной стенокардии Европейского общества кардиологов

(ЕОК) 1997.

•Рекомендациипо диагностике и лечению стабиль-

ной стенокардии Американского кардиологического колледжа (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) 2002 с добавлениями от 2007г.

•Рекомендациипо диагностике и лечению стабиль- ной стенокардии. ВНОК, 2004.

•Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией Европейского общества кардиологов

(ЕОК) 2006.

•Рекомендации по диагностике и коррекции нару- шений липидного обмена с целью профилактики и ле- чения атеросклероза. ВНОК, 2007.

•Проект рекомендаций экспертов Российского медицинскогообщества по артериальной гипертонии

(РМОАГ) и ВНОК по диагностике и лечению артери- альной гипертензии2008.

•РекомендацииэкспертовВНОК по диагностике

илечению метаболическогосиндрома 2007.

•Результатыкрупномасштабных, клинических

исследований по оценке влияния лекарственной терапии на течение и прогноз стабильной стено- кардии, выполненных в последние годы. Разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и оценки прогноза стабильной стенокардии (Ст Ст)

требуют пересмотра существующих рекомендаций ВНОК 2004. В связи с этим члены рабочей группы в

сотрудничестве с экспертами секции хронической ИБС ВНОК разработали новые рекомендации по ведению больных СтСт с учетом эффективности и безопасности методов диагностики и лечения.

Приоритеты использования лекарственной тера- пии устанавливались на основе результатов доказа- тельной медицины. При отсутствии данных высокой

достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Обновленные рекомендации помогут врачам раз- личных специальностей в диагностике стенокардии,

выборе адекватных методов лечения и профилактике ее осложнений на современном уровне. Безусловно,

рекомендации будут совершенствоваться по мере накоплениянаучных знаний и практическогоопыта.

2. Классы рекомендаций и уровни доказательств

Согласно Рекомендациям по ведению больных	фективность различных диагностических и лечебных
СтСт ЕОК 2006 современные руководствапо ведению	воздействий.
больных СтСт включают классы рекомендаций и уров-	Приведенные далее в тексте классы рекомендаций
ни доказательств (таблицы 1 и 2). Это позволяет прак-	и уровни доказательств по ведению больных СтСт
тикующемуврачу объективнооценивать пользу и эф-	основаны на РекомендацияхЕОК 2006.

6	Приложение 4к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)

3. Определение и причины стенокардии

Стенокардия — это клинический синдром, прояв- ляющийся чувством дискомфорта или болью в груд- ной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудинойи может ирради- ировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигас- тральную область.

Основные факторы, провоцирующиеболь в груди:

•физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в горуили по лестнице, перенос тяжестей;

•повышение артериальногодавления (АД);

•холод;

•обильный прием пищи;

•эмоциональный стресс.

Обычно боль проходитв покое через 3-5 мин или в

течение нескольких секунд или минут после сублин-

гвального приема нитроглицеринав виде таблеток или спрея.

В настоящих рекомендацияхрассматриваются воп- росы диагностики и лечения стенокардии, обуслов-

ленной атеросклеротическимпоражением коронарных артерий (КА). Следует отметить, что стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертро- фической кардиомиопатии (ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии(АГ) и ряде других заболева- ний и состояний, в т.ч. некардиальногогенеза.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которойявляется несоответствие

между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические суженияКА. Стенокардияпоявляетсяво время ФН или

стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не менее чем на 50-70 %. Чем боль- ше степень стеноза КА, тем тяжелее стенокардия.

Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пора- женных КА и индивидуального коллатеральногокро- вотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического,

может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротическойбляшки (АБ), что проявляется в изменениях переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является «сме- шанной». Наряду с органическим атеросклеротичес- ким поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль прехо- дящее уменьшение коронарного кровотока (динами- ческий коронарный стеноз), обычно связанное с изме- нениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. В редких случаях стенокардия может раз- виваться при отсутствии видимого стеноза в КА, но в

таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

4. Эпидемиология и факторы риска

	4.1. Эпидемиология	она развивается постепенно, переходя в хроническую
	ИБС в течение многих лет является главной причи-	форму. В таких случаях одним из ее основных проявле-
	ной смертности населения во многих экономическираз-	ний является стенокардия напряжения. Поданным
	витых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые	Фремингемского исследования, стенокардия напряже-
	заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции	ния служит первым симптомомИБС у мужчин в 40,7 %
	общей смертности в России. В2006г смертность от бо-	случаев, у женщин — в 56,5 %.
	лезней системы кровообращения в Российской	По данным ГНИЦ ПМ, в РФ ~ 10 млн трудоспособ-
		ного населения страдают ИБС, более трети из них имеют
	Федерации составила 56,5 % в общей структуре смерт-
	ности. Из них около половины приходится на смерт-	Ст Ст. Как показало международноеисследованиеАТР-
	ность от ИБС. В странах Западной Европы, США,	Survey, проведенное в2001г в 9 странах Европы, в т.ч.
		в 18 центрах России, среди российских пациентов преоб-
	Канаде, Австралии в течение последних десятилетий
	происходит устойчивое снижение смертности от ИБС.	ладали больные стенокардией II и III функционального
	В России показатели сердечно-сосудистой смертности	класса (ФК) согласно классификации Канадской ассо-
	значительно выше, однако последние 2-3 года намети-	циации кардиологов, причем последних почти в два раза
	лась тенденция к их стабилизации.	больше, чем в других странах, участвующихв исследова-
		нии. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая
	Частота стенокардии резко увеличивается с возрас-
		манифестация ИБС встречалась у ~ 50 % больных.
	том: у женщин с 0,1-1 % в возрасте 45-54 лет до 10-15 %	Важно помнить, что в популяциитолько~ 40—50 %
	в возрасте 65—74 лет; у мужчинс 2—5 % в возрасте 45—
		всех больных стенокардиейзнают о наличии у них болез-
	54 лет до 10—20% в возрасте 65—74 лет. В большинстве	ни и получаютсоответствующеелечение, тогдакак в 50—
	европейских стран распространенность стенокардии	60 % случаев заболеваниеостается нераспознанным.
	составляет 20 тыс — 40 тыс на 1 млн населения.	Смертность больных СтСт составляет ~ 2 % в год,
	4.2. Естественное течение и прогноз	у 2—3 % больных ежегодновозникает нефатальный ИМ.
		Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС в 2 раза
	ИБС может дебютироватьостро: инфарктом миокар-
		чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ
	да (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)

7

ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стено- кардией, в среднемживутна 8 лет меньше по сравнению с теми, у когоэта болезнь отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского исследова- ния, у больных СтСт риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3 % и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответс- твенно. Поданным клинического изучения антианги- нальных средств и/или результатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9—1,4%,

а частота ИМ- от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в

год. Однако индивидуальный прогноз у больных стено- кардией может отличатьсяв значительных пределах в за- висимости от клинических, функциональных, анатоми- ческих и социальных факторов.

Стенокардия - синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не толькокардиологии те- рапевты.

4.3. Факторы риска (ФР)

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза сущест- венно увеличивается при наличии таких ФР как мужс- кой пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП). АЕ табакокурение, сахарный диабет (СД). повышенная час- тота сердечных сокращений (ЧСС). нарушения в систе- ме гемостаза, низкая Физическая активность, избыточ- ная масса тела (МТ). злоупотреблениеалкоголем. После появления у больногопризнаков ИБС или другогозабо- левания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшаяпрогноз, поэтому

коррекцияФР у больногодолжна быть составной частью тактики леченияи вторичнойпрофилактики.

•Большинство из перечисленных ФР связаны с об- разом жизни, одним из важнейших компонентовкото- рого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и т. д. Больным стенокардией, имеющим высокий риск сер- дечно-сосудистыхосложнений (ССО), следует рекомен- довать диету с высоким содержанием пищевой клетчат- ки, ограничением употреблениянасыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.).

•Значение повышенного АД как ФР ССО доказано многочисленными исследованиями. По результатам исследованийЕНИЦ ПМ ~ 40 % населения России стра- дают АЕ при этом30—40 % из них не знают о своем забо- левании; только десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненныев Рос- сии, убедительнопоказали, что путем активной диагнос- тики и регулярноголечения АГ можно существенносни- зить риск развития ССО.

•В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что между повышенным содержанием

вплазме крови общего холестерина(ОХС), холестерина липопротеидовнизкой плотности(ХС ЛНП) и риском

развития атеросклероза существует четкая положитель ная связь, тогда как с холестерином липопротеидов высокойплотности(ХС Л ВП) эта связь носит обратные характер, т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбор;

тактики гиполипидемическойтерапии достаточно опре деления в крови концентрацийОХС, ХС ЛВП и тригли церидов (ТГ). КоррекциюДЛП у больных стенокардией следуетпроводитьдаже при незначительныхизменения:

влипидном спектре крови.

•Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курени<

отличается высокой распространенностью среди рос сийских мужчин - 63 %. Наблюдается быстрый, угрожа

ющий рост распространенности курения среди женщш до 30 % (особенномолодых). Следуетпомнить, что сове врача — отказаться от курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать.

•СД (инсулинозависимый— 1 типа, инсулинонеза висимый — 2 типа) повышает риск развития и прогресси рования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушениемтолерантностик глюкозе(НТГ повышается на 30%, а у больных СД2типа (СД-2 на 80%. Для снижения риска сосудистыхосложнений у

больных СД необходимакоррекция углеводногообмена

идругихФР, в первуюочередьАГ и ДЛП.

•Ожирение часто сочетается с повышением риск развития АЕ гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры

Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминально му типу, когда жир откладывается в области живота Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и >102 см

у мужчин может свидетельствоватьоб абдоминальном ожирении. Оптимальное снижение риска СС' достигается при ОТ= 80 см у женщин и 94см у мужчин (целевые уровни). Для снижения избыточной

МТ первостепенное значение имеют два компоненте низкокалорийнаядиета и повышение физической актив ности (ФА).

•У людей, ведущих малоподвижный образ жизни ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражне ний для больногонеобходимоучитывать их вид, частот продолжительность и интенсивность. Дозированные физические тренировки (ДФТ) должны проводиться

виндивидуальнойзоне безопаснойЧСС.

•В последние годы уделяется внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосо циальный стресс, воспаление — С-реактивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия, нарушения систе мы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудис того эндотелия, повышенная ЧСС.

•По результатам исследования BEAUTIfFUL 200 ЧСС > 70 уд/мин у больных ИБС является независимы предикторомИМ и других ССО.

•Следуетучитыватьсемейную предрасположенное!

кССЗ (по мужскойлинии до 55, по женскойдо 65 лет состояния, провоцирующие и усугубляющие

ишемию

8	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

миокарда: заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции.

• У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, приемконтрацептивныхгормональныхпрепаратов.

Практическомуврачу приходитсяиметь дело с па- циентами, у которых присутствуют два и более

ФР одновременно. Поэтому, даже если каждый из них будетвыражен умеренно, риск развития ССЗ возрас- тает из-за сочетанного влияния ФР на развитие ате- росклероза КА. В связи с этим, важно учитывать все имеющиеся у пациента ФР и их вклад в формирова- ние суммарногопоказателя риска смертельногоисхо- да заболевания.

5. Диагностика стенокардии

Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специаль-

ные кардиологические неинвазивные и инвазивные исследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой сте- нокардией, идентификации сопутствующих состо- яний или ФР и оценки эффективности лечения.

На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а многие диагностические методы позволяют получить важ- ную информацию о прогнозе. Ниже приводятся рекомендации по использованию различных диа- гностических методов. Специальные исследования,

которые широко применяют для стратификации риска, рассматриваются отдельно.

5.1. Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардииставится на ос-

новании данных детального квалифицированного опроса больногои внимательного изучения анамнеза. Все другие методыисследованияиспользуютдля под- тверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективнос- ти лечения.

