1. 3,4,5 пары черепно мозговых нервов и области их иннервации:

III пара – глазодвигательный нерв (п. oculomotorius, образована волокнами, идущими от ядер, к-рые расположены в центральном сером веществе, под сильвиевым водопроводом (водопроводом мозга). Нерв смешанный, он выходит на поверхность мозга возле переднего края моста между ножками мозга и через верхнеглазничную щель проникает в глазницу. Здесь глазодвигательный нерв иннервирует почти все мышцы глазного яблока и верхнего века. Выходит на основание между его ножками, проходит в стенке пещеристого синуса, затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу и иннервирует наружные, за исключением верхней косой и наружной прямой, мышцы глаза, а также мышцу, поднимающую верхнее веко. Содержащиеся в нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза. Поражение III пары в основном характеризуется опущением верхнего века (птозом), расходящимся косоглазием, экзофтальмом и расширением зрачка (мидриазом). 

IV пара, блоковый нерв (п. trochlearis), начинается от ядра, расположенного под водопроводом мозга на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. При изолированном поражении нерва отмечается диплопия - двоение предметов при взгляде вниз, реже - непостоянное косоглазие. 

V пара, тройничный нерв (п. trigeminus), являясь смешаннным нервом, имеет в стволе мозга двигательные и чувствительные ядра, а на основании мозга - двигательные и чувствительные корешки и ветви. Чувствительные волокна тройничного нерва начинаются от клеток тройничного узла, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Дендриты клеток этого узла образуют три периферические ветви - глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Эти ветви иннервируют кожу передней части волосяного покрова головы, кожу лица, зубы, десны, конъюнктиву глаз, слизистые оболочки полостей носа, придаточных пазух носа, ротовой полости, язык, а также мозговые оболочки. В состав нижнечелюстной ветви входят вкусовые волокна, идущие к слизистой оболочке передних двух третей языка. Аксоны чувствительных клеток тройничного узла образуют чувствительный корешок тройничного нерва, к-рый входит в головной мозг в области варолиева моста (моста головного мозга). Далее проводники чувствительности подходят к различным ядрам мозгового ствола, причем проводники болевой и температурной чувствительности заканчиваются в одних ядрах, а суставно-мышечной - в других. При поражении чувствительной части тройничного нерва могут появляться резкие боли в области иннервации всех или отдельных его ветвей (см. Невралгия), различные нарушения чувствительности, трофические расстройства (кератит и др. ), расстройства потоотделения и вазомоторных реакций на лице и др. Это вызвано тем, что к периферическим ветвям тройничного нерва присоединяются волокна от вегетативных узлов, расположенных в области головы.  Малый двигательный корешок тройничного нерва образован волокнами, выходящими из двигательных ядер ствола мозга. Волокна двигательного корешка присоединяются к нижнечелюстной ветви нерва, в составе к-рой направляются к жевательным мышцам и их иннервируют. Поражение двигательных волокон тройничного нерва вызывает паралич и атрофию жевательных мышц, вследствие чего затрудняется акт жевания, а при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженных мышц. Снижается нижнечелюстной рефлекс. Патология тройничного нерва может быть обусловлена различными внутричерепными процессами (арахноидитом, опухолями и др. ), а также невритом и травмой его периферических ветвей. 

2. анастомозы артерий и вен, пути коллатерального кровотока:

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока «окольное», или коллатеральное, кровообращение. При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка их перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система.

Анастомоз (от греч. anastomos — снабжаю устьем) — соустье, всякий третий сосуд, который соединяет два других; это понятие анатомическое.

Коллатераль (от лат. collateralis — боковой) — боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие это анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами — артериовенозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микро-циркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.

3. анатомическая и биомеханическая классификация соединения костей:

Непрерывные соединения костей:

I. Фиброзные соединения костей, или соединения с помощью соединительной ткани, — синдесмозы. К ним относятся связки, мембраны, роднички, швы и вколачивания.

Связки — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид пучков коллагеновых и эластических волокон. По своему строению связки с преобладанием коллагеновых волокон называются фиброзными, а связки, содержащие преимущественно эластические волокна, — эластическими. В отличие от фиброзных, эластические связки способны укорачиваться и возвращаться к исходной форме после прекращения нагрузки.

По длине волокон связки могут быть длинными (задняя и передняя продольные связки позвоночного столба, надостистая связка), соединяющими несколько костей на большом протяжении, и короткими, соединяющими соседние кости (межостистые, межпоперечные связки и большинство связок костей конечностей). По отношению к капсуле сустава различают внутрисуставные и внесуставные связки.

Мембраны — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид межкостной перепонки, заполняющей в отличие от связок обширные промежутки между костями. Они также удерживают кости относительно друг друга (межреберные мембраны, межкостные мембраны предплечья и голени), служат местом начала мышц (эти же мембраны) и формируют отверстия для прохождения сосудов и нервов (запирательная мембрана).

Роднички — это соединительнотканные образования с большим количеством промежуточного вещества и редко расположенными коллагеновыми волокнами. Роднички создают условия для смещения костей черепа в процессе родов и способствуют интенсивному росту костей после рождения.

Швы — это тонкие прослойки соединительной ткани, располагающиеся между костями черепа, с содержанием большого количества коллагеновых волокон. По форме швы бывают зубчатые, чешуйчатые и плоские, они служат зоной роста костей черепа и оказывают амортизирующее действие при движениях, предохраняя головной мозг, органы зрения, слуха и равновесия от повреждений.

Вколачивания — соединения зубов с ячейками альвеолярных отростков челюстей с помощью плотной соединительной ткани.

II. Хрящевые соединения костей — синхондрозы. Эти соединения представлены гиалиновым или фиброзным хрящом. Сравнивая названные хрящи друг с другом, можно отметить, что гиалиновый хрящ отличается большей упругостью, но меньшей прочностью. С помощью гиалинового хряща соединяются метафизы и эпифизы трубчатых костей и отдельные части тазовой кости. Фиброзный хрящ в основном состоит из коллагеновых волокон, поэтому отличается большей прочностью и меньшей упругостью. Таким хрящом соединяются тела позвонков. По длительности существования синхондрозы могут быть постоянными и временными, т. е. существующими до определенного возраста, а затем заменяющимися костной тканью. Главное назначение синхондрозов — смягчение толчков и напряжений при сильных нагрузках на кость (амортизация) и обеспечение прочного соединения костей. Хрящевые соединения в то же время обладают большой подвижностью. Объем движений зависит от толщины хрящевой прослойки: чем она больше, тем больше и объем движений. В качестве примера можно привести разнообразные движения в позвоночном столбе: наклоны вперед, назад, в стороны, скручивание, пружинящие движения.

III. Соединения с помощью костной ткани — синостозы. Это самые прочные соединения из группы непрерывных, но полностью утратившие упругость и амортизационные свойства. В нормальных условиях синостозированию подвергаются временные синхондрозы. При некоторых заболеваниях (болезнь Бехтерева, остеохондроз и т. д.) окостенение может происходить не только во всех синхондрозах, но и во всех синдесмозах.

Прерывные соединения костей

Прерывными соединениями являются суставы или синовиальные соединения. Сустав — это прерывное полостное соединение, образованное сочленяющимися суставными поверхностями, покрытыми хрящом, заключенными в суставную сумку (капсулу), внутри которой содержится синовиальная жидкость.

Сустав должен обязательно включать три основных элемента: суставную поверхность, покрытую хрящом; суставную капсулу; полость сустава.

1.Суставные поверхности — это участки кости, покрытые суставным хрящом. У длинных трубчатых костей они находятся на эпифизах, у коротких — на головках и основаниях, у плоских — на отростках и теле. Формы суставных поверхностей строго детерминированы: чаще на одной кости имеется головка, на другой — ямка, реже они плоские. Суставные поверхности на сочленяющихся костях по форме должны соответствовать друг другу, т. е. быть конгруэнтными.

2.Суставная сумка — это герметическая капсула, окружающая суставную полость, прирастающая по краю суставных поверхностей или на незначительном удалении от них. Она состоит из наружной (фиброзной) мембраны и внутренней (синовиальной).

3. Полость сустава — это герметически закрытое пространство, ограниченное суставными поверхностями и капсулой, заполненное синовиальной жидкостью. Синовиальная жидкость выполняет следующие функции:

• смазывает суставные поверхности (уменьшает трение при движениях, увеличивает скольжение);

• сцепляет суставные поверхности, удерживает их относительно друг друга;

• смягчает нагрузку;

• питает суставной хрящ;

• участвует в обмене веществ.

Кроме основных элементов, в суставах могут встречаться вспомогательные, которые обеспечивают оптимальную функцию сустава. Это внутрисуставные связки и хрящи, суставные губы, синовиальные складки, сесамовидные кости и синовиальные сумки.

4. анатомия и медицина. Значение анатомических знаний для раскрытия структурных основ механизмов заболевания:

5. Анатомия мышц живота, их функция, кровообращение, иннервация, лимфатические узлы. Влагалище прямой мышцы живота:

Мышцы живота занимают промежуток между нижней апертурой грудной клетки и верхним краем таза. Они окружают брюшную полость, образуя ее стенки.

Различают боковые, передние и задние мышцы. Мышцы живота относятся исключительно к аутохтонной вентральной мускулатуре этой области и иннервируются межреберными нервами (V—XII) и верхними ветвями поясничного сплетения.

А) Боковые мышцы представляют три широких мышечных пласта, лежащих друг на друге, сухожильные растяжения которых, образовав влагалище для m. rectus, соединяются спереди живота по так называемой белой линии, linea alba.

1. М. obliquus externus abdominis, наружная косая мышца живота, — самая поверхностная из всех трех широких мышц живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и медиально. Задние пучки прикрепляютсяк подвздошному гребню.

Инн: Th v- Th xi. Li. Nn. intercostales,iliohypogastricus et ilioinguihalis). Кровоснабжение: aa.intercostales posteriores, thoracica lateralis, circumflexa ilium superficialis.

2. M. obliquus internus abdominis, внутренняя косая мышца живота, лежит под предыдущей мышцей. Она берет начало сзади от fascia thoracolumbalis, затем от подвздошного гребня и от латеральных двух третей паховой связки. Направление волокон мышцы в общем восходящее, веерообразное. Задние пучки мышцы, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер.

Инн: nn.intercostales (Thviii- Thxii), n.iliohypgastricus (Thxii – Li), n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa.intercostales posteriores, epigastrica inferior, epigastrica superior, musculophrenica.

3. M. transversus abdominis, поперечная мышца живота,— самая глубокая и тонкая из всех широких брюшных мышц. Она начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер. Далее книзу и кзади мышца берет начало от глубокого листка fascia thoracolumbalis и, наконец, в самом низу от подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. От этих мест своего начала волокна мышцы идут поперечно кпереди и медиально и переходят в широкий апоневроз, который направляется к linea alba в верхнем своем отделе позади, а в нижнем впереди m. rectus abdominis, и соединяется с апоневрозом противоположной стороны.

Инн: nn.intercostales (Th vii – Th xii), n.iliohypgastricus, n.ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa.intercostales posteriores, epigastricae superior et inferior, musculophrenica.

Б) Передние мышцы.

1. М. rectus abdominis, прямая мышца живота, лежит на обеих сторонах сбоку от средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз иприкрепляется крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между симфизом и tuberculum pubicum. На своем протяжении мышца прерывается идущими поперечно (3—4) сухожильными перемычками, intersectibnes tendineae. Они имеют и функциональное значение: разделяя мышцу на отдельные сегменты, они дают возможность каждому из них сокращаться самостоятельно. (Инн. Nn. intercostales.)

2. М. pyramidalis, пирамидальная мышца, небольшой мышечный треугольник, залегающий под передней стенкой влагалища прямой мышцы над лобковым симфизом.

Иннервация: nn. intercostaе n. lumbalis. Кровоснабжение, прямая мышца живота — аа. epigastricae superior et inferior; пирамидальная мышца — cremasterica, epigastricainferior.

В) Задние мышцы.

М. quadratus lumborum, квадратная мышца поясницы, четырехугольная мышечная пластинка, лежащая впереди m. erector spinae и отделенная от последнего глубоким листком fascia thoracolumbalis. Начавшись от подвздошного гребня и lig. iliolumbale, она идет к XII ребру и к поперечным отросткам I —IV поясничных позвонков.

Иннервация: п. intercostalis, nn. lumbales (Thl2; L1-L3). Кровоснабжение:аа. subcostalis, lumbalis, iliolumbalis.

Функция. Квадратная мышца поясницы при одностороннем своем сокращении вместе с другими брюшными мышцами и m. erector spinae наклоняет в сторону позвоночный столб с грудной клеткой. При тоническом сокращении на обеих сторонах одновременно с теми же мышцами она удерживает позвоночник в вертикальном положении. Оттягивая XII ребро книзу, может действовать и как выдыхательная мышца.

Каждая прямая мышца живота находится во влагалище прямой мышцы живота, которое образуется апоневрозами всех трех широких мышц брюшной стенки.

Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, причем задняя стенка влагалища имеется лишь на уровне верхних 2/3 прямой мышцы; в нижнем отделе, ниже дугообразной линии, linea arcuata, задняя стенка влагалища отсутствует, и здесь прямые мышцы живота своей задней поверхностью прилегают к fascia transversalis. Выше этой линии:

- передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы;

- задняя стенка — задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота и gсамом верхнем отделе — мышечными пучками поперечной мышцы.

Белая линия живота, linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки. В верхнем отделе, где белая линия более тонка и широка, между переплетающимися пучками апоневрозов остаются щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота.

В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30 — 50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales.

6. анатомия среднего уха: стенки барабанной полости, отверстия, слуховые косточки, слуховая труба:

Среднее ухо, amis media, состоит из барабанной полости и слуховой трубы, сообщающей барабанную полость с носоглоткой. Барабанная полость, cavitas tympanica, заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту.

В барабанной полости различают шесть стенок:

1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus, образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior, содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню.

2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus. В ней имеются два окна: круглое, окно улитки - fenestra cochleae, ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria, и овальное окно преддверия - fenestra vestibuli, открывающееся в vestibulum labyrinthicus. В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки - стремени.

3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus.

4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus, так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия.

5. Верхняя стенка барабанной полости, paries tegmentalis, соответствует на передней поверхности пирамиды tegmen tympani и отделяет барабанную полость от полости черепа.

6. Нижняя стенка, или дно, барабанной полости, paries jugularis, обращена к основанию черепа по соседству с fossa jugularis.

Находящиеся в барабанной полости три маленькие слуховые косточки носят по своему виду названия молоточка, наковальни и стремени.

Молоточек, malleus, снабжен округлой головкой, caput mallei, которая при посредстве шейки, collum mallei, соединяется с рукояткой, manubrium mallei.

Наковальня, incus, имеет тело, corpus incudis, и два расходящихся отростка, из которых один более короткий, cms breve, направлен назад и упирается в ямку, а другой - длинный отросток, crus longum, идет параллельно рукоятке молоточка медиально и кзади от нее и на своем конце имеет небольшое овальное утолщение, processus lenticularis, сочленяющееся со стременем.

Стремя, stapes, по своей форме оправдывает свое название и состоит из маленькой головки, caput stapedis, несущей сочленовную поверхность для processus lenticularis наковальни и двух ножек: передней, более прямой, crus anterius, и задней, более изогнутой, crus posterius, которые соединяются с овальной пластинкой, basis stapedis, вставленной в окно преддверия.

