Студентам IV, V курса / Книги акушерство / Клинические рекомендации.Акушерство и гинекология. Научно-практическое издание - Кулаков В.И. - Выпуск 2 - 2008

Гестоз

Таблица 1. Соответствия классификаций гестоза

МКБ-10	Классификация гестоза
Класс ХV (блок 010–016). Беременность,
роды и послеродовый период
(О10–О16) Отеки, протеинурия и ги-	Гестоз
пертензивные расстройства во время
беременности, родов и в послеродовом
периоде
О10 Существовавшая ранее гипертензия,	Существовавшая ранее гипертензия,
осложняющая беременность, роды и пос-	осложняющая беременность, роды и
леродовой период	послеродовой период
О10.0 Существовавшая ранее эссенциаль-	Существовавшая ранее эссенциальная ги-
ная гипертензия, осложняющая беремен-	пертензия, осложняющая беременность,
ность, роды и послеродовой период	роды и послеродовой период
О10.1 Существовавшая ранее периваску-	Существовавшая ранее периваскулярная
лярная гипертензия, осложняющая бере-	гипертензия, осложняющая беремен-
менность, роды и послеродовой период	ность, роды и послеродовой период
О10.2 Существовавшая ранее почечная	Существовавшая ранее почечная гипер-
гипертензия, осложняющая беремен-	тензия, осложняющая беременность,
ность, роды и послеродовой период	роды и послеродовой период
О10.3 Существовавшая ранее кардио-	Существовавшая ранее кардиоваскуляр-
васкулярная и почечная гипертензия,	ная и почечная гипертензия, осложняю-
осложняющая беременность, роды и	щая беременность, роды и послеродовой
послеродовой период	период
О10.4 Существовавшая ранее вторичная	Существовавшая ранее вторичная ги-
гипертензия, осложняющая беремен-	пертензия, осложняющая беременность,
ность, роды и послеродовой период	роды и послеродовой период
О10.9 Существовавшая ранее гипертен-	Существовавшая ранее гипертензия,
зия, осложняющая беременность, роды и	осложняющая беременность, роды и
послеродовой период, неуточненная	послеродовой период, неуточненная
О11 Существовавшая ранее гипертензия с	Гестоз*
присоединившейся протеинурией
О12.2. Вызванные беременностью отеки	Гестоз*
с протеинурией
О13 Вызванная беременностью гипертен-
зия без значительной протеинурии	Гестоз*
О14.0 Преэклампсия (нефропатия) сред-	Гестоз средней тяжести*
ней тяжести

90

	Окончание табл. 1
О14.1 Тяжелая преэклампсия	Гестоз тяжелой степени*
О14.9 Преэклампсия (нефропатия) не-	Преэклампсия
уточненная
О15 Эклампсия	Эклампсия
Включены: судороги, вызванные состоя-	Включены: судороги, вызванные состоя-
ниями, классифицированными в рубри-	ниями, классифицированными в рубри-
ках 010–014 и 016	ках О10–О14 и О16
О15.0 Эклампсия во время беременности	Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах	Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом пе-	Эклампсия в послеродовом периоде
риоде
О15.3 Эклампсия неуточненная по срокам	Эклампсия неуточненная по срокам
Эклампсия БДУ	Эклампсия БДУ
О16 Гипертензия у матери неуточненная	Гипертензия у матери неуточненная
Преходящая гипертензия во время бе-	Преходящая гипертензия во время бе-
ременности	ременности

* Здесь и далее степень тяжести гестоза определяют по балльной системе акад. РАМН Г.М. Савельевой.

Гестоз называют болезнью теорий, так как для его объяснения привлекались различные факторы [29]. Существует несколько взаимодополняющих теорий гестоза, в том числе неврогенная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая. В настоящее время наиболее приоритетной считают роль дисфункции эндотелия в генезе гестоза. Дезадаптация функции эндотелиальных клеток выступает в качестве триггера внутрисосудистой гиперкоагуляции тромбоцитов, присущей всем формам гестоза [16, 25, 44, 46, 50, 56, 58, 62, 64, 81].

Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, но многие элементы объективно регистрируемых отклонений находят подтверждение в патогенезе происходящих при гестозе изменений.

Среди факторов риска возникновения гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии (64%). При этом наибольшее

	значение имеют:
	■ гипертензия вне беременности (25%);	Гестоз
	■ патология почек (80% первобеременных с гестозом страдают заболе-
	ваниями почек, подтвержденными биопсией почек);

91

■ сосудистые заболевания (50%), в том числе у 10% отмечают хроническую венозную недостаточность;

■ эндокринная патология (диабет — 22%, дислипидемия — 17%, ожирение — 17%);

■ аутоиммунные заболевания (67%).

К другим факторам риска развития гестоза относят: ■ возраст беременных моложе 17 и старше 30 лет; ■ частые инфекции верхних дыхательных путей; ■ многоплодие;

■ генетический фактор (повышенная частота мутантной формы метилентетрагидрофолатредуктазы, замена 677 С–Т);

■ профессиональные вредности; ■ неблагоприятные социальные и бытовые условия;

■ наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности [16, 22, 37, 53, 84, 92].

Патогенез

	В генезе гестоза принимают участие множество факторов, но до сих
	пор не известен пусковой механизм данного заболевания.
	Гестоз — это болезнь, связанная с имплантацией плодного яйца,
	и доказано, что основы заболевания закладываются в ранние сроки
	гестации.
	За счет иммунологических и генетических особенностей у беременных
	в момент имплантации наблюдают торможение миграции трофобласта
	и отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных артериях,
	сохраняющих морфологию небеременных, что предрасполагает их к
	спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии [10, 16, 47,
	66, 77, 90–92].
	Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса,
	вызывает поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных
	и вазоактивных свойств, выделением медиаторов (эндотелин, серото-
	нин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и
	сосудистого тонуса. Одной из причин, способных вызывать дисфункцию
	эндотелия, может быть недостаточное высвобождение эндотелиального
	расслабляющего фактора, отождествляемого с оксидом азота, самым
	мощным дилататором, синтезируемым эндотелиальными клетками,
	уровень которого при гестозе резко снижен. Параллельно с этими из-
	менениями возникают нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов
	материнского и плодового происхождения (простагландины классов Е
	и F, простациклин, тромбоксан и др.), которые обеспечивают динами-
	ческое равновесие в системе гомеостаза, а также вызывают необходимые
	изменения в организме женщины при беременности [64, 66, 67].
Гестоз	Недостаточная продукция простациклина и простагландина Е или
	гиперпродукция простагландина F и тромбоксана приводит к генерали-
	зованному сосудистому спазму и повышению общего периферического

92

сосудистого сопротивления (ОПСС), уменьшению сердечного выброса, снижению кровотока и клубочковой фильтрации почек, нарушению микроциркуляции в плаценте [47, 74, 82, 87].

Возникают тромбофилические нарушения, обусловленные наличием у женщин генетических изменений ряда факторов свертывания крови: резистентность к протеину C, врожденный дефицит протеина S и антитромбина, а также другие генетические нарушения в системе свертываемости крови [22, 37, 97, 98].

Кроме того, одним из основных патогенетических звеньев в развитии гестоза выступает отложение циркулирующих иммунных комплексов в жизненно важных органах и их повреждение. У 93% беременных, перенесших гестоз, даже при отсутствии патоморфологических изменений в почках обнаружены отложения иммуноглобулинов классов G, M и A [18, 72].

Главные звенья патогенеза гестоза:

■генерализованный спазм сосудов;

■гиповолемия;

■нарушение реологических и коагуляционных свойств крови;

■эндотоксемия;

■гипоперфузия тканей;

■нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток;

■ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции.

Профилактика

Профилактические мероприятия проводят с целью исключить развитие тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза относят:

■экстрагенитальную патологию;

■многоплодие;

■наличие гестоза в предыдущие беременности;

■возраст моложе 17 лет и старше 30 лет.

