Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Акушерство для студентов / Запоражан том 1

.pdf
Скачиваний:
1059
Добавлен:
09.05.2015
Размер:
6.6 Mб
Скачать

В. М. Запорожан М. Р. Цегельський Н. М. Рожковська

АКУШЕРСТВО ² Г²НЕКОЛОГ²Я

Том 1

ОДЕСЬКИЙ

МЕДУНІВЕРСИТЕТ

В.М. Запорожан,

М.Р. Цегельський,

Н.М. Рожковська

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

У двох томах

Том 1

Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України

як підручник для післядипломної освіти лікарів

Одеса Одеський медуніверситет

2005

Акушерство і гінекологія. Том 1

ББК 57.16я73 З 33

УДК 618.2/7

Автори: В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський, Н. М. Рожковська

Рецензенти: чл. кор. НАН і АМН України, д р мед. наук, проф. кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім О. О. Богомольця Г. К. Степанківська,

чл. кор. АМН України, д р мед. наук, проф., зав. кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім О. О. Богомольця Б. М. Венцківський

Запорожан В. М., Цегельський М. Р., Рожковська Н. М.

З 33 Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2 х томах. Т. 1. — Одеса: Одес. держ. мед. ун т, 2005. — 472 с.

ISBN 966 7733 61 0

Підручник написаний згідно з чинною навчальною програмою з акушерства і гінекології МОЗ України для післядипломної освіти лікарів. У підручнику, що складається з двох томів, представлені всі розділи акушерства і гінекології як з класичних позицій, так і з позицій новітніх методів і підходів в акушерстві і гінекології.

У першому томі в повному обсязі висвітлюються питання базових наук: репродуктивної анатомії, ембріології, генетики та репродуктивної фізіології з наведенням клінічних кореляцій, а також вперше подано обсяг первинної профілактичної амбулаторної допомоги у практиці акушера гінеколога.

Для післядипломної освіти лікарів, а також для студентів, магістрів, аспірантів, вищих медичних навчальних закладів ІІІ–IV рівнів акредитації, клінічних ординаторів.

Табл. 74. Іл. 118. Бібліогр.: 25 назв.

 

ББК 57.16я73

ISBN 966 7733 61 0

© В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський,

 

Н. М. Рожковська, 2005

2

ПЕРЕДМОВА

Необхідність інтеграції в європейський і світовий науковий та освітній простір, впровадження методів доказової медицини потребує вдосконалення системи підго товки студентів. Акушерство і гінекологія — та галузь медичних знань, яка найбільш змінюється з прогресом медицини і медичних технологій. Після виходу в світ нашого першого навчального посібника минуло майже 10 років, тому ми поставили за мету створити підручник з урахуванням новітніх досягнень у нашій спеціальності та сучас них вимог до навчальної літератури. Сьогодні фах гінеколога є найбільш популярним серед усіх медичних спеціальностей. Конкурентноспроможним на сучасному ринку праці буде молодий спеціаліст, який має найкращі теоретичні знання і практичні на вички. Знання і досвід — це взаємодоповнюючі складові думаючого лікаря, який про ходить тернистий шлях «від книги до хворого і від хворого до книги». Автори споді ваються, що цей підручник стане саме тією книгою, яка допоможе молодому лікарю зорієнтуватися у складних проблемах і стати на правильний шлях їх розв’язання.

Безумовно, підручник обмежений рамками навчальної програми і тому він може бути лише орієнтиром у безмежному світі медичних знань. У підручнику представ лені всі розділи акушерства і гінекології, а також окремі питання базових наук: ре продуктивної анатомії, ембріології, генетики та репродуктивної фізіології. Враховую чи сучасні вимоги до навчання студентів медиків, вперше представлено у повному обсязі питання первинної і профілактичної амбулаторної допомоги в практиці акуше ра гінеколога, значну увагу приділено скринінгу актуальних захворювань, алгорит мам практичних дій лікаря за умов невідкладних клінічних ситуацій в акушерстві та гінекології, оперативним втручанням, альтернативним методам лікування.