В местах сочленений слуховых косточек между собой образуются два настоящих сустава с ограниченной подвижностью: articulatio incudomalledris и articulatio incudostapedia. Слуховые косточки укреплены, кроме того, еще несколькими отдельными связками.

Цепь косточек выполняет две функции:

костную проводимость звука и

механическую передачу звуковых колебаний к овальному окну преддверия, fenestra vestibuli.

7. анатомия ягодичной области: мышцы, сосуды, нервы:

А) Большая ягодичная мышца (m.gluteus mdximus) сильная, имеет крупнопучковое строение, рельефно выступает благодаря своей большой массе в ягодичной области (regio glutea). Эта мышца достигает наибольшего развития у человека в связи с прямохождением. Располагаясь поверхностно, имеет широкое начало на подвздошной кости (linea glutea posterior), на начальной (сухожильной) части мышцы, выпрямляющей позвоночник, на дорсальной поверхности крестца и копчика, на крестцово-бугорной связке. Часть пучков мышцы проходит поверх большого вертела и вплетается в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции. Сокращаясь всей массой, большая ягодичная мышца разгибает бедро (одновременно поворачивает его кнаружи).

Иннервация: нижний ягодичный нерв (LV-SII).

Кровоснабжение: нижняя и верхняя ягодичные артерии, медиальная артерия, огибающая бедренную кость.

Б) Средняя ягодичная мышца (m.gluteus medius) начинается на ягодичной поверхности подвздошной кости, между передней и задней ягодичной линиями, на широкой фасции. Мышца направляется вниз, переходит в толстое сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и наружной поверхности большого вертела.

Функция: отводит бедро, передние пучки поворачивают бедро кнутри, задние - кнаружи. При фиксированной нижней конечности вместе с малой ягодичной мышцей удерживает таз и туловище в вертикальном положении.

Иннервация: нижний ягодичный нерв (LIV- SI).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная артерия, латеральная артерия, огибающая бедренную кость.

В) Малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus) располагается под средней ягодичной мышцей. Начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями, по краю большой седалищной вырезки. Прикрепляется к переднелатеральной поверхности большого вертела бедра; часть пучков вплетается в капсулу тазобедренного сустава.

Функция: отводит бедро, передние пучки участвуют в повороте бедра кнутри, а задние - кнаружи.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (LIV-SI).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная артерия, латеральная артерия, огибающая бедренную кость.

8. аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты и ее грудной части:

А) Аорта, aorta, — самый крупный артериальный сосуд в теле человека. Она выходит из левого желудочка; начало ее — отверстие аорты, ostium aortae. От аорты отходят все артерии, образующие большой круг кровообращения. В аорте выделяют восходящую часть аорты (восходящая аорта), pars ascendens aortae (aorta ascendens), дугу аорты, arcus aortae, и нисходящую часть аорты (нисходящая аорта), pars descendens aortae (aorta descendens). Последняя в свою очередь делится на грудную часть аорты (грудная аорта), pars thoracica aortae (aorta thoracica), и брюшную часть аорты (брюшная аорта), pars abdominalis aortae (aorta abdominalis).

Восходящая часть аорты, pars ascendens aortae, берет начало в левом желудочке от отверстия аорты. Позади левой половины грудины, на уровне третьего межреберья, она направляется вверх, немного вправо и вперед и доходит до уровня хряща II ребра справа, где продолжается в дугу аорты. Начало восходящей части аорты расширено и называется луковицей аорты, bulbus aortae. Стенка луковицы образует три выпячивания — синусы аорты, sinus aortae, соответствующие положению трех полулунных заслонок аорты. От правого синуса берет начало a. coronaria dextra, а от левого — a. coronaria sinistra.

Дуга аорты, arcus aortae, обращена выпуклостью вверх и направляется спереди назад, переходя в нисходящую часть аорты. В месте перехода заметно небольшое сужение — перешеек аорты, isthmus aortae. Дуга аорты имеет направление от хряща II ребра справа к левой поверхности тел III—IV грудных позвонков.

От дуги аорты отходят три крупных сосуда: плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, и левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, отходит от начальной части дуги аорты. Он представляет собой крупный сосуд длиной до 4 см, который идет вверх и вправо и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на две ветви: правую общую сонную артерию, a. carotis communis dextra, и правую подключичную артерию, a. subclavia dextra. Иногда от плечеголовного ствола отходит низшая щитовидная артерия, a. thyroidea.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и залегает на протяжении от тела III — IV грудного позвонка до уровня IV поясничного позвонка, где отдает правую и левую общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra, а сама продолжается в полость таза в виде тонкого стволика — срединной крестцовой артерии, a. sacralis mediana, которая проходит по передней поверхности крестца. На уровне XII грудного позвонка нисходящая часть аорты проходит через аортальное отверстие диафрагмы и спускается в брюшную полость. До диафрагмы нисходящая часть аорты называется грудной частью аорты, pars thoracica aortae, а ниже диафрагмы — брюшной частью аорты, pars abdominalis aortae.

Б) Грудная часть аорты (грудная аорта), pars thoracica aortae (aorta thoracica), располагается в заднем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Верхние отделы грудной аорты находятся с левой стороны позвоночного столба, затем аорта смешается немного вправо и проходит в брюшную полость, располагаясь несколько левее срединной линии. Справа к грудной части аорты прилегают грудной проток, ductus thoracicus, и непарная вена, v. azygos, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, спереди — левый бронх. Верхняя треть пищевода располагается справа от аорты, средняя — впереди, а нижняя — слева.

От грудной аорты отходят два вида ветвей: пристеночные и внутренностные ветви.

• Пристеночные ветви:

1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, всего две, направляются к верхней поверхности поясничной части диафрагмы, анастомозируя в ее толще с ветвями нижних диафрагмальных артерий от брюшной части аорты.

2. Задние межреберные артерии (III—XI), аа. intercostales posteriores, — это довольно мощные сосуды, всего 10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, а самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, аа. subcostales. Каждая задняя межреберная артерия по своему ходу отдает спинную ветвь, r. Dorsalis. В области углов ребер от задней межреберной артерии отходит довольно мощная коллатеральная ветвь, r. collateralis. Она проходит между наружной и внутренней межреберными мышцами, кровоснабжая их нижние отделы.

• Внутренностные ветви:

1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, всего две, реже 3 — 4, отходят от передней стенки начальной части грудной аорты, вступают в ворота легких и разветвляются вместе с бронхами.

Концевые веточки бронхиальных ветвей направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, перикарду, плевре и пищеводу.

2. Пищеводные ветви, rr. esophageales, всего 3 — 6, направляются к участку пищевода, где он контактирует с аортой, и разветвляются здесь на восходящие и нисходящие ветви. В нижних отделах пищеводные ветви анастомозируют с левой желудочной артерией, a. gastrica sinistra, а в верхних — с нижней щитовидной артерией, a. thyroidea inferior.

3. Медиастинальные ветви, rr. mediastinales,— многочисленные мелкие ветви, которые начинаются от передней и боковой стенок аорты; кровоснабжают соединительную ткань и лимфатические узлы средостения.

4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci,— мелкие сосуды, число которых варьирует, направляются к задней поверхности перикарда.

9. артерии плеча и предплечья, кровоснабжение локтевого сустава:

Плечевая артерия (a. brachialis) продолжает подмышечную артерию и разветвляется на сосуды, питающие кожу и мышцы плеча, плечевой и локтевой суставы. Это:

1) глубокая артерия плеча (a. profunda brachii), являющаяся самой крупной ветвью плечевой артерии, огибающей плечевую кость сзади и поставляющей кровь задней группе мышц плеча и самой плечевой кости. Глубокая артерия плеча продолжается в лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis radialis), которая анастомозирует с возвратной артерией (a. recurrens) от лучевой артерии;

2) верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior), она обеспечивает кровью локтевую мышцу, медиальную головку трехглавой мышцы плеча и кожу этой области;

3) нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior), питающая локтевой сустав, мышцы плеча и частично предплечье.

В локтевой ямке плечевая артерия дает две самостоятельные артерии — локтевую (a. ulnaris) и лучевую (a. radialis), располагающиеся на ладонной стороне предплечья. Спускаясь вниз вдоль одноименных костей, обе артерии разветвляются и кровоснабжают локтевой сустав, кожу и мышцы предплечья. Локтевая артерия дает следующие ветви:

1) локтевая возвратная артерия (a. recurrens ulnaris) начинается на предплечье и, в свою очередь, делится на переднюю ветвь (r. anterior), которая кровоснабжает локтевой сустав и мышцы-сгибатели, и заднюю ветвь (r. posterior), также поставляющую кровь локтевому суставу и принимающую участие в образовании суставной сети локтя (rete articulere cubiti);

2) общая межкостная артерия (a. interossea communis) почти в самом начале разделяется на переднюю межкостную артерию (a. interossea anterior), направляющуюся к мышцам ладоней поверхности предплечья, и заднюю межкостную артерию (a. interossea posterior), питающую тыльную поверхность;

3) ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris), питающая мышцы ладонной поверхности в области запястья и анастомозирующая с запястной ветвью лучевой артерии, и дорсальная запястная ветвь (r. carpeus dorsalis), которая питает тыльную поверхность в области запястья и принимает участие в образовании дорсальной сети запястья (rete carpi dorsale);

4) глубокая ладонная ветвь (r. palmaris profundus) вместе с концевой ветвью лучевой артерии образует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus).

Лучевая артерия тоже разветвляется на несколько сосудов:

1) возвратную лучевую артерию (a. recurrens radislis), что идет к локтевому суставу, мышцам плеча и предплечья;

2) запястные ветви (ладонная и дорсальная), питающие область запястья и принимающие участие в образовании артериальной сети запястья;

3) поверхностную ладонную ветвь (r. palmaris superficialis), которая вместе с концевым отделом локтевой артерии образует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis).

10. бедренная артерия, ее ветви, их топография и области разветвления:

A. femoralis, бедренная артерия, представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии.

Ветви a. femoralis:

- A. epigastrica superficialis, поверхностная надчревная артерия, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей в область пупка.

- A. circumflexa ilium superficialis, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется к коже в области spina iliaca anterior superior.

- Аа. pudendae externae, наружные половые артерии, отходят в области hiatus saphenus и направляются к наружным половым органам (обычно в числе двух) - к мошонке или к большим половым губам.

- A. profunda femoris, глубокая артерия бедра, является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра. Она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femoralis на 4-5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и, отдавая многочисленные ветви, быстро уменьшается в своем калибре.

Ветви а. ргоfunda femoris:

- a. circumflexa femoris medialis, направляясь медиально и вверх, дает ветви к m. pectineus, приводящим мышцам бедра, и к тазобедренному суставу;

- a. circumflexa femoris lateralis отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону под ш. rectus, где делится на ramus ascendens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и ramus descendens (разветвляется в m. quadriceps);

- аа. perforantes (три) отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра; первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю питающую бедро артерию (a. diaphyseos femoris superior), а третья - нижнюю (a. diaphyseos femoris inferior); aa. perforantes приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра.

- Rami musculares бедренной артерии - к мышцам бедра.

- A. genus descendens, нисходящая артерия коленного сустава, отходит от a. femoralis на пути ее в canalis adductorius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с n. saphenus, снабжает m. vastus medialis; участвует в образовании артериальной сети коленного сустава.

11. бедренный канал. Его стенки и кольца, овальная ямка:

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки.

Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.

1. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.

2. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.

3. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.

4. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.

Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.

Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.

Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa.

12. блуждающий нерв, области его иннервации:

N. vagus, самый длинный из черепных нервов. Своими ветвями блуждающий нерв снабжает дыхательные органы, значительную часть пищеварительного тракта (до colon sigmoideum), а также дает ветви к сердцу, которое получает от него волокна, замедляющие сердцебиение.

N. vagus содержит в себе троякого рода волокна:

1. Афферентные (чувствительные) волокна, идущие от рецепторов названных внутренностей и сосудов, а также от некоторой части твердой оболочки головного мозга и наружного слухового прохода с ушной раковиной к чувствительному ядру (nucleus solitarius).

2. Эфферентные (двигательные) волокна для произвольных мышц глотки, мягкого неба и гортани и исходящие от рецепторов этих мышц эфферентные (проприоцептивные) волокна. Эти мышцы получают волокна от двигательного ядра (nucleus ambiguus).

3. Эфферентные (парасимпатические) волокна, исходящие из вегетативного ядра {nucleus dorsalis n. vagi). Они идут к миокарду сердца (замедляют сердцебиение) и мышечной оболочке сосудов (расширяют сосуды). Кроме того, в состав сердечных ветвей блуждающего нерва входит так называемый n. depressor, который служит чувствительным нервом для самого сердца и начальной части аорты и заведует рефлекторным регулированием кровяного давления. Парасимпатические волокна иннервируют также трахею и легкие (суживают бронхи), пищевод, желудок и кишечник до colon sigmoideum (усиливают перистальтику), заложенные в названных органах железы и железы брюшной полости — печень, поджелудочную железу (секреторные волокна), почки.

13. борозды и извилины медиальной и базальной поверхностей больших полушарий головного мозга:

На медиальной поверхности находится борозда мозолистого тела, sulcus corporis callosi, идущая непосредственно над мозолистым телом и продолжающаяся своим задним концом в глубокую sulcus hippocampi, которая направляется вперед и книзу. Параллельно и выше этой борозды проходит по медиальной поверхности полушария sulcus cinguli, которая начинается спереди под клювом мозолистого тела, затем идет назад и оканчивается своим задним концом на верхнем краю полушария. Небольшой участок над sulcus cinguli, ограниченный сзади задним концом sulcus cinguli, а спереди маленькой бороздкой, sulcus paracentralis, называется парацентральной долькой, lobulus paracentralis. Между sulcus cinguli и бороздой мозолистого тела протягивается поясная извилина, gyrus cinguli, которая при посредстве перешейка, isthmus, продолжается в gyrus parahippocampalis, заканчивающуюся крючком, uncus. Парагиппокампальная извилина ограничивается с одной стороны sulcus hippocampi, огибающей ствол мозга, а с другой — sulcus collateralis и ее продолжением кпереди, носящим название sulcus rhinalis. Gyrus cinguli, isthmus и gyrus parahippocampalis образуют вместе сводчатую извилину, gyrus fornicatus, которая описывает почти полный круг, открытый только снизу и спереди.

На базальной поверхности параллельно медиальному краю полушария проходит sulcus olfactorius, в которой лежат bulbus et tractus olfactorius. Между этой бороздой и медиальным краем полушария протягивается прямая извилина, gyrus rectus, представляющая собой продолжение верхней лобной извилины.

Латерально от sulcus olfactorius на нижней поверхности находится несколько непостоянных бороздок, sulci orbitales, ограничивающих gyri orbitales, которые можно рассматривать как продолжение средней и нижней лобных извилин. Задний участок базальной поверхности полушария образован нижними поверхностями височной и затылочной долей, которые здесь не имеют определенных границ. На этом участке видны две борозды: sulcus occipitotemporalis, проходящая в направлении от затылочного полюса к височному и ограничивающая gyrus occipitotemporalis lateralis, и идущая параллельно ей sulcus collateralis (продолжением ее кпереди является sulcus rhinalis). Между ними располагается gyrus occipitotemporalis medialis. Медиально от sulcus collateralis расположены две извилины: между задним отделом этой борозды и sulcus calcarinus лежит gyrus lingualis; между передним отделом этой борозды и sulcus rhinalis, с одной стороны, и глубокой sulcus hippocampi, огибающей ствол мозга, — с другой лежит gyrus parahippocampalis. Эта извилина, примыкающая к стволу мозга, находится уже на медиальной поверхности полушария.

14. В.П. Воробьев (его работы по НС), В.Н. Тонков (экспериментальное направление в морфологии), Г.М. Иосифов и Д.А. Жданов (лимфатическая система):

В. П. Воробьёв (украинский анатом, академик АН Украины) исследовал преимущественно анатомию нервной системы. Одним из первых он начал разрабатывать функциональную анатомию, открыл новые законы структурной организации нервной системы. Развил учение о целостности организма, о влиянии функций и труда на формирование органов. Автор «Атласа анатомии человека». Разработал способ обработки кожи трупа при его бальзамировании, который был назван в его честь.

В.Н. Тонков - русский и советский анатом, генерал-лейтенант медицинской службы, действительный член Академии медицинских наук СССР. В 1920-е годы основал советскую анатомическую школу. Стал одним из основоположников функционального направления в советской анатомии. Научные исследования — по нормальной и сравнительной анатомии, гистологии и эмбриологии человека и животных. Изучал кровеносные сосуды лимфатических узлов, межпозвоночных нервных узлов и спинномозговых нервов, поджелудочной железы; коллатеральное кровообращение; исследовал развитие селезёнки у животных. Автор многократно переиздававшегося «Учебника нормальной анатомии человека».

Г. М. Иосифов (1870—1933) был главой школы, разрабо­тавшей анатомию лимфатической системы с помощью новых методик. Основные труды Г. М. Иосифова посвящены морфологии лимфатической системы. Разработал методы инъекции глубоких лимфатических сосудов, предложил способ сохранения препаратов и трупов в герметически закрытых пространствах без жидкости. В 1914 году опубликовал монографию «Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы». Является основоположником большой школы советских лимфологов, из которой вышли Д. А. Жданов, Н. А. Курдюмов, В. Н. Надеждин, А. П. Азбукин и др. Жидкость Иосифова для фиксации — жидкость, используемая для сохранения отдельных конечностей, человеческих торсов и прочих объемных препаратов; Жидкость Иосифова для инъекции лимфатических сосудов.

15. вегетативная иннервация органов малого таза:

Основными источниками вегетативной иннервации органов таза являются: верхнее подчревное сплетение (источник симпатической иннервации); II, III, IV крестцовые нервы (крестцовая часть парасимпатической нервной системы), а также тазовый отдел симпатического ствола и непарный (непостоянный) копчиковый узел.

Верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior seu n. presacralis) располагается непосредственно под бифуркацией аорты, в углу между обеими общими подвздошными артериями, и представляет собой тонкую плоскую пластинку, вытянутую в продольном направлении. Пресакральный нерв, направляясь вниз, в полость таза, на расстоянии 0,5—1 см ниже мыса делится на правое и левое нижние подчревные сплетения.

Оба нижних подчревных сплетения, правое и левое (plexus hypogastrics inferior, dexter et sinister), иначе называемые тазовыми сплетениями (plexus pelvinus), пластинчатой формы, располагаются сбоку от прямой кишки и верхней части влагалища, между ними и внутренними подвздошными сосудами, на поверхности диафрагмы таза. Описываемые сплетения представляют собой центры вегетативной иннервации органов таза.

К ним присоединяются ветви, отходящие от крестцовых узлов симпатического ствола под названием подчревных нервов (nn. hypogastrici, dexter et sinister), а также внутренностные крестцовые или тазовые нервы (nn. splanchnici sacrales s. pelvini, иначе — nn. erigentes); последние отходят обычно от передних ветвей II, III и IV крестцовых нервов и являются источником крестцовой части парасимпатической нервной системы.

От нижних подчревных сплетений отходят многочисленные смешанные ветви, принимающие участие в образовании так называемых вторичных сплетений, иннервирующих органы таза (plexus vesicalis, uterinus, ovaricus и др.).

16. вегетативная нервная система:

Вегетативная (автономная) нервная система — регулирует деятельность внутренних органов, обеспечивает важнейшие функции питания, дыхания, выделения, размножения, циркуляции крови и лимфы. Ее реакции не подчинены напрямую нашему сознанию компоненты вегетативной нервной системы пронизывают практически все ткани организма, вместе с гормонами желез внутренней секреции (эндокринных желез) она координирует работу органов, подчиняя ее общей цели — созданию оптимальных условий существования организма в данной ситуации и в данный момент времени.

Нервные клетки вегетативной нервной системы находятся не только в головном и спинном мозге, они широко рассеяны во многих органах, особенно в желудочно-кишечном тракте. Они в виде многочисленных узлов (ганглиев) располагаются между органами и мозгом. Вегетативные нейроны образуют друг с другом связи, позволяющие им работать автономно, образуется масса мелких нервных центров вне пределов центральной нервной системы, которые могут взять на себя некоторые относительно простые функции (например, организацию волнообразных сокращений кишечника). При этом центральная нервная система продолжает осуществлять общий контроль за ходом этих процессов и вмешиваться в них.

В вегетативной нервной системе выделяют симпатическую и парасимпатическую части. При преобладающем влиянии одной из них орган снижает или, наоборот, усиливает свою работу. Обе они находятся под контролем высших отделов центральной нервной системы, чем достигается их согласованное действие. Вегетативные центры в головном и спинном мозге составляют центральный отдел вегетативной нервной системы, а ее периферический отдел представлен нервами, узлами, вегетативными нервными сплетениями.

Симпатические центры расположены в боковых рогах серого вещества спинного мозга, в его грудных и поясничных сегментах. От их клеток отходят симпатические волокна, которые в составе передних корешков, спинномозговых нервов и их веточек направляются к узлам симпатического ствола.

Парасимпатические центры расположены в стволе головного мозга и в крестцовых сегментах спинного мозга. Отростки их нейронов идут, как правила, непосредственно до органов, а уже в их стенках находятся тела последних в этой цепочке нервных клеток с очень короткими отростками.

17. вегетативные узлы головы, положение, корешки узлов, распределение ветвей, функция:

Вегетативные узлы головы являются частью вегетативной (автономной) нервной системы. Они состоят из клеток, принадлежащих преимущественно парасимпатической части нервной системы; располагаются по ходу ветвей тройничного нерва и связаны с ними соединительными ветвями. К вегетативным узлам головы подходят чувствительные, парасимпатические и симпатические нервы, которые называются корешками.

Волокна парасимпатического корешка заканчиваются на клетках данных узлов. Послеузловые волокна этих клеток вместе с чувствительными и симпатическими волокнами образуют периферические ветви этих узлов.

I. Ресничный узел, ganglion ciliare, вытянутой формы, слегка уплощен, располагается в глубине глазницы между латеральной прямой мышцей глаза и зрительным нервом в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко.

Корешки ресничного узла:

1) носоресничный корешок, radix nasociliaris (чувствительный), от глазного нерва;

2) глазодвигательный корешок, radix oculomotoria (парасимпатический), от глазодвигательного нерва;

3) симпатический корешок к ресничному узлу, radix sympathicus, от внутреннего сонного сплетения.

Из переднего края ресничного узла выходят короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves, всего 15—20. Они направляются вперед, к задней поверхности глазного яблока. Здесь они соединяются с длинными ресничными нервами от носоресничного нерва, вместе с ними прободают белочную оболочку, проникая между нею и сосудистой оболочкой. Длинные и короткие ресничные нервы иннервируют оболочки глазного яблока, роговицу и мышцы, причем парасимпатические волокна иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а к дилататору зрачка подходят симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения.

II. Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum (см. рис. 969, 973—975, 979, 1087), имеет треугольную форму и залегает в жировой клетчатке, выполняющей крыловидно-небную ямку.

Корешки крылонебного узла:

1) чувствительный корешок—узловые ветви, rr. ganglionares, от верхнечелюстного нерва;

2) парасимпатический корешок — большой каменистый нерв, n. petrosus major (лицевой корешок),— ветвь лицевого нерва (волокна промежуточного нерва);

3) симпатический корешок — глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus,— ветвь внутреннего сонного сплетения.

Два последних нерва подходят к крылонебному узлу сзади, проникая в крыловидно-небную ямку через крыловидный канал, где, сливаясь, образуют нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei.

Ветви, отходящие от крылонебного узла:

1. Глазничные ветви, rr. orbitales, всего 2—4, проходят через нижнюю глазничную щель в глазницу и, направляясь вверх и кзади, принимают участие в иннервации слизистой оболочки клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости.

2. Верхние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores superiores, всего 10—15, выходят из крыловидно-небной ямки через клиновидно-небное отверстие, проникают в полость носа и здесь получают названия с учетом топографии:

1) латеральные верхние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores superiores laterales (см. рис. 980), иннервируют слизистую оболочку задних отделов верхней и средней носовых раковин и соответствующую область верхнего и среднего носовых ходов;

2) медиальные верхние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores superiores mediates, иннервируют слизистую оболочку верхней части слизистой оболочки перегородки носа;

3) носонебный нерв, n. nasopalatinus, направляется кпереди и книзу, залегая между надкостницей сошника и слизистой оболочкой этой области; достигнув резцового канала, проходит через него, заканчиваясь в слизистой оболочке передней части неба (см. рис. 980);

4) глоточная ветвь, r. pharyngeus (см. рис. 980), направляется несколько книзу и кзади, заканчиваясь в слизистой оболочке верхнелатеральной поверхности хоан и боковой поверхности глотки в области глоточного отверстия слуховой трубы.

3. Небные нервы проходят через большой небный канал и большое и малые небные отверстия к слизистой оболочке носа и неба. Они отдают две ветви:

1) большой небный нерв, n. palatinus major (см. рис. 979), выходит через большое небное отверстие и иннервирует слизистую оболочку мягкого и твердого неба и десну верхней челюсти. Концевые его ветви соединяются с носонебным нервом. Проходя в большом небном канале, большой небный нерв отдает задние нижние носовые ветви, rr. nasales posteriores inferiores, которые иннервируют слизистую оболочку среднего и нижнего носовых ходов, нижней носовой раковины и верхнечелюстной пазухи;

2) малые небные нервы, nn. palatini minores, выходят через малые небные отверстия и иннервируют слизистую оболочку мягкого неба и миндалину.

Кроме указанных ветвей, отходящих от крылонебного узла, следует учитывать послеузловые волокна, которые переходят в слезный нерв и в его составе достигают слезной железы, иннервируя ее (см. «Глазной нерв»).

III. Ушной узел, ganglion oticum, овальный, располагается на внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, у места его выхода из овального отверстия.

Корешки узла:

1) чувствительный корешок отходит от нижнечелюстного нерва;

2) парасимпатический корешок — малый каменистый нерв, n. petrosus minor,— ветвь языкоглоточного нерва;

3) симпатический корешок — ветвь среднего менингеального сплетения (вокруг средней менингеальной артерии).

Ветви, отходящие от ушного узла:

1. Соединительная ветвь с ушно-височным нервом, r. communicans cum n. auriculotemporalis, в составе которой идут послеузловые волокна к околоушной железе.

2. Соединительная ветвь с менингеальной ветвью нижнечелюстного нерва, r. communicans cum ramo meningeo n. mandibularis, идущая к твердой оболочке головного мозга вместе с менингеальной ветвью нижнечелюстного нерва и иннервирующая сосуды твердой оболочки головного мозга.

3. Соединительная ветвь с барабанной струной, r. communicans cum chorda tympani.

IV. Поднижнечелюстной узел, ganglion submandibulare (рис. 1089; см. рис. 973, 976. 1087), овальный, слегка уплощен, лежит под язычным нервом над поднижнечелюстной железой.

Корешки, входящие в его состав:

1) чувствительный корешок — узловые ветви язычного нерва;

2) парасимпатический корешок — волокна от барабанной струны, подходящие к узлу в составе узловых ветвей язычного нерва;

3) симпатический корешок — ветвь к поднижнечелюстному узлу, r. sympathicus ad ganglion submandibulare,— ветвь от сплетения вокруг лицевой артерии.

Ветви, отходящие от поднижнечелюстного узла:

1. Железистые ветви, rr. glandulares, отходят от нижнего края узла, иннервируют поднижнечелюстную железу и ее проток.

2. Соединительные ветви с язычным нервом, rr. communicantes cum n. linguali, идущие от переднего края узла к язычному нерву и вместе с ним вступающие в толщу языка, где заканчиваются в его слизистой оболочке.

3. Ветви, отходящие от поднижнечелюстного узла и соединяющие его с нервно-узловой цепочкой, которая посылает ветви к поднижнечелюстной и подъязычной железам, а также к подъязычному узлу.

V. Подъязычный узел, ganglion sublinguale (см. рис. 973, 976, 1087),— наименьший из всех вегетативных узлов головы, залегает на наружной поверхности подъязычной железы.

Нервные корешки подъязычного узла те же, что и поднижнечелюстного узла. В него входят подъязычный нерв и ряд других мелких ветвей от язычного нерва.

Ветви, отходящие от подъязычного узла, направляются к подъязычной железе.

18. венозные сплетения, межсистемные и внутрисистемные анастомозы вен (кава-кавальные и порто-кавальные):

Венозные сплетения – это совокупность анастомозирующих вен разного калибра.

Внутрисистемные анастомозы соединяют ветви одного и того же сосуда, межсистемные анастомозы — соседние бассейны, например портокавальный анастомоз — между системами воротной вены и нижней полой вены.

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы.

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

19. вены брюшной полости, их топография и анастомозы:

Главными венами брюшной полости являются нижняя полая и воротная. Нижняя полая вена образуется впереди четвертого или пятого поясничного позвонка при слиянии двух общих подвздошных вен, каждая из которых, в свою очередь, формируется соединяющимися внутренней и наружной подвздошными венами. Нижняя полая вена поднимается вдоль правого края позвоночного столба, проходит через диафрагму и сразу впадает в правое предсердие. По ее ходу в вену впадают притоки, отводящие кровь от стенок и парных органов брюшной полости (мочеточников, почек, надпочечников), а также половых желез (яичников или яичек). Кроме того из двух-трех печеночных вен она принимает кровь от печени.

Воротная вена собирает своими притоками кровь от селезенки и органов, принимающих участие в пищеварении и всасывании веществ. Эта венозная кровь не допускается сразу в общую циркуляцию, поскольку некоторые из содержащихся в ней веществ токсичны для организма и должны быть обезврежены, другие требуют дополнительной обработки или отложения «про запас». Эти сложные функции реализуются печенью, к которой и несет кровь воротная вена. Она образуется позади головки поджелудочной железы слиянием трех крупных притоков — верхней и нижней брыжечных и селезеночной вен. Селезеночная вена отводит кровь от желудка, селезенки, поджелудочной железы. Притоки верхней брыжечной вены несут кровь от тонкой и значительной части толстой кишок, нижней — от левой части толстой кишки, включая большую часть прямой. В печени воротная вена ветвится до мельчайших сосудов, через которые осуществляется обмен между кровью и клетками органа. Затем кровь попадает в печеночные вены, выводящие ее в нижнюю полую.

