12

Костюченко С. С.

ни высвобождаются большие количества аминокислот, что приводит к гипераминоацидемии. Аминокислоты являются субстратом для образования мочевины, поэтому уровень мочевины при ДКА не достаточно точно отражает нарушение функции почек [11].

Уровень натрия варьирует и может находиться в пределах от 120 до 150 ммоль/л. Калиемия определяется стадией кетоацидоза и степенью компенсации, поэтому может наблюдаться как нормо (в 74% случаев) так и гиперкалиемия (в 22% случаев).

Истощение запасов фосфатов сопутствует тяжелому течению кетоацидоза, а через 12 часов после начала терапии у 90% пациентов развивается гипофосфатемия. Как было определено в последних исследованиях в рамках доказательной медицины, возмещение запасов фосфатов не влияет на исход диабетического кетоацидоза [1]. В дополнение к недоказанной эффективности, назначение фосфатов может нести серьёзный риск при возникновении гиперфосфатемии и гипокальциемии. Тем не менее, при тяжелой гипофосфатемии (менее 1 мг/дл)1 рекомендуется внутривенная инфузия препаратов, содержащих фосфаты (фосфат калия или фосфат натрия).

Общий анализ крови

Гемоглобин и гематокрит при ДКА обычно повышены пропорционально

1 Нормальная концентрация фосфора в плазме составляет 2,5 – 4,5 мг/дл (0,8 – 1,45 ммоль/л).

степени дегидратации. Низкие значения предполагают анемию или острую кровопотерю. Характерной гематологической находкой при ДКА является лейкоцитоз. Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево не обязательно свидетельствуют об инфекции. Отсутствие лейкоцитоза возможно при дефиците фолиевой кислоты или ви-

тамина B12 [11].

Лечение диабетического кетоацидоза

За последние 100 лет ведение пациентов с ДКА прошло через 3 этапа:

этап 1. Доинсулиновая эра (характеризовалась 100 % смертностью);

этап 2. Режим высоких доз инсулина (характеризовался смертностью 10% и высоким количеством метаболических осложнений в процессе лечения); этап 3 (настоящий). Режим низких

доз инсулина (характеризуется низкой летальностью).

Сегодня лечение ДКА включает в себя три основные составляющие:

инсулинотерапия; регидратация; электролитная коррекция.

Инсулинотерапия

Введение инсулина эффективно предотвращает липолиз, кетогенез, гликогенолиз и глюконеогенез, облегчает транспорт глюкозы внутрь клетки.

При развитии диабетического кетоа-

141

Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

цидоза препараты инсулина следует вводить внутривенно, что предполагает более предсказуемый эффект, нежели внутримышечное или подкожное введение. При введении инсулина подкожно степень его всасывания сильно зависит от микроциркуляции в месте инъекции. Внутримышечное введение при выраженной дегидратации и централизации кровообращения также не гарантирует стабильные уровни инсулина в плазме.

Первая доза инсулина вводится болюсно, затем налаживается постоянная инфузия. Режим инсулинотерапии у взрослых и детей несколько отличается. У взрослых нагрузочная доза инсулина составляет от 10 до 20 ЕД, поддерживающая – от 5 до 10 ЕД/час, снижая в последующем до 1-3 ЕД/час.

У детей внутривенное введение инсулина начинается с болюсной дозы 0,1 ЕД/кг массы тела и продолжается дальнейшим титрованием со скоростью 0,1 ЕД/кг/час.

Следует заметить, что болюсное введение инсулина в последнее время используется все реже. На фоне полноценной инфузионной терапии болюсная доза инсулина может вызвать быстрое снижение глюкозы в крови и усугубить гипокалиемию. Основным патогетеническим механизмом кетоацидоза является не гипергликемия, а избыточная продукция кетоновых тел, поэтому инсулинотерапия считается достаточной при дозе 0,1 ЕД/кг/час, что хватает для выключения продукции кетонов.

Для коррекции кетоацидоза необходимо использовать препараты инсулина короткого действия.