Цінним доповненням до підручника, що надає йому орієнтованості на роботу практичного лікаря, є додатки, в які увійшли матеріали наказів МОЗ України «Про удосконалення амбулаторної акушерсько гінекологічної допомоги в Україні» (наказ № 503 від 28.12.2002), «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» (наказ № 582 від 15.12.2003 р.) та «Про організацію надан ня стаціонарної акушерсько гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» (наказ № 503 від 29.12.2003 р.).

Користь читачеві принесуть також атласи «Гінекологічна патологія» (В. М. За порожан, М. Р. Цегельський, 2002) і «Акушерська патологія» (В. М. Запорожан, В. П. Міщенко, 2005), які були задумані й створювалися як ілюстровані додатки до цього підручника.

Автори висловлюють щиру подяку завідувачу акушерсько гінекологічним від діленням університетського шпиталю Нью Йоркського медичного коледжу Кевіну Д. Райллі (Kevin D. Reilly) за сприяння у створенні цього підручника та атласу «Гінекологічна патологія».

Валерій Запорожан Михайло Цегельський Наталя Рожковська

3

Акушерство і гінекологія. Том 1

Вступ

ПРЕДМЕТ АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ

АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

Акушерство (франц. accoucher — допомагати при пологах) — галузь клінічної ме дицини, що вивчає фізіологічні і патологічні процеси, які відбуваються в організмі жінки, пов’язані з зачаттям, вагітністю, пологами і післяпологовим періодом, а та кож розробляє методи родопомочі, профілактики і лікування ускладнень вагітності і пологів, захворювань плода і новонародженого.

Гінекологія (від грец. gyne — жінка, logos — наука) вивчає анатомо фізіологічні особливості жіночого організму, хвороби статевих органів жінки, методи їх діагнос тики, профілактики та лікування.

Зародження акушерсько гінекологічної практики. Акушерство і гінекологія в пер вісному суспільстві. Акушерство зародилося на зорі людства. Історичні досліджен ня дозволяють вважати, що вже в період кам’яного віку (неоліту) існувала допомога при пологах, яку здійснювали старші, досвідчені жінки, чаклуни і шамани. Можна припустити, що в період матріархату допомога роділлі надавалася старшою в родині жінкою. Не виключено, що в той далекий час жінка народжувала і без будь якої до помоги, сама перекушувала пуповину, як це роблять тварини. Підтвердженням цьо му може слугувати побут деяких тубільців Бразилії, де в недалекому минулому жінки народжували саме так.

Подальше удосконалювання знарядь праці привело до змін людини і людського суспільства. Приручення диких тварин і перехід до пастухування сприяли доміную чому положенню в родині чоловіка — матріархат змінився на патріархат. При постій ному спілкуванні з тваринами пастуху доводилося надавати їм хірургічну допомогу у випадках травми, лікувати рани, які свійські тварини одержували при нападі ди ких звірів. Пастух надавав допомогу тварині й у випадках тяжких пологів. Досвід у лікуванні тварин, отриманий первісним пастухом, з часом був перенесений ним і на людей. Ці обставини і привели до виникнення лікування в первісному суспільстві. До цього часу, певно, належить і набуття перших знань з анатомії (наприклад при забої тварин).

М. Ю. Лахтин наводить уривок з книги Р. Фелькіна (R. Felkіn), опублікований у Марбурзі в 1885 р., з описом операції кесаревого розтину, що спостерігалася мандрів ником у негритянській родині Центральної Африки (деякі племена і досі живуть за законами первіснообщинного ладу): «20 літня жінка, першороділля, зовсім гола, ле жала на трохи нахиленій дошці, узголів’я якої упиралося в стіну хатини. Під дією бананового вина вона знаходилася у напівсонному стані. До свого ложа вона була прив’язана трьома пов’язками. Оператор з ножем у руках стояв з лівого боку, один з його помічників тримав ноги в колінах, інший фіксував нижню частину живота. Ви мивши свої руки і нижню частину живота вагітної жінки спочатку банановим вином,

