Акушерство для студентов / Запоражан том 2

В. М. Запорожан М. Р. Цегельський Н. М. Рожковська

АКУШЕРСТВО ² Г²НЕКОЛОГ²Я

Том 2

ОДЕСЬКИЙ

МЕДУНІВЕРСИТЕТ

В.М. Запорожан,

М.Р. Цегельський,

Н.М. Рожковська

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

У двох томах

Том 2

Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України

як підручник для післядипломної освіти лікарів

Одеса Одеський медуніверситет

2005

Акушерство і гінекологія. Том 2

ББК 57.16я73 З 33

УДК 618.2/7

Автори: В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський, Н. М. Рожковська

Рецензенти: чл. кор. НАН і АМН України, д р мед. наук, проф. кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім О. О. Богомольця Г. К. Степанківська,

чл. кор. АМН України, д р мед. наук, проф., зав. кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім О. О. Богомольця Б. М. Венцківський

Запорожан В. М., Цегельський М. Р., Рожковська Н. М.

З 33 Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2 х томах. Т. 2. — Одеса: Одес. держ. мед. ун т, 2005. — 420 с.

ISBN 966 7733 62 9

Підручник написаний згідно з чинною навчальною програмою з акушерства і гінекології МОЗ України для післядипломної освіти лікарів. У підручнику, що складається з двох томів, представлені всі розділи акушерства та гінекології, які подано як з класичних позицій, так і з позицій новітніх методів і підходів в акушерстві та гінекології.

У другому томі розглядаються питання консервативної та оперативної гінекології, скринінгу актуальних захворювань, подані альтернативні методи лікування. Значна увага приділена алгоритмам практичних дій лікаря за умови виникнення ургентної патології.

Для післядипломної освіти лікарів, а також для студентів, магістрів, аспірантів, вищих медичних навчальних закладів ІІІ–IV рівнів акредитації, клінічних ординаторів.

Табл. 109. Іл. 160. Бібліогр.: 38 назв.

	ББК 57.16я73
ISBN 966 7733 62 9	© В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський,
	Н. М. Рожковська, 2005

2

Розділ 1

ЗАГАЛЬНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Сучасний етап розвитку медицини, як і суспільства в цілому, характеризується інтен сифікацією набуття знань, втіленням новітніх діагностичних технологій і методів ліку вання, а також більшою інформованістю пацієнтів, можливістю вільного вибору ними лікаря і лікувального закладу. Стосунки між лікарем і пацієнтом вважають основним зна чущим елементом медицини майбутнього, тому особливого значення набуває перший контакт лікаря з пацієнтом.

Протягом первинного обстеження лікар повинен встановити позитивний зв’язок із пацієнткою, що грунтується на взаємній довірі. Часто гінеколог є першим лікарем і кон сультантом жінки. При спілкуванні під час гінекологічної консультації пацієнтка і лікар торкаються трьох сфер життя: 1) анатомо фізіологічної; 2) емоційно особистісної; 3) інтерактивно соціальної.

Лікар збирає анамнестичну і фізичну інформацію, необхідну для формулювання діа гнозу і вироблення плану обстеження та лікування. Тимчасом у пацієнтки складається своє враження щодо поінформованості лікаря та доцільності виконувати його рекомен дації. Лікар повинен передбачати і виявляти негативну реакцію пацієнтки, особливо при різній інтерпретації її захворювання різними фахівцями, суміжними спеціалістами. Своє часне вирішення конфлікту дозволяє відновити позитивний зв’язок, тимчасом як ігно рування цього моменту призводить до закріплення негативної реакції і втрати довіри.

Збирання анамнезу

Навіть найбільш сучасні методи діагностики не можуть замінити першочергової цінності анамнестичних даних. Ретельне ознайомлення з анамнезом пацієнтки дозволяє визначити попередній діагноз, намітити подальшу тактику обстеження хворої.

Збирання анамнезу повинно бути систематизованим. Його здійснюють з певною по слідовністю: 1) паспортні дані (прізвище, ім’я та по батькові, вік, сімейний стан, рід за нять, місце проживання); 2) основні та супроводжуючі скарги; 3) перенесені соматичні захворювання; 4) менструальна, репродуктивна, секреторна і статева функції; 5) гінеколо гічні захворювання та їх лікування; 6) захворювання чоловіка; 7) історія даного захво рювання та його лікування; 8) умови життя, шкідливі звички, професійні шкідливості.

Cкарги хворої. При опитуванні слід виділяти головну і супутні скарги. Часто пацієнт ки скаржаться на біль внизу живота і в попереку, піхвові виділення (білі), кровотечі зі статевих шляхів, порушення функції суміжних органів, безплідність.

При наявності болю звертають увагу на його характер (ниючий, ріжучий, колючий, переймоподібний тощо), локалізацію (частіше внизу живота, у попереково крижовій

3

Акушерство і гінекологія. Том 2

Локалізація болю при захворюванні нирок

Локалізація болю при менструації

Рис. 1.1. Локалізація болю при менструації

ділянці). Біль може поширю ватись у задній прохід, ногу, сечівник, у верхні відділи живота, підреберну дугу то що (рис. 1.1).

Піхвові виділення є од нією з найчастіших скарг гіне кологічних хворих. Фізіоло гічне збільшення секреції зі статевих шляхів спостеріга ється в середині овуляторно го менструального циклу (цервікальний слиз), під час вагітності, що обумовлено ес трогенним впливом. Пато логічні виділення зі статевих шляхів (білі) можуть мати неприємний запах, спричи нювати свербіж, подразнення зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні стегон. Причиною цих виділень у більшості випадків є запален ня нижніх відділів геніталь ного тракту (вагініт, бактері

альний вагіноз, цервіцит). Білі можуть бути симптомом злоякісних захворювань (лей корея), естрогенної або психічної стимуляції, травми, стороннього тіла в піхві, гельмін тозів (гострики, аскариди тощо).

Патологічна кровотеча зі статевих шляхів може мати циклічний (менорагія) або ацик лічний (метрорагія) характер; може виникати при затримці менструації, після статевого акту. Кров’янисті виділення можуть бути слабкими, помірними і сильними. Останні мо жуть призвести до геморагічного шоку і становлять небезпеку для життя хворої.

Хворі можуть скаржитися на порушення функції суміжних органів — сечового міху ра (часте, болюче сечовипускання; затримка сечовипускання, нетримання сечі) та кишеч нику (метеоризм, запори, пронос, нетримання газів і калу).

Анамнез захворювання. Подальше опитування хворої спрямоване на з’ясування анам незу вже встановленого захворювання (його початок, перші симптоми, наслідки попе реднього лікування).

Анамнез життя. Менструальний анамнез є дуже важливим етапом загального обсте ження. З’ясовують вік менархе, тривалість циклу (від першого дня однієї до першого дня подальшої менструації), характер менструальної кровотечі. Звичайно перша менструація в житті жінки (менархе) починається в 12–13 років. Ранній (до 9 років) початок менст руації може свідчити про передчасне статеве дозрівання або про розвиток гормонально активної пухлини яєчника. Пізнє менархе (після 16 років) може бути ознакою захворю вань. Нормальний овуляторний менструальний цикл характеризується регулярністю, три ває від 21 до 35 днів (у середньому 28 днів). Тривалість менструації в нормі коливаєть ся від 2 до 8 днів, кількість крові, що втрачається, — від 30 до 80 мл, можуть бути при сутніми згустки крові, але їх величина не повинна бути більшою, ніж розмір гривеника.

Під аменореєю розуміють відсутність менархе до 16 років (первинна аменорея) або відсутність менструацій протягом 3 і більше менструальних циклів у жінок із попередні ми регулярними менструаціями (вторинна аменорея). Виявляють порушення менстру

4

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

альної функції (гіпоменорею, гіперменорею, менорагію), наявність болю під час менст руації (дисменорея) присутність міжменструальних (поліменорея, метрорагія) і посткої тальних кровотеч. Встановлюють дату першого дня останньої менструації. Якщо тривалі кровотечі виникають з частими і нерегулярними інтервалами, це свідчить про меномет рорагію або гіперполіменорею. Збільшення тривалості циклу понад 45 днів може свідчи ти про олігоменорею. Опитують пацієнток щодо наявності передменструального синдро му (збільшення молочних залоз, масталгія, затримка рідини, збільшення маси тіла); ма стодинії, наявності болю в середині менструального циклу, що може свідчити про ову ляцію — овуляторного болю.

Ановуляторні цикли характеризуються неконтрольованими кровотечами різної три валості та інтенсивності, що виникають у непередбачений час. При олігоменореї, анову ляторних циклах пацієнтку ретельно обстежують для виявлення можливих гіперплас тичних процесів і раку ендометрія.

При вивченні акушерського анамнезу визначають кількість вагітностей та їх наслідки: пологи, мертвонародження, штучні аборти, мимовільні викідні, багатоплідна вагітність, позаматкова вагітність.

Гінекологічний анамнез. Крім менструального анамнезу, з’ясовують дані про захворю вання, що передаються статевим шляхом, інші гінекологічні захворювання, їх лікування, вживання гормональних препаратів, операції на органах таза, вік першого статевого кон такту. Перенесені операції на органах малого таза можуть сприяти розвитку спайкового процесу, що часом призводить до безплідності. Опитують пацієнтку щодо тривалості й успішності вживання контрацептивних засобів.

Загальний анамнез включає дані щодо загальних захворювань, операцій, травм, гемо трансфузій, присутності алергічних реакцій, вживання медикаментів. При збиранні анам незу слід поцікавитися щодо характеру праці, можливих професійних шкідливостей, умов побуту, інтенсивних занять спортом. Численні інфекційні хвороби, які пацієнтка перенесла в дитячому віці, несприятливо впливають на становлення репродуктивної системи і в подальшому можуть бути причиною розвитку патологічних нейроендокринних синдромів. Захворювання печінки, хронічні інфекції можуть сприяти порушенню метаболізму ста тевих гормонів, внаслідок чого можуть розвинутися гіперпластичні процеси в матці.

Соціальний анамнез передбачає визначення сімейного стану, здоров’я партнера, при сутність диспареунії (дискомфорту під час статевих зносин), здоров’я дітей, особисті звички (в тому числі вживання тютюну, алкоголю, наркотиків).

При з’ясуванні сімейного анамнезу виявляють наявність спадкових захворювань, при чину смерті найближчих родичів. Деякі гінекологічні захворювання можуть бути спад ково обумовлені (порушення менструального циклу, синдром полікістозних яєчників, міома матки, рак ендометрія, яєчників, молочної залози тощо).

Закінчуючи опитування, лікар визначає попередній діагноз і напрямок подальшого об’єктивного обстеження (вибір методів діагностики, послідовність їх використання).

Загальне об’єктивне обстеження

Загальне об’єктивне обстеження включає загальний огляд, визначення зросту, маси тіла, конституції, фізичних аномалій, пульсу, частоти дихання, артеріального тиску, до слідження систем органів.

Типобіологічна оцінка. При обстеженні жінки слід звернути увагу на зріст, масу та бу дову тіла, розвиток жирової тканини та особливості її розподілу. Для визначення типу будови тіла використовують морфограму, що містить вимірювання окружності грудної клітки, довжини тіла, відстань від великого вертлюга стегнової кістки до основи ступні, міжвертлюжний та міжакроміальний розміри. Наносячи величину цих розмірів на

5

Акушерство і гінекологія. Том 2

стандартну морфограму, можна виявити відхилення від нормальної будови тіла. При над лишковій масі тіла необхідно з’ясувати, коли почалося ожиріння: з дитинства, в період статевого дозрівання, після пологів тощо.

Фенотипові особливості можуть свідчити про наявність дизморфій, притаманних для деяких синдромів (дисгенезія гонад). Обстежується голова, шия (волосся, обличчя, ро тоглотка, язик, щитоподібна залоза), надключичні, аксилярні, пахові лімфатичні вузли. Визначають стан і рухливість кінцівок, присутність підшкірних утворень, кісткових і су динних аномалій, набряків.

Звертають увагу на характер оволосіння, наявність гірсутизму (надмірного росту во лосся в андрогенчутливих зонах: на обличчі, нижній половині спини, сідницях, грудях, ареолах, внутрішній поверхні стегон), стан шкіри (підвищена пористість та сальність, акне, акантоз і наявність смуг розтягнення на шкірі, їх колір, кількість, розміщення, час з’яв лення (фіолетові смуги розтягнення свідчать про можливе порушення функції наднир кових залоз, рожеві — функції яєчників).

Виконують обстеження і пальпацію молочних залоз, сосків, ареоли (рис. 1.2), на явність виділень з них (галакторея, доброякісні та злоякісні захворювання).

З метою уточнення діагностики молочні залози умовно поділяють на 4 квадранти: два зовнішніх (верхній і нижній) і два внутрішніх. Молочні залози є частиною репродук тивної системи, гормонозалежним органом, мішенню для дії статевих гормонів, пролак тину, опосередковано — щитоподібної залози, надниркових залоз. Обстеження молоч них залоз гінекологом є необхідною скринінговою процедурою щодо діагностики добро якісних і злоякісних новоутворень молочних залоз. Огляд проводиться у положенні хво рої стоячи або лежачи з послідовною пальпацією зовнішніх і внутрішніх квадрантів за лози. Слід визначити наявність виділень із сосків, їх колір — світлі виділення (галакто рея) можуть свідчити про гіперлактинемію, темні або кров’янисті виділення можуть бути симптомом раку молочної залози. Збільшення монтгомерових фолікулів ареоли молоч ної залози може бути ранньою ознакою вагітності.

Обстеження живота слід проводити при порожньому сечовому міхурі, в положенні пацієнтки на спині, з дещо зігнутими в колінних суглобах нижніми кінцівками для більш повної релаксації абдомінальної стінки. Живіт також умовно поділяють на 4 квадранти або на 3 зони: 1) епігастрій; 2) мезогастрій, або пупкову ділянку; 3) гіпогастрій, або

	надлобкову зону.
	Під час пальпації руки лі
	каря повинні бути теплими
	для зменшення дискомфорту
	пацієнтки. Визначають на
	явність об’ємних утворень,
	рубців, стрій, ознак статево
	го оволосіння; проводять аус
	культацію перистальтики
	кишечнику. Під час пальпації
	живота можна виявити ве
	ликі міоми матки, а також
	пухлини яєчника, які часто
	мають «ніжку» (рис. 1.3).
	Перкусія живота вико
	нується при підозрі на асцит,
	об’ємні маси. Синдром по
Рис. 1.2. Пальпація молочної залози	дразнення очеревини (Щот

6

Розділ 1. Загальна симптоматологія...

Рис. 1.3. Пальпація живота

кіна — Блюмберга), а також м’язового захисту в більшості випадків є індикатором пери тоніту або внутрішньочеревної кровотечі.

Спеціальні методи об’єктивного обстеження

Тривога пацієнтки щодо можливого посилення болю протягом гінекологічного обсте ження часом утруднює його проведення і визначення діагнозу. Тому дуже важливим є досягнення максимально повного фізичного і психічного розслаблення пацієнтки під час обстеження. Уважне, чутливе відношення до пацієнтки і конфіденційність допомагають досягненню цієї мети. Протягом обстеження лікар повинен коментувати свої дії перед виконанням кожної процедури. Обов’язковим є достатнє освітлення.

Спеціальні (гінекологічні) методи дослідження можуть бути клінічними, лаборатор ними та інструментальними.

Гінекологічне обстеження включає обстеження зовнішніх статевих органів, дослі дження шийки матки та стінок піхви за допомогою піхвових дзеркал, піхвове і дворучне (бімануальне) піхвове дослідження, у разі необхідності — ректопіхвове або ректоабдомі нальне дослідження.

Дослідження органів таза проводиться на гінекологічному кріслі, в так званій «літо томічній позиції», із зігнутими стегнами і колінами, приведеними до живота, при випо рожненому сечовому міхурі. Лікар виконує обстеження зовнішніх статевих органів (со ромітні губи, клітор, бартолінові залози, дівоча перетинка, промежина), обстеження і паль пацію (в рукавичках) внутрішніх статевих органів, зовнішнього отвору сечівника, пара уретральних ходів, визначає наявність запальних змін, пігментації, об’ємних утворень (рис. 1.4).

7

Акушерство і гінекологія. Том 2

Рис. 1.4. Обстеження зовнішніх статевих органів (вульва, промежина, зовнішній отвір уретри). Обережне натиснення в ділянці парауретральних залоз для вияв лення гнійних виділень

Піхву і шийку досліджують за допомогою спеціальних дзеркал (рис. 1.5). Перед уве денням дзеркал у піхву (під кутом приблизно 45°) необхідно забезпечити розслаблення м’язів леваторів. Для цього застосовують такий прийом: вводять у піхву вказівний па лець і обережно натискають униз. Дзеркала повинні бути теплими, при необхідності про водять їх зволоження теплою водою.

Під час введення дзеркал визначають колір, складчастість, наявність об’ємних мас у піхві.

При обстеженні шийки матки звертають увагу на її форму, вигляд зовнішнього зіва, колір, наявність поліпів. У жінок, які не народжували через природні пологові шляхи, зовнішній зів округлий; у жінок, які мали піхвові пологи — має вигляд горизонтальної щілини, можливо, з боковими надривами. У молодих жінок, а також при вживанні ораль них контрацептивів може спостерігатися латеральне пересування межі плоского і цилінд ричного епітелію на шийці матки. Після обстеження шийки матки беруть мазок для мікроскопічного і бактеріологічного (звичайно з цервікального каналу, уретри і задньо

Рис.1. 5. Дослідження піхви і шийки матки за допомогою дзеркал

8