Существует мнение, что препараты инсулина следует применять не ранее, чем через час после начала внутривенной регидратации и возмещения дефицита калия [109]. Такой подход используется при лечении ДКА у детей. Действительно, внутривенное введение инсулина у больных с дефицитом ОЦК малоэффективно и даже потенциально опасно без адекватной калиевой и жидкостной поддержки. Инсулин увеличивает вход глюкозы и калия в клетки, что сопровождается снижением осмолярности внеклеточной жидкости и увеличением осмолярности внутриклеточного компартмента. Вода под действием осмотических сил начинает устремляться в клетку, усугубляя дефицит ОЦК. При выраженной дегидратации и нарушении тканевой перфузии инсулин вообще может не проявить своё действие из-за нарушения доставки к клеткам-мишеням [8].

Учитывая способность инсулина абсорбироваться на стенках инфузионных систем, рекомендуется пропустить через систему 50 мл содержащего инсулин раствора (0,1 ЕД/мл раствора).

Скорость снижения глюкозы должна составлять 3 – 4 ммоль/час (50-75 мг/дл). Одна единица инсулина короткого действия снижает уровень глюкозы у взрослого на 1,37 – 1,65 ммоль/л (25 – 30 мг/дл). При диабетическом кетоацидозе характерна повышенная ре-

142

Костюченко С. С.

зистентность к инсулину, то есть для проявления обычного физиологического эффекта инсулина требуется бльшая доза. В таком случае рекомендуется удвоить дозу вводимого инсулина.

Контроль гликемии следует проводить каждый час или два при проведении внутривенной инсулинотерапии. Характерная неэффективная взаимосвязь лаборатории и ОИТР часто эффективно препятствует адекватному контролю гликемии. Имеет смысл чередовать лабораторное определение с использованием тест-полосок глюкометра

(fingerstick method). Определение глю-

кометром будет информативным только если уровень гликемии будет составлять менее 27,5 ммоль/л (500 мг/дл).

При достижении гликемии уровня 13,75 ммоль/л (250 мг/дл) скорость введения инсулина уменьшают наполовину до 0,05 ЕД/кг/час. Конечная цель инсулинотерапии – не только снижение гликемии до нормальных цифр, но и ликвидация кетоацидоза.

Поджелудочная железа в среднем содержит около 200 ЕД инсулина. Натощак уровень базальной секреции составляет 1 ЕД/час. После приема пищи уровень секреции инсулина увеличивается до 4-6 ЕД/час, так называемая постпрандиальная секреция. Кровь из поджелудочной железы оттекает по воротной вене, поэтому порядка 50 - 60% инсулина метабо-

лизируется при первичном прохождении

через печень. В любом случае количество экзогенно вводимого инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете не должно быть менее уровня базальной

секреции (идеально - не менее 0,4 ЕД/кг/сутки1 при компенсированном диабете и от 1,0 ЕД/кг/сутки и выше при декомпенсированном кетоацидозе).

Переход на подкожное введение инсулина осуществляется при изчезновении кетонурии, pH > 7,3 и восстановлении самостоятельного приема пищи пациентом. Диетическое кормление должно быть назначено так скоро, как только этого позволит состояние пацента.

Подкожное введение инсулина осуществляется по двум схемам:

интенсифицированная схема или базис-болюсное введение. Пациент имитирует базальный уровень секреции инсулина 1-2 инъекциями продленного инсулина (⅓ суточной дозы) и пиковую секрецию инсулина введением короткого инсулина перед каждым приемом пищи (⅔ суточной дозы).

Режим 2-кратных введений смеси инсулинов короткого и длительного действия. При этом режиме перед завтраком вводят ⅔ суточной дозы инсулина, а перед ужином – оставшуюся ⅓. В каждой дозе ⅔ составляет инсулин продленного действия и ⅓ инсулин короткого действия. Эта схема требует строгого соблюдения времени приема пищи (особенно обеда и промежуточных

1 Расчет производится на идеальную массу тела, составляющую у мужчин (рост, см –

100) – 10%, и у женщин (рост, см – 100) – 15%

или для мужчин 50 + (0,91 × *рост, см –

152,4+), а для женщин 45 + (0,91 × *рост, см –

152,4]).

143

Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

приемов – 2-го завтрака и полдника), что обусловлено высокой инсулинемией в течение дня из-за высокой дозы продленного инсулина.

Назначая препараты инсулина, следует учитывать их взаимодействие с другими препаратами. Уменьшают гипогликемический эффект инсулина следующие средства:

Ацетазоламид

Адреномиметики Антиретровирусные средства Глюкокортикоиды Диазоксид Дилтиазем Диуретики Добутамин Кальцитонин Литий Морфин

Оральные контрацептивы Фенитоин Циклофосфамид

Потенцируют гипогликемический эффект инсулина:

Алкоголь Анаболические стероиды Бета-блокаторы Кальций Ингибиторы АПФ Ингибиторы МАО Клофибрат Мебендазол Октреотид Пентамидин Пиридоксин Салицилаты Сульфаниламиды Тетрациклины

Гипертиреоидизм увеличивает почечный клиренс инсулина, в то время как гипотиреоидизм снижает потребность в инсулине.

Регидратация

Дефицит жидкости в развернутую стадию кетоацидоза может составлять от 4 до 8 литров, в среднем порядка 100 мл/кг. Основная потеря воды обусловлена осмотическим диурезом, частая рвота усугубляет дегидратацию.

Инфузионную терапию следует начинать с изотонического раствора натрия хлорида. Быстрая скорость введения нежелательна и может способствовать развитию отека легких и мозга, развитию острой левожелудочковой недостаточности. Такой эффект обусловлен повышенной осмотичностью внутриклеточного пространства: при снижении осмотичности внеклеточного пространства после проведения инфузионной терапии вода устремляется в клетку под действием осмотических сил. Отек мозга манифестирует головной болью и может быть основной причиной нарушения сознания у больных ДКА и основной причиной смерти у детей с декомпенсированным ДКА [126]. Отек мозга возникает у 1% детей

иподростков с ДКА. Возникает через 2-24 часа после начала лечения и характеризуется высокой смертностью

(до 70%).

Факторы риска возникновения отека мозга – избыточная инфузионная терапия, назначение бикарбоната натрия

ислишком быстрое снижение глюкозы крови. В случаях нарастающего отека

144

Костюченко С. С.

мозга традиционно используют маннитол (от 0,5 до 2,0 г/кг массы тела) и дексаметазон, хотя до сих пор нет достоверных доказательств эффективности такого лечения [42+. Возможно, имеет смысл увеличить осмолярность плазмы посредством введения гипертонического раствора NaCl, но такой подход также нуждается в клиническом подтверждении.

При наличии признаков шока инфузия должна проводиться с максимально возможной скоростью. Однако следует помнить, что быстрое введение растворов может усугубить ацидемию, «разбавив» остатки плазменного бикарбоната, а также привести к гиперхлоремическому ацидозу (см. «Выбор оптимального раствора»).

Не следует путать избыточную инфузионную нагрузку с возникновением так называемых «инсулиновых» отеков, которые возникают в начале лечения и связаны с прекращением полиурии и увеличением объема внутриклеточной жидкости (т.к. увеличивается поступление глюкозы в клетку и, следовательно, внутриклеточное осмотическое давление, обеспечивающее ток воды в клетку). Такие отеки обычно проходят самостоятельно.

В течение первого часа терапии вводится NaCl 0,9 % в дозе 20 мл/кг. Затем налаживается инфузия NaCl 0,45 % со скоростью от 250 до 500 мл/час.

Гипотонический раствор натрия хлорида наиболее полно соответствует

потерям воды и натрия при диабетическом кетоацидозе. Необходимо учитывать осмоляльность вводимых растворов, а потребность в калиевой поддержке может создать ситуацию, когда инфузируемый раствор будет гипертоничен по отношению к плазме. Например, