Фізична реабілітація при травматичних пошкодженнях спинного мозку

При травматичному пошкодженні хребта і спинного мозку основне завдання зводиться до можливої нормалізації рухової активності хворого або вироблення компенсаторних можливостей. Реалізувати його можна шляхом включення в комплекс лікувальних заходів фізичних вправ, спрямованих на стимуляцію довільних рухів кінцівок, зміцнення м'язового корсета, ослаблення патологічних реакцій (спастичного скорочення м'язів кінцівок і тулуба, навчання навичкам побутового самообслуговування і пересування).

Дозоване тренування, вживане систематично з 2-3-го дня після надходження хворого в стаціонар, може запобігти розвитку дистрофічних процесів у дистальному відрізку спинного мозку. Це відбувається завдяки функціонуванню всіх складових елементів нейронного апарату спинного мозку, нервових клітин, синапсів на них, а також рецепторів м'язів і суглобів.

З перших днів у заняттях значне місце посідають пасивні рухи, оскільки вони, в поєднанні з масажем, знижуючи рефлекторну збудливість, стимулюють діяльність відповідних нервових центрів. Сприяючи збереженню еластичності суглобово-зв'язкового апарату, пасивні рухи оберігають суглоби від деформації, допомагають активізації рухів. У зв'язку з цим їх розглядають як підготовчий етап у ранньому періоді травматичної хвороби спинного мозку для виявлення активного імпульсу до рухів у подальшому. При появі активного імпульсу до рухів вся увага повинна звертатись на умови, що сприяють його закріпленню. Навіть при значній давності травми і клинико-фізіологічному підтвердженні порушення цілісності спинальних провідних шляхів, на основі результатів досліджень останніх років можна припустити можливість відновлення активних рухів у паралізованих кінцівках шляхом проведення нервового імпульсу по так званих обхідних, позаспинальних шляхах і, в першу чергу, через граничні симпатичні стовбури. З метою відновлення рухів, у таких хворих доцільно використовувати вправи з посиланням імпульсів до руху. Для зниження тонусу м'язів у лікувальній гімнастиці застосовують допоміжні прийоми, засновані на: а) поєднанні ізольованих рухів з певними фазами дихання; б) вольовій релаксації м'язів; у) введенні додаткових пауз для відпочинку між вправами. Крім того, використовують вправи для зміцнення непаретичних м'язів кінцівок і тулуба (табл.1).

Основне завдання лікувальної гімнастики при млявій формі паралічів – зміцнення м'язів, а при спастичній – набуття навичок управління ними. У зв'язку з цим, при різних формах порушення рухів комплекс фізичних вправ суттєво різниться (табл.2).

Обов'язковим компонентом відновного лікування є протезування в пізньому періоді травматичної хвороби і формування навичок самостійного пересування. Тренувальний процес підготовки хворого до протезування, вставання і навчання навичок пересування можна умовно розділити на два відновні етапи.

На першому (підготовка хворого до переведення його у вертикальне положення) лікувальна гімнастика включає підготовчі вправи, що поділяють на кілька груп.

До першої групи належать вправи, спрямовані на формування опороздатності нижніх кінцівок. Вправи для зміцнення зв'язково-м'язового апарату зводу стопи, відновлення її ресорної функції полягають в осьовому тиску (поперемінно, одночасно) стопою на руки методиста, підстопник різної щільності (ватяно-марлевий, пружинний і т.д.), імітація ходьби по площині ліжка (за допомогою методиста), перекочуванні стопою різних предметів (гімнастична палиця, тенісний м'ячик і т.д.) тощо. З метою поступового збільшення осьового тиску, адаптації серцево-судинної системи і ортостатичного рефлексу, включають вправи на похилій площині. Лежачи на ній, хворий по черзі переносить вагу свого тіла то на одну, то на іншу ногу. Виходить подібність кроку на місці, під час якого замість згинання коліна шляхом витягування і підтягання ніг поперемінно активізуються м'язи тулуба і тазового поясу. Зі збільшенням нахилу площини хворий здійснює поперемінний тиск по осі кінцівки, тобто виконує ізометричне напруження м`язів.

Таблиця 1. Лікувальна фізична культура при пошкодженні хребта і спинного мозку (за В.Л.Найдіним, 1972; доп. В.А.Єпіфановим, 1983)

Завдання лікування

Засоби ЛФК

Покращення діяльності серцево-судинної і дихальної систем Збільшення м'язової сили Попередження і лікування м'язової атрофії, контрактур і деформацій Відновлення і компенсація коор-динації рухів Відновлення і компенсація навички пересування Формування навичок самообслуговування Навчання трудовим навичкам

