Лекции по Коже / lectures_12

Лекция № 13

Тема: “Мужская гонорея”

Первые упоминания о ней встречается в египетских папирусах. Ее описал Гален во II веке нашей эры. Гонорея с латинского семяистечение , синонимы триппер, перелой, болезнь Нессера. В 1767 году Джон Гентр привил себе выделяемое уретры больного гонореей и заразился сифилисом и гонореей тем самым подтвердил унитаристские взгляд на этиологию сифилиса и гонореи. Филипп Рекор заразил 300 студентов сифилисом и 600 гонореей тем самым опроверг унитаристскую теорию. Альфред Нейссер открыл гонококк.

Свойства: нестоек во внешней среде ,но стоек в организме. при 40 С⁰ во внешней среде погибает за 2 часа, in vitro 0,25 % ляпис убивает гонококк за 20 - 25 минут, а в организме только механически ,т.к. нет бактерицидного эффекта, во влажной среде сохраняется до 3 суток, при высыхании погибает за 2 часа.

Это грам”-” диплококк окрашивается по граму в бледно-розовый цвет, а метиленовым синим в синий цвет. Состоит из двух половинок разделенных перегородкой, кокк состоит 1) наружная трех слойная стенка функции - каркас и защита от антибиотиков, 2) трехслойная цитоплазматическая мембрана функция - метаболические процессы в гонококке 3) мелкозернистая цитоплазма, содержащая рибосомы, ядро, вакуоль. Способен выделять во внешнюю среду гонотоксин, образовывать L-формы, при назначении малых доз антибиотиков и не верной кратностью применения антибиотиков.

При скрытая и торпидная форма обеспечивается:

1. наличием L-форм

2. b-лактамазопродуцирующие штаммами, устойчивыми ко всему пеннициллиновому ряду

3. капсулой

4. фагосомой

1. Пути распространения: половой путь (от больных хронической или торпидной гонореей)

2. внеполовой путь (гонококк сохраняется во влажной среде до 3 суток, девочки заражаются через постельное белье, банные принадлежности).

Инкубационный период от 1 дня до 1 месяца в среднем 3 - 4 дня, это зависит от состояния макро- и микроорганизма, проводимой антибиотикотерапии.

В 70 % случаев гонококк ассоциирован с хламидиями, микоплазмой, дрожжевой флорой. Это увеличивает инкубационный период и изменяет клинику.

Пути распространения.

1. По протяжению уретры (per contineatum)

2. по лимфатическим и кровеносным сосудам (гуморально)

3. по нервным путям (распространение гонотоксина)

иммунитет при гонорее.

1. Врожденный “-”

2. постинфекционный “-”

3. инфекционный “+” это когда есть иммунитет к гомологичному штамму гонококка(подтверждается a) самоизлечением хронического простатита при заболевании свежей гонореей в результате выработки большого количества АТ в ответ на массивное поступление АГ b)семейная гонорея (гонококковый теннис): у одного из супругов (у жены) есть иммунитет к “семейному” штамму, но после появления любимой и желанной любовницы у жены тоже появляется гонорея от любовницы через мужа)

Диагностика.

На основе :

1. анамнеза

2. клиники

3. лаб. данных

Анамнез выясняем источник заражения, эпидданные, инкубационный период, жалобы на рези при мочеиспускании, выделения. Если рези:

1. до мочеиспускания - передний уретрит

2. на протяжении всего мочеиспускания - тотальный уретрит

3. после мочеиспускания - задний уретрит

Выделения и их характер (слизистые, гнойные, пенистые) , запах, самопроизвольные или при надавливании.

Двухстаканная проба: в два стакана непрерывной струей при этом определяется острота и локализация процесса.

Интерпретация данных:

1 ст. диффузно мутнная моча - острый передний уретрит

1 ст., 2 ст диффузно мутнная моча - тотальный уретрит

2 ст диффузно мутнная моча - задний уретрит

1ст, 2ст прозрачная моча, но на дно оседают хлопья и гнойные нити - хронический процесс.

