ЦЕЛИАКИЯ

ЦЕЛИАКИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ДИАГНОСТИКА

А.С. Прилуцкий, Э.А. Майлян, Кафедра клинической иммунологии и аллергологии, Лечебно-диагностический центр клинической иммунологии и аллергологии, ДонГМУ ВВЕДЕНИЕ Целиакия до сих пор еще считается врачами достаточно редким заболеванием и немногие из медицинских работников могут дать четкую характеристику данной патологии человека по вопросам этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения. Действительно, научно обоснованная информация об этом заболевании и практически доступные методы диагностики целиакии появились относительно недавно. Однако необходимо отметить, что, благодаря исследованиям последних лет, наши знания о целиакии существенно расширились. Исходя из полученных данных о широком многообразии проявлений болезни, можно сделать вывод, что целиакия — системное заболевание, которое вовлекает множество органов и систем организма человека и превосходит границы изолированной пищевой непереносимости глютена. ИСТОРИЯ Возникает вопрос: почему о вреде злаков стало известно только сейчас, а может быть с проявлениями целиакии люди сталкивались и в далеком прошлом? Пшеница и ячмень известны 9 тысяч лет. В соответствии с нашими знаниями, земледелие возникло в «Полумесяце Плодоpодия»: шиpоком поясе Юго-Восточной Азии, котоpый включает южную Туpцию, Палестину, Ливан и Севеpный Иpак. В пятом тысячелетии зародилось земледелие и в Египте. Постепенно в течение тысячелетий распространение земледелия расширяло ареал выращивания злаковых. Экспансия земледельцев пpодолжалась от 9000 года до н.э. до 4000 года до н.э., когда они достигли Иpландии, Дании и Швеции, заняв наиболее плодоpодные земли в Евpопе. Болезнь, связанная с приемом продуктов из пшеницы, была замечена еще во времена Христа. Причем важно отметить, что в странах, где пшеницу стали выращивать позже всего (например в Иpландии) обнаружен один из наиболее высоких показателей pаспpостpаненности непеpеносимости глютена. Важным фактором в расширении заболеваемости целиакией явился прогресс в выведении новых сортов пшеницы, богатых клейковиной — глютеном. Именно в эпоху Возрождения были выведены обогащенные клейковиной сорта пшеница, позволяющие выпекать вкусный хлеб. Во второй половине XX века появились гибридные сорта пшеницы уже с 50% содержанием глютена. Последние столетия ознаменовались резким увеличением потребления хлебопродуктов. Во многих странах продукты из пшеницы и других зерновых стали основными в пищевом рационе. Однако не все в человеческой популяции смогли «приспособиться» к этой новой пище и это обусловило всплеск заболеваемости целиакией. В последнем тысячелетии, а особенно в последние 2-3 столетия дети, не переносящие глютен, страдали от поносов, нарушенного пищеварения и всасывания, снижения противоинфекционного иммунитета и т.д., что нередко заканчивалось летальным исходом. Учитывая наши знания о генетической предрасположенности к развитию целиакии, можно сказать, что в Европе именно в XVIII-XIX веках и начале XX века отмечен пик механизма естественного отбора. Естественный отбор привел к изменению генофонда народов, ставших широко использовать злаковые и продукты из них в пищевом рационе. Значительно уменьшилась популяция людей с набором генов, ассоциированных с развитием целиакии и, особенно, выраженной ее формы. В связи с этим, современная непереносимость к глютену, по всей видимости, чаще всего проявляется уже не так клинически ярко, как это было ранее, и зачастую врачи сталкиваются с малосимптомными, латентными формами заболевания. «Мучную болезнь» как заболевание описал Самуэль Ги еще в 1888 году. Во время второй мировой войны было замечено, что у больных с симптомами болезни, описанными Самуэлем Ги, состояние здоровья улучшалось на фоне голода. Только в 1950 г. голландским доктором Дике была показана ведущая роль пшеницы и ржи в повреждении кишечника, а в 1952-1953 гг. идентифицирован и сам повреждающий фактор — глютен, т.е. белок злаковых. На данный момент целиакию мы можем охарактеризовать как аутоиммунную T-клеточно-опосредованную энтеропатию, индуцированную глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов. Для этой болезни характерно поражение тонкого кишечника. ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ По данным различных исследователей, распространенность целиакии колеблется от 1:132 в Швейцарии до 1:1000-1:2000 в других европейских странах. В Швеции зарегистрировано 3,7 случаев на 1000 населения, в Италии — 4,9, в Австрии — 1:476, на западе Ирландии — 1:300, в Финляндии — 1 больной на 100-200 человек, в Австралии — 1 на 476 человек. Считается, что на 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания. Крайне редко целиакию выявляют в странах Африки, Японии и Китае, где предпочтение отдают больше сорго, просу, рису, чем продуктам из злаковых. Почти 80% больных составляют женщины. Возраст первых проявлений болезни у 86% заболевших — до 10-ти лет. Важно отметить то, что карта географического ареала и показатели распространенности заболевания на данный момент существенно определяются нацеленностью врачей и возможностью использования современных и точных методов диагностики. Прогресс в иммунологической диагностике привел к увеличению частоты выявления данной патологии в 10-20 раз у пациентов с бессимптомным или атипичным течением, а в группах риска — в сотни раз чаще, чем в общей популяции. Точную частоту этой патологии в популяции можно будет установить, по-видимому, только проведя масштабные скрининговые исследования. Как показал Maki с соавт., появление возможности выявления атипических случаев может совеpшенно изменить хаpактеp наблюдаемой эпидемиологии в каждом pегионе. Это похоже на айсбеpг, большинство случаев еще предстоит выявить. Сплошные исследования населения обнаpуживают больше скpытых, чем явных фоpм непеpеносимости глютена. Причем исследования, проведенные в Евpопе, не выявили достовеpных pазличий частоты этого заболевания в pазличных pегионах. В то вpемя как экстенсивные исследования симптоматических случаев выявляют частоту 1 на 1000 живоpожденных, сплошные исследования населения неизменно пpиводили к частоте 1 на каждые 250 жителей. Недавние сообщения указывают на еще более высокую частоту выявления заболевания у живоpожденных. Целиакия традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5-10 тысяч детей. Данных о частоте целиакии у взрослых не имеется. Однако результаты последних предварительных исследований российских ученых указывают на высокую частоту целиакии, возможно, приближающуюся к общеевропейским значениям. В Украине, как правило, целиакия не диагностируется, хотя, по расчетным данным, больных целиакией украинцев должно быть, как минимум, сотни тысяч. ЭТИОЛОГИЯ Болезнь