Профилактический комплекс включает диету, режим «Bed rest», вита-

мины, фитосборы с седативным эффектом и механизмом, улучшающим
функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, де-
загреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы,
а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям [85].
■ Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное коли-
чество белка (до 110–120 г/сут), жиров (75–80 г), углеводов (350–400 г),
витаминов, минеральных веществ. Используют умеренно подсоленные
продукты, исключают острые и жирные блюда, вызывающие жажду.
Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с	Гестоз
учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно
использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сут).

93

	Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты,
	столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокисло-
	ты, живые лактобациллы штамма J. plantarum 8PA — 3,0 и обладает
	антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные
	процессы. Напиток применяют курсами (3–4 курса) по 14 дней.
	Количество жидкости у беременных группы риска ограничивают до
	1300–1500 мл, соли — до 6–8 г/сут.
	■ Дозированный постельный режима «Bed rest» способствует снижению
	ОПСС, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока,
	нормализации маточно-плацентарного кровообращения; это важное
	немедикаментозное мероприятие. Метод состоит в пребывании бе-
	ременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и
	с 14 до 17 ч, в часы, соответствующие повышенным пикам АД.
	■ Все беременные должны получать витамины. Назначают витаминные
	фитосборы или витамины в таблетках.
	■ Необходим прием препаратов кальция в суточной дозе до 2000 мг
	[лучше всасывается сочетание карбоната кальция (кальция 500 мг) и
	витамин D3 (200 МЕ)].
	■ В профилактический комплекс вводят фитосборы:
	седативные (валерианы корневищ настой по 30 мл 3 раза в день или
	таблетки по 1–2 таблетки 3 раза в день, пустырника траву настоя
	по 30 мл 3–4 раза в день), сборы успокоительные по 1/2 столовой
	ложки 3 раза в день;
	улучшающие функцию почек («Почечный чай», березы почки,
	толокнянки листья, брусники листья, кукурузных рыбец экстракт,
	хвоща полевого трава, цветки василька синего), «Фитолизин»;
	нормализующие сосудистый тонус (боярышника цветки, плоды,
	экстракт).
	■ Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение
	имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс
	включают спазмолитики (аминофиллин по 1 таблетке 2 раза в сутки,
	папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки, дротаверин по 1 таблетке
	3 раза в сутки и т.д.).
	■ Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов исполь-
	зуют калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в сутки и другие
	препараты, содержащие микроэлементы.
	■ Для стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс
	включают один из дезагрегантов (пентоксифиллин по 1 таблетке 3
	раза в сутки, дипиридамол по 2 таблетки 3 раза в сутки) или ацетил-
	салициловую кислоту по 60 мг/сут ежедневно в 1-й половине дня
	после еды. Дипиридамол разрешен к применению на всех сроках
	беременности, в том числе на самых ранних. Противопоказания к
Гестоз	применению ацетилсалициловой кислоты — повышенная чувствитель-
	ность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка
	и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывающей системы
	крови, кровотечения в анамнезе.

94

■С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводят один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 мг/сут), глутаминовую кислоту (3 г/сут), фолиевую кислоту.

■Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраностабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в сутки и пищевую добавку омега-3 триглицериды [20%] по 1 капсуле 1–2 раза в сутки.

■Для нормализации гемостатических свойств крови применяют низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция, который назначают ежедневно однократно по 0,3 мл (280 МЕ). Показания к применению низкомолекулярного гепарина: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 с, гиперфибриногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ЕД/мл, антитромбина III ниже 75%. Надропарин кальция применяют с 16-й нед гестации. Лечение проводят курсами, длительность его составляет 3–4 нед. Надропарин кальция применяют под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным. Противопоказания к применению надропарина кальция во время беременности те же, что и в общей патологии.

■Профилактические мероприятия проводят на фоне лечения экстра-

генитальной патологии по показаниям.

Профилактику тяжелых форм гестоза начинают с 8–9-й нед гестации. Профилактические мероприятия проводят поэтапно с учетом фоновой патологии:

■ с 8–9-й нед всем беременным, входящим в группу риска, назначают соответствующую диету, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;

■ с 16–17-й нед пациенткам с хроническим холециститом, холангитом, нарушением жирового обмена I–II степени дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом; ■ с 16–17-й нед пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II–III степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностаби-

лизаторы.

У беременных группы риска профилактические мероприятия необ-

	ходимо проводить постоянно. Фитосборы и метаболические препараты,
	чередуя, назначают постоянно. На их фоне дезагреганты или антико-	Гестоз
	агулянты, мембраностабилизаторы совместно с антиоксидантами при-
	меняют курсами по 30 дней с перерывом в 7–10 дней.

95

Аналогичные мероприятия проводят одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

Несмотря на интенсивное изучение патофизиологии гестоза, до настоящего времени нет научно обоснованных данных об этиологии заболевания, что не позволяет разработать эффективные методы профилактики и лечения гестоза. Однако динамическое наблюдение, последовательная комплексная терапия и своевременное родоразрешение позволяют получить положительные результаты.

Основные клинические признаки гестоза

Несмотря на многообразие клинических проявлений, гестоз не имеет ни одного патогномоничного симптома.

Классическая триада симптомов гестоза вызвана рядом патогенетических факторов, тесно связанных между собой.

■ Отеки — общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели. Возникают в результате снижения онкотического давления (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

■ АГ — симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 ч после родов у женщин с ранее нормальным АД. Возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.

■ Протеинурия — симптом, возникающий во время беременности при отсутствии АГ, отеков и предшествующего инфекционного или системного заболевания почек. Развивается в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.

Преэклампсию характеризуют следующими симптомами:

	■ головной болью различной локализации;
	■ ухудшением зрения;
	■ тошнотой и рвотой;
	■ болями в правом подреберье или эпигастрии;
	■ снижением слуха;
	■ речевыми затруднениями;
	■ чувством жара, гиперемией лица, гипертермией;
	■ затрудненным носовым дыханием, заложенностью носа;
	■ кожным зудом;
	■ сонливостью либо состоянием возбуждения;
Гестоз	■ покашливанием, осиплостью голоса, тахипноэ;
		нием.
	■	плаксивостью, неадекватностью поведения, двигательным возбужде-

96

Наличие хотя бы одного из этих симптомов свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии.

Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, характеризуется судорожными припадками во время беременности, родов или спустя 7 сут после родов, не вызванными эпилепсией или другими судорожными расстройствами и/или комой у беременных с преэклампсией в отсутствие других неврологических состояний [28].

Клиническое течение гестоза варьирует от легких до тяжелых форм. У большинства беременных прогрессирование заболевания медленное и нарушение не выходит за рамки легкой формы. У других заболевание прогрессирует быстрее — со сменой от легкой до тяжелой формы в течение дней или недель. В самых неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогрессированием от легкой до тяжелой преэклампсии или эклампсии в течение нескольких дней или даже часов.

Диагностика

Диагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных критериев.

Критериями гестоза считают протеинурию более 0,3 г/л, гипертензию — при АД выше 135/85 мм рт. ст., а при гипотензии — повышение систолического АД более 30 мм рт. ст. от исходного, а диастолического — 15 мм рт. ст.; отеки следует учитывать лишь в том случае, если они не исчезают после ночного сна.

Специальные методы исследования

Обязательные методы обследования включают измерение массы
тела, АД на обеих руках, пульса, диуреза, клинический анализ крови
и мочи, анализ суточной мочи на белок, биохимический анализ крови
(общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин,
остаточный азот, холестерин, прямой и непрямой билирубин, аланин
аминотрансфераза (АЛТ), аспартат аминотрансфераза (АСТ), щелочную
фосфатазу, триглицериды).
В качестве дополнительных методов обследования применяют:
■ суточное мониторирование АД, ЭКГ, КТГ;
■ допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики;
■ исследование глазного дна;
■ анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, пробу
Реберга, бактериальный посев мочи;
■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
■ гемостазиограмму [тромбоэластография, активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), число и агрегация тромбоцитов,
фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного
гепарина, антитромбин III];	Гестоз
■ определение волчаночного антикоагулянта;
■ определение антител к хорионическому гонадотропину;
■ измерение центрального венозного давления (ЦВД).

97

Гестоз

Диагностику гестоза в I и II триместрах до проявления клинических признаков осуществляют на основании следующих изменений:

■прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (до 160×109/л и менее);

■гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза: а) повышение агрегации тромбоцитов до 76%; б) снижение АЧТВ менее 20 с; в) гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;

■снижение уровня антикоагулянтов:

а) эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл; б) антитромбина III до 63%;

■лимфопения (18% и менее);

■активация перекисного окисления липидов (выше нормы, зависящей от метода определения);

■снижение уровня антиоксидантной активности крови (ниже нормы, зависящей от метода определения);

■нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла. Наличие 2–3 перечисленных выше признаков свидетельствует о вы-

сокой вероятности развития гестоза после 20 нед беременности. Гестоз может проявляться повышением АД в виде моносимптома,

а также в сочетании с протеинурией и/или отеками, возникающими после 20 нед гестации.

Стойкие отеки — ранний симптом гестоза. Различают следующие виды отеков.

■Скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г и более за 1 нед, положительный симптом кольца, никтурия, снижение диуреза ниже 900–1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400–1500 мл).

■Явные (видимые) отеки:

I степень — отеки нижних и верхних конечностей;

II степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота;

III степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица;

IV степень — анасарка.

В 88–90% случаев отеки беременных переходят в гестоз. Организация гестоза оценивает степень тяжести гестоза аналогично

шкале, представленной в табл. 2 [21, 76].

Для оценки степени тяжести гестоза в России применяют шкалу Goecke в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (табл. 3) [33].

По степени тяжести гестоз разделяют на легкий (до 7 баллов), средний (8–11 баллов) и тяжелый (12 баллов и более).

Балльная шкала оценки тяжести нефропатии достаточно удобна. Однако она не учитывает АД до беременности, что очень важно для диагностики гипертензивных состояний. Поэтому выделение 3 степеней тяжести АГ основано на уровне повышения АД во время беременности по сравнению с таковым до беременности (табл. 4) [30].

98

Таблица 2. Шкала тяжести гестоза Организации гестозов
Симптомы	0	1	2	3
Отеки после ночного сна	Нет	Отеки	Генерализованные
		голеней	отеки
Протеинурия, ‰ Эсбаха	0,5	0,5–2	2–5	5
Систолическое АД, мм рт. ст.	140	140–160	160–180	180
Диастолическое АД, мм рт. ст.	90	90–100	100–110	110

Таблица 3. Шкала тяжести гестоза Goecke в модификации акад. Г.М. Савельевой
Симптомы			0	1		2
Отеки			Нет	На голенях,		На голенях, пе-		Генерализован-
				патологическая		редней брюш-		ные
				прибавка массы		ной стенке
				тела
Протеинурия (белок,			Нет	0,033–0,132		0,132–1,0		1,0 и более
г/л)
Систолическое АД,			Ниже	130–150		150–170		170 и выше
мм рт. ст.			130
Диастолическое АД,			Ниже	85–90		90–110		110 и выше
мм рт. ст.			85
Срок появления гес-			Нет	36–40		35–30		24–30
тоза, нед
Гипотрофия плода			Нет	—		Отставание		Отставание
						на 1–2 нед		на 3 нед и более
Фоновые заболевания			Нет	Проявление		Проявление		Проявление
				заболевания до		заболевания во		заболевания
				беременности		время беремен-		до и во время
						ности		беременности
Таблица 4. Оценка степени повышения АД при гестозе
			I степень		II степень			III степень	Гестоз
АД, мм рт. ст.		25–30% (150/90)			40% (170/100)		40% (170/100)

99