Первичный осмотр. До получениярезультатовобъ- ективного обследования необходимотщательно оце- нить жалобы больного (таблица 3). Болевые ощуще-

ния в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующихфак- торов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

При атипичной стенокардиииз трех основных при- знаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчаю- щих боль факторов) присутствуют два из них. При

некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаковили онивообщеотсутствуют.

5.2.Состояния, провоцирующие

иусугубляющиеишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующиеишемию миокардаили усугубляющиееетечение:

повышающие потребление кислорода:

•несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, инток- сикация симпатомиметиками(например, кокаи- ном), возбуждение, артериовенознаяфистула;

•сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия;

снижающиепоступлениекислорода:

•несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдромночногоапноэ, гиперкоагу- ляция, полицитемия,лейкемия, тромбоцитоз;

•сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическаяи/или диастолическая дис- функция левого желудочка(ЛЖ).

5.3.Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При обследованиипациентов можнообнаружитьпри- знаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксанте- лазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозирующегопоражения магистральных арте- рий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностейи др.).

ВовремяФН, иногдав покое, при аускультациимогут прослушиваться3-й или 4-й сердечныетоны, а также сис- толическийшумна верхушкесердца, какпризнак ишеми-

ческой дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическаяпульсация в прекардиаль-

ной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширениеграниц сердца за счетвыраженнойгипертро- фии или дилатации миокарда.

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

9

5.4. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют выявить ФР ССЗ, установить возможные причины и сопутствую- щие состояния, провоцирующиеишемию миокарда.

Минимальныйпереченьлабораторныхпоказателейпри первичномобследованиибольногосподозрениемнаИБС

истенокардию:

•определениесодержанияв крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХСЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

РЕКОМЕНДАЦИИ полабораторномуобследованиюбольныхстенокардией

Класс 1 (всебольные)

1.Уровнилипидовнатощак, включаяобщийхолестерин, липопротеидынизкойи высокойплотности, триглицериды (В)*

2.Гликемиянатощак(В)

3.Общий анализ крови, включаяопределениегемогло- бина и лейкоцитарнойформулы(В)

4.Уровенькреатинина (С)

Класс 1 (при наличии клинических показаний)

1.Маркеры повреждениямиокарда(тропонинТ, I) при

наличии признаковнестабильности или острого коронарногосиндрома (А);

2.Показателифункциищитовиднойжелезы (С).

Класс Iа

1.Пероральная проба с нагрузкойглюкозой(В).

Класс II b

1.ВысокочувствительныйС-реактивный белок(В);

2.Липопротеин(а), АпоА и АпоВ(В);

3.Гликированныйгемоглобин(В);

4.NT-proBNP -концевойфрагмент мозгового натрийуретическогопептида (В).

РЕКОМЕНДАЦИИ полабораторномуобследованиювдинамике

Класс II а

1. Л ипидныйпрофильи гликемиянатощакежегодно

(С).

5.5. Инструментальная диагностика

ИнструментальныеметодыдиагностикиСтСт:

•Электрокардиография(ЭКГ);

•Эхокардиография(ЭхоКГ);

•Нагрузочныетесты;

•Стресс-визуализирующиеисследования;

•Коронароангиография(КАГ);

•Сцинтиграфия миокарда;

•Однофотоннаяпозитронно-эмиссионнаякомпьютер- ная томография миокарда (ОПЭКТ);

•Компьютернаятомография.

5.5.1. ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведенияхявляется обязательнымметодом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время боле- вого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюденииза больным. Во время ишемии

миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочковогокомплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному гори-

зонтальному или косонисходящемуснижению сегмента ST и уплощениюили инверсии зубца Т. Иногда отмечает- ся подъем сегмента ST, что свидетельствуето более тяже- лой ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время боле-

вого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличиеот острого ИМ, при стено- кардии все отклонениясегмента ST быстро нормализуют- ся после купированиясимптомов. На ЭКГ в покое могут

быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцыQ могут иметь место при тромбоэмболиилегочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и пра- вого желудочков(ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножкипучкаГиса, опухоляхи травмах сердца.

Дифференциальная диагностика этих состоянийбази- руется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когдав динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ:

от монофазной ЭКГ периода повреждениядо двухфазной в подострый и рубцовыйпериоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствуетдинамика начальной и конечнойчастей желу- дочковогокомплекса.