Кава-кавальные анастомозы:

1. На передней стенке грудной и брюшной полостей. Эти анастомозы образованы соустьями верхней и нижней надчревных вен, v. epigastrica superior et v.epigastrica inferior.

2. На задней стенке грудной и брюшной полостей. Анастомозы образуют непарная и полунепарная вены, v. azygos et v.hemiazygos, с поясничными венами, vv. lumbales.

3. Венозные сплетения позвоночного столба. В области шеи с этими сплетениями связаны притоки vv. vertebrales, впадающих в плечеголовные вены; в области груди – притоки vv. intercostales posteriores, впадающих в непарную и полунепарную вены.

Портокавальные анастомозы:

1. В области брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка. V. gastrica sinistra, анастомозируя по малой кривизне желудка с v. gastrica dextra, вливается в ствол воротной вены.

2. В стенке прямой кишки. Анастомозируют между собой три прямокишечные вены. По верхней, v. rectalis superior, кровь отводится в один из корней воротной вены – v. mesenterica inferior, по средним, vv. rectales mediae.

3. На задней стенке брюшной полости. Анастомозируют корни вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки, v. colica dextra et v.colica sinistra, из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен, vv.lumbales, по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену.

20. вены головного мозга, венозные пазухи твердой мозговой оболочки, венозные выпускники (эмиссарии) в диплоэтнические вены:

1.Диплоические вены (w. diploicae) бесклапанные, по ним кровь оттекает от костей черепа. Эти тонкостенные, сравнительно широкие вены берут начало в губчатом веществе костей свода черепа (ранее их называли венами губчатого вещества). В полости черепа эти вены сообщаются с менингеальными венами и синусами твердой оболочки головного мозга, а снаружи посредством эмиссарных вен - с венами наружных покровов головы. Наиболее крупными диплоическими венами являются лобная диплоическая вена (v. diploica frontalis), которая впадает в верхний сагиттальный синус, передняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis anterior) - в клиновидно-теменной синус, задняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis posterior) - в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis) - в поперечный синус или в затылочную эмиссарную вену.

2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) - крупный сосуд, в который, так же как и в наружную яремную вену, собирается кровь от головы и шеи, от областей, соответствующих ветвлению наружной и внутренней сонных и позвоночных артерий.

Внечерепные притоки внутренней яремной вены: глоточные вены (vv. pharyngeales), язычная вена (v. lingualis), верхняя щитовидная вена (v. thyroidea superior), лицевая вена (v. Facialis), занижнечелюстная вена (v. retromandibularis).

3.Передняя яремная вена (v. jugularis anterior) формируется из мелких вен подбородочной области, следует вниз в передней области шеи, прободает предтрахеальную пластинку шейной фасции, проникает в межфасциальное надгрудинное пространство.

Синусы твердой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену. Клапанов синусы не имеют.

- Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus], confluens sinuum.

- Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.

Эмиссарные вены (w. emissariae) располагаются в небольших костных каналах, по ним кровь оттекает от синусов кнаружи, т.е. к венам, собирающим кровь от наружных покровов головы. Выделяются теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis), которая проходит через теменное отверстие одноименной кости и соединяет верхний сагиттальный синус с наружными венами головы. Сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) располагается в канале сосцевидного отростка височной кости. Мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) проникает через мыщелковый канал затылочной кости. Теменная и сосцевидная эмиссарные вены соединяют сигмовидный синус с притоками затылочной вены, а мыщелковая - также и с венами наружного позвоночного сплетения.

21. вены головы и шеи, их практическое значение:

Венозный отток от шеи и головы осуществляется через два крупных парных сосуда — наружную и внутреннюю яремные вены.

V. jugularis interna, внутренняя яремная вена, выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускается вниз, располагаясь латерально от a. carotis interna, и далее вниз латерально от a. carotis communis. На нижнем конце v. jugularis internae перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утолщение - bulbus inferior v. jugularis internae; в области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга, sinus durae matris, и впадающие в них вены мозга, vv. cerebri, вены черепных костей, vv. diploicae, вены органа слуха, vv. auditivae, вены глазницы, vv. ophtalmicae, и вены твердой оболочки, vv. meningeae. Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу. Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых выпускников, vv. emissariae, проходящих через соответственные отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:

• V. facialis, лицевая вена. Притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis и несут кровь от различных образований лица.

• V. retromandibular, позадичелюстная вена, собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из plexus pterygoideus (густое сплетение между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis. Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastomotica facialis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти. Соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение. Имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами. Таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица. Вследствие этого образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями.

• Vv. pharyngeae, глоточные вены, образуя на глотке сплетение (plexus pharygneus), вливаются или непосредственно в v. jugularis interna, или впадают в v. facialis.

• V. lingualis, язычная вена, сопровождает одноименную артерию.

• Vv. thyroideae superiores, верхние щитовидные вены, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.

• V. thyroidea media, средняяя щитовидная вена, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение, plexus thyroideus impar, отток из которого происходит через vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, а также по vv. thyroideae interiores и v. thyroidea ima в вены переднего средостения.

V. jugularis externa, наружная яремная вена, начавшись позади ушной раковины на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugularis anterior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugularis externa впадают v. auricularis posterior и v. occipitalis.

22. верхняя полая вена, источники формирования, топография. Непарная и полунепарная вены:

Верхняя полая вена, v. cava superior - это короткий бесклапанный сосуд диаметром 21-25 мм и длиной 5-8 см, который образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща 1 правого ребра о грудиной. Эта вена следует отвесно вниз и на уровне соединения третьего правого хряща о грудиной впадает в правое предсердие. Впереди вены находятся вилочковая железа (тимус) и покрытая плеврой медиастинальная часть правого легкого. Верхняя полая вена собирает кровь от трех групп вен: вен стенок грудной и частично брюшной полостей, вен головы и шеи и вен обеих верхних конечностей, т.е. от тех областей, которые кровоснабжаются ветвями дуги и грудной части аорты.

Непарная вена является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены которая проходит между мышечными пучками правой ножки поясничной части диафрагмы в заднее средостение. Правая восходящая поясничная вена на своем пути анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Позади и слева от непарной вены находятся позвоночный столб, грудная часть аорты и грудной проток, а также правые задние межреберные артерии. Впереди вены лежит пищевод. На уровне 4-5 грудных позвонков непарная вена огибает сзади корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные вены 4-11, а также вены органов грудной полости: пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (иногда ее называют левой, или малой непарной веной), тоньше, чем непарная вена, так как в нее впадает только 4-5 нижних левых задних межреберных вен. Полунепарная вена является продолжением левой восходящей поясничной вены проходит между мышечными пучками левой ножки диафрагмы в заднее средостение, прилегая к левой поверхности грудных позвонков. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади - левые задние межреберные артерии. На уровне 7-10 грудных позвонков полунепарная вена поворачивает круто вправо, пересекает спереди позвоночный столб (располагается позади аорты, пищевода и грудного протока) и впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, принимающая 6-7 верхних межреберных вен, а также пищеводные и медиастинальные вены. Наиболее значительными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых своим передним концом соединена с передней межреберной веной, притоком внутренней грудной вены, что создает возможность оттока венозной крови от стенок грудной полости назад в непарную и полунепарную вены и вперед - во внутренние грудные вены.

23. ветви брюшной аорты:

От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви.

Пристеночные (париетальные) ветви брюшной части аорты:

- Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dex-tra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.

- Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровос-набжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.

- Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на обшие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

Чревный ствол, truncus coeliacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внутренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Truncus coeliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки.

Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения чревного ствола и направляется к надпочечнику.

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровос-набжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.

Почечные артерии, аа. renales. Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне — I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние надпочечниковые артерии.

Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (aa. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов, пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.

Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшин-но позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

24. виды непрерывных соединений, строение:

Различают три группы непрерывных соединений костей — фиброзные, хрящевые и костные.

I. Фиброзные соединения костей, или соединения с помощью соединительной ткани, — синдесмозы. К ним относятся связки, мембраны, роднички, швы и вколачивания.

Связки — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид пучков коллагеновых и эластических волокон. По своему строению связки с преобладанием коллагеновых волокон называются фиброзными, а связки, содержащие преимущественно эластические волокна, — эластическими. В отличие от фиброзных, эластические связки способны укорачиваться и возвращаться к исходной форме после прекращения нагрузки.

По длине волокон связки могут быть длинными (задняя и передняя продольные связки позвоночного столба, надостистая связка), соединяющими несколько костей на большом протяжении, и короткими, соединяющими соседние кости (межостистые, межпоперечные связки и большинство связок костей конечностей).

По отношению к капсуле сустава различают внутрисуставные и внесуставные связки. Последние рассматривают как внекапсулярные и капсулярные. Связки как самостоятельный вид соединения костей могут выполнять различные функции:

удерживающую или фиксирующую (крестцово-бугорная связка, крестцово-остистая, межостистые, межпоперечные связки и т. д.);

роль мягкого скелета, так как являются местом начала и прикрепления мышц (большинство связок конечностей, связок позвоночного столба и т. д.);

формообразующую, когда они вместе с костями формируют своды или отверстия для прохождения сосудов и нервов (верхняя поперечная связка лопатки, связки таза и т. д.).

Мембраны — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид межкостной перепонки, заполняющей в отличие от связок обширные промежутки между костями. Соединительнотканные волокна в составе мембран, преимущественно коллагеновые, располагаются в таком направлении, которое не препятствует движению. Роль их во многом сходна со связками. Они также удерживают кости относительно друг друга (межреберные мембраны, межкостные мембраны предплечья и голени), служат местом начала мышц (эти же мембраны) и формируют отверстия для прохождения сосудов и нервов (запирательная мембрана).

Роднички — это соединительнотканные образования с большим количеством промежуточного вещества и редко расположенными коллагеновыми волокнами. Роднички создают условия для смещения костей черепа в процессе родов и способствуют интенсивному росту костей после рождения. Наибольших размеров достигает передний родничок (30 х 25 мм). Он закрывается на втором году жизни. Задний родничок имеет размер 10 х 10 мм и полностью исчезает к концу второго месяца после рождения. Еще меньшие размеры имеют парные клиновидные и сосцевидные роднички. Они зарастают до рождения или в первые две недели после рождения. Роднички ликвидируются за счет разрастания костей черепа и формирования между ними шовной соединительной ткани.

Швы — это тонкие прослойки соединительной ткани, располагающиеся между костями черепа, с содержанием большого количества коллагеновых волокон. По форме швы бывают зубчатые, чешуйчатые и плоские, они служат зоной роста костей черепа и оказывают амортизирующее действие при движениях, предохраняя головной мозг, органы зрения, слуха и равновесия от повреждений.

Вколачивания — соединения зубов с ячейками альвеолярных отростков челюстей с помощью плотной соединительной ткани, имеющей специальное название — периодонт. Хотя это очень прочное соединение, оно обладает еще и выраженными амортизационными свойствами при нагрузке на зуб. Толщина периодонта составляет 0,14—0,28 мм. Состоит он из коллагеновых и эластических волокон, ориентированных на всем протяжении перпендикулярно от стенок альвеолы к корню зуба. Между волокнами залегает рыхлая соединительная ткань, содержащая большое количество сосудов и нервных волокон. При сильном сжимании челюстей за счет давления зуба-антагониста периодонт сильно сдавливается, и зуб погружается в ячейку до 0,2 мм.

С возрастом количество эластических волокон уменьшается, и при нагрузке периодонт повреждается, нарушается его кровоснабжение и иннервация, зубы расшатываются и выпадают.

II. Хрящевые соединения костей — синхондрозы. Эти соединения представлены гиалиновым или фиброзным хрящом. Сравнивая названные хрящи друг с другом, можно отметить, что гиалиновый хрящ отличается большей упругостью, но меньшей прочностью. С помощью гиалинового хряща соединяются метафизы и эпифизы трубчатых костей и отдельные части тазовой кости. Фиброзный хрящ в основном состоит из коллагеновых волокон, поэтому отличается большей прочностью и меньшей упругостью. Таким хрящом соединяются тела позвонков. Прочность хрящевых соединений повышается также за счет того, что надкостница с одной кости переходит на другую, не прерываясь. В области хряща она превращается в надхрящницу, которая в свою очередь прочно срастается с хрящом и подкрепляется связками.

По длительности существования синхондрозы могут быть постоянными и временными, т. е. существующими до определенного возраста, а затем заменяющимися костной тканью. В нормальных физиологических условиях временными являются метаэпифизарные хрящи, хрящи между отдельными частями плоских костей, хрящ между основной частью затылочной и телом клиновидной костей. Эти соединения в основном представлены гиалиновым хрящом. Постоянными называются хрящи, образующие межпозвоночные диски; хрящи, расположенные между костями основания черепа (клиновидно-каменистый и клиновидно-затылочный), и хрящ между I ребром и грудиной. Указанные соединения представлены в основном фиброзным хрящом.

Главное назначение синхондрозов — смягчение толчков и напряжений при сильных нагрузках на кость (амортизация) и обеспечение прочного соединения костей. Хрящевые соединения в то же время обладают большой подвижностью. Объем движений зависит от толщины хрящевой прослойки: чем она больше, тем больше и объем движений. В качестве примера можно привести разнообразные движения в позвоночном столбе: наклоны вперед, назад, в стороны, скручивание, пружинящие движения, которые особенно развиты у гимнастов, акробатов и пловцов.

III. Соединения с помощью костной ткани — синостозы. Это самые прочные соединения из группы непрерывных, но полностью утратившие упругость и амортизационные свойства. В нормальных условиях синостозированию подвергаются временные синхондрозы. При некоторых заболеваниях (болезнь Бехтерева, остеохондроз и т. д.) окостенение может происходить не только во всех синхондрозах, но и во всех синдесмозах.

25. виды соединения костей. Локтевой сустав, мышцы, приводящие его в движение, иннервация, кровоснабжение, лимфатические узлы:

Локтевой сустав, articulatio cubiti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, art. humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea;

Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей.

Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндри ческую форму (вращательный сустав первого типа). Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collateral ulnare со стороны ulnae и lig. collateral radiate со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collateral ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annulare radii.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение.

Спереди локтевого сустава проходят мышцы-сгибатели предплечья: двуглавая мышца плеча, плечевая (лежит под двуглавой), круглый пронатор (идет косо от медиального надмыщелка плечевой кости к средней части лучевой), плечелучевая (расположена на переднелатеральной поверхности предплечья). В сгибании предплечья также участвуют мышцы, начинающиеся на медиальном надмыщелке плечевой кости и идущие на предплечье и кисть.

Сзади локтевого сустава проходят мышцы-разгибатели предплечья: трехглавая мышца плеча, локтевая (находится на задней поверхности верхнего отдела предплечья — между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевой костью).

Мышцами, пронирующими предплечье, являются: круглый пронатор, квадратный пронатор (расположен в нижнем отделе, непосредственно на костях предплечья), плечелучевая (при супинированном положении предплечья вращает его до среднего положения между супинацией и пронацией).

В супинации предплечья участвуют: двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца (при пронированном положении предплечья вращает его до среднего положения между пронацией и супинацией), мышца-супинатор (лежит в верхнем отделе предплечья, под плече-лучевой мышцей и лучевыми разгибателями запястья).