Для определения мочекаменного диатеза мочу делят на три порции, затем:

первую порцию соединяют с HCl если моча посветлела значит есть оксалаты,

вторую порцию подогревают если моча посветлела значит есть ураты,

третью порцию соединяют с уксусной кислотой если моча посветлела значит есть фосфаты.

Лабораторная диагностика:

I. самым доступным методом является бактериоскопия.

Мазок высушивается окрашивается по Романовскому-Гимзе или синькой Нессера. Требуется соблюдение недельного интервала между приемом антибиотиков и бактериоскопией. Материалом для мазка служат:

1. отделяемое из уретры

2. осадок мочи

3. содержимое семенных пузырьков и Купперовых желез

Интерпретация данных:

1. гонорея свежая , фагоцитоз сильный - все гонококки находятся внутри фагоцитов

2. хроническая гонорея, фагоцитоз незавершенный - гонококки находятся вне фагоцитов, в эпителиальных клетках или в простейших.

II. Культуральные.

Применяют при

1. торпидной

2. хронической

3. вялотекущей гонорее

4. как контроль излеченности

Любая атипичная форма вырастает в типичную за одни сутки. Бактериология делается после провокации.

III. Серологическая.

Антитела на гонококк начинают вырабатываться через две недели то есть реакций Борде-Жангу становиться положительной на 3 неделю от момента заражения. Диагноз можно поставить только при трехкратном положительном результате.

Клиническая классификация.

Применяется с 1963 года, предложена Жуковым. В основу классификации положены принципы вараженность процесса и его давность.

1. Свежий гонорейный уретрит(uretritis gonorroeca recens) с давностью до 2 месяцев

   1. острое(acuta)

   2. подострое(subacuta)

   3. торпидное течение

2. хроническая гонорея более 2 месяцев

Клиника.

1.1сильные рези при мочеиспускании, гиперемия и отечность, вывернутость губок уретры, самопроизвольное истечение желтого гноя,

1.2 отмечается меньшее количество выделений и слабовыраженные рези

1.3 отсутствуют субъективные ощущения серозногнойное скудное отделяемое

1. Не проявляется не субъективно не объективно только при первом утреннем мочеиспускании выделяется одна капля гноя (симптом “Бонжур”) грозит многими осложнениями.

Осложнения:

1. простатит ( катаральный, фолликулярный, паренхиматозный, ( интерстициальный), острый либо хронический

• катаральный простатит- поражение выводных долек предстательной железы

диагноз ставится на основании нахождения лейкоцитоза в секрете предстательной железы при массаже через задний проход.

• Фолликулярный простатит- частые позывы на мочеиспускание, за счет микроабсцессов поверхность железы неровная, в секрете находятся лейкоциты, лецитиновые тельца.

• Паренхиматозный простатит - острая задержка мочеиспускания, тянущие боли над лобком, промежности, заднем проходе, симптомы интоксикации ( повышенная температура, озноб, головная боль.

• Хронический простатит- течет асимптомно, жалобы на небольшого количества выделения после мочеиспускания это секрет предстательной железы или после акта дефекации - это дефекационная простаторея, ослабление эрекции, преждевременной эякуляции, развитие импотенции.

У 5 % больных с импотенцией после лечения обнаружены инкапсулированные гонококки

2. Эпидидимит . воспаление придатка яичка

Инфекция идет ретроградно из задней уретры. Отечность, гиперемия, соответствующий половины мошонки, гектическая температура. Процесс разрешается самопроизвольно за месяц, но образуется рубец, азооспермия и бесплодие

3. Орхит.

4. Стриктура уретры. Стойкое сужение мочевого канала. Твердый инфильтрат замещается фибробластами ,а потом плотной фиброзной тканью. При этом наблюдается симптом медленного опорожнения мочевого пузыря. Лечение одно - бужирование.

