7 Туберкулезные поражения нервной системы

В развитии туберкулезного спондилита можно выделить три фазы: I — предспондилитическая: симптомы, характерные для начальных форм туберкулеза любой локализации, — слабость, потливость, субфебрилитет, неопределенные боли в позвоночнике, чувство неловкости в нем; II — спондилитическая; III — постспондилитическая: симптомы, обусловленные разрушением позвоночника, нарушением его конфигурации, нестабильностью позвонков [29].

При наличии стертой неврологической картины велика диагностическая значимость МРТ-исследования, с помощью которого выявляют мелкие воспалительные очаги [49]. Важная роль в диагностике ТС принадлежит КТ, которая дает подробную информацию о вовлечении в туберкулезный процесс как тел позвонков и позвоночного канала, так и дуги позвонка, а также о локализации и протяженности поражения. Это информация необходима клиницисту для назначения своевременной терапии и принятия мер профилактики неврологических осложнений [48].

В последние годы отмечается рост числа экстрапульмонарных форм туберкулеза, таких как специфическое поражение нервной системы у больных с ВИЧ-ассоциированными формами туберкулезного поражения [16, 40]. Микобактерия является оппортунистической инфекцией для ВИЧ-инфицированных больных, так же как токсоплазмоз, криптококк, цитомегаловирус и аспергиллус, и наиболее часто поражает нервную систему. Нередки сочетание возбудителей, микст-формы [31, 51, 54]. В большинстве случаев генерализованный или гематогенно-диссеминированный туберкулез у больных СПИДом остается недиагностированным по причине наличия нетипичных (отсутствие лихорадки; гипонатриемия крови менее 135 ммоль/л; периферическая и глубокая лимфаденопатия; атипичная локализация натечников — область шеи, медиастинального пространства, периректально; преобладание нейтрофилов в СМЖ) или отсутствия типичных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулезного процесса. При этом у 50% больных туберкулезом поражается ЦНС с частым развитием абсцесса ГМ [45]. Влияния ВИЧ-инфекции на частоту развития туберкулезного менингита не установлено [37]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом органов дыхания может стать непосредственной причиной эпилептических приступов [35]. Еще одним отличительным признаком поражения туберкулезом нервной системы у больных с иммунодефицитом является острое начало с быстрым нарастанием двигательного неврологического дефицита до степени тетраплегии и летальным исходом (в течение нескольких суток) [42]. Наличие МЛУ у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезным менингитом, так же как наличие сопутствующего ТОД, является неблагоприятным для жизни прогностическим признаком [21, 23, 38]. У больных с диссеминированной и генерализованной формами туберкулеза с клиническими признаками туберкулезной интоксикации, сердечной и дыхательной недостаточностью может развиться тяжелая неврологическая симптоматика (неврологические осложнения). Расстройство сознания сопровождается эпипароксизмами, менингеальными знаками. Нарушение сознания обычно прогрессирует: оглушение – сопор —кома. Может отмечаться делирий. Состав СМЖ у таких больных, как правило, в пределах нормы. Подобное состояние было названо острой токсической энцефалопатией (ОТЭП). Дифференциальный диагноз ОТЭП проводят с туберкулезным менингитом (таблица).

 

Дифференциально-диагностические критерии синдрома острой энцефалопатии и туберкулезного менингита (З.Х. Корнилова и др., 2001) 

Основные признаки	Туберкулезный менингит	ОТЭП
Темп развития	Относительно постепенно	Остро
Менингеальный синдром	Чаще ригидность мышц затылка	Чаще симптом Кернига
Поражение черепных нервов	Часто	Не наблюдается
Симптомы поражения спинного мозга	Могут быть	Нет
Очаговые симптомы поражения полушарий мозга	Могут быть	Нет
Эпилептические припадки	Не отмечались	Наблюдались
Головная боль	Сильная	Умеренная
Рвота	Часто	Редко
Нарушение сознания	Поздний симптом	Ранний симптом
Воспалительные изменения в ликворе	Есть	Нет
Глюкоза ликвора	Снижена	Норма

 

При тщательном клинико-лабораторном исследовании случаев ОТЭП были выявлены признаки ДВС-синдрома: в крови обнаруживали фибрин-мономерные комплексы (положительный этаноловый, β-нафтоловый, протаминосульфатный, ортофенантролиновый тесты), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена. Зарегистрированы феномен спонтанной агрегации тромбоцитов и повышение вязкости плазмы. Клинические проявления ДВС-синдрома возникали на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии, анемии. Выраженность ДВС-синдрома в определенной степени коррелировала с тяжестью нарушения сознания, достигая наибольших изменений у пациентов, находящихся в коме и сопоре. Очевидно, при наличии у больного тяжелой интоксикации развиваются изменения по типу ДВС-синдрома, а ОТЭП — одно из его проявлений.

Многие исследователи отмечают, что клинические формы церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с ТОД проявляются значительно легче. Чаще диагностируется ДЭП I и II стадий, характеризующаяся наличием субъективных проявлений, такими как быстрая утомляемость, снижение памяти, головокружение, головные боли, а также легкой рассеянной очаговой симптоматикой или наличием симптомокомплексов с топической проекцией (вертебробазилярный, каротидный и т.п.). Обращает на себя внимание преобладание астенического и цефалгического синдромов. У 3% обследованных больных отмечаются легкие клинические признаки паркинсонизма, преимущественно в виде дрожательной формы, что может быть связано с противопаркинсоническим действием ГИНК (гидрозид изоникотиновая кислота)-содержащих препаратов, используемых при лечении туберкулеза. Относительно легкое течение сосудистой патологии у больных туберкулезом, вероятнее всего, вызвано несколькими факторами: «тренирующим» действием хронической гипоксии на клетки головного мозга в результате поражения легких; длительными курсами стационарного лечения, во время которых пациенты получают эуфиллин и другие препараты, улучшающие мозговое кровообращение; систематическое санаторно-курортное лечение [9].

В классификации неврологических осложнений туберкулеза органов дыхания приводятся также неспецифические неврологические симптомы: головная боль (сжимающая, пульсирующая, распирающая, ноющая), головокружение несистемного характера, инсомнии, общая слабость, быстрая утомляемость и др. [3]. Упоминается и энцефаломиелополинейропатия, однако четко описанных клинических примеров в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Одна из серьезных проблем терапии туберкулезной инфекции — побочные действия противотуберкулезных препаратов. При лечении впервые выявленного туберкулезного процесса назначаются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Протокол терапии клинических случаев туберкулеза включает 6-месячный курс приема изониазида и рифампицина плюс пиразинамид и этамбутол в первые 2 месяца. Данный протокол рекомендован ВОЗ и внедрен в ряде европейских стран для взрослых и детей, для легочной и внелегочной локализации туберкулеза (за исключением поражения ЦНС). Приверженность к этой схеме обусловлена безрецидивным восстановлением более чем 97% больных туберкулезом [57]. Наиболее частыми побочными реакциями изониазида наряду с гепато-, кардиотоксическими и аллергическими, а также лекарственными гастритами являются нейротоксические [26]. Учитывая тот факт, что после ацетилирования изониазид превращается в гидразин, из которогo под действием лизирующих ферментов образуется мощное ацетилирующее вещество, вызывающее некроз печени, в результате проведения пилотных проектов ВОЗ на территории РФ рекомендовано использование изониазида в дозе не более 5 мг/кг [12]. Среди побочных действий этого препарата — изониазид-индуцированные полиневропатии, которые развиваются при наличии факторов риска: ВИЧ, алкоголизм, истощение, беременность и лактация, прием нейротоксических медикаментов. Манифестируют жжением в стопах. Появляющаяся дистальная боль распространяется проксимально. Ухудшение чувствительности распространяется до паховых складок, снижаются ахилловы рефлексы. При лечении таких больных следует обратить внимание на контроль статуса ацетилирования, снизить дозировку изониазида с 5 до 2,5 мг/кг  в сутки, назначить пиридоксин 250 мг в день [50].

Лечение другими препаратами первого ряда также может сопровождаться серьезными осложнениями. Например, противотуберкулезный препарат этамбутол обладает окулотоксическим действием и может вызвать необратимую слепоту. Прием препарата даже в рекомендованной дозировке приводит к непредсказуемому стойкому поражению зрительного нерва [46]. Стрептомицин часто вызывает снижение слуха по билатеральному сенсоневральному типу [34].

Итак, туберкулез — сложная социально-медицинская проблема со множеством аспектов, которые могут влиять на клиническую картину, течение и исход заболевания. Известно, что значительная часть пациентов фтизиатров — это больные хроническим алкоголизмом и осужденные. Многие из них имеют МЛУ МБТ, некоторые не желают лечиться сознательно, и их приходится лечить принудительно. Есть данные о том, что увеличение производства алкогольных напитков повышает заболеваемость туберкулезом. В доказательство приводятся следующие данные: больные хроническим алкоголизмом истощены, имеют авитаминоз, что снижает иммунитет и является предпосылкой для развития туберкулезного процесса; из-за плохих жилищных условий и скученности проживания повышается вероятность инфицирования туберкулезом; у больных алкоголизмом поражена печень, что ухудшает процессы дезинтоксикации и затрудняет проведение химиотерапии. Вместе с тем считается, что туберкулез, в свою очередь, может привести к алкоголизму в результате сопутствующей депрессии и астении [17].

Человек, заболевший туберкулезом, поступает в специализированный стационар. Ему назначается активное противотуберкулезное лечение. Сопутствующий алкоголизм значительно усложняет процесс и без того непростого и длительного лечения. У 2/3 больных туберкулезом и алкоголизмом отмечается плохая переносимость химиотерапии. Так, изониазид при совместном приеме с алкоголем может оказывать тетурамподобное действие и вызывать такие же реакции: гиперемию кожи, тахикардию, затрудненное дыхание и пр. Побочные явления возникают у данной категории больных в 1,6 раза чаще. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенных алкоголизмом, наблюдаются в 2 раза реже, чем у пациентов с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-аллергические — с одинаковой частотой [17].

Таким образом, многие аспекты туберкулеза нервной системы, такие как эпидемиология, клиническая картина, диагностика и профилактика, еще предстоит глубоко изучить.