Капсула локтевого сустава иннервируется ветвями срединного (лат. n.medianus), лучевого (лат. n.radialis) и локтевого (лат. n.ulnaris) нервов.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из суставной сети локтя, (лат. rete articulare cubiti), образованной верхней локтевой коллатеральной артерией, (лат. a. collateralis ulnaris superior) и нижней локтевой коллатеральной артерией, (лат. a. collateralis ulnaris inferior) (ветви a.brachiales), передней и задней ветвью возвратной локтевой артерии, (лат. ramus anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) (ветви a.ulnaris), ветвью возвратной лучевой артерии, (лат. ramus a. radialis), срединной и лучевой коллатеральной артерией, (лат. a. collateralis media et radialis) (ветви a.profunda brachii), межкостной возвратной артерией, (лат. a. recurrentis interossea) (ветвь a. interossea posterior). Венозный отток осуществляется по одноимённым венам в бассейны лучевой, локтевой и плечевой вен. Лимфоотток осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в кубитальные (локтевые) лимфатические узлы (лат. nodici lymphatici cubitales).

26. височная кость, ее части, каналы и их значение:

Височная кость, os temporale, парная кость, имеет сложное строение, так как выполняет все 3 функции скелета и не только образует часть боковой стенки и основания черепа, но и содержит в себе органы слуха и гравитации. Она состоит из трех частей: 1) чешуйчатая часть, pars squamosa; 2) барабанная часть, pars tympanica и 3) каменистая часть, pars petrosa.

Чешуйчатая часть, pars squamosa, участвует в образовании боковых стенок черепа. Она относится к покровным костям, т. е. окостеневает на почве соединительной ткани и имеет сравнительно простое строение в виде вертикально стоящей пластинки с закругленным краем, накладывающимся на соответственный край теменной кости, margo squamosa, в виде чешуи рыб, откуда и произошло ее название.

На мозговой поверхности ее, facies cerebralis, заметны следы мозга, пальцевые вдавления, impressiones digitatae, и восходящая кверху бороздка от a. meningea media. Наружная поверхность чешуи гладкая, участвует в образовании височной ямки и поэтому называется facies temporalis. От нее отходит скуловой отросток, processus zygomaticus, который идет вперед на соединение со скуловой костью. У своего начала скуловой отросток имеет два корня: передний и задний, между которыми находится ямка для сочленения с нижней челюстью, fossa mandibularis. На нижней поверхности переднего корня помещается суставной бугорок, tuberculum articulare, препятствующий вывиху головки нижней челюсти вперед при значительном открывании рта.

Барабанная часть, pars tympanica, височной кости образует передний, нижний и часть заднего края наружного слухового прохода, окостеневает эндесмально и, как все покровные кости, имеет вид пластинки, только резко изогнутой.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, представляет собой короткий канал, направляющийся внутрь и несколько вперед и ведущий в барабанную полость. Верхний край его наружного отверстия, porus acusticus externus, и часть заднего края образуются чешуей височной кости, а на остальном протяжении — барабанной частью.

Каменистая часть, pars petrosa, названа так по прочности своего костного вещества, обусловленной тем, что эта часть кости участвует в основании черепа, и является костным вместилищем органов слуха и гравитации, имеющих весьма тонкое строение и нуждающихся в прочной защите от повреждений. Развивается она на основе хряща. Второе название этой части — пирамида, дано по ее форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено кнаружи, а верхушка — вперед и внутрь к клиновидной кости.

Пирамида имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность входит в состав дна средней черепной ямки; задняя поверхность обращена назад и медиально и образует часть передней стенки задней черепной ямки; нижняя поверхность обращена вниз и видна только на наружной поверхности основания черепа. Внешний рельеф пирамиды сложен и обусловлен строением ее как вместилища для среднего (барабанная полость) и внутреннего уха (костный лабиринт, состоящий из улитки и полукружных каналов), а также прохождением нервов и сосудов. На передней поверхности пирамиды, близ ее верхушки, заметно небольшое вдавление, impressio trigemini, от узла тройничного нерва (п. trigemini,). Кнаружи от него проходят две тонкие бороздки, медиальная — sulcus n. petrosi majoris, и латеральная — sulcus п. petrosi minoris. Они ведут к двум соименным отверстиям: медиальному, hiatus candlis n. petrosi majoris, и латеральному, hiatus canalis n. petrosi minoris. Кнаружи от этих отверстий заметно дугообразное возвышение, eminentia arcuata, образующееся благодаря выпячиванию бурно развивающегося лабиринта, в частности верхнего полукружного канала. Поверхность кости между eminentia arcuata и squama temporalis образует крышу барабанной полости, tegmen tympani. От нижней поверхности пирамиды, обращенной на основание черепа, отходит тонкий заостренный шиловидный отросток, processus styloideus.

Приблизительно на середине задней поверхности пирамиды находится внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, которое ведет во внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, где проходят лицевой и слуховой нервы, а также артерия и вены лабиринта.

От нижней поверхности пирамиды, обращенной на основание черепа, отходит тонкий заостренный шиловидный отросток, processus styloideus, служащий местом прикрепления мышц «анатомического букета» (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), а также связок — ligg. stylohyoideum и stylomandibular. Шиловидный отросток представляет часть височной кости жаберного происхождения. Вместе с lig. stylohyoideum он является остатком подъязычной дуги.

Между шиловидным и сосцевидным отростками находится шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum, через которое выходит n. facialis и входит небольшая артерия. Медиально от шиловидного отростка расположена глубокая яремная ямка, fossa jugularis. Кпереди от fossa jugularis, отделенное от нее острым гребнем, находится наружное отверстие сонного канала, foramen caroticum externum.

Пирамида имеет три края: передний, задний и верхний. Короткий передний край образует острый угол с чешуей. В этом углу заметно отверстие мышечнотрубного канала, candlis musculo tubarius, ведущего в барабанную полость. Канал этот перегородкой делится на два отдела: верхний и нижний. Верхний, меньший, полуканал, semicanalis m. tensoris tympani, вмещает в себя этот мускул, а нижний, больший, semicandlis tubae auditivae, представляет собой костную часть слуховой трубы, служащей для проведения воздуха из глотки в барабанную полость.

По верхнему краю пирамиды, разделяющему переднюю и заднюю поверхности, проходит хорошо заметная бороздка, sulcus sinus petrosi superiors,— след одноименного венозного синуса.

Задний край пирамиды кпереди от fossa jugularis соединяется с базилярной частью затылочной кости и образует вместе с этой костью sulcus sinus petrosi inferioris — след нижнего каменистого венозного синуса.

Наружная поверхность основания пирамиды служит местом прикрепления мышц, чем и обусловлен ее наружный рельеф (отросток, вырезки, шероховатости). Книзу она вытягивается в сосцевидный отросток, processus mastoideus. К нему прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая поддерживает голову в равновесии, необходимом при вертикальном положении тела. Поэтому сосцевидный отросток отсутствует у четвероногих и даже человекоообразных обезьян и развивается только у человека в связи с его прямохождением. На медиальной стороне сосцевидного отростка имеется глубокая сосцевидная вырезка, incisura mastoidea, — место прикрепления m. digastricus; еще более кнутри — небольшая борозда, sulcus a. occipitalis,— след, одноименной артерии.

На наружной поверхности основания сосцевидного отростка выделяют гладкий треугольник, который является местом для оперативного доступа к ячейкам сосцевидного отростка при заполнении их гноем.

Внутри сосцевидный отросток и содержит эти ячейки cellulae mastoideae, которые представляют собой отделенные костными перекладинами воздушные полости, получающие воздух из барабанной полости, с которой они сообщаются через посредство antrum mastoideum. На мозговой поверхности основания пирамиды проходит глубокая борозда, sulcus sinus sigmoidei, где лежит одноименный венозный синус.

Каналы височной кости.

Каналы и канальцы	Какие полости (области) соединяет	Что проходит в канале
Сонный канал	Наружное основание черепа и верхушку пирамиды височной кости	Внутренняя сонная артерия, внутреннее сонное (автономное) нервное сплетение
Сонно-барабанные канальцы	Сонный канал (у его начала) и барабанную полость	Сонно-барабанные нервы и артерии
Внутренний слуховой проход	Заднюю черепную ямку и внутреннее ухо	Лицевой нерв (VII пара черепных нервов), преддверно-улитковый нерв (VIII пара черепных нервов), артерия и вена внутреннего уха
Канал лицевого нерва	Заднюю поверхность пирамиды височной кости (внутренний слуховой проход) и шилососцевидное отверстие (наружное основание черепа)	Лицевой нерв (VII пара черепных нервов)
Каналец барабанной струны	Канал лицевого нерва, барабанную полость и каменисто-барабанную щель (наружное основание черепа)	Барабанная струна — ветвь лицевого нерва (VII пара черепных нервов)
Барабанный каналец	Нижнюю поверхность пирамиды височной кости (каменистая ямочка), барабанную полость и переднюю поверхность пирамиды (расщелина малого каменистого нерва)	Малый каменистый нерв — ветвь языкоглоточного нерва (IX пара черепных нервов)
Мышечно-трубный канал	Верхушку пирамиды височной кости и барабанную полость	Мышца, напрягающая барабанную перепонку (полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку), слуховая труба (полуканал слуховой трубы)
Сосцевидный каналец	Яремную ямку и барабанно-сосцевидную щель	Ушная ветвь блуждающего нерва (X пара черепных нервов)
Каналец преддверия	Преддверие внутреннего уха и заднюю черепную ямку (апертура канальца преддверия)	Водопровод преддверия и вена водопровода преддверия
Каналец улитки	Преддверие внутреннего уха (медиальная стенка костного преддверия) и нижнюю поверхность пирамиды височной кости (апертура канальца улитки)	Водопровод улитки и вена водопровода улитки

27. Височно-нижнечелюстной сустав, особенности строения, движения в нем:

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis, парный, образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae, нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости.

Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегает двояковогнутая овальной формы волокнистая хрящевая пластинка - суставной диск discus articularis. Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к tuberculum arti-culare, а нижней - к caput mandibulae. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. К внутреннему краю диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, m. pterygoideus lateralis.

Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована впереди - по переднему скату tuberculum articulare, сзади - по переднему краю fissura petrotympanica, латерально - у основания processus zygomaticus; медиально достигает spina ossis sphenoidalis; на нижней челюсти суставная капсула охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди.

Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

I. Внутрикапсульные связки - к ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и мениско-челюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.

II. Внекапсульные связки - к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части - переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

III. Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой:

1. Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandihulare, начинается от spina ossis sphenoidalis и прикрепляется к lingula mandibulae.

2. Шило-нижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, направляется от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав относится к типу блоковидных суставов, ginglymus.

Правый и левый височно-нижне-челюстные суставы в совокупности образуют одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движения ее вперед, назад и в сторону (направо или налево); в последнем случае в суставе одной стороны имеется небольшое вращение вокруг вертикальной оси, а на другой стороне суставной диск смещается в сторону движения головки нижней челюсти.

28. внутреннее основание черепа, отверстия, их значение:

basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей.

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей.

В центре задней черепной ямки расположено большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, poms acusticus internus; через него проходят лицевой, п. facialis (VII пара), промежуточный, п. intermedins, и преддверно-улитковый, п. vestibuloco-chlearis (VIII пара), нервы.

Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XI пара), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

29. внутреннее ухо, костный лабиринт:

Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта n. vestibulocochlearis. Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого. Костный лабиринт, labyrinthus osseus, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку.

Преддверие, vestibulum, образующее среднюю часть лабиринта, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди - более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия, обращенной к барабанной полости, имеется уже известное нам отверстие, fenestra vestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestra cochleae, затянутое membrana tympani secundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, crista vestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углубления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами, носит название recessus ellipticus, а переднее, ближайшее к улитке, - recessus sphericus. В recessus ellipticus берет начало маленьким отверстием, apertura interna aqueductus vestibuli, водопровод преддверия, проходящий через костное вещество пирамиды и оканчивающийся на ее задней поверхности. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, recessus cochledris, соответствующая началу перепончатого хода улитки.

Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei, - три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний полукружный канал, canalis semicircularis anterior, расположен вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, canalis semicircularis posterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalis semicircularis lateralis, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку, crus commune. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой. Ножка с ампулой называется crus ampullare, а ножка без расширения - cruus simplex.

Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalis spiralis cochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковины улитки, образуя 2 1/5 круговых хода. Костный стержень, вокруг которого свертываются ходы улитки, лежит горизонтально и называется modiolus. В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит от modiolus спиральная костная пластинка, lamina spiralis ossea. Эта пластинка вместе с улитковым протоком делит полость канала улитки на два отделения: лестницу преддверия, scala vestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scdla tympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки. Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится маленькое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductus cochleae, наружное отверстие которого, apertura externa canaliculi cochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.

30. внутренние женские половые органы:

К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки — маточные трубы и яичники.

Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища около 10 см. Оно расположено главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует кар маны, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно Длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомы-шечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претерпевает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко. Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагиналь-ную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрий), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий).

Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой латерально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (1 мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной фаницы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимб-рии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками овальной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продольная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помошью двухслойной складки брюшины — брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помошью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки. Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

31. внутренняя сонная артерия и ее ветви. Кровоснабжение головного и спинного мозга:

a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. В ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части.

В шейной части внутренняя сонная артерия ветвей обычно не отдает. Здесь она несколько расширена за счет сонного синуса, sinus caroticus.

Подойдя к основанию черепа, артерия входит в сонный канал, делает изгибы соответственно изгибам канала (каменистая часть, pars petrosa) и по выходе из него вступает через рваное отверстие в полость черепа. Здесь артерия идет в сонной борозде клиновидной кости. В сонном канале пирамиды височной кости артерия (каменистая часть) отдает следующие ветви: 1) сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympanicae, в количестве двух — трех незначительных стволиков, проходят в одноименный канал и вступают в барабанную полость, кровоснабжая ее слизистую оболочку; 2) артерия крыловидного канала, a. canalis pterygoidei, направляется через крыловидный канал в крыловидно-небную ямку, кровоснабжая крылонебный узел.

Проходя через пещеристый синус (пещеристая часть, pars cavernosa), внутренняя сонная артерия посылает ряд ветвей: 1) к пещеристому синусу и твердой мозговой оболочке: а) ветвь пещеристого синуса, r. sinus cavernosi; б) менингеалъную ветвь, r. meningeus; в) базалъную ветвь намета, r. basalis tentorii; г) краевую ветвь намета, r. marginalis tentorii; 2) к нервам: а) ветвь тройничного узла, r. ganglioni trigemini; б) ветви нервов, rr. nervorum, кровоснабжающие блоковый, тройничный и отводящий нервы; 3) нижнюю гипофизарную артерию, а. hypophysialis inferior, которая, подойдя к нижней поверхности задней доли гипофиза, анастомозирует с концевыми ветвями других артерий, кровоснабжающих гипофиз. Пройдя пещеристый синус, у малых крыльев клиновидной кости артерия подходит к нижней поверхности головного мозга (ее мозговая часть, pars cerebralis).

В полости черепа от мозговой части внутренней сонной артерии отходят мелкие ветви к гипофизу: верхняя гипофизарная артерия, a. hypophysialis superior, и ветвь ската, r. clivi, кровоснабжающая твердую оболочку головного мозга этой области.

От мозговой части a. carotis interna отходят крупные артерии.