провоцируется употреблением в пищу глютен-содержащих продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса (отсюда другое название болезни — глютеновая энтеропатия). Согласно недавним наблюдениям, эти пептиды играют ключевую роль в патогенезе целиакии. Для возникновения болезни, видимо, тpебуется два условия: генетическая пpедpасположенность и какой-либо пpовоциpующий фактоp. Пpовоциpующий фактоp может быть связан со сpедой обитания (контакт с пшеницей), ситуацией (напpимеp сильный эмоциональный стpесс), физическим состоянием (беpеменность, опеpация) или патологическим (виpусная инфекция). Считалось, что это детская болезнь, котоpая пpоходит с возpастом. Действительно, неpедко симптомы целиакии пpоходят к подpостковому возpасту, что создает видимость выздоpовления. К сожалению, в эти годы кажущегося здоpовья все же сохpаняется повpеждение и чеpез много лет больные целиакией могут обнаpужить наpушения со стоpоны тонкого кишечника, заставляющие их отказываться от важных пищевых пpодуктов. Очень часто для грудных детей внешним фактором, запускающим развитие заболевания, является введение в рацион манной и овсяной каши, которую обычно вводят в питание в возрасте 4-6-ти месяцев, «Геркулеса», смесей с толокном «Малыш», «Малютка» и т.д. Поэтому в классическом случае манифестация целиакии происходит на 6-8-м месяце жизни. Следует учитывать, что риск развития целиакии снижен на 63% для детей, находящихся на грудном вскармливании более двух месяцев, и в 2 раза для детей, находящихся на грудном вскармливании к моменту включения прикорма, содержащего глютен. ПАТОГЕНЕЗ К сожалению, в настоящее время, обсуждая патогенез целиакии, с полной уверенностью можно говорить лишь о том, что глиадин вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, следствием чего является синдром мальабсорбции, приводящий, в свою очередь, к развитию гипотрофии, рахитоподобного синдрома и многих других метаболических расстройств. Однако, каким именно образом глиадин приводит к атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, до конца пока неясно. В остром периоде целиакии выявляются атрофические изменения слизистой оболочки в виде сглаженности и полного исчезновения ворсин, увеличения глубины крипт. Эпителиальный пласт уплощен, энтероциты приобретают кубическую форму, объем клеток уменьшается. В энтероцитах возрастает число лизосом и появляются крупные пищеварительные вакуоли. Значительно снижается высота микроворсинок вплоть до полного их исчезновения. В литературе имеются сообщения о том, что на фоне атрофии слизистой оболочки при целиакии интенсивность пролиферации эпителия возрастает в 3 раза. При этом общее количество клеток в криптах может увеличиваться почти в 5 раз. Повышается скорость миграции энтероцитов, что рассматривается как адаптация в ответ на ускоренное разрушение клеток. Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия. Каковы же механизмы формирования атрофии эпителия тонкой кишки и развития мальабсорбции. Имеющиеся данные позволяют выделить несколько теорий патогенеза целиакии, основными из которых являются четыре. 1. Дипептидазная теория. Некоторые авторы связывают заболевание со сниженной активностью дипептидаз в щеточной кайме энтероцитов, не обеспечивающих в полной мере отщепление пролина от молекулы глиадина. Нерасщепленный глиадин, в свою очередь, оказывает «токсическое» воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. Следует отметить, что последние исследования противоречивы и не позволяют сделать окончательное заключение в отношении данной теории. 2. Иммунологическая теория. В свете последних исследований данная теория считается наиболее убедительной. В основе патогенеза заболевания и индукции аутоиммунных процессов лежит селективное деамидирование глутаминовых остатков глиадина ферментом тканевой трансглутаминазой (tTG), превращающей пептиды глиадина в глютеновые пептиды. Группа исследователей из Берлина недавно идентифицировала tTG как важнейший эндомизиальный аутоантиген — мишень при целиакии. Этот фермент синтезируется широким спектром клеток различного типа, но обычно находится в межклеточном пространстве. Спектр аутоантител, выявленных при целиакии, указывает, что нативная структура белка может быть мишенью аутоантител, и образующиеся патологические белковые комплексы могут быть цитотоксичны. Кроме того, tTG активирует трансформирующий фактор роста b, который изменяет коллагеновый синтез и индуцирует дифференцировку эпителиальных клеток слизистой кишечника. Деамидированные пептиды более эффективно презентируются иммунной системе антигенпрезентирующими клетками лимфоцитам слизистой оболочки тонкой кишки. При этом деамидированные пептиды имеют более специфичные эпитопы для В-клеток, чем нативные пептиды. В связи с этим иммунный ответ против деамидированных пептидов у пациентов с целиакией повышен. В результате глютеновые пептиды стимулируют образование аутоантител к tTG и к глиадину. Число клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А, М и С в слизистой оболочке тонкой кишки, при целиакии в активной стадии значительно увеличено по сравнению с таковым у здоровых людей; у пациентов, соблюдающих аглиадиновую диету, отмечаются промежуточные значения. При нагрузке глютеном увеличивается число интраэпителиальных лимфоцитов. Будучи высоким в активной стадии заболевания, оно снижается на фоне соблюдения аглиадиновой диеты и вновь возрастает при нагрузке. Идентификация эпителиальных лимфоцитов при целиакии показала, что в активной стадии заболевания или после введения глиадина пациентам, соблюдающим аглиадиновую диету, в слизистой оболочке значительно повышается число Т-клеток, большинство из которых (90%) не несут рецепторы CD8 и характеризуются цитотоксической активностью. У больных лиц, но не у здоровых, можно выделить биопсией глютен-реактивные CD4+T-клетки, имеющие множество различных эпитопов к глютену. Добавление ингибитора tTG на фоне глютеновой нагрузки снижает или отменяет ответ Т-клеток слизистой кишечника на деамидированные пептиды. В лимфоцитах, инфильтрирующих слизистую тонкого кишечника растет апоптотическая активность и повышается экспрессия Fas-лиганда. В острую фазу болезни также усиливается Fas-опосредованный апоптоз периферических лимфоцитов крови. У пациентов в 10 раз больше клеток lamina propria, позитивных на IFN-g по сравнению с контролем. Нагрузка глютеном у больных целикией быстро увеличивает экспрессию IFN-g. При целиакии активно экспрессируется и интерлейкин-18. Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. В результате слизистая кишечника атрофируется — исчезают ворсинки, развивается гиперплазия генеративного отдела, т.