РЕКОМЕНДАЦИИ порегистрацииЭКГ впокоеубольныхстенокардией

Класс I (все больные)

1.ЭКГ в покоепри отсутствииприступастенокардии

(С);

2.ЭКГ во время приступаболи(если возможно) (В).

РЕКОМЕНДАЦИИ по повторной регистрации ЭКГ в динамике

Класс II b

1.ПовторнаярегистрацияЭКГ в динамике при отсутс- твии изменений состояниябольного(С).

5.5.2. Рентгенографияорганов груднойклетки

Этот метод у больных СтСт не имеет особогодиагнос-

тического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограммав стандартных проекциях показана при наличии сердечнойнедостаточности(СН), аускульта- тивной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличе- ния предсердий и кальциноза структурсердца имеет про- гностическоезначение.

10	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)

РЕКОМЕНДАЦИИ порентгенографииоргановгруднойклетки убольных стенокардией

Класс I

1.Рентгенографиягруднойклетки показана при нали- чии симптомовсердечнойнедостаточностиили аус- культативныхизменений (С)

2.Рентгенографиягруднойклетки обоснованапри наличии признаковпоражениялегких (В)

5.5.3.ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого при- ступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании,

вовремя приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выпол-

няет возрастающую ФН на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируютсамочувствие больного, постояннорегистрируютсяЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба

с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в по- кое, и считается методомвыбора при обследованииболь- ных с подозрениемна Ст Ст.

Согласно многочисленным исследованиям и мета- анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительнойпробы в диагностике КБС составляют: 23-100% (в среднем 68 %) и 17-100 % (в среднем77 %), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физическогообследования, регис- трации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопо- казаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

•дифференциальнаядиагностикаИБС и отдельныхее форм;

•определениеиндивидуальнойтолерантностик ФН (ТФН) у больныхс установленнымдиагнозомИ БС и уточнениеФК стенокардии;

•оценкаэффективностилечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;

•экспертизатрудоспособностибольных ССЗ;

•оценкапрогноза;

•оценкаэффективностиантиангинальных препаратов.

Абсолютнымипротивопоказаниямик проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН 1II-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полнойблокаделевой ножкипучкаГиса,

высоких степенях синоатриальной(СА) и атриовентрику- лярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартро- зе, облитерирующихзаболеваниях сосудовнижних конеч- ностей. Результатыпробы часто оказываются ложнополо- жительными у больных с ГЛЖ, нарушениямиэлектролит- ного состава, нарушениями внутрижелудочковойпрово- димости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с ФН менее чувствительнаи специфичнау женщин: чувс- твительность составляет в среднем 65–75%, специфич-

ность 50-70 %.

Результаты пробы с ФН оценивают на основании не толькоизменений ЭКГ, но и уровня переносимойФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических прояв- лений. Необходимофиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которыев этот момент имели место,

а также измерять время до появленияизменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительностьФН, изме- нения АД и ЧСС, распространенность и выраженность измененийна ЭКГ, их динамикупосле прекращенияФН.

Причины прекращенияпробы с нагрузкой

-Появлениесимптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, болив ногах, головокружения, голо вной боли, нарушениякоординациидвижений.

-Сочетание симптомов(например, боли) с выражен- ными изменениями сегмента ST.

-Безопасность больного:

•выраженнаядепрессиясегмента ST (депрессиясег- мента ST > 2 мм является относительнымпоказанием; если депрессиясегмента ST составляет> 4 мм, то это

является абсолютнымпоказанием к прекращению пробы);

•подъемсегмента ST >1 мм;

•выраженнаяаритмия;

•стойкоеснижениесистолическогоАД (САД) болеечем на 10 мм рт.ст.;

•высокаяАГ (САД> 250 мм рт.ст. или диастолическое АД(ДАД)>115 мм рт.ст.);

•достижениесубмаксимальной(75 % отмаксимальной возрастной) ЧСС;

•как мера предосторожностипо решению врача. Проба с ФН считается «положительной» в плане диа гностики ИБС. если воспроизводятсятипичныедля паци

ента больили стеснениев грудии возникаютхарактерные для ишемии измененияна ЭКГ. Не всегдабольсопровож дается снижениемсегмента ST. Проба считается положи тельной, если снижениепоявитсябез боли, либо если

типичный приступстенокардииразвивается без сниже ния сегмента ST.

Результатыпробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ише- мии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических измене- ний на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероят- ность КБС очень низкая, таким больным следуетпровести альтернативное неинвазивное исследование.

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7(6)

11

«Нормальные» результатыпробы у больных, получающих	лороде за счет увеличения ЧСС без существенного
антиангинальные препараты, не исключают наличие	изменения АД.
выраженногостеноза КА.	Показания к ЧПЭС
Информативность теста с ФН может уменьшаться	- Невозможностьвыполнения проб с ФН (ВЭМ-тест,
при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблока-	тредмил) в связи с наличием сопутствующих
торы (Б-АБ) или некоторыеантагонисты кальция (АК),	заболеваний или противопоказанийк нагрузочным
урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой	тестам.
ЧСС. В этих случаях следует иметь в виду, для чего	- Неинформативностьпробы с ФН вследствиетого, что
выполняется нагрузочная проба. Если она проводится	она не доведена до диагностических критериев по
для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС,	ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
тогда эти препараты должны быть отменены за 24—48 ч	Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как
перед тестом с ФН. При необходимостиоценить эффек-	и при пробе с ФН, тольково внимание принимается сни-
тивность подобранной схемы лечения у пациентов с	жение сегмента ST в первых спонтанных комплексах
диагностированной ИБС проба проводится на фоне	после прекращения стимуляциисердца.
приема препаратов.
Учитывая большуюважность этой информации, необ-	5.5.5. АмбулаторноемониторированиеЭКГ
ходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказа-	Этот метод целесообразен для выявления призна-
ний) стремиться к выполнениюнагрузочныхпроб у боль-	ков ишемии миокарда при повседневной активности,
ных Ст Ст. ЭКГ с ФН являетсяметодомвыбора:	в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда

•при первичномобследовании, если больнойможет (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном

выполнятьФН и возможна интерпретацияЭКГ;	мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сег-
• при ухудшениисимптомову больногоИБС;	мента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин.

•при исследованиив динамике, если достигнутконт- Имеет значение длительность ишемических измене-

роль стенокардии.

РЕКОМЕНДАЦИИ попроведению пробысфизическойнагрузкойу больных стенокардией

Класс I

1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардиии средней/высокойвероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимостинагруз- ки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

Класс IIb

1.Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином(В)

2.Низкая вероятностьналичия коронарнойболезни сердца(< 10 %)с учетомвозраста, пола и характера клинических проявлений(В)

РЕКОМЕНДАЦИИ попроведению пробысфизическойнагрузкойвдинамике

у больныхстабильной стенокардией

Класс IIb

1.Проба с ФН в динамикепри отсутствииклинических измененийсостояниябольного(С).

5.5.4. Чреспищеводнаяпредсерднаяэлектрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики скрытой коронарной недостаточ- ности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого методалежит повышение потребностимиокарда в кис-

ний по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжитель- ность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это

можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81 %, специфичность - 61-85 %.

СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стено- кардии или стенокардии Принцметала, которая сопро- вождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ,

синусовой тахикардией и желудочковыминарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточнократковременны, и после их окончаниясегмент ST возвращается к исходно- му положению.

СМ ЭКГ необходимотакже для диагностики серьез- ных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС. АмбулаторноемониторированиеЭКГ проводитсяв случа-

ях предполагаемойстенокардиипри нормальнойпробе с ФН.

РЕКОМЕНДАЦИИ попроведению амбулаторногомониторирования ЭКГ у больныхстенокардией

Класс I

1. Стенокардия, сопровождающаясянарушениями ритма (В)

Класс Па

1. Подозрениена вазоспастическуюстенокардию(С)

Класс II b

1. Безболеваяишемиямиокарда(С)

12	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)