30

Моз україни

ДВНЗ

«Тернопільський державний медичний УНІВЕРСИТЕТ

ім. І. Я. Горбачевського»

Кафедра пропедевтики внутрішнЬОЇ МЕДИЦИНИ І ФТИЗІАТРІЇ

МЕТОДИЧНІ ПОРАДИ СТУДЕНТАМ

ЩОДО КУРАЦІЇ ХВОРИХ І Написання

навчальної історії хвороби

Тернопіль

“Укрмедкнига”

2012

Методичні рекомендації склали: проф. С. М. Андрейчин, доц. Б. Г. Бугай, доц. В. О. Лихацька, доц. Т. Ю. Чернець, доц. Н. А. Хабарова,доц. Н. А. Бількевич,доц. Н. Я. Верещагіна, доц.. М.М. Руда.

МОЗ УКРАЇНИ

ДВНЗ

«Тернопільський державний медичний УНІВЕРСИТЕТ

ім. І. Я. Горбачевського»

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії

Зав. кафедри_________________

Керівник групи________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(прізвище, імя, по батькові хворого)

Клінічний діагноз____________________________________________

(українською і латинською мовами діагноз основного захворювання і ускладнень)

____________________________________________________________

____________________________________________________________ ________________________________________________________________

Куратор: студент 13 групи

3 курсу медичного факультету

Франко Петро Дмитрович

Початок курації

Закінчення ку рації

Тернопіль-2012

Заняття з курації і написання історії хвороби підводять підсумок навчання студентів у клініці пропедевтики внутрішніх хвороб. Вони є першою спробою студента до самостійного клінічного мислення при встановленні діагнозу, розв‘язанні питань щодо доцільності призначення обстежень, обгрунтуванні елементів догляду за хворим, напрямків його лікування, профілактики хвороби й прогнозу. Під час занять студент на практиці застосовує набуті навички і вміння з обстеження хворого і діагностики захворювань. Результати проведеного дослідження студент оформляє у вигляді історії хвороби.

Історія хвороби - один з найважливіших медичних документів, який заповнюють на кожного стаціонарного хворого. Цей документ має юридичне і фінансове значення. Тому історія хвороби повинна бути складена таким чином, щоб при її читанні можна було уявити картину захворювання, розвиток і перебіг хвороби, правильність встановлення діагнозу і лікування.

Згідно з даними історії хвороби вивчають причини захворювань, проводять трудову і судово-медичну експертизи, дають рекомендації щодо лікування хворих після виписки із стаціонару, планують профілактичні заходи. Хоча історія хвороби – це перш за все документ про хворого, в ньому, як у дзеркалі, відображена особа лікаря, його професійний і загальноосвітній рівні, обсяг його клінічного мислення. Тому в процесі підготовки лікарських кадрів особливо важливе значення надається навикам складання і ведення історії хвороби.

Історію хвороби використовують в наукових дослідженнях, які відображають якість лікувальної діяльності стаціонару, досягнення медичної науки і практики.

Відомі терапевти – Юрій Дрогобич, В.П. Образцов, Ф.Г. Яновський, М.Д. Стражеско, Б.С. Шкляр, В.Х. Василенко приділяли велику увагу методиці досліджень хворих і складанню історії хвороби. Ведення історії хвороби є відповідальною частиною роботи лікаря, який відмічає всі свої спостереження і лікувальні дії як творчий результат біля ліжка хворого.

В історії хвороби послідовно викладають всі отримані відомості про хворого:паспортні дані, скарги, анамнестичні дані, ознаки, виявленні при загальному огляді і огляді частин тіла, оцінку результатів проведеної пальпації, перкусії і аускультації.

Аналізуючи отримані при обстеженні хворого відомості, лікар обгрунтовує попередній діагноз і призначає необхідні лабораторні та інструментальні методи обстеження, консультації спеціалістів і план лікування хворого.

Отримавши результати призначених досліджень, а також детально вивчивши медичну документацію хворого (амбулаторну картку, результати обстежень, витяги з історії хвороби попередніх шпиталізацій), лікар обгрунтовує клінічний діагноз (не пізніше третьої доби перебування хворого у стаціонарі), записує його на титульній сторінці з реєстрацією дати встановлення.

В історію хвороби занотовують всі відомості про перебіг захворювання з результатами аналізів аж до виписування хворого із стаціонару. Дотримування послідовності обстеження попереджає можливі помилки у встановленні діагнозу.

Запис історії хвороби повинен відображати повноту відомостей про хворого при чіткості і стислості викладу.

Під час курації перед студентом постають наступні завдання:

1. Правильно зібрати скарги хворого та анамнез, провести фізикальне обстеження пацієнта й інтерпретувати виявлені зміни. Вибрати відомості, які відображають наявність захворювання. Викласти письмово результати обстеження хворого.

2. Самостійно визначити необхідний обсяг і послідовність лабораторно-інструментальних методів обстеження. Вміти оцінювати їх результати.

3. Згрупувати виявлені симптоми у синдроми і обгрунтувати попередній діагноз.

4. Обгрунтувати кінцевий діагноз з урахуванням всього комплексу обстежень, даних щоденників та результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Призначити пацієнту лікування та заходи профілактики захворювання. Дати рекомендації щодо подальшого лікування та обстеження.

6. Використовувати деонтологічні навички в спілкуванні з хворим.

Дотримання принципів деонтології є важливим в процесі обстеження хворого і написання історії хвороби. Треба внести в атмосферу спілкування з пацієнтом дух взаємного довіря і поваги. Формальне ставлення до процесу обстеження, необережно сказане слово можуть перешкодити опитуванню хворого і викликати в нього ятрогенне захворювання.