4

Вступ

а потім водою, оператор, видавши голосний крик, який підхопила юрба, що зібрала ся навколо хатини, провів по середній лінії живота розріз від лобкового зчленуван ня майже до самого пупка. Цим розрізом він розсік як черевну стінку, так і саму мат ку; один асистент майстерно припік розпеченим залізом місця, що кровоточили, інший розсунув краї рани, щоб дати хірургу можливість витягти з порожнини матки дити ну. Видаливши через розріз відшаровану тимчасом плаценту і згустки крові, опера тор з допомогою своїх помічників підсунув хвору до краю операційного столу і по вернув її на бік таким чином, щоб з черевної порожнини могла витекти вся рідина. Тільки після цього були з’єднані краї черевних покривів за допомогою семи тонких, добре відполірованих цвяхів. Останні були обмотані міцними нитками. На рану була накладена паста, приготовлена ретельним розжовуванням двох якихось корінців; по верх пасти було накладено нагрітий банановий листок і все це прикріплено за допо могою свого роду бандажа».

Оскільки устрій життя мешканців Центральної Африки, описаний Фелькіним, дуже нагадує період патріархату, можна вважати, що при первісному існуванні лю дини могли застосовуватися раціональні хірургічні й акушерські посібники.

Якщо в період розквіту патріархату акушерська допомога і не була такою, як опи сано у Фелькіна, безсумнівним залишається те, що лікування в той час досягло знач ного розвитку порівняно з періодом матріархату.

Рабовласницький лад. Відомими пам’ятками медичної літератури тієї епохи були різні єгипетські папіруси, у тому числі — «гінекологічний папірус» з Кахуна (XXX ст. до н. е.), китайські ієрогліфічні рукописи (XXVІІ ст. до н. е.), вавілонські клино писні записи (XXІІ ст. до н. е.), індійська книга «Аюрведа» («Знання життя») у кількох редакціях (ІX–ІІІ ст. до н. е.).

На фоні загального розвитку людського суспільства у зв’язку з розвитком наук, і зокрема загальної медицини, одержує подальший розвиток і акушерство. Вперше ви никають питання про причину тяжких пологів і з’являються раціональні прийоми для прийняття пологів. У різних народів Стародавнього світу знання про акушерство були різні, звідси і різний характер допомоги. Так, у єгиптян, євреїв і китайців аку шерська допомога знаходилася цілком у руках жінок (повитух). З давніх часів у ки тайців надовго зберігалася традиція вести пологи в сидячому положенні. У древніх єгиптян існував особливий сан жінок, що допомагали роділлям. Наскільки глибокі були їхні знання, можна судити з того, як вони діагностували вагітність. Щоб дові датися, чи вагітна жінка, їй давали напій, приготовлений з особливої трави і молока жінки, яка народила хлопчика. Якщо цей напій викликав блювання, значить жінка вагітна, якщо ні — вагітність була відсутня.

Досить своєрідним методом визначалася і стать майбутньої дитини. Для цього бра ли зерна ячменю і пшениці, змочували їх сечею вагітної жінки і стежили за пророс танням насіння. Якщо першою проростала пшениця, то пророкували, що буде дівчин ка, якщо ячмінь — хлопчик. Якщо народжена дитина була дуже крикливою (причи ни не дошукувалися), а для заспокоювання їй давали суміш з насіння маку і миша чого калу.

Єгипетським лікарям були відомі деякі жіночі хвороби: неправильні менструації, опущення стінок піхви, випадання матки. Яке лікування застосовували єгипетські лікарі при цих хворобах — невідомо.

У Китаї при наданні допомоги роділлі повитухи часто користувалися амулетами, особливими маніпуляціями та ін., але деякі повитухи застосовували і акушерські інструменти, точні дані про які до нас не дійшли.

Акушерські знання древніх євреїв мало чим відрізнялися від знань єгиптян і ки тайців. Відомо, що для визначення вагітності вони змушували жінку ходити по м’яко му ґрунті: якщо залишався глибокий слід — значить жінка вагітна. У них були деякі

5

Акушерство і гінекологія. Том 1

уявлення про післяпологові виділення з матки: наприклад, розрізняли білі та червоні лохії, а нормальний і патологічний перебіг післяпологового періоду визначали по днях виділення лохій та за їх виглядом.

У стародавній Індії спеціальних повитух не було, допомогу роділлі надавала будь яка досвідчена в цій справі жінка; при тяжких пологах акушерка зверталася по до помогу до лікаря чоловіка.

З огляду на це чи з якихось інших причин, але акушерські знання у лікарів Індії були значно більшими, ніж у єгиптян, китайців і євреїв. Судячи з літературних дже рел, що дійшли до нас, лікарі Індії перші в історії медицини поклали початок вивчен ню акушерства і першими запропонували раціональні прийоми допомоги під час по логів. Так, Сушрута вперше згадує про неправильне положення плода, при якому він рекомендує робити поворот на ніжку і на голівку. Він вперше пропонує здійснюва ти видалення плода, а в необхідних випадках і плодоруйнівну операцію.

Акушерство і гінекологія в Стародавній Греції і Стародавньому Римі. Грецькі лікарі практикували з усіх спеціальностей. Акушерська допомога ними надавалася лише у випадках тяжких пологів. Їм були відомі деякі хірургічні методи ведення по логів, зокрема, вони знали про кесарів розтин, що на живих у той час не виконував ся. Про цю операцію на мертвій жінці з метою вилучення живої дитини розповідає і давньогрецький міф про народження самого бога медицини Асклепія, що був вилу чений із трупа матері його батьком Аполлоном.

Наданням допомоги при пологах у Стародавній Греції займалися винятково жінки, яких греки називали «перерізателями пуповини». Якщо пологи були тяжкі й акушер ка (повитуха) бачила, що самостійно надати допомогу не може, вона зверталася, як це було і в Індії, до лікаря чоловіка. Діяльність грецьких акушерок була досить різно манітною: вони не тільки надавали допомогу під час пологів і в післяпологовому пе ріоді, але займалися перериванням вагітності. У Стародавній Греції переривання вагітності у ранніх термінах не переслідувалося. Цю операцію допускав відомий дав ньогрецький філософ і натураліст Арістотель, вважаючи, що у ранній період розвит ку вагітності плід ще позбавлений свідомості. Якими засобами здійснювався аборт

— невідомо. Якщо з якихось причин пологи повинні були бути негласними, акушер ки приймали пологи у себе в будинку (звісно це коштувало дуже дорого). Як довго після пологів залишалася породілля в акушерки — теж невідомо. У прийнятті пологів вдома в акушерки можна вбачати прообраз майбутнього пологового притулку. Аку шерки того часу мали вже значні знання. Так, їх визначення вагітності грунтувалося на низці об’єктивних ознак: відсутність місячних, відсутність апетиту, слинотеча, ну дота, блювання, поява жовтих плям на обличчі. Поряд з цим вони вдавалися і до та ких безглуздих засобів: перед очима жінки розтирали червоний камінь, якщо пил по трапляв в очі, жінка вважалася вагітною, якщо ні — вагітність заперечувалася. Стать плода намагалися визначити за нахилом сосків вагітної: нахил їх униз свідчив про вагітність дівчинкою, догори — хлопчиком. Практичні прийоми акушерок не завж ди були раціональними. Про це свідчив хоча б такий прийом, що застосовувався аку шерками у випадках затримки посліду: народжену дитину не відокремлювали від ма тері, жінку саджали на крісло з отвором у сидінні, під отвором клали міх, наповне ний водою, на міх — дитину, після чого міх проколювався, вода повільно витікала, міх спадався, а разом з ним опускався і плід, натягаючи пуповину.

У римлян поряд з окремими видатними дослідниками (Гален, Соран, Архіген та ін.) продовжували існувати і релігійні культи з поклонінням богам, запозиченим у древніх греків. Так, грецький бог лікар Асклепій переноситься у Рим під ім’ям Ес кулапа — бога медицини; з’являється богиня лихоманки, богиня менструації Флюо нія, богиня матки — Утеріна і богині дітонародження — Діана, Кібела, Юнона і Міна.

6

Вступ

Більше того, спеціалізація «Божественної» акушерської допомоги у римлян досяг ла особливого розвитку. Так, кожне положення плода у матці мало свою богиню: на родженням плода вперед голівкою відала Проза, а пологами при ніжному і сіднич ному передлежанні, а також при поперечних положеннях — Постверта. Діти, які на родилися вперед ніжками, одержували ім’я Агріпи. При будь яких пологах акушер ка повинна була робити різні приношення відповідній богині.

З поміж лікарів Стародавнього Риму в історії медицини особливо відомі імена римлянина Цельса і греків Филумена, Сорана і Галена. Наданням допомоги при по логах як у Римі, так і в Греції займалися переважно жінки — акушерки (повитухи). Лікаря чоловіка запрошували тільки у випадках патологічних пологів, коли акушерка бачила, що сама вона впоратися не може. Серед жінок акушерок минулого є видатні особи, що залишили в історії слід про свою діяльність. До таких належить Аспазія (ІІ ст. н. е.), яка носила звання лікаря. Свої теоретичні і практичні знання вона ви клала в книзі, що дійшла до нашого часу. У ній Аспазія висвітлила питання про гігієну вагітності, про догляд за хворою при природному і штучному викидні, про вправлення зміщеної матки, про розширення вен зовнішніх статевих органів. Викла дено показання і методи обстеження матки шляхом пальпації і вперше шляхом за стосування піхвового дзеркала. У книзі є відомості про кондиломи, а також про грижі. Аспазiя володіла хірургічними методами лікування деяких жіночих хвороб. Вона опе ративно видаляла гіпертрофовані малі губи і клітор, поліпи цервікального каналу, мат ки та ін.

Акушерство і гінекологія у середні століття – епоху феодалізму. Медицина і при родознавство в Європі в цей період розвивалися досить слабко, як і вся медична на ука, тому що наука була під сильним впливом церкви і середньовічної релігії.

Медицина Гіппократа і досягнення олександрійської школи були забуті. Нові філо софські школи не удосконалювали науку, а вели марну запеклу боротьбу проти вся кої прогресивної думки і наукового експерименту.

Релігія насаджувала фантастичні ідеї догми «про непорочне зачаття», церковні фанатики в середні століття нав’язували думку про те, що діти можуть народжува тися від диявола і т. д. Будь які критичні висловлювання з приводу подібних диких тверджень з боку вчених і лікарів викликали їхнє переслідування, вигнання з рідної країни і катування інквізиції. Цілком зрозуміло, що подібне мракобісся позначалося на розвитку акушерської науки і гінекології.

Та попри все, медицина продовжувала розвиватися. Так, у Візантії в ІX ст. впер ше була заснована вища школа, в якій вивчалися наукові дисципліни і медицина. Історія зберегла імена візантійських лікарів Орибазія, Павла (з Егіни) та ін., які про довжували розвивати вчення своїх попередників.

У середні століття почали часто практикувати плодоруйнівні операції, які, оче видно, не завжди були обґрунтовані. Тому подібна практика акушерів викликала до рікання з боку духівництва, яке виступало проти численних випадків умертвіння дітей заради порятунку життя матері (на жаль, ці хірургічні операції досить часто при зводили до загибелі і плода, і матері).

Центрами вищої освіти, у тому числі і медичної, були університети, що почали виникати в XІ ст. Перші вищі школи, як от університет в Європі, являли корпорації аналогічні ремісничим цехам, характерним для середньовіччя. Учнів в університетах було досить мало. Основою всіх наук було богослов’я. Пануючою формою ідеології в той час була релігія, що пронизувала усе викладання, яке виходило з того положен ня, що всі можливі знання вже подано у «священному писанні».

Однак, хоча в ранньому і середньому періодах феодалізму (з V по X ст. і з XІ по XV ст.) релігія і схоластика вважалися гальмом у розвитку науки, серед лікарів були й такі, які не тільки вчилися по книгах язичників Гіппократа, Галена, Сорана, Цель

7

Акушерство і гінекологія. Том 1

са, Павла та ін. (представників матеріалістичного розуміння сутності патологічних процесів), але й продовжували вивчення природи та її явищ. При цьому акушерство продовжувало залишатися на низькому ступені розвитку. Заняття акушерством у се редні століття вважалося низьким і непристойним для лікарів чоловіків. Прийняття пологів продовжувало залишатися в руках бабок повитух. Тільки у найтяжчих ви падках патологічних пологів, коли роділлі і плоду загрожувала смерть, «бабки» звер талися по допомогу до хірурга, що найчастіше застосовував плодоруйнівну опера цію. До того ж хірурга запрошували не до кожної роділлі, а переважно до роділлі за можного класу. Інші роділлі задовольнялися допомогою «бабки» і замість дійсної аку шерської допомоги одержували від них наговорену воду чи амулет. Недивно, що при такій допомозі, при недотриманні елементарних вимог гігієни смертність під час по логів і в післяпологовому періоді була дуже високою. Вагітні жінки жили під постій ним страхом смерті. Виправлення неправильного положення плода шляхом поворо ту, це велике досягнення стародавності, було забуто і не використовувалося більшістю лікарів.

У практичному акушерстві з плодоруйнівних операцій застосовувалися перфо рація голівки, декапітація й ембріотомія. Однак ці операції можна було виконува ти тільки на мертвому плоді. Із законів середньовічної християнської церкви ви пливало, що смерть породіллі відбувається з волі бога: знищення внутрішньоутроб ного плода, що володіє «божественною душею», розглядалося як звичайне вбивст во. Церква дуже перешкоджала розвитку акушерства, що призводило зрештою до високої смертності при пологах. Виник парадокс — католицька церква проповіду вала принцип «Живіть та розмножуйтеся», але при цьому сама заперечувала свою ж проповідь.

Акушерство і гінекологія в період становлення буржуазних держав. Тимчасом як католицька церква феодального періоду була найбільшим гальмом на шляху про гресу, буржуазія періоду зародження капіталізму була особливо зацікавлена у роз витку наук, зокрема природознавства. Вона вбачала в науці, по перше, теоретичну основу для росту продуктивних сил (промисловості, техніки) і, по друге, ідейну зброю для боротьби проти панівної феодально релігійної ідеології.

Новий напрямок у медицині з’явився в працях Парацельса, Везалія та ін. Нова тори прагнули розвивати медичну науку на основі досвіду і спостережень. Так, один з найвідоміших лікарів реформаторів епохи Відродження Парацельс (1493–1541) відкинув вчення про чотири соки людського тіла, вважаючи, що процеси, які відбу ваються в організмі, є процесами хімічними. Великий анатом А. Везалій (1514–1564) виправив помилку Галена і вперше правильно описав будову серця та матки жінки. Інший відомий анатом, італієць Габріель Фаллопій (1532–1562), докладно описав яйцепроводи, що одержали його ім’я (фаллопієві труби).

У цей період почала бурхливо розвиватися анатомія як наука. Це привело до ве ликої кількості відкриттів також у галузі гінекології.

Євстахій (1510–1574), римський професор анатомії, дуже точно описав будову жіночих статевих органів, базуючись на масовому розтині трупів у госпіталях. Аранцій (1530–1589), учень Везалія, розтинаючи трупи вагітних жінок, описав роз виток людського плода, його зв’язок з матір’ю. Одну з основних причин тяжких по логів він вбачав у патології жіночого таза. Боталло (1530–1600) описав кровопоста чання плода. Амбруаз Паре (1517–1590) — відомий французький хірург і акушер, відновив і удосконалив забутий спосіб повороту плода на ніжку. Він рекомендував використовувати швидке звільнення вмісту матки для зупинки маткової кровотечі. Ним уперше був винайдений молоковідсмоктувач. Траутману належить успішне ви конання кесаревого розтину на живій роділлі. У ХVІ ст. з’явилися перші атласи по сібники для акушерок.

8

Соседние файлы в папке Акушерство для студентов