5. Куперит

6. Везикулит

7. баланит

8. баланопостит воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена.

Провокации.

Это исскуственное обострение хронического процесса. Применяется для диагнастики хронического и затяжных форм и для контроля излеченности.

1. Биологическая

(введение гоновакцины 10 штаммов в дозе 250 - 500 млн. микробных тел; пирогенал дозе 200 МПД [минимальная пирогенная доза, 1МПД способен вызывать у морской свинки повышение температуры на 1 С⁰ ]).

Могут быть три веда реакции:

• общий - повышение температуры тела, головная боль, слабость , озноб, боли в пояснице

• местно - место введения болезненно , отечно

• локально обострение процесса - появление выделений

2. Химическая.

Инстилляция 0,5 % AgNO₃ .

3. Тепловая.

Диатермия и индуктотермия на область половых органов

4. Алиментарные.

Прием соленого ,копченого , алкоголя.

5. Механическая - только у мужчин, бужирование уретроскопом.

6. Физиологическая - забор отделяемого мочеполовых органов во время менструации.

7. Комбинированная - химическая + алиментарная + биологическая.

Мазок делают через 24 -72 часа после провокации.

Лечение.

Свежая гонорея NB!:

• не лечат местно и иммунотерапией

• лечат антибиотиками per os

хроническая гонорея , лечат в сочетании с иммунотерапией и местно. Если раньше в лечении были осечки , то лечат так: массивная иммунотерапия специфическая и неспецифическая и антибиотики в удвоенное дозе или сочетание двух антибиотиков из двух разных групп

1. антибиотикотерапия

   1. пенициллин.

1^ая доза - 600 тыс. ЕД ,

потом по 400 тыс. ЕД ч/р 3 часа доводя дозу при

• свежей до 3 млн. 400 тыс. ,

• при хронической до 6 млн. 800 тыс.

2. Тетрациклиновый ряд (доксициклин)

1 - 0,2 г

по 0,1 г 2 раза в день доводя при

• свежей - 1 г

• хронической - 1,5 г

3. группа азолидов(сумамед)

лечат только свежую: по 1,5 г в 2 приема

4. аминогликозиды (канамицин)

по 1 млн. через 12 часов

• при свежей - 3 млн.

• при хронической - 6 млн.

5. Группа цефалоспоринов (цефалобид)

по 1 г/день

• св. - 3 г

• хрон. - 5 г

6. фторированные хинолоны (ципробай)

1^ая - 500 мг

по 250 мг каждые 12 часов

• св. - 1,25 г

7. тробицин - препарат тропный только к гонококкам

применяют однократно при свежей

• муж. - 2 г

• жен. - 4 г

2. Иммунотерапия

показания:

• осложнения

• торпидная

• хроническая

• резистентная к терапии гонорея

1. специфическая - гоновакцина с 200 млн. микробных тел (200 млн в 0,2 мл)

1^ая - 0,2 мл

по 0,2 мл через день дойдя до 1 мл прибавляют антибиотики, затем вместе с антибиотиками доводят до 2 мл

2. неспецифическая

   1. пирогенал от 100 МПД до 1000 МПД

   2. продигиозан (b-липопилисахарид) от 0,25 до 2 мл

   3. лактотерапия (коровье молоко кипятят, охлаждают, в/м через день - 1. 2, 3, 4, 5, 5, 4, 3, 2, 1; больше 5 мл нельзя так как будет творожистый некроз)

   4. аутогемотерапия , смысл - эритроциты, стекловидное тело, ЦНС это аутоантитела

   5. реинфузия облученной лазерным светом собственной крови 2-3 раза с перерывом 2-3 дня на фоне антибиотиков

   6. биогенные стимуляторы - алоэ, фибс, стекловидное тело, трипсин, гумизоль.

Критерии излеченности.

У мужчин: первый анализ через 10 дней после терапии и состоит из

1. комбинированная провокация

2. мазок на первый день

3. мазок на второй день

4. на третий день мазок и посев.