I. Глазная артерия, a. ophthalmica ,— парный крупный сосуд. Направляется через зрительный канал в глазницу, залегая кнаружи от зрительного нерва. В глазнице пересекает зрительный нерв, проходя между ним и верхней прямой мышцей, направляется к медиальной стенке глазницы. Достигнув медиального угла глаза, глазная артерия распадается на концевые ветви: надблоковую артерию, a. supratrochlearis, и дорсальную артерию носа, а. dorsalis nasi. На своем пути глазная артерия отдает ветви (см. «Орган зрения», т. IV).

1. Слезная артерия, a. lacrimalis, начинается от глазной артерии в том месте, где она проходит через зрительный канал. В глазнице артерия, располагаясь вдоль верхнего края прямой боковой мышцы и направляясь к слезной железе, дает веточки к нижнему и верхнему векам — латеральные артерии век, aa. palpebrales laterales, и к конъюнктиве. Латеральные артерии век анастомозируют с медиальными артериями век, аа. palpebrales mediales, при помощи анастомотической ветви, r. anastomoticus, и образуют дуги верхнего и нижнего век, arcus palpebrales superior et inferior.

Кроме того, слезная артерия имеет анастомотическую ветвь со средней менингеальной артерией, r. anastomoticus cum a. meningea media.

2. Центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, на расстоянии 1 см от глазного яблока вступает в толщу зрительного нерва и, достигнув глазного яблока, распадается в сетчатке на несколько лучеобразно расходящих тонких веточек.

3. Короткие и длинные задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores breves et longae, следуют вдоль зрительного нерва, проникают в глазное яблоко и направляются к сосудистой оболочке.

4. Мышечные артерии, аа. musculares,— верхняя и нижняя — распадаются на более мелкие веточки, которые кровоснабжают мышцы глазного яблока. Иногда могут отходить от слезной артерии.

От мышечных ветвей берут начало передние ресничные артерии, aa. ciliares anteriores, всего 5—6. Они направляются к белочной оболочке глазного яблока и, проникая через нее, заканчиваются в толще радужки.

Ветвями этих артерий являются:

а) передние конъюнктивальные артерии. аа. conjunctivales anteriores, кровоснабжающие конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко, и анастомозирующие с задними конъюнктивальными артериями;

б) задние конъюнктивальние артерии, аа. conjunctivales posteriores, которые залегают в конъюнктиве, покрывающей веки, кровоснабжают их и анастомозируют с дугами верхнего и нижнего век;

в) эписклеральные артерии, аа. episclerales. кровоснабжающие склеру и анастомозирующие в ее задних отделах с короткими задними ресничными артериями.

5. Задняя решетчатая артерия, а. ethmoidalis posterior , как и передняя, отходит от глазной артерии на участке, где она располагается вдоль медиальной стенки глазницы, в области задней трети глазницы, и, пройдя через одноименное отверстие, разветвляется в слизистой оболочке задних решетчатых ячеек, отдавая несколько мелких веточек к слизистой оболочке задних отделов перегородки носа.

6, Передняя решетчатая артерия, a. ethmoidalis anterior, проникает через одноименное отверстие в полость черепа и в области передней черепной ямки отдает переднюю менингеальную ветвь, r. meningeus anterior. Затем артерия направляется книзу, проходит через отверстие решетчатой пластинки решетчатой кости в полость носа, где кровоснабжает слизистую оболочку передней части боковых стенок, отдавая латеральные передние носовые ветви, rr. nasales anteriores laterales, передние перегородочные ветви, rr. septales anteriores, а также ветви к слизистой оболочке передних решетчатых ячеек.

7. Надглазничная артерия, а. supraorbitals, располагается непосредственно под верхней стенкой глазницы, между ней и мышцей, поднимающей верхнее веко. Направляясь вперед, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, следует кверху в область лба, где кровоснабжает круговую мышцу глаза, лобное брюшко затылочно-лобной мыщцы и кожу. Концевые веточки надглазничной артерии анастомозируют с a. temporalis superficialis.

8. Медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales, располагаются вдоль свободного края век и анастомозируют с латеральными артериями век (rr. a. lacrimalis), образуя сосудистые дуги верхнего и нижнего век. Кроме того, они отдают две — три тонкие задние конъюнктивальные артерии, аа. conjunctivales posteriores.

9. Надблоковая артерия, а. supratrochlearis,— одна из концевых ветвей глазной артерии, располагается кнутри от надглазничной артерии. Она огибает надглазничный край и, направляясь кверху, кровоснабжает кожу медиальных отделов лба и мышцы. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны.

10. Дорсальная артерия носа, а. dorsalis nasi, так же как и надблоковая артерия, является концевой ветвью глазной артерии. Направляется кпереди, залегая над медиальной связкой века, отдает ветвь к слезному мешку и выходит на спинку носа. Здесь соединяется с угловой артерией (ветвь a. facialis), образуя таким путем анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.

II. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior,— довольно крупная, начинается у места разделения внутренней сонной артерии на концевые ветви, проходит вперед и в медиальную сторону, располагаясь над зрительным нервом. Затем заворачивает вверх, проходит в продольной щели большого мозга на медиальную поверхность полушария. Затем она огибает колено мозолистого тела, genu corporis callosi, и направляется по его верхней поверхности назад, достигая начала затылочной доли. В начале своего пути артерия отдает ряд мелких веточек, проникающих через переднее продырявленное вещество, substantia perforata rostralis (anterior), к базальным ядрам основания большого мозга. На уровне зрительного перекреста, chiasma opticum, передняя мозговая артерия анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны посредством передней соединительной артерии,а.

communicans anterior.

По отношению к последней а. cerebri anterior делится на предкоммуникационную и посткоммуникационную части.

А. Предкоммуникационная часть, pars precommunicalis, представляет собой участок артерии от ее начала до передней соединительной артерии. От этой части отходит группа центральных артерий, аа. centrales, в количестве 10—12, проникающих через переднее продырявленное вещество к базальным ядрам и таламусу.

1. Переднемедиальные центральные артерии (переднемедиальные таламостриарные артерии), аа. centrales anteromediales (aa. thalamostriatae anteromediales), направляются кверху, отдавая одноименные ветви — переднемедиальные центральные ветви, rr. centrales anteromediales, кровоснабжающие наружную часть ядер бледного шара и субталамическое ядро.

2. Длинная центральная артерия (возвратная артерия), a. centralis longa (a. recurrens), поднимается несколько кверху, а затем направляется кзади, кровоснабжая головку хвостатого ядра и отчасти переднюю ножку внутренней капсулы.

3. Короткая центральная артерия, a. centralis brevis, отходит самостоятельно или от длинной центральной артерии; кровоснабжает нижние отделы той же области, что и длинная центральная артерия.

4. Передняя соединительная артерия, a. communicans anterior, является анастомозом между двумя передними мозговыми артериями. Располагается в начальном отделе этих артерий, где они наиболее сближаются перед тем, как погрузиться в продольную щель большого мозга.

Б. Посткоммуникационная часть (перикаллозная артерия), pars postcommunicalis (a. pericallosa), передней мозговой артерии отдает следующие ветви.

1. Медиальная лобно-базальная артерия, a. frontobasalis medialis, отходит от передней мозговой артерии сразу после отхождения передней соединительной ветви, направляется кпереди вначале по медиальной поверхности лобной доли, а затем переходит на ее нижнюю поверхность, залегая вдоль прямой извилины.

2. Мозолисто-краевая артерия, а. callosomarginalis, является фактически продолжением передней мозговой артерии. Направляется кзади, располагаясь вдоль края мозолистого тела, и на уровне его валика переходит в концевые ветви медиальной поверхности теменной доли.

От мозолисто-краевой артерии, кроме концевых ветвей, отходит ряд сосудов по ее ходу:

а) переднемедиальная лобная ветвь, г. frontalis anteromedialis, отходит на уровне нижней части колена мозолистого тела и, направляясь кпереди и кверху, располагается на медиальной поверхности лобной доли вдоль верхней лобной извилины, кровоснабжая переднюю часть этой области;

б) промежуточно-медиальная лобная ветвь, r. frontalis intermediomedialis, отходит от мозолисто-краевой артерии приблизительно в месте перехода колена в ствол мозолистого тела. Направляется по медиальной поверхности кверху и разделяется в области верхней лобной извилины на ряд ветвей, кровоснабжающих центральные отделы этой области;

в) заднемедиальная лобная ветвь, r. frontalis posteromedialis, чаще начинается от предыдущей ветви, реже — от мозолисто-краевой артерии и, направляясь кзади и кверху вдоль медиальной поверхности лобной доли, кровоснабжает эту область, достигая верхнекраевого отдела предцентральной извилины;

г) поясная ветвь, r. cingularis, отойдя от основного ствола, направляется кзади, залегая по ходу одноименной извилины; заканчивается в нижних отделах медиальной поверхности теменной доли;

д) парацентральнан артерия, а. paracentralis,—довольно мощный ствол, которым заканчивается мозолисто-краевая артерия. Направляется кзади и кверху вдоль медиальной поверхности полушария на границе между лобной и теменной долями, разветвляясь в области парацентральной дольки. Ветвями этой артерии являются предклинная артерия, а, precunealis, которая направляется кзади, проходит по медиальной поверхности теменной доли вдоль предклинья и кровоснабжает эту область, и теменно-затылочная артерия, а. parietooccipitalis, лежащая вдоль переднего края одноименной борозды, разветвляется в области предклинья.

III. Средняя мозговая артерия, а. cerebri media,—наиболее крупная из ветвей внутренней сонной артерии, является ее продолжением. Артерия входит в глубину латеральной борозды большого мозга и следует сначала кнаружи, а потом вверх и немного кзади и выходит на верхнелатеральную поверхность полушария большого мозга.

1. Латеральная лобно-базальная артерия (латеральная глазнично-лобная ветвь), a. frontobasalis lateralis (r. orbitofrontalis lateralis), направляется кпереди и кнаружи, отдавая ряд ветвей, залегающих на нижней поверхности лобной доли, по ходу глазничных борозд; кровоснабжает глазничные извилины. Иногда одна из ветвей отходит самостоятельно от основного ствола и залегает наиболее латерально—это латеральная глазночно-лобная ветвь, r. orbitofrontalis lateralis.

2. Островковые артерии, аа. insulares, всего 3 — 4, направляются кверху, повторяя ход извилин островка; кровоснабжают островковую долю.

3. Передняя височная артерия, а. temporalis anterior, отходит от сновного ствола в области передней части латеральной ямки большого мозга и, направляясь вначале кверху, выходит через латеральную борозду на уровне восходящей ветви борозды и идет вниз и кпереди; кровоснабжает передние отделы верхней, средней и нижней височных извилин.

4. Средняя височная артерия, а. temporalis media, отходит от средней мозговой артерии несколько дистальней предыдущей, повторяет ее путь; кровоснабжает срединные отделы височной доли.

5. Задняя височная артерия, а. temporalis posterior, начинается от основного ствола в области задней части латеральной ямки большого мозга, кзади от предыдущей, и, выйдя через латеральную борозду, направляется книзу и кзади; кровоснабжает задние отделы верхней и средней височных извилин.

Конечная (корковая) часть, pars lerminatis (corticalis), отдает наиболее крупные ветви, кровоснабжающие верхнелатеральную поверхность лобной и теменной долей.

1. Артерия предцентралъной борозды, a. sulci precentralis, выходя из латеральной борозды, направляется кверху вдоль одноименной борозды; кровоснабжает предцентральную извилину и прилегающие к ней участки лобной доли.

2. Артерия центральной борозды, a. sulci centralis, отходит от основного ствола несколько дистальней предыдущей. Направляясь кверху и несколько кзади, повторяет ход центральной борозды, разветвляясь в прилегающих участках коры лобной и теменной долей.

3. Артерия постцентральной борозды, a. sulci postcentralis, отходит от средней мозговой артерии несколько кзади от предыдущей и, выйдя через латеральную борозду, направляется кверху и кзади, повторяя ход одноименной борозды. Отходящие от нее веточки кровоснабжают постцентральную извилину.

4. Передняя теменная артерия, а. parietalis anterior, выходит из латеральной борозды довольно мощным стволом и, поднимаясь кверху и немного кзади, отдает ряд веточек, расположенных вдоль верхнелатеральной поверхности теменной доли.

Ее ветви кровоснабжают передние отделы нижней и верхней теменных долек.

5. Задняя теменная артерия, а. parietalis posterior, выходит из латеральной борозды в области ее задней ветви, направляясь кзади, артерия ветвится; кровоснабжает задние отделы верхней и нижней теменных долек и надкраевую извилину.

6. Артерия угловой извилины, a. gyri angularis, выходит из латеральной борозды в ее терминальном отделе и, направляясь книзу и кзади, кровоснабжает угловую извилину.

IV. Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior (см. рис. 747), берет начало от внутренней сонной артерии и, направляясь кзади и немного внутрь, подходит к задней мозговой артерии (ветвь базилярной артерии, a. basilaris).

V. Передняя ворсинчатая артерия, a. choroidea anterior, начинается от задней поверхности внутренней сонной артерии и, направляясь латерально вдоль ножки большого мозга кзади и кнаружи, подходит к передненижним отделам височной доли. Здесь артерия вступает в вещество мозга, отдавая ворсинчатые ветви бокового желудочка, rr. choroidei ventriculi lateralis, которые, разветвляясь в стенке нижнего рога бокового желудочка, входят своими ветвями в состав сосудистого сплетения бокового желудочка, plexus choroideus ventriculi lateralis.

Ряд ветвей передней ворсинчатой артерии подходит к ядрам и внутренней капсуле основания полушарий: ветви хвоста хвостатого ядра, rr. caudae nuclei caudati, ветви бледного шара, rr. globi pallidi, ветви миндалевидного тела, rr. corporis amygdaloidei, ветви внутренней капсулы, rr. capsulae internae, или к образованиям гипоталамуса: ветви серого бугра, rr. tuberis cinerei, ветви ядер гипоталамуса, rr. nucleorum hypothalamicorum. Ядра ножек мозга кровоснабжают ветви черного вещества, rr. substantiae nigrae, ветви красного ядра, rr. nuclei rubris. Кроме того, в этой области отходят ветви зрительного тракта, rr. tractus optici, и ветви латерального коленчатого тела, rr. corporis geniculati lateralis.

32. воротная вена и ее анастомозы:

Воротная вена. v. portae, собирает кровь от непарных органов брюшной полости. Она образуется позади головки поджелудочной железы путем слияния трех вен: нижней брыжеечной вены, v. mesen-terica inferior, верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior, и селезеночной вены, v. lienalis. Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и вступает в печеночно-дуоденальную связку, между листками которой она достигает ворот печени. В толще указанной связки воротная вена располагается вместе с общим желчным протоком и общей печеночной артерией таким образом, что проток занимает крайнее положение справа, левее него находится общая печеночная артерия, а глубже и между ними - воротная вена. У ворот печени v. portae делится на две ветви: левую ветвь, ramus sinister, и правую ветвь, ramus dexter, соответственно правой и левой долям печени. Правая ветвь воротной вены шире левой; она вступает через ворота печени в толщу правой доли печени, где делится на переднюю и заднюю ветви, rr. anterior et posterior. Левая ветвь длиннее правой; направляясь к левой части ворот печени, она дает по пути поперечную ветвь, г. transversus. ветви к хвостатой доле, хвостовые ветви, rr. caudati, боковые и медиальные ветви, rr. laterales et mediates, в паренхиму левой доли печени. Три вены: нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, и селезеночная вена, v. lienalis, из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены; воротная вена принимает левую и правую желудочные вены, vv. gastricae sinistra et dextra. предпривратниковую вену, v. prepylorica, вены поджелудочной железы, vv. pancreaticae.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, собирает кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии. Она начинается в полости малого таза под названием верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, которая в стенке прямой кишки своими ветвями связана с прямокишечным венозным сплетением, plexus venosus rectalis. Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пересекает спереди подвздошные сосуды, vasa iliaca, на уровне левого крестцово-подвздошного сустава и принимает сигмовидные вены, vv. sigmoideae, которые следуют от стенки сигмовидной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью влево. Приняв левую ободочную вену, v. colica smistra, нижняя брыжеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее flexura duodenojejunalis под поджелудочную железу и чаще всего соединяется с селезеночной веной. Иногда нижняя брыжеечная вена непосредственно вливается в воротную вену.