е. крипт. Характерна также выраженная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами. На фоне атрофии слизистой оболочки при целиакии интенсивность пролиферации эпителия возрастает в 3 раза. При этом общее количество клеток в криптах может увеличиваться почти в 5 раз. Повышается скорость миграции энтероцитов, что рассматривается как адаптация в ответ на ускоренное разрушение клеток. Скорость развития эффекта позволяет предположить наличие иммунологической реакции III типа, тем более что показаны увеличение содержания lgM-клеток в слизистой оболочке, наличие циркулирующих иммунных комплексов в крови, реакция фиксации комплемента, а также возможность глютена стимулировать комплементарную активность по альтернативному пути. Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия. В кишечнике отчетливо снижаются активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы, дисахаридазная активность. Проницаемость слизистой кишечника, по данным лактулозо-рамнозного теста и теста с полиэтиленгликолем, повышается. Развивается синдром мальабсорбции. 3. Рецепторная теория. Нельзя исключить, что «токсичность» глиадина (цельного или его фрагментов) связана с наличием на поверхности эпителиоцитов неких аномальных рецепторов — гликопротеинов, с которыми связывается глиадин, вызывая повреждение клеток. 4. Вирусная теория. Было установлено, что у пациентов с целиакией в крови повышены титры антител к аденовирусам типа 12 и некоторым другим вирусам, которые снижаются на фоне АГД по мере улучшения состояния пациентов. На этом основании была выдвинута гипотеза о роли вирусов в патогенезе целиакии, что также малоубедительно. Считается, что вирусы могут инициировать манифестацию латентной формы целиакии. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Как известно, важное значение в развитии целиакии имеют генетические факторы. Тип передачи, вероятно, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Среди ближайших родственников больного, по данным гистологического исследования, частота заболевания варьирует от 2 до 12%. У однояйцовых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%, у HLA-идентичных лиц — до 30%. В среднем 14% родителей пациентов с целиакией сами страдают целиакией в скрытой форме. С.В. Бельмер и соавт. было проведено обследование 18-ти семей детей, больных целиакией, с определением антител к глиадину. Было выявлено повышенное содержание антиглиадиновых АТ в крови у одного родителя в 6-ти случаях, у обоих родителей — в 10-ти семьях. Обнаружение высоких уровней антител у родственников подтверждает наличие наследственной предрасположенности к целиакии. Клинических проявлений заболевания у родителей ни в одном случае выявлено не было. Это позволяет предположить, что механизмы, приводящие к образованию антиглиадиновых антител и к поражению слизистой оболочки тонкой кишки, наследуются относительно независимо. Способность к выработке антител может определяться как особенностями иммунной системы, так и высокой проницаемостью слизистой оболочки для крупных белковых молекул в сочетании с недостаточной активностью протеаз пристеночного слоя в тонкой кишке. Установлена связь между развитием целиакии и некоторыми антигенами HLA-системы II класса. У пациентов с целиакией наиболее часто встречаются гаплотипы DR3, DR7, DQ2. Причем, ведущая роль при этом отводится HLA DQ2. Маркер DQ2 в Северной Европе обнаружен более чем у 90% пациентов с целиакией (72% среди населения в целом). Антигены DR3 и DR7 выявлены соответственно у 80 и 50% больных, а сочетание этих антигенов — у 34% (среди населения в целом — соответственно 26, 20 и 1%). Риск развития целиакии у лиц, имеющих DR3 или DR7 или комбинацию DR3,DR7 составляет соответственно 11, 5 и 60. В целом в Европе только 10% больных целиакией не имеют ни DR3, ни DR7 генов. Выраженную ассоциацию с развитием целиакии имеет и сочетание генов DR5/DR7. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕЛИАКИИ Клинические формы целиакии В настоящее время различают типичную, торпидную, стертую и латентную формы целиакии. 1. Типичная (классическая) — чаще развивается в раннем детстве с синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени. Регистрируется у 38-57% больных. 2.Торпидная. Для нее характерны тяжелое течение, неэффективность обычного лечения. Удельный вес больных с этой формой целиакии — до 13%. 3. Стертая форма выявляется у 35% больных. Для нее характерны, в первую очередь, внекишечные проявления заболевания. При этом клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать. При такой форме целиакии зачастую единственным признаком заболевания является железодефицитная или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции, полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза, бесплодие, неврологические расстройства и др. 4. Латентная форма заболевания протекает субклинически, впервые выявляется во взрослом состоянии. По некоторым сообщениям, у 43% больных целиакию обнаруживают в субклинической форме. Некоторые авторы в бессимптомном течении заболевания выделят молчащую, собственно латентную и потенциальную целиакию. В то вpемя как молчащая целиакия отмечена сеpъезными повpеждениями еюнум в отсутствие клинических симптомов, пpи латентной и потенциальной целиакии слизистая выглядит ноpмально у индивидов, получающих диету, содеpжащую глютен. В отличие от потенциальной целиакии, у латентных субъектов пеpиодически все-таки на биопсии можно обнаpужить гладкую слизистую тощей кишки. Восстановление наступает на безглютеновой диете. Пpи латентной болезни часто имеются пpоявления, но ни высокие титpы глиадиновых антител, ни изменения слизистой (включая повышенное число интpаэпителиальных лимфоцитов) не являются обязательными пpоявлениями латентного заболевания. Теpмин потенциальная целиакия был пpедложен для лиц, у котоpых нет и никогда не было данных биопсии, хаpактеpных для целиакии, но котоpые имеют иммунологические наpушения, сходные с больными целиакией. Хоpошие маpкеpы потенциальной целиакии включают наличие специфических антител, высокое содеpжание интpаэпителиальных лимфоцитов и небольшие патологические изменения, такие как увеличенная пpедставленность интpаэпителиальных лимфоцитов, экспpессиpующих g-d-t-клеточный pецептоp, пpизнаки активации клеточного иммунитета слизистых. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Большинство пациентов, страдающих той или иной формой целиакии, имеют более или менее выраженный синдром мальабсорбции, который приводит к развитию гипотрофии и многих других метаболических расстройств. При типичной форме целиакии клиническая картина заболевания у ребенка появляется через 1-6 месяцев, а иногда скрытый период длится несколько лет. Ребенок останавливается в весе, появляются урчания, боли в животе, учащается стул. Стул становится светлым (серо-желтым, желто-коричневым), часто обильным, с непереваренными частичками пищи, плохо отмывается от горшка, кожи ребенка. Аппетит у некоторых снижается до полного его отсутствия, у других повышается до обжорства. Отставание в росте чаще наблюдается у детей после трех лет. Страдают все виды обмена, в первую очередь, белковый обмен. В результате выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются безбелковые отеки. Нарушения всасывания липидов и углеводов сказываются на энергетическом метаболизме. Формируется полигиповитаминоз. Иногда, при поражении только двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки, заболевание может проявляться лишь изолированным дефицитом железа или фолиевой кислоты (без желудочно-кишечных симптомов). Витаминная и минеральная недостаточность могут привести к остеомаляции и хондропатии. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводит к развитию остеопороза и формированию рахитоподобных деформаций костной системы. В группах больных целиакией могут быть представлены компрессия позвонков с бессимптомными переломами, кифосколиоз, межпозвонковые грыжи и другие признаки заболеваний костей и хрящей. Исследование зубов всегда выявляет их изменение. В большей части случаев целиакия может быть выявлена дантистом по глубокому повреждению зубной эмали, симметрично расположенным изменениям цвета зубов и текстуры поверхности. Больные целиакией чаще требуют хирургического вмешательства, у них выше частота аппендэктомии, тонзиллэктомии и грыжи по сравнению с контролем. Пептические язвы желудка могут быть еще одним проявлением целиакии. Клинические симптомы, кроме перечисленных выше, включают отставание в психомоторном развитии, диарею с полифекалией (стул иногда напоминает пену), задержку роста, симптомы эндокринной недостаточности, апатию, мышечную атрофию, гипотонию, увеличение живота. Боли в животе и частые расстройства стула (жидкий стул или запоры), тошнота, рвота, боли в костях, одышка вследствие фолатной или железодефицитной анемии, депрессия, утомляемость, потливость, мышечные судороги, носовые кровотечения считают обычными признаками болезни. Поврежденная слизистая оболочка перестает быть надежным барьером для всасывания вредных для организма соединений, и они проникают в кровь больного, вызывая интоксикацию (отравление). У человека появляются упадок сил, головные боли, головокружение, бледность, потливость, агрессивность. Неврологические симптомы могут не только сопутствовать классической картине энтеропатии, но и могут быть единственным проявлением целиакии. Типичным проявлением при поражении нервной системы с чувствительностью к глютену является мозжечковая атаксия, часто сопровождающаяся поражением периферических нервов. Все симптомы могут исчезать с назначением соответствующей диеты. Кроме того, было подтверждено, что для целиакии также характерны следующие сопутствующие заболевания: задержка полового созревания, очаговая алопеция, гиперплазия щитовидной железы, мезенхимальная недостаточность, поликистоз яичников, лямблиоз. Белково-витаминная недостаточность часто приводит к развитию вторичного иммунодефицита (частые ОРВИ, фурункулез и т.д.). Вследствие нарушения кишечной проницаемости происходит всасывание аллергенов. Поэтому у большинства детей имеются проявления пищевой и респираторной аллергии. Таким образом, многочисленные исследования зарубежных специалистов доказывают чрезвычайно полиморфный характер этого заболевания, которое может затрагивать различные органы и системы без гастроинтестинальных симптомов. ЭКТРАИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ (ВНЕКИШЕЧНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ЦЕЛИАКИИ За последние 30-40 лет клинические проявления целиакии претерпели значительные изменения. Как у взрослых, так и у детей часто встречаются «молчащие» формы заболевания, при которых синдром мальабсорбции выражен минимально или практически отсутствует, из-за чего они часто просто не диагностируются. Поэтому очень часто, а по некоторым данным — в большинстве случаев, целиакия проявляется только внекишечными проявлениями — широким спектром заболеваний и патологических состояний при отсутствии симптоматики со стороны тонкого кишечника. Характерен следующий пример из клинической практики. Сергей С. тяжело болел с детства — постоянные простудные заболевания, бронхиальная астма, экссудативный диатез, прогрессирующее ожирение, хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (болезнь Берже), частые переломы, вызванные дефицитом кальция, язва двенадцатиперстной кишки, частые госпитализации. Диагноз «целиакия», поставленный в 14 лет, и соответствующая строгая безглютеновая диета привели к тому, что мальчик вырос (рост 190 см), стабилизировался вес, практически исчезли проявления всех вышеупомянутых заболеваний. Наиболее частый экстраинтестинальный маркер субклинической формы болезни — железодефицитная анемия (27,77%), затем алопеция и герпетиформный дерматит (11,36%), остеопороз (6,81%) и рецидивирующий афтозный стоматит (5,68%), а у ближайших родственников чаще всего диагностируют Базедову болезнь и инсулинозависимый сахарный диабет. Распространенность разнообразных аутоиммунных заболеваний (СКВ, болезнь Шогрена, аутоиммунный тиреоидит и др.) у пациентов с целиакией коррелирует с длительностью глютеновой интоксикации, достигая 35% после 20-ти лет. Невыявленное своевременно заболевание приводит к развитию широкого спектра аутоиммунных осложнений в различных органах и тканях, даже при отсутствии ярковыраженной симптоматики повреждения тонкого кишечника. Для целиакии характерна повышенная частота (в 10-30 раз по сравнению с общей популяцией) аутоиммунных реакций против различных аутоантигенов практически всех органов и систем (диабет, аутоиммунный тиреоидит и другие эндокринные болезни) у генетически предрасположенных лиц. Глютен в данном случае является триггером. В связи с многообразием клинических проявлений целиакии и, в частности, внекишечных ее признаков, выделяют ассоциированные с целиакией заболевания. АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Болезни печени. Существует ассоциация целиакии с патологией печени: 15-60% пациентов с целиакией имеют заболевания печени, хpонический активный гепатит. Из-за высокой частоты симптомов целиакии (9,15%) с криптогенной гипертрансаминаземией у этих пациентов рекомендуется проводить серологический скрининг на глютеновую энтеропатию. Причем у 2/3 больных функция печени и печеночные тесты на безглютеновой диете нормализуются в течение 6-ти месяцев. Наиболее сильная ассоциация с целиакией аутоиммунного гепатита, при этом у большей части больных аутоиммунным гепатитом и целиакией кишечная симптоматика стерта. Симптомы, неправильно приписанные билиарному циррозу, могут исчезнуть в ответ на исключение глютена. 