Задачи и особенности методик лечебной гимнастики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Нарушения осанки возникают у детей в раннем возрасте: в ясельном – у 2,1%; в 4 года – у 15–17% детей; в 7 лет – у каждого третьего ребенка. В школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти и по некоторым данным нарушения осанки имеются у 67 % школьников.

Чаще сколиотической болезнью страдают девочки (соотношение с мальчиками примерно 6:1), что объясняется их менее совершенным физическим развитием и слабостью мускулатуры (в связи с меньшей двигательной активностью).

Сколиоз наблюдается при многих заболеваниях (рахит, дистрофия, хронические заболевания легких), являясь в подавляющем большинстве случаев одним из их проявлений.

Степень выраженности клинических проявлений сколиотической болезни прежде всего от возраста человека, этиологии болезни, характера ее течения, локализации искривления.

Наиболее часто она проявляет себя впервые в возрасте 7–11 лет, хотя выраженные симптомы не редкость и у детей 4–6 лет. Врожденные формы сколиотической болезни при внимательном осмотре и тщательном анализе симптомов могут быть обнаружены у детей уже на 2–3–м году жизни.

Сколиоз

Сколиоз – деформация позвоночника, характеризующаяся его боковым искривлением. Вместе с тем чисто боковое искривление позвоночника – деформация его во фронтальной плоскости – отмечается только на самых ранних стадиях заболевания. По мере его прогрессирования и увеличения степени деформации позвоночника во фронтальной плоскости происходит искривление его и в сагиттальной плоскости (кифосколиоз, лордосколиоз), а также скручивание (торсия) вокруг вертикальной оси. Такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к изменению формы ребер и грудной клетки в целом (реберный горб) и нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки, а также к весьма тяжелым функциональным нарушениям со стороны внутренних органов и систем организма.

В первую очередь страдает функция дыхательной системы, а затем и сердечно–сосудистой, что при выраженных формах заболевания почти всегда приводит к хронической гипоксии. Длительная кислородная недостаточность неизбежно отрицательно сказывается на развитии всего организма. Не менее серьезные анатомо-функциональные нарушения возникают и в органах пищеварительной и мочевыводящей систем. Часто тяжелые формы кифосколиотической болезни сопровождаются спинальными нарушениями вследствие вовлечения в патологический процесс спинного мозга (от легких корешковых проявлений до быстро развивающихся параличей).

Таким образом, сколиотическая болезнь – это не локальное искривление позвоночника, а общее тяжелое заболевание, вовлекающее в патологический процесс все наиболее важные системы и органы человеческого организма.

На ранних стадиях симптомы заболевания выражены весьма нечетко. В начале течения болезни имеется дугообразное искривление грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости; оно может исчезать при некоторых положениях больного (например, в висе на перекладине) и появляется вновь. В таких случаях говорят о функциональном сколиозе.

Если дугообразное искривление не устраняется при изменении положения тела или с помощью специальных приемов, значит, имеется не только боковая флексия позвоночника, но и структурные изменения в его анатомических элементах. В таких случаях говорят о структурном сколиозе – качественно новой форме заболевания.

По мере прогрессирования заболевания появляются более отчетливые и достоверные его признаки, которые говорят о формирующейся асимметрии туловища, а именно:

– неодинаковый уровень надплечий (на стороне искривления надплечье выше);

– неодинаковая длина надплечий и ключиц (на стороне искривления надплечье и ключица более короткие);

– асимметричное расположение лопаток (на стороне искривления лопатка расположена выше);

– противоискривление в поясничном отделе позвоночника (линия остистых отростков поясничных позвонков изогнута влево при правостороннем грудном искривлении и наоборот);

– асимметрия треугольников талии, которые образуются линией талии и внутренней поверхностью руки больного, вытянутой вдоль туловища: на стороне искривления треугольник талии глубже и выражен более отчетливо.

На выпуклой стороне искривления появляется мышечный валик – четко очерченный и хорошо контурирующийся под кожей, расположенный паравертебрально. Появление такого валика свидетельствует о третьем искривлении позвоночника, свойственном сколиотической болезни, которое возникает вследствие торсии позвонков. В поясничном отделе на выпуклой стороне противокривизны имеется такой же валик.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют четыре степени сколиозов (В. Д. Чаклин, 1958). Критериями такого деления являются форма дуги сколиоза, угол искривления позвоночника, степень выраженности торсионных изменений и стойкость имеющихся деформаций.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночный столб напоминает букву С. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Эти деформации нестойки. Клинические проявления сколиоза наиболее отчетливы в положении стоя, в горизонтальном положении они уменьшаются.

II степень сколиоза отличается появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы S. Торсионные изменения отчетливо выражены не только рентгенологически, но и клинически: явно выделяются реберное выпячивание, мышечный валик. Эти деформации приобретают более стойкий характер, чем при I степени сколиоза. При переходе в горизонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление сглаживается незначительно.

III степень сколиоза характеризуется тем, что позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Торсионные изменения резко выражены и проявляются в значительной деформации грудной клетки и наличии реберного горба. Все изменения носят стойкий характер. В клинической картине сколиотической болезни важное место занимают различные нарушения со стороны внутренних органов и неврологические расстройства.

IV степень сколиоза представляет собой тяжелое заболевание, связанное с образованием кифосколиоза. У больных отчетливо выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза и грудной клетки, а также клинические проявления функциональных нарушений органов грудной клетки и нервной системы (причем не только вследствие тяжелых деформаций грудной клетки и позвоночного столба, но и в связи с общим ухудшением состояния организма).

Лечение сколиотической болезни успешно только при комплексном использовании ортопедических мероприятий и средств ЛФК. Методика лечения зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника.

Младенческий сколиоз лечат консервативно, укладывая ребенка в положении коррекции в специальную кровать из гипса и термопластического материала, а также с помощью массажа и пассивной гимнастики.

Детский сколиоз I и II степени лечат также консервативно. Важным условием успешного лечения являются полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель ребенка должна быть жесткой. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту ребенка. Важное значение имеет правильная установка света, а при нарушенном зрении обязательна его коррекция. Нередко при сколиозе назначают ношение корсетов.

Важное место в комплексном лечении сколиотической болезни занимает ЛФК. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект.

Однако ЛФК необходимо проводить с учетом выносливости мышечной системы, иначе она может дать отрицательные результаты. В каждом конкретном случае следует дозировать упражнения, основываясь на результатах функциональных проб (с нагрузкой на сердечно–сосудистую систему), а также проверки силы и выносливости мышц. Для выполнения упражнений лечебной гимнастики необходимы достаточные резервные силы в самом организме. В противном случае она исчерпает ресурсы организма и наступит состояние общего переутомления, в результате чего искривление позвоночника увеличится.

При определении нагрузки используют данные проб на силу и выносливость к статическим усилиям больших мышечных групп – разгибателей туловища, мышц брюшной стенки, мышц, обеспечивающих наклон в сторону. О силе мышц–разгибателей туловища, а также мышц, обеспечивающих наклон в сторону, судят по времени удержания верхней части туловища на весу, о силе мышц брюшной стенки – по числу переходов из положения лежа в положение сидя. При этом можно ориентироваться на нормативные показатели, установленные А. М. Рейзман и Ф. И. Багровым:

– для мышц–разгибателей туловища в возрасте 7–11 лет – 1–2 мин, в 12–16 лет – 1,5–2,5 мин;

– для мышц брюшной стенки в возрасте 7–11 лет – 15–20 движений, в 12–16 лет – 25–30 движений в темпе, не превышающем 16 движений в минуту.

ЛГ показана на всех этапах развития сколиоза, но большие результаты она дает при начальных ее формах.

При сколиозе противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие к его перерастяжению.

Комплекс средств ЛФК, применяемых в режиме сниженной статической нагрузки на позвоночник, включает:

1) корригирующую лечебную гимнастику;

2) упражнения в воде;

3) массаж;

4) коррекцию положением;

5) элементы спорта.

Занятия ЛГ проводят в форме групповых и индивидуальных занятий, а также индивидуальных заданий, выполняемых больными самостоятельно.

Методика занятий определяется прежде всего течением сколиоза. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) их обычно проводят с группой больных, используя различные виды физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих сколиоз, укрепляющих мышечную систему и др. При сколиозе со склонностью к прогрессированию занятия проводят индивидуально в положении больного лежа (на спине, животе, боку), используя только упражнения, интенсивно укрепляющие мышцы спины и живота. ЛГ сочетают с ручным массажем этих мышц и ношением корсета, фиксирующего позвоночник.

Методика занятий определяется также степенью сколиоза: при сколиозе I, III и IV степени упражнения направлены на повышение устойчивости позвоночника (стабилизацию патологического процесса), в то время как при сколиозе II степени – также на коррекцию деформации.

Корригирующие упражнения по форме выполнения подразделяются на симметричные, асимметричные, деторсионные. Выполнять корригирующие упражнения следует в тех исходных положениях, когда позвоночник максимально разгружен от статической нагрузки, главным образом лежа на спине. Однако это положение очень нагрузочно для сердца. Кроме того, при выполнении этих упражнений происходит задержка дыхания (при статическом напряжении мышц спины), что также усложняет условия для работы сердца. Поэтому в группе корригирующей гимнастики могут заниматься дети, которые по состоянию здоровья, в частности сердечно–сосудистой системы, отнесены к основной группе.

При выполнении симметричных упражнений мышцы обеих половин тела сокращаются неравномерно. Чтобы максимально приблизить позвоночник к прямой линии, более ослабленные и растянутые мышцы должны сокращаться больше, а укороченные – меньше. Следовательно, тренировка мышц при выполнении этих упражнений неравномерная. Симметричные упражнения можно применять при сколиозах различной этиологии, формы и степени выраженности. При выполнении симметричных корригирующих упражнений тренируются преимущественно мышцы спины (разгибатели).

Асимметричные упражнения необходимо подбирать специально для данного больного, чтобы тренировать только ослабленные и растянутые мышцы спины; при сокращении их сколиотическая дуга уплощается. Таким образом, эти упражнения могут применяться в тех случаях, когда сколиоз имеет одну дугу искривления или две, но далеко расположенные друг от друга (например, одну в грудном отделе, а другую в поясничном). При выполнении асимметричных упражнений для одной дуги можно часть позвоночника с другой дугой зафиксировать, чтобы она не увеличивалась. Противопоказанием к применению асимметричных упражнений является прогрессирование сколиоза.

Деторсионные упражнения применяются в тех случаях, когда при сколиозе преобладает торсия позвонков. Эти упражнения выполняют несколько задач: вращение позвонков в сторону, противоположную торсии; коррекцию сколиоза выравниванием таза; растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах позвоночника. Подбирая упражнения, следует учитывать, что при правостороннем сколиозе торсия совершается по часовой стрелке, а при левостороннем – против часовой. Деторсионные упражнения можно выполнять в различных исходных положениях: лежа на наклонной плоскости, в висе и стоя. В грудном отделе упражнения выполняются за счет работы мышц плечевого пояса, а в поясничном отделе – за счет работы мышц тазового пояса. Амплитуда движений должна строго контролироваться и быть не больше, чем нужно для выравнивания дуги искривления. Противопоказания к применению этих упражнений те же, что и для асимметричных упражнений.

При сколиозе I степени применяется симметричная тренировка всех мышечных групп. Сглаживание асимметрии при этом рассматривается как результат сохранения мышцами способности путем симметричного произвольного напряжения корригировать отклонения.

При сколиозе II степени на фоне, общеукрепляющих упражнений, направленных на исправление осанки, применяются асимметричные корригирующие и деторсионные упражнения (по показаниям), легкое растягивание мышц на вогнутой стороне искривления путем укладки на валик, упражнения для тренировки косых мышц живота, упражнения с изометрическим напряжением мышц.

При сколиозе III–IV степени гимнастика направлена, на повышение общего тонуса организма.

При врожденном сколиозе корригирующие упражнения противопоказаны, так как могут привести к декомпенсации; используются общеукрепляющие упражнения, расширяющие грудную клетку, улучшающие осанку.

В качестве одного из составных элементов комплексной терапии при сколиозе применяется лечебное плавание (брасс, кроль). В воде снимается статическая нагрузка на позвоночник, а движения при плавании способствуют самокоррекции искривления. Помимо этого, лечебное плавание является весьма эффективным средством улучшения общего физического состояния. В зимний период в комплекс лечения входит также ходьба на лыжах – 3 раза в неделю по 1,5–2 ч.

В далеко зашедших случаях прогрессирующих форм сколиоза, сопровождающихся деформацией грудной клетки, когда консервативное лечение не может дать эффекта, прибегают к хирургическому вмешательству, после которого необходимо длительное восстановительное лечение.

Оценка результатов. При оценке результатов лечения учитывают изменение общего состояния, функционального состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, воспитание навыка правильной осанки, общей координации движений, возрастание силовой выносливости мышц, изменение дуги искривления позвоночника (по данным рентгенограмм). Отсутствие прогрессирования деформации определяют при изменении дуги искривления (±5° на рентгенограмме).

Прогрессированием считают увеличение дуги искривления более чем на 5° (на 6–10°; 11–15°; свыше 15°). Улучшение означает уменьшение дуги искривления более чем на 5° (на 6–10°; 11–15°; свыше 15°).