Статичні дихальні вправи (з дозованим опором в області грудної клітки, верхнього квадранта живота, надування гумових іграшок, куль, камер; вібрація в області переднього і бічних відділів грудної клітки). Динамічні дихальні вправи. Пасивні, активні за допомогою вправи для кінцівок, повороти тулуба (з допомогою і активно), вправи для непаретичної мускулатури. Активна гімнастика: рухи з полегшенням (на підвісах, у горизонтальній площині, у воді, після опору антагоністів), з подоланням опору (ваги кінцівки, стороннього опору, опору антагоністів, навантаження і т.д.), ізометрична напруга м'язів з малою експозицією, рефлекторна гімнастика з використанням природних синкінезій. Загальний і спеціальний масаж, пасивні рухи, активне розслаблення спастичних м'язів, вправи протиспівдружності, ідеомоторні вправи, корекція положенням паретичних кінцівок, ортопедична профілактика Вестибулярна гімнастика, вправи на точність і влучність рухів, навчання тонкому диференціюванню і дозуванню зусиль, швидкостей і амплітуд, поєднання рухів у декількох суглобах, вправи на рівновагу в різних вихідних положеннях Вправи, спрямовані на формування навичок опороздатності нижніх кінцівок, вправи на зміцнення зв'язково-м'язового апарату зводу стопи, відновлення її ресорної функції. Вправи, що формують просторове уявлення. Вправи, що сприяють засвоєнню достатньої координації рухового акту (послідовність і кінематика ходьби). Вправи, що виконують у різних вихідних положеннях (лежачи, стоячи у колінно-ліктьовому положенні, на колінах, стоячи). Тренування непаретичних м'язів. Навчання хворого пересуванню за допомогою “манежу”, милиць, палички, самостійно. Комплексне застосування всіх перерахованих методів, заняття в кабінетах працетерапії (на горизонтальних і побутових стендах, уміння користуватися столовими приладами, одягнутися, догляд за квітами і т.д.) Заняття в кабінетах працетерапії: робота на ткацьких верстатах, у слюсарній і столярній майстернях, у кабінетах машинопису, збірці дрібних деталей, вишивання, в'язання, плетіння, малювання, різьблення по дереву і т.д.

Таблиця 2. Характер фізичних вправ залежно від форми рухових розладів

Вид вправи	Мляві форми	Спастичні форми
Посилання імпульсів Масаж Вправи для “ізольованих” паретичних м'язів Боротьба з підвищеною рефлекторною збудливістю Вправи, що зближують точки прикріплення м'язів Вправи, що видаляють точки прикріплення м'язів (на розтягування) Вправи з зусиллям Корекція положенням Рухи у воді Розвиток опорної функції	Необхідне Глибокий, активний Не суттєві Не потрібна Показані Протипоказані Необхідні Необхідна Показані Необхідний	Не суттєве Поверхневий Дуже важливі Необхідна Протипоказані Показані Протипоказані Необхідна Дуже важливі Необхідний

Заняття доповнюються вправами, які хворий виконує у вихідному положенні лежачи на спині на функціональному ліжку: поперемінне підтягання ніг, спроби напруження м'язів стегна з подальшим їх розслабленням, напруження м'язів сідниць і м'язів тазового дна, статичне утримання кінцівки (за допомогою методиста).

Друга група вправ включає рухи, що формують просторове уявлення. При виконанні фізичних вправ методист навчає хворого правильному співвідношенню при утриманні частин тіла в різних початкових положеннях, точності напрямку й амплітуди руху, орієнтування в просторі, у зв'язку зі зміною різних положень тіла тощо. Крім того, використовують спеціальні вправи на орієнтування в просторі, що тісно пов′язані з формуванням м`язово-суглобового відчуття. Для ускладнення цих рухів хворому пропонують виконувати їх з закритими очима.

До третьої групи вправ належать рухи, що сприяють засвоєнню координації рухового акту. Разом зі сприйняттям хворим чіткого уявлення про правильне положення тіла й опорну функцію нижніх кінцівок, він повинен знати послідовність і кінематику ходьби. Для цього у вихідному положенні лежачи на спині й на животі проводять пасивні й активні рухи в суглобах, що імітують акт пересування. Візуальний контроль особливо важливий для відновлення і компенсації певних рухів при порушенні їх кінетичної основи. У цих випадках при навчанні простим рухам (наприклад, зігнути і розігнути ногу в певному суглобі) хворому спочатку показують цей рух в цілому, фіксуючи увагу на точках обмеження амплітуди руху, а потім при виконанні цієї вправи (пасивно або активно з допомогою) хворий візуально оцінює якість здійснюваного руху.

При переведенні хворого у вихідне положення стоячи у колінно-ліктьовому положенні включають вправи в поперемінному підтягуванні ніг, ходьбу на місці (з відривом колін від площини ліжка), пасивне, активне з допомогою, активне пересування по ліжку вперед і назад. Далі пересування по ліжку можна ускладнювати за рахунок поворотів направо, наліво, пересування боком, переступання різних предметів і т.д. Потім призначають вправи, що виконуються у вихідному положенні стоячи на колінах (з підтримкою за балканську раму).

Перший етап підготовки до протезування і переведення хворого у вертикальне положення продовжується в середньому 4-5 тижнів, виходячи з тяжкості пошкодження, його локалізації, характеру хірургічного втручання, загального стану хворого, його тренованості.

Другий відновний етап починається в період утворення первинної кісткової спайки в області оперованого хребетного сегменту. Основне завдання на цьому етапі – тренування локомоторного апарату, подальше зміцнення непаретичних м'язів тулуба і кінцівок. Тренувальний процес опорно-рухового апарату в новому для хворого вихідному положенні (стоячи) сприяє кращому розвитку компенсаторних механізмів. Перед переведенням хворого у вихідне положення стоячи слід накласти на великі суглоби нижніх кінцівок фіксуючі пов'язки (гіпсовий або ортопедичний тутор). Схема вироблення навички самостійного пересування хворого наступна.