2. Недостаточность поджелудочной железы. Гиперамилаземия должна рассматриваться в качестве показания к обследованию на целиакию. У половины больных целиакией экзокринная функция поджелудочной железы снижена независимо от основной болезни (по тестам фекальной эластазы 1). Четверть пациентов с целиакией имеют вторичную экзокринную недостаточность и нуждаются в фермент-заместительной терапии. При нормализации кишечного эпителия у этих пациентов нормализуется и уровень эластазы 1 в кале в течение 12-ти месяцев, в отличие от пациентов с муковисцидозом, у которых уровень эластазы остается стабильно низким. 3. Болезни щитовидной железы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются у 13,9% пациентов с целиакией. Пациенты с аутоиммунными тиреоидитами страдают целиакией в 4 раза чаще, чем здоровые лица, поэтому являются группой риска по целиакии и должны обследоваться для уточнения диагноза. В случае отрицательного результата серологических тестов исследование должно периодически повторяться. 4. Диабет. Манифестация диабета I типа в более раннем возрасте у пациентов с целиакией по сравнению с пациентами без целиакии и предотвращение или задержка клинических признаков начала диабета с исключением глютена из пищи у генетически предрасположенных лиц доказывает антигенную гипотезу триггера. Распространенность целиакии у больных диабетом составила 6,2-7,7%. Причем, у 60% таких больных целиакия обнаруживается уже в начале манифестации диабета, у 40% целиакия развивается несколькими годами после. Рекомендуется обследовать с целью диагностики целиакии всех больных сахарным диабетом даже при отсутствии клинических признаков. 5. Гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, гипоплазия зубной эмали и артропатия. Целиакия ассоциирована с уменьшенной минеральной плотностью кости в сочетании с вторичным гиперпаратиреоидизмом. Безглютеновая диета у таких пациентов нормализует костную массу. Вероятность целиакии особенно высока в группе больных идиопатическим остеопорозом (3-12%). 6. Герпетиформный и буллезный дерматиты. Герпетиформный дерматит — это сильно зудящее кожное заболевание, часто начинающееся внезапно, поpажающее локти, колени, ягодицы, волосистую часть головы и спину. Обычно начинается в виде маленьких пpипухлостей, котоpые пеpеходят в мелкие волдыpи, котоpые затем обычно вскpываются. Они могут pасполагаться в виде одного пятна, но обычно pасположены в местах pазличной локализации. Состояние обусловлено отложением под кожей IgA. Это возникает в ответ на пpием с пищей глютена. Хотя многие пациенты с герпетиформным дерматитом не имееют видимых симптомов целиакии, у всех отмечаются некотоpые наpушения в кишечнике. Все они потенциально могут иметь пищевые осложнения целиакии. Пpимеpно у 5% больных целиакией герпетиформный дерматит pазвивается в пеpвые 6-12 месяцев жизни. Это, видимо, является отpажением долгосpочной пpиpоды подкожных отложений. Наиболее общим осложнением герпетиформного дерматита является pубцевание, котоpое обычно со вpеменем исчезает. Иногда пpисоединяется втоpичная инфекция на ссадины. Возможен шанс медленного pазвития малигнизации пpи герпетиформном дерматите у тех, кто не получает безглютеновой диеты. 7. Бесплодие. Репродуктивные расстройства могут быть следствием эндокринных нарушений, вызванных целиакией. Пациентки с целиакией, находящиеся на обычной диете, имеют сокращенный репродуктивный период с отсроченным менархе и ранней менопаузой, у них чаще бывает аменоpея, спонтанные абоpты, бесплодие, недоношенная беременность. Их дети при рождении весят гораздо меньше, чем дети, рожденные от здоровых матерей. Могут быть наpушения феpтильности. Дефицит фолиевой кислоты и других витаминов увеличивает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки и другими пороками развития. Диагноз целиакии может быть не поставлен, если гастроинтестинальные признаки слабо выражены. Бесплодие у женщин с целиакией может быть обратимым при соблюдении безглютеновой диеты, а результат успешного лечения — зачатие и благополучный исход беременности, поэтому очень важно выявить болезнь у этой группы бесплодных женщин. 8. Железодефицитная анемия, признаки витаминной недостаточности и геморрагический диатез. 9. Неврологические нарушения. Исследования разных авторов обнаружили высокое содержание циркулирующих антиглиадиновых антител (IgG, IgA) при неврологических расстройствах невыясненной этиологии (57% против 5% в контрольной группе больных с установленной неврологической патологией). При этом только в 35% случаев наблюдались проявления целиакии. В оставшихся 65% чувствительность к глютену проявлялась поражением периферических нервов и мозжечка. У пациентов с целиакией находят гипоталамические тики, судорожный синдром, церебральную атаксию, прогрессирующую миоклоническую атаксию, миелопатию или мозжечковую атаксию, патологию ствола мозга и периферической нервной системы. Антиглиадиновые антитела находят у лиц с неврологическими нарушениями неизвестной этиологии, особенно при спорадической мозжечковой атаксии («глютеновой атаксии»). Спорадическая мозжечковая атаксия связана с тем же самым HLA-гаплотипом, что и целиакия, что предполагает участие иммунных механизмов в развитии мозжечковой патологии. Известны наблюдения, когда стойкая мигрень исчезала на фоне безглютеновой диеты. Эпилепсия с кальцификатами в мозге считается редким осложнением целиакии. Эта патология характеризуется низкой эффективностью антиэпилептических препаратов и похожа на синдром Sturge-Weber. Кальцификаты в основном локализуются в parieto-occipital regions. Только у 2-х из 29-ти пациентов, у которых целиакия сочеталась с эпилепсией с кальцификатами в мозге, были гастроинтестинальные признаки на биопсии; а большинство пациентов имели в анамнезе рецидивирующую диарею, анемию и другие симптомы целиакии в первые три года жизни. Состояние больных улучшалось после назначения безглютеновой диеты в дополнение к основному курсу лечения эпилепсии. У детей с патологическими изменениями белого вещества (метод ЯМРТ) необходимо проводить дифференциальный диагноз целиакии даже без интестинальных симптомов — частота обнаружения целиакии составила около 20%. Непеpеносимость глютена, независимо от того, достигает ли она степени целиакии, может наpушать психические функции у некотоpых людей и вызывать или усиливать аутизм, синдpом Аспеpгеpа, дефицит концентpации внимания (attention deficit disorder) и шизофpению. 10. Псориатический артрит. Псориатический артрит ассоциирован с целиакией, причем воспаление наиболее выражено у пациентов с повышенной концентрацией IgA-антител к глиадину. 11. Синдром Дауна. Целиакия высоко распространена (4,6%) у больных с синдромом Дауна, однако поздняя постановка диагноза, атипичная или скрытая форма заболевания в трети случаев и рост аутоиммунной патологии у этой группы пациентов приводят к необходимости тотального скрининга больных синдромом Дауна на целиакию. 