Верхняя брыжеечная вена. v. mesenterica superior, собирает кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного отростка и слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки и от брыжеечных лимфатических узлов этих областей. Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа от одноименной артерии и своими ветвями сопровождает все разветвления артерии. Верхняя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, где носит название подвздошно-ободочной вены. Подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica, собирает кровь от концевого отдела подвздошной кишки, червеобразного отростка и слепой кишки. Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная вена непосредственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену. Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки и, образуя дугу выпуклостью влево и вниз, принимает ряд вен.

а) Вены тощей и подвздошной кишок, vv. jejunales et ilei, числом 16-20, идут из брыжейки тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви aa.. intestinales. Кишечные вены вливаются в верхнюю брыжеечную вену слева.

б) Правые ободочные вены, vs. colicae dextrae, идут забрюшинно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с подвздошно-ободочной и средней ободочной венами.

в) Средняя ободочная вена, v. colica media, располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она собирает кровь от flexura hepatica и colon transversum. Средняя ободочная вена в области flexura coli sinistra анастомозирует с левой ободочной веной, v. colica sinistra, образуя с ней большую аркаду.

г) Правая желудочно-салъниковая вена, v. gastroepiploica dextra, сопровождает одноименную артерию вдоль большой кривизны желудка; в нее вливается кровь от желудка по желудочным венам, vv. gastricae, и от большого сальника по сальниковым венам, vv. epiploicae; на уровне привратника она впадает в верхнюю брыжеечную вену. Перед впадением она принимает панкреатические и панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales, которые собирают кровь от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Селезеночная вена, v. Uenalis, собирает кровь от селезенки, желудка, поджелудочной железы и большого сальника. Она образуется в области ворот селезенки из многочисленных w. lienales, выходящих из вещества селезенки. Здесь селезеночная вена принимает: левую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica sinistra, которая сопровождает одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большого сальника, и короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, - от области дна желудка. От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо вдоль верхнего края поджелудочной железы, располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену. Селезеночная вена принимает панкреатические вены, vv. рап-creaticae, и в области головки железы - вены двенадцатиперстной кишки. Кроме указанных вен, образующих воротную вену, непосредственно в ее ствол впадают следующие вены.

а) Панкреатодуоденальные вены - от головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

б) Панкреатические вены.

в) Предпривратниковая вена, v. prepylorica, начинается в области привратникового отдела желудка и сопровождает правую желудочную артерию.

г) Желудочные вены, левая и правая, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, идут по малой кривизне желудка и сопровождают желудочные артерии.

В области привратника в них впадают вены привратника, в области кардиальной части желудка - вены пищевода. Непосредственно в веществе печени воротная вена принимает одну крупную и ряд небольших вен; пузырную вену, v. cystica, вены из стенок самой воротной вены, печеночных артерий и протоков печени, а также вены от диафрагмы, которые по lig. suspensorium достигают печени. Воротная вена соединяется с венами передней брюшной стенки посредством околопупочных вен. Околопупочные вены, vv. paraumbilicales, начинаются в передней брюшной стенке в окружности пупка, где анастомозируют с ветвями поверхностных и глубоких верхней и нижней надчревных вен. Направляясь к печени по круглой связке печени, околопупочные вены либо соединяются в один ствол, либо несколькими ветвями впадают в воротную вену.

Анастомозы:

1. Воротная вена анастомозирует посредством околопупочных вен с верхней и нижней полыми венами

2. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены через пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Это сплетение в брюшной полости, в области кардиальной части желудка, соединяется через левую желудочную вену с воротной веной, а в грудной полости — с непарной и полунепарной венами, которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение: нижние и средние прямокишечные вены несут кровь во внутренние подвздошные вены из системы нижней полой вены, а верхние прямокишечные вены являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.

Кроме того, воротная вена анастомозирует с рядом венозных сосудов забрюшинного пространства, в частности с яичковыми (яичниковыми) венами и почечными, которые являются притоками системы нижней полой вены. Нужно отметить также ряд венозных анастомозов между поясничными венами (система v. cava inferior) и венами восходящей и нисходящей частей ободочной кишки (система v. portae hepatis).

При затруднении продвижения крови по какому-либо венозному сосуду она может направляться по системе анастомозов и при этом следовать даже в обратном направлении.

33. воротная вена, ее корни, топография, ход и ветвление в печени:

Через ворота в вещество печени входят а. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. рortae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями а. hepatica propria) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3 - 4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота.

кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

34. вспомогательный аппарат глаза, мышцы, слезны аппарат, иннервация, кровоснабжение, лимфатические узлы:

Глаз человека представляет собой очень хрупкую структуру и поэтому нуждается в наличие защитных и вспомогательных приспособлений, к которым относятся веки, ресницы, конъюнктива, слезный аппарат и мышцы глаза.

1. Мышцы глаза выполняют двигательную функцию и вращают глаз внутри орбиты, увеличивая угол обзора. Все мышцы глазного яблока делят на две группы: прямые и косые.

Прямые мышцы глазного яблока: верхняя, нижняя, латеральная, медиальная.

Косые мышцы глаза: верхняя, нижняя.

2. Слезный аппарат глаза представлен слезными железами, расположенными в слезных ямках. Которые располагаются в верхне-наружном углу глаза. От них отходят слезные протоки, по которым слезная жидкость поступает в конъюнктивальный мешок. Открываются эти протоки в области верхнего свода конъюнктивального мешка. Вырабатывают слезные железы слезную жидкость, которая предохраняет глаза от высыхания, а также уменьшает трение между конъюнктивой глазным яблоком, обладает бактерицидным действием.

3. Конъюнктива представляет собой мешок, открывающийся на передней поверхности глазной щелью. Конъюнктива является производным для третьего века и слезного мясца. Которые располагаются у внутреннего угла глаза.

4. Веки — кожные складки, покрывающие переднюю поверхность глазного яблока. Основная функция век — защита глаз от пыли других вредных фактором внешней среды, а также в момент мигания они увлажняют глазное яблоко слезной жидкостью. По краям век располагаются ресницы – короткие волоски, выполняющие защитную фукцию.

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная — посредством первой (n.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

А) - Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара). Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу. Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы).

- Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара). Иннервирует верхнюю косую мышцу.

- Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара). Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

- Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара).

Б) Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара).

-- Первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus). ыходит из полости черепа через fissura orbitalis superior. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: n.nasociliaris, n.frontalis и n.lacrimalis. N. nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, делится, в свою очередь, на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radix nasociliaris) к ресничному узлу (gangl.ciliare).

N.frontalis, будучи наиболее крупной ветвью n.ophthalmicus, после входа в глазницу отдает две крупные ветви - n. supraorbital (с r.medialis et lateralis) и n. supratrochlearis.

N. lacrimalis, войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки - верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь как бы продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Небольшая нижняя ветвь слезного нерва, как это упоминалось выше, анастомозирует с височной ветвью (r. zygomaticotemporalis) скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

- Вторая ветвь тройничного нерва (п.maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей - n.infra-orbitalis и n.zygomaticus. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель. N. infraorbitalis, войдя в глазницу, проходит по борозде нижней ее стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века (rr.palpebrales inferiores).

35. вторая ветвь тройничного нерва, область его ветвления:

N. maxillaris, верхнечелюстной нерв, выходит из полости черепа через foramen rorundum в крыловидно-небную ямку; отсюда его непосредственным продолжением является n. infraorbitalis, идущий через fissura orbitalis inferior в sulcus и canalis infraorbitalis на нижней стенке глазницы и затем выходящий через foramen infraorbitale на лицо х, где он распадается на пучок ветвей. Ветви эти, соединяясь отчасти с ветвями n. facialis, иннервируют кожу нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы.

От n. maxillaris и его продолжения, n. infraorbitalis, отходят, кроме того, следующие ветви:

1. N. zygomaticus, скуловой нерв, к коже щеки и передней части височной области.

2. Nn. alveolares superiores в толще maxilla образуют сплетение, plexus dentalis superior, от которого отходят rami dentales superiores к верхним зубам и rami gingivales superiores к деснам.

3. Rr. ganglionares соединяют n. maxillaris с ganglion pterygopalatinum.

Ganglion pterygopalatinum, крылонебный узел, расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от п. maxillaris. В узле, относящемся к вегетативной нервной системе, прерываются парасимпатические волокна, идущие из вегетативного ядра n. intermedius к слезной железе и железам оболочки слизистой носа и неба в составе самого нерва и далее в виде n. petrosus major (ветвь лицевого нерва).

Ganglion pterygopalatinum отдает следующие (секреторные) ветви:

1) rami nasales posteriores идут через foramen sphenopalatinum к железам слизистой оболочки носа; наиболее крупная из них, n. nasopalatinus, проходит через canalis incisivus, к железам слизистой оболочки твердого неба;

2) nn. palatini спускаются по canalis palatinus major и, выходя через foramina palatina majus et minus, иннервируют железы слизистой оболочки твердого и мягкого неба.

В составе нервов, отходящих от крылонебного узла, проходят, кроме секреторных волокон, еще чувствительные (от второй ветви тройничного нерва) и симпатические волокна. Таким образом, волокна n. intermedius (парасимпатической части лицевого нерва), проходящие по n. petrosus major, через крылонебный узел иннервируют железы носовой полости и нёба, а также слезную железу. Эти волокна идут из крылонебного узла через n. zygomaticus, а из него в n. lacrimalis.

36. глазница, строение стенок и сообщения:

orbitae, содержат орган зрения и представляют углубления, напоминающие несколько закругленные четырехсторонние пирамиды. Основание пирамиды соответствует входу орбиты, aditus orbitae, а верхушка направлена назад и медиально.

Медиальная стенка глазницы, paries medialis, образуется лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от зрительного канала. В состав латеральной стенки, paries lateralis, входят глазничные поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости.

Верхняя стенка, paries superior, или крыша глазницы, образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости; нижняя стенка, paries inferior, или дно, - скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости. У верхушки пирамиды заметны два отверстия: латеральное - верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, и медиальное - зрительный канал, canalis opticus; оба отверстия соединяют глазницу с полостью черепа. В углу между латеральной и нижней стенками глазницы находится нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior; она ведет в своем заднем отделе в fossa pterygopalatina, а в переднем - в fossa infratemporalis.

В передней части медиальной стенки находится ямка слезного мешка, fossa sacci lacrimalis; она ведет в носослезный канал, canalis nasolacrimal, который открывается другим концом в нижний носовой ход. Дальше кзади, в шве между лобной и решетчатой костями, находятся два отверстия - foramen ethmoidale anterius et posterius, места прохождения одноименных сосудов и нервов; первое ведет в полость черепа, второе - в носовую полость.

37: глотка, топография, строение, кровоснабжение и иннервация, лимфатические узлы, миндалины Пирогова:

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis.

Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea.

- Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

- Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными.

- Передняя стенка носового отдела занята хоанами.

- На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы.

На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна). Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubaria.

Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца.

Иннервируется глотка из нервного сплетения - plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharyngeus и по n. vagus; мышцы глотки иннервируются n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales.

38. голеностопный сустав и мышцы, приводящие его в движение, их кровоснабжение и иннервация, лимфатические узлы:

Голеностопный сустав, articulatio talocrwalis, образован суставными поверхностями дистальных кости суставная поверхность представлена нижней суставной концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью большеберцовой кости, facies articularis inferiortibiae, и суставной поверхностью лодыжки, facies articularis malleolaris. На малоберцовой кости имеется суставная поверхность лодыжки, facies articularis malleolaris. Суставная поверхность таранной кости сверху имеет форму блока, trochlea, а по бокам представлена плоскими суставными площадками - латеральной и медиальной лодыжковой поверхностью, facies malleolaris lateralis et medialis. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула, capsula articularis, на большом протяжении прикрепляется по краю суставного хряща и только на передней поверхности тела таранной кости несколько отступает от него, прикрепляясь к шейке таранной кости. Передние и задние отделы суставной капсулы слабо натянуты.

Связки голеностопного сустава залегают на его боковых поверхностях.

1. Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediale (deltoideum). Она подразделяется на следующие части:

а) Передняя большеберцово-таранная часть, pars lihiotaiaris anterior, идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед и прикрепляется к заднемедиальной поверхности таранной кости.

б) Болъшеберцово-ладъевидная часть, pars tibionavicularis, длиннее предыдущей, начинается от медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости.

в) Болъшеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea, натянута между концом медиальной лодыжки и sustentaculum tali.

г) Задняя большеберцово-таранная часть, pars tibiotalaris posterior, идет от заднего края медиальной лодыжки вниз и латерально и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости. На латеральной поверхности голеностопного сустава залегают следующие связки:

2. Передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talojibulare anterius. следует от переднего края латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости.

3. Пяточно-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от наружной поверхности латеральной лодыжки и, направляясь вниз и назад, прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости.

4. Задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare роsterius, идет от заднего края латеральной лодыжки почти горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Голеностопный сустав является разновидностью блоковидного сустава - винтообразным суставом.

Мышцы, производящие движение в голеностопном суставе:

- сгибание – m.triceps suapc, m.flexor digiforum longus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus, mm.peronei longus et brevis.

- разгибание – m.tibialis anterior, m.extensor digiforum longus, m.extensor hallucis longus, m.peronius tertius.

- Пронация стопы (поворот вправо) и отведение: m.peroneus longus, m.peroneus brevis, m.peroneus tertius.

- Супинация стопы (поворот кнаружи) и приведение: m.tibialis anterior, m.tibialis posterior (при одновременном сокращении), m.extensor hallucis longus.

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия, a.tibialis anterior, ее ветвь латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris enterior lateralis, a. malleolaris anterior medialis. Венозный отток v.saphena parva et magna и далее v.iliaca externa.

Иннервация: N.peroneus communis, ветвь n.ischiodicus (plexus sacralis).

39. гортань, хрящи, соединения и мышцы. Ее иннервация, кровоснабжение, лимфатические узлы, голосовой аппарат:

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

1. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи. Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.

2. Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

3. Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-паловидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Колебания голосовых связок при прохождении через них выдыхаемого воздуха и создают звук, который в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой щели может меняться. Человек сознательно регулирует этот процесс. Несмотря на сходство в строении гортани человека и человекообразных обезьян, они не в состоянии этого делать, поэтому и не могут издавать музыкальных звуков. Лишь гиббоны способны воспроизводить звуки, напоминающие музыкальные. Следует подчеркнуть, что в гортани происходит лишь голосообразование. В членораздельной же речи принимают участие околоносовые пазухи, губы, язык, мягкое нёбо, мимические мышцы. Изменение положения хрящей гортани, натяжение голосовых связок, ширина голосовой щели регулируется работой поперечнополосатых мышц гортани, которые регулируют ширину голосовой щели. Основная роль в этом принадлежит мышцам, начинающимся на перстневидном хряще и прикрепляющимся к мышечным отросткам черпаловидных.

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перс\тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.

Правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

40. грудная клетка, конституционные особенности нормы: Грудная клетка образована грудными позвонками, двенадцатью парами ребер и грудной костью - грудиной. Грудная клетка, compages thoracis, имеет два отверстия или апертуры: верхнюю, apertura throracis superior, и нижнюю, apertura thoracis inferior, затянутую мускульной перегородкой - диафрагмой. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют реберную дугу, arcus costalis. Передний край нижней апертуры имеет вырезку в форме угла, angulus infrastemalis, подгрудинный угол; у вершины его лежит мечевидный отросток. Позвоночный столб по средней линии вдается в грудную полость, и по сторонам от него, между ним и ребрами, получаются широкие легочные борозды, sulci pulmonales, в которых помещаются задние края легких. Пространства между ребрами называются межреберьями, spatia intercostalia.

Форма и величина грудной клетки подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что в свою очередь связано с образом жизни и профессией данного человека. Так как она содержит такие жизненно важные органы, как сердце и легкие, то эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних заболеваний. Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую.

У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму, т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrasternalis большой. Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют инспираторной. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем диаметре, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, angulus infrasternalis острый. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют экспираторной.

Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. Социальные факторы на форме грудной клетки сказываются в том, что, например, в некоторых развивающихся странах у детей эксплуатируемых слоев населения, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит («английская болезнь»), при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает переднезадний размер, и грудина ненормально выступает вперед, как у кур. В дореволюционной России у сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенке грудной клетки появлялось углубление, и она становилась впалой (воронкообразная грудь сапожников). У детей с длинной и плоской грудью вследствие слабого развития мускулатуры при неправильном сидении на парте грудная клетка находится как бы в спавшемся состоянии, что отражается на деятельности сердца и легких. Во избежание заболеваний детей нужна физкультура.

Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох.

41. Грудной лимфатический проток, его образование, строение, топография, место впадения: Грудной проток, ductus thoracicus имеет длину 30 — 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой .диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V —III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister — от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum.

Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные.

42. грудной отдел симпатического ствола и его ветви:

Грудной отдел симпатического ствола располагается впереди шеек ребер, прикрыт спереди плеврой. В его состав входят 10—12 узлов более или менее треугольной формы. Грудной отдел характеризуется присутствием белых соединительных ветвей, rami communicantes albi, соединяющих передние корешки спинномозговых нервов с узлами симпатического ствола.

Ветви грудного отдела:

1) nn. cardiaci thoracici отходят от верхних грудных узлов и участвуют в образовании plexus cardlacus (подробное описание сердечных сплетений см. при описании сердца);

2) rami communicantes grisei, безмиелиновые — к межреберным нервам (соматическая часть симпатического отдела);

3) rami pulmonales - к легким, образуют plexus pulmonalis;

4) rami aortici образуют сплетение на грудной аорте, plexus aorticus thoracicus, и частью на пищеводе, plexus esophageus, а также на грудном протоке (во всех указанных сплетениях принимает участие и n. vagus);

5) nn. splanchnici major et minor, большой и малый внутренностные нервы; n. splanchnicus major начинается несколькими корешками, отходящими от V —IX грудных узлов; корешки п. splanchnicus major идут в медиальном направлении и сливаются на уровне IX грудного позвонка в один общий ствол, проникающий через промежуток между мышечными пучками ножек диафрагмы в брюшную полость, где он входит в состав plexus coeliacus; n. splanchnicus minor начинается от X—XI грудных узлов и также входит в plexus coeliacus, проникая через диафрагму с большим внутренностным нервом.

В этих нервах проходят сосудосуживающие волокна, как это видно из того обстоятельства, что при перерезке этих нервов сосуды кишечника сильно переполняются кровью; в nn. splanchnici содержатся волокна, тормозящие движение желудка и кишок, а также волокна, служащие проводниками ощущений от внутренностей (афферентные волокна симпатической части).

43. 12-перстная кишка, топография строение,иннервация кровоснабжение, лимфатические узлы:

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего отдела III поясничного позвонка; здесь она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Начальный отдел кишки называется верхней частью, pars superior, второй отдел - нисходящей частью, pars descendens, последний отдел - горизонтальной (нижней) частью, pars horizontalis (inferior), которая переходит в восходящую часть, pars ascendens.

При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior; при переходе нисходящей части в горизонтальную образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. flexura duodeni inferior, и, наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек - серозной, мышечной и слизистой. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; оно расположено, таким образом, мезоперитонеально; стенки нисходящей и нижней частей, расположенные забрюшинно, имеют три оболочки лишь на участках, покрытых брюшиной, а на остальных состоят из двух оболочек: слизистой и мышечной, покрытой адвентицией. Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3-0,5 мм и превосходит толщину остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного - продольного и внутреннего -кругового.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, двенадцатиперстной кишки состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной. Слизистая оболочка в верхней части образует продольные складки, в нисходящей и нижней частях - круговые складки, plicae circulares. Круговые складки являются постоянными, занимают 1/2 или 2/3 окружности кишки. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni. длиной до 11 мм, дистально она заканчивается бугорком - большим сосочком двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Несколько выше его на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, имеется устье существующего в некоторых случаях добавочного протока поджелудочной железы. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности пальцеобразные выросты - кишечные ворсинки, villi intestinales, числом до 40 на 1 мм2, что придает ей бархатистый вид.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior. От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу.

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-атодуоденальными артериями. Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

44. двигательные проводящие пути – пирамидные и экстрапирамидные:

Двигательные проводящие пути представлены двумя группами. В первую группу входят главный двигательный (пирамидный) путь, или пирамидная система. Он берет начало от гигантопирамидных нейроцитов (клеток Беца) коры предцентральной извилины и околоцентральной дольки и заканчивается на клетках двигательных ядер черепных нервов (корково-ядерный путь) и клетках передних рогов спинного мозга (латеральный и передний кортико-спинномозговые пути). Вторую группу составляют экстрапирамидные, рефлекторные двигательные пути, входящие в экстрапирамидную систему. К нисходящим проводящим путям, спускающимся в спинной мозг, относятся красноядерно-спинно-мозговой путь, который берет начало от клеток красного ядра; преддверно-спинномозговой путь, начинающийся от клеток вестибулярных ядер; покрышечно-бульбарный и покрышечно-спинномозговой пути, идущие от верхних и нижних холмиков крыши среднего мозга. Все они заканчиваются на клетках двигательных ядер черепных нервов или клетках передних рогов спинного мозга.

Большинство двигательных путей перекрещиваются, поэтому при поражении участка коры или двигательного центра одной стороны наблюдается нарушение двигательной функции на другой. Латеральный кортико-спинномозговой путь прослеживается до крестцовой части спинного мозга и нередко содержит и неперекрещенные волокна. Передний кортико-спинномозговой путь перекрещивается посегментно и чаще оканчивается в грудном отделе. Т.о. осуществляются связи двигательной зоны коры как с противоположной, так и той же стороны.

45. диафрагма, ее части, кровоснабжение, иннервация, лимфатические узлы:

Диафрагма, diaphragma, – непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки. Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть, pars sternalis, – наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть, pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть, pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus , пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.

Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева – полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.

Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.

Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит сердце), а

две другие – в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.

Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь – соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, – поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почка и надпочечники.

В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола – правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева – пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.

Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.

Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).

Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.

Лимфатические узлы диафрагмы располагаются преимущественно на ее верхней поверхности. Они группируются здесь вблизи диафрагмальной части перикарда, впереди, по сторонам, позади нее и носят наименование срединной и наружной групп пре перикардиальных лимфатических узлов. Другая группа лимфатических узлов располагается на верхней поверхности диафрагмы справа (постоянно), вблизи нижней полой вены и слева (непостоянно), вблизи места внедрения левого диафрагмального нерва в мышцу. Эта группа лимфатических узлов носит наименование правых и левых латеро перикардиальных диафрагмальных лимфатических узлов (А. И. Свиридов). На брюшной стороне диафрагмы число лимфатических узлов значительно меньше, нежели на грудной. Лимфатические узлы, расположенные на ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диафрагмальных артерий, носят наименование нижних диафрагмальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы находятся также на стенке брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка (брюшные околопищеводные лимфатические узлы), около начального отрезка брюшной аорты, у чревной артерии и ее ветвей (верхние около аортальные лимфатические узлы).

46. Длинные ветви плечевого сплетения, области иннервации. Срединный нерв, иннервация кожи и мышц кисти.

Длинные ветви плечевого сплетения: n. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, n. medianus, срединный нерв.

Среди них можно выделить передние — для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние — для разгибателей и супинаторов (n. radialis).

1. N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из Cv — СVIII), прободает m. coracobrachialis и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialis, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2. N. medianus, срединный нерв (Cv — СVIII, ThI), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев.

Одна из ветвей, n. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав.

Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь — ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом.

Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам 1 —3 пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

3. N. ulnaris, локтевой нерв, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (СVII, СVIII, ThI), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь — ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.

Ветви n. ulnaris на предплечье и кисти:

1. Rami articulares к локтевому суставу.

2. Rami musculares для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.

3. Ramus cutaneus palmaris к коже hypothenar.

4. Ramus dorsalis n. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, nn. digitales dorsales для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.

5. Ramus palmaris n. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой т. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.

6. Ramus profundus, глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью а. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и т. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, а из мышц thenar — m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с n. medianus.

4. Медиальный плечевой кожный нерв, n. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из СVII, ThI), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого п. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

5. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из СVIII, ThI), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лу-чезапястного сустава.

6. N. radialis, лучевой нерв (Cv— CVIII, ThI), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на плече для разгибателей — m. triceps и m. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris, иннервирующих каждый по 2 1/2 пальца, а ладонные — из n. medianus и n. ulnaris, причем первый снабжает 3 1/2 пальца (начиная с большого), а второй — остальные 1 1/2 пальца.

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв — продолжение заднего пучка — является как бы задним нервом руки.

47. Жевательные мышцы. Их развитие, функции, иннервация, кровоснабжение, региональные лимф узлы:

жевательные мышцы развиваются из челюстной дуги и мышцы дна рта.

Жевательная мышца, m. masseter, берет начало от нижнего края скуловой дуги двумя частями: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть, pars superficialis, начинается сухожильными пучками от переднего и среднего отделов скуловой дуги, глубокая часть, pars profunda. начинается мышечно от среднего и заднего участков скуловой дуги. Пучки мышечных волокон поверхностной части следуют косо вниз и назад, глубокой - вниз и кпереди. Обе части m. masseter соединяются и прикрепляются к наружной поверхности ветви нижней челюсти и к ее углу в области tuberositas masseterica. Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть; поверхностная часть мышцы участвует в выдвижении челюсти вперед. Иннервация: n. massetericus (n. trigeminus). Кровоснабжение: аа. facialis, masseterica, transversa faciei.

Височная мышца, m. temporalis, выполняет височную ямку, fossa temporalis. Она начинается от височной поверхности большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости. Пучки мышцы, направляясь вниз, конвергируют и образуют мощное сухожилие, которое проходит кнутри от скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Действие: сокращение всех пучков мышцы поднимает опущенную нижнюю челюсть; задние пучки выдвинутую вперед нижнюю челюсть тянут назад.Иннервация: nn. temporales profundi (n. trigeminus). Кровоснабжение: aa. temporales profunda et superficialis.

Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis, начинается двумя частями, или головками: верхней и нижней. Верхняя головка мышцы берет начало от нижней поверхности и crista infratemporalis большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к медиальной поверхности суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску. Нижняя головка начинается от наружной поверхности laminalateralis processus pterygoidei клиновидной кости и, направляясь назад, прикрепляется к fovea pterygoidea нижней челюсти. Между верхней и нижней головками мышцы имеется небольшая щель, пропускающая щечный нерв, n. buccalis. Действие: смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Двустороннее сокращение мышцы выдвигает нижнюю челюсть вперед. Иннервация: n. pterygoideus lateralis (n. trigeminus). Кровоснабжение: a. maxillaris.

Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, начинается от стенок fossa pterygoidea клиновидной кости, направляется назад и вниз, прикрепляясь к tuberositas pterygoidea нижней челюсти. Действие: смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. При двустороннем сокращении выдвигает вперед и поднимает опущенную нижнюю челюсть. Иннервация: n. pterygoideus medialis (n. trigeminus). Кровоснабжение: аа. alveolares, buccalis, facialis.

В клетчатке на наружной поверхности тела нижней челюсти и впереди места прикрепления жевательной мышцы расположены (1-2) так называемые надчелюстные, или нижнечелюстные, лимфоузлы. В околоушной области имеются поверхностно расположенные узлы — впереди наружного слухового прохода, непосредственно под околоушно-жевательной фасцией; глубокие узлы (1-2) находятся между дольками околоушной железы соответственно уровню ушной мочки. Узлы (1-3) располагаются позади угла нижней челюсти, сразу же под ушной раковиной; они прикрыты околоушной слюнной железой.Позадиушные узлы (1-4) расположены в области сосцевидного отростка.

48. Желудок, развитие, строение, рентгеновское изображение, иннервация, кровоснабжение, лимфат узлы:

Развитие желудка. Желудок закладывается на 4-й неделе эмбриогенеза, но основные процессы гистогенеза происходят в течение 2-го месяца. В это время энтодермальный эпителий становится однослойным высокопризматическим. На протяжении 6-10-й недель формируются производные эпителия — железы. Однако и к моменту рождения процесс дифференцировки желудочных желез не завершается. Мышечная оболочка развивается из мезенхимы. Висцеральный листок спланхнотома дает мезотелий. Окончательного развития желудок со всеми его оболочками достигает к 10-12 годам.

Строение желудка. В желудке взрослого человека различают следующие отделы: кардиальный, фундальный, тело желудка и пилорический отдел. Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка желудка толщиной около 1 мм имеет неровную поверхность. Сложный рельеф ее обусловлен наличием складок, полей и ямок. По малой кривизне желудка складки имеют продольное направление (желудочная дорожка). Желудочные поля — это участки слизистой оболочки с отграниченными посредством бороздок группами желез. Желудочные ямки представляют собой многочисленные углубления эпителия, в которые открываются по 2-3 железы. Общее число ямок достигает почти 3 млн. Все клетки эпителия — поверхностные эпителиоциты, постоянно выделяют слизеподобный секрет. Слой слизи защищает слизистую оболочку от механических воздействий пищи и препятствует самоперевариванию тканей желудочным соком. При действии раздражающих веществ (спирта, кислот и др.) количество выделяемой слизи значительно увеличивается. Таким образом, поверхностный эпителий желудка представляет собой огромное железистое поле. Активная поверхность слизистой оболочки желудка во много раз увеличивается благодаря наличию многочисленных и разнообразных по структуре желудочных желез — собственных, пилорических и кардиальных.

Нервы желудка — это ветви п. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой — аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят аа. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка,— к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.