12. Синдром Шегрена. У 14,7% пациентов с болезнью Шегрена находят целиакию. 13. Болезнь Аддисона. Частота целиакии у пациентов с болезнью Аддисона составляет 12,2%. 14. Склонность к тромбозам. 15. Системная красная волчанка. 16. Отставание в физическом и психическом развитии. 17. Мезангиальная IgA-нефропатия (болезнь Бергера). 18. Конъюнктивит. 19. Хронический афтозный стоматит. 20. Селективный дефицит IgA. 21. Лактазная недостаточность. 22. Легочная эозинофилия. 23. Рост лимфоузлов и лимфомы. 24. Синдpомом хpонической усталости, поствиpусный синдpом усталости. 25. Атопический дерматит. Отмечается определенная связь в этиологии, патогенезе атопического дерматита и целиакии. Установлено и потенцирующее действие этих заболеваний друг на друга. Одним из возможных осложнений целиакии является неходжкинская лимфома, особенно лимфома Т-клеточного типа, с первичной локализацией в кишечнике. Среди пациентов с установленным диагнозом целиакии, имеющих симптомы мальабсорбции, смертность существенно выше (в 2 раза) в первые три года после установления диагноза по сравнению со средними показателями смертности больных целиакией. Показатели смертности увеличиваются с задержкой установления диагноза. Основной причиной смерти у этих пациентов была неходжкинская лимфома. Повышенный риск опухолей может быть связан с увеличением при целиакии секреции тканевых ростовых факторов, например, таких как фактор роста кератиноцитов (KGF). СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕЛИАКИИ Учитывая большую распространенность целиакии в популяции в целом и огромное количество больных, имеющих ассоциированные с целиакией заболевания, такие как инсулинозависимый сахарный диабет, остеопороз, анемия, различные дефекты развития, эндокринные нарушения т.д., можно говорить о высокой социальной значимости своевременной диагностики целиакии. Кроме того, целиакия, даже клинически не выраженная, предрасполагает к другим аутоиммунным заболеваниям. Риск интестинальной лимфомы и других гастроинтестинальных неоплазм возрастает, если болезнь не лечится. В результате своевременного выявления заболевания и назначения безглютеновой диеты активность ассоциированных заболеваний существенно снижается. Больные наблюдаются у различных специалистов, так как, к сожалению, диагноз выставляется не всегда своевременно. Не зря целиакию назвали «Великий Мим» за умение успешно скрываться под маской множества других заболеваний. Целиакию можно диагностировать на основании клинических данных, эндоскопического обследования, гистологического исследования, взятого из места поражения биоптата, и выявления атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Биопсия должна предоставить результаты, соответствующие картине целиакии, и должна сопровождаться благоприятным клиническим ответом на безглютеновую диету. Следует отметить, что диагностика больных целиакией, исходя из клинических критериев, очень затруднена и может приводить к постановке ошибочных диагнозов. Особые сложности для диагностики вызывают стертые и атипичные случаи. Врач при осмотре пациента всегда должен учитывать то, что выраженность патологических сдвигов, а отсюда и симптомов заболевания может колебаться в широких пределах. Клинические критерии диагностики целиакии следующие: — обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день; — увеличение окружности живота; — боли в животе; — рвоты от редких до ежедневных; — снижение аппетита и/или повышение аппетита; — отставание массы тела и роста; — боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2-х раз; — раздражительность, агрессивность; — неспокойный сон; — атопический дерматит; — герпетиформный дерматит; — анемия; — наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм; — дисбактериоз кишечника; — частые ОРВИ — более 5-ти раз в год; — стойкие запоры; — выпадение прямой кишки; — мышечная слабость; — повторяющиеся мышечные судороги; — повторяющиеся парестезии; — частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения; — нарушения менструального цикла; — фолликулярный гиперкератоз; — нарушение сумеречного зрения; — кожный зуд; — рецидивирующие стоматиты; — гипопротеинемические отеки; — наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов; — снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов. К сожалению, не везде есть возможность провести биопсию слизистой тонкого кишечника и соответствующее гистологическое исследование. В последние годы учеными были разработаны методы иммуноферментного анализа, позволяющие выявлять высокоспецифичные для целиакии антитела класса G и А к эндомизию, глиадину, трансглутаминазе, pетикулину. Тест на антиэндомизиальные антитела доступен огpаниченному количеству специализиpованных лабоpатоpий. Поэтому в практическом здравоохранении для выявления целиакии, в первую очередь, используется определение антиглиадиновых антител класса IgA и IgG . Метод иммуноферментного определения анти-IgG и анти-IgA антителтел к глиадину позволяет доказать диагноз целиакии с высокой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность антиглиадиновых IgG антител составляет соответственно 88% и 92%, IgA-антител — 52% и 94%. Антиглиадиновые антитела класса IgM не получили существенного клинического значения из-за значительно меньшей диагностической значимости. Важно учитывать то, что при селективном дефиците общего IgA, у больных могут не определяться антитела класса IgA к глиадину. В данном случае предпочтение отдают исследованию антиглиадиновых IgG антител. Уровень антиглиадиновых антител класса A повышается в ранние сроки заболевания; на фоне лечения они быстро исчезают в течение 1-2-х месяцев. lgG- антитела появляются позже lgA, и их уровень может оставаться повышенным в течение 6-12-х месяцев даже на фоне адекватной терапии. Для достоверной серологической диагностики необходимо определение антиглиадиновых антител обоих классов. Впоследствии определение антиглиадиновых антител сохраняет значение как ранний предиктор глютеновой интоксикации. Исходя из данных, приведенных выше, показаниями для проведения серологического исследования и выявления антител к глиадину классов IgA и IgG являются следующие заболевания и состояния: 1) длительная диарея; 2) нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, гипоплазия зубной эмали, артропатия и т.д.); 3) криптогенная гипертрансаминаземия, аутоиммунный гепатит, билиарный цирроз; 4) недостаточность поджелудочной железы; 5) болезни щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунный тиреоидит; 6) диабет I типа; 7) герпетиформный и буллезный дерматиты; 8) бесплодие; 9) железодефицитная анемия, признаки витаминной недостаточности и геморрагический диатез; 10) неврологические нарушения (гипоталамические тики, судорожный синдром, церебральная атаксия, прогрессирующая миоклоническая атаксия, миелопатия, мигрень, эпилепсия и т.д.); 11) пищевая аллергия, атопический дерматит; 12) псориатический артрит; 13) синдром Дауна; 14) синдром Шегрена; 15) болезнь Аддисона; 16) склонность к тромбозам; 17) системная красная волчанка; 18) отставание в физическом и психическом развитии; 19) мезангиальная IgA-нефропатия (болезнь Бергера); 20) хронический афтозный стоматит; 21) селективный дефицит IgA; 22) лактазная недостаточность; 23) легочная эозинофилия; 24) рост лимфоузлов и лимфомы. Ряд исследователей рекомендуют проводить широкий охват серологическими тестами не только пациентов на основании вышеуказанных показаний, но и всего населения, в первую очередь, детей. Так, к примеру, в Италии, где целиакия — заболевание очень распространенное, проводится профилактическое обследование всех детей в возрасте 6-ти лет, поэтому болезнь определяется даже при отсутствии каких-либо симптомов. Отдельные авторы не без оснований предлагают проводить серологический скрининг доноров, считая, что большая часть лиц с целиакией не диагностирована. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ Ранее классическим подходом к диагностике целиакии считалась трехэтапная процедура: 1 шаг. Пациетам с подозpением на наличие целиакии пpоводится биопсия тонкого кишечника (опытным эндоскопистом из дистального отдела дуоденум). Если воpсинки повpеждены (уплощенная или атpофичная слизистая), то пеpейти к следующему шагу 2 шаг. Назначить больному безглютеновую диету на 6 месяцев или долее и после этого повтоpить биопсию. Если воpсинки восстановились, то пеpейти к следующему шагу. 3 шаг. Вновь ввести в питание глютен на 6 месяцев или более и после этого выполнить тpетью биопсию. Если воpсинки вновь повpеждены, то диагностика завеpшена. В таком случае больному назначается пожизненная безглютеновая диета. В последние годы алгоритм диагностики заболевания изменился. Пpичиной такой смены мнения ученых и практиков явилось появление полезных сеpологических тестов на выявление антител к глиадину, эндомизию, pетикулину, трансглутаминазе. При использовании данных тестов необходимо учитывать, что на фоне безглютеновой диеты тесты могут стать отpицательными и существуют споpы о том, на какое вpемя больной должен веpнуться к глютеновой диете пеpед тестиpованием. В любом случае при первичной диагностике целиакии все серологические тесты должны пpоводиться пациентам, получающим диету с ноpмальным содеpжанием глютена. В связи с внедрением новых серологических тестов алгоритм целиакии претерпел некоторые изменения и выглядит следующим образом: 1 шаг. Тщательно изучить анамнестические и клинические данные. 2 шаг. Определить уровень антиглиадиновых и, если есть возможность, других вышеуказанных антител, специфичных для целиакии. 3 шаг. Выполнить биопсию слизистой тонкого кишечника. 4 шаг. Оценить эффект от строгой безглютеновой диеты в течение шести и более месяцев. Если отмечается положительный клинический эффект, снижаются или исчезают специфические антитела, нормализуется картина гистологического исследования, то диагноз целиакии окончательно подтверждается. 5 шаг. При получении результатов, подтверждающих диагноз целиакии, и учитывая то, что целиакия — заболевание наследственное, обследовать членов семьи заболевшего и ближайших родственников. В 10% случаев целиакия обнаруживается и у них. Данный алгоритм может быть расширен другими современными методами исследований. Для подтверждения или исключения диагноза целиакия могут быть использованы методы HLA-DQ-типирования, а также установления «МЭЛ-лимфограммы», т.е. определение количества межэпителиальных лимфоцитов в слизистой тонкой кишки и выяснение их фенотипа путем проточной цитометрии (F. Leon et al., 2002). Однако следует отметить, что использование таких методов под силу только единичным крупным центрам и клиникам, специализирующимся по целиакии. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Единственное на данный момент возможное лечение целиакии — полностью исключить все продукты, содержащие глютен. Безглютеновая диета поможет постепенно восстановить поврежденную часть кишечника, защитить его от нового повреждения и избавиться от тяжелых симптомов. Улучшение наступает с первых же дней применения диеты, а полноценно слизистая начинает работать через 3-6 месяцев у детей и почти через 2 года у взрослых. Соблюдение безглютеновой диеты — пожизненное требование к больному, потому что даже самое малое количество глютена может вызвать новые повреждения кишечника. Попадание даже 100 мг муки однократно (1/6-1/10 чайной ложки) вызывает такие же атрофические процессы слизистой кишки, что и батон белого хлеба. Излечиться от целиакии невозможно, так как дефект имеется на генном уровне. Слово «излечиться» не подходит к этой болезни. Больной может быть абсолютно здоров только при условии строжайшего соблюдения диеты на протяжении всей жизни. Требование соблюдения безглютеновой диеты одинаково для всех больных целиакией, включая и тех, у кого нет очевидных симптомов. Считается, что в зависимости от возраста, в котором поставлен диагноз, от некоторых проблем, таких как отставание в росте и декальцинация зубов, избавиться уже невозможно. Лактазная недостаточность, развивающаяся в период манифестации целиакии, требует применения низколактозной диеты и препаратов, расщепляющих лактозу. Поэтому в остром периоде заболевания исключаются или ограничиваются молоко и молочные продукты. Для коррекции витаминно-минеральной недостаточности, улучшения ферментативных процессов больным нередко назначают таблетированные препараты. В тяжелых случаях показано парентеральное питание. Витаминотерапию лучше всего проводить парентерально. Целесообразно при остеопорозе использование витамина D3. Необходимы препараты железа, анаболические препараты, пепсидил, натуральный желудочный сок, панкреатин и т.д. Следует учитывать, что оболочки некоторых из препаратов содержат глютен, например: Мезим-форте, фестал. Желательно использовать препараты, на упаковке которых указано, что он не содержит глютен (Мульти-табс). Разрешены таблетки без оболочек. При тяжелых проявлениях целиакии, при выраженных признаках аллергии показано назначение преднизолона. Однако применение глюкокортикоидных препаратов имеет ограничение при целиакии из-за возможных серьезных побочных эффектов в виде спонтанных переломов и поражения поджелудочной железы. Необходимо использование глюкокортикоидов при симптомах надпочечниковой недостаточности. Кроме диеты больным проводится лечение неминуемо возникающего при этом заболевании дисбактериоза (нарушения баланса микробной флоры кишечника). Диспансеризация заключается в контроле за соблюдением диеты, профилактике полигиповитаминоза, анемии. Прогноз для жизни благоприятный, но при нарушении диеты (употребление злаковых) в подростковом возрасте и у взрослых наблюдаются рецидивы заболевания. После того как больной целиакией соблюдал диету в течение нескольких лет, попадание глютена в организм очень опасно. У кого раньше, у кого позже, но обязательно у всех без исключения больных снова наступает атрофия слизистой кишечника и медленное прогрессирование заболевания с вовлечением новых органов и систем. В конце концов, возникает прямая угроза не только здоровью, но и жизни больного. Следует знать, что некоторым больным целиакией безглютеновая диета не помогает: у них настолько сильно поврежден кишечник, что уже не в состоянии восстановиться даже после исключения из рациона глютеносодержащих продуктов. Эти люди могут нуждаться во внутривенном введении питательного раствора, а их состояние расценивается как осложнение заболевания. Если организм пациента реагирует на безглютеновую диету, врач может подтвердить, что диагноз целиакия поставлен правильно. Безглютеновая диета означает исключение из рациона всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес, а значит, хлеб, макароны, каши и множество производных продуктов. Больным запрещаются: хлеб белый и черный, макароны, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасы (из-за возможного добавления муки), консервы, соусы, кетчупы, уксус (кроме яблочного), майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным не разрешается прием алкоголя, пива и курение (из-за повышенного риска опухолевых заболеваний ротовой полости). Однако больные целиакией могут полноценно питаться при хорошо сбалансированной диете, включающей хлеб и макароны из специальной муки. Например, вместо пшеничной можно использовать картофельную, рисовую или бобовую. Безглютеновые продукты можно покупать в специализированных магазинах. Безглютеновая диета сложна. Она требует совершенно нового подхода к питанию, что затрудняет жизнь человека. Больные дети должны быть предельно осторожны при покупке обеда в школе, взрослые — при выборе закусок на званых вечерах и т.д. Принятие пищи — испытание для больного целиакией: приходится тщательно изучать меню и выпытывать у официанта точный состав блюда, дабы избежать глютена. Тем не менее, такая бдительность становится второй натурой, и человек учится распознавать пригодную и непригодную для него пищу. Перечень основных безопасных и вредных продуктов для больных целиакией: Напитки. Безопасные: кофе, чай, вода газированная, вино, ром. Опасные: солодовое пиво (без хмеля), джин, виски, травяной чай с ячменем, кофе ароматизированный. Молочные продукты. Безопасные: свежее, выпаренное, конденсированное, сухое молоко, кефир, сметана, сливки. Опасные: солодовое, шоколадное молоко. Мясо, рыба, птица. Безопасные: свежие мясо и рыба, мясные закуски, некоторые сосиски, соленая рыба и консервированная в масле или соляном рассоле, морепродукты. Опасные: мясо в панировке, содержащей пшеницу, рожь, ячмень; тунец консервированный с овощами. Сыр. Безопасные: все выдержанные сыры, такие как чеддер, швейцарский, пармезан; эдем, пастеризованный, плавленый, домашний сыр. Опасные: сыры, содержащие овсяную клейковину, некоторые сыры с прожилками (рокфор, горгонзола, голубой, стилтон). Гарнир. Безопасные: яме, белый, сладкий картофель, рис, бобовые макароны. Опасные: макаронные изделия, вермишель из шпината, мороженые картофельные изделия с пшеничной мукой. Каши. Безопасные: кукурузные каши и хлопья без солода, воздушный рис. Опасные: все каши из пшеницы, ржи, отрубей, ячменя, пшеничных зачатков, овса, манны. Хлеб. Безопасные: специально испеченный хлеб из разрешенной муки. Опасные: весь хлеб из пшеничной, ржаной, ячменной, овсяной, муки или зерен. Овощи. Безопасные: все свежие, замороженные и соленые овощи, сухие горох и бобы. Опасные: прочие овощные консервы, овощные смеси. Фрукты. Безопасные: все сушеные, свежие, консервированные и замороженные фрукты. Опасные: обсыпанные мукой фрукты, начинки для пирогов, готовые кисели. Жиры. Безопасные: масло растительное, маргарин. Опасные: майонезы, заменители сливок, готовые соусы, подливки, салатные заправки. Супы. Безопасные: домашние супы из разрешенных продуктов, безглютеновые сухие суповые смеси. Опасные: консервированные супы, суповые смеси и бульоны; бульонные кубики. Десерт. Безопасные: пудинги, муссы, фруктовое мороженое. Опасные: готовые пироги, пудинги, мороженое в вафельных конусах, продукты из коричневого риса, готовые сиропы. Сласти. Безопасные: желе, джем, мед, сахар коричневый и белый, некоторые конфеты, шоколад, кокос, мармелад, патока, натуральное какао. Опасные: чипсы, конфеты, обсыпанные мукой, сладости с солодом, сироп из кукурузы и коричневого риса. Специи, соусы. Безопасные: соль, перец горький и душистый, экстракты трав, сушеные травы, гвоздика, имбирь, мускатный орех, томатная паста, пюре; порошок чили, живые дрожжи, питьевая сода, яблочный, винный, рисовый уксус. Опасные: порошок кари, сухие смеси приправ, экстракты соусов, кетчуп, горчица, соевые соусы, хрен, экстракты на алкоголе. ЛИТЕРАТУРА 1. Болезни кишечника / Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. — М.:Медицина,1994. — 219с. 2. Ревнова М.О. Целиакия. Метод. рекомендации / Спб. педиатр. мед. акад. — Петербург: Б.И., 1998. — 24 с. 3. Фролькис А.В.// Новые С-Петерб.врачебн.ведомости. 4. Catassi C., Ratsch I-M., Fabiani E.// Lancet. — 1994.— Vol. 343.— P. 200-203. 5. Catassi C.// Coeliac disease. — Tampere,1996. — P. 23-33. 6. Collin P., Reunala T., Maki M. //Coeliac disease. — Tampere,1996. — P. 47-51. 7. Kolho K-L., Akerblom H., Viikari J., Savilahti E.// Coeliac disease. — Tampere,1996. — P. 16. — 1998. — №2(4). — С. 32-37. 8. Walker-Smith J.A.// Coeliac Disease. — Tampere,1996. — P. 191-193. 9. Polanco I., Mearin M.L., Krasilnikoff P.A.// Pediatrica Edition Espaniola. — 1996. — Vol. 16, №2. — P. 11-18. 10. Fry L.// Coeliac Disease. — Tampere,1996. — P. 65-74. 11. Troncone R., Maurano F., Iovine G., Petrone E., et al.// Changing features of coeliac disease. — Tampere, 1998. — P. 7-12. 12. Reunala T.// Changing features of coeliac disease. — Tampere,1998.— P. 13-17. 13. Holmes G.// Changing features of coeliac disease. — Tampere,1998. — P. 55-59. 14. Ventura A.// Changing features of coeliac disease. — Tampere,1998.— P. 67-72. 15. Greco L.// Changing features of coeliac disease. — Tampere,1998.— P. 79-82. 16. Collin P., Kaukinen K.// Changing features of coeliac disease.— Tampere, 1998.— P. 89-91. 17. Kingham J.G.C., Parker D.R.// Gut. — 1998. — Vol.42, №4. — P. 120-122. 18. Sacchetti L., Sarrantonio C., Pastore L., Carlino V., et al.// Clin. Chem. — 1997. — Vol.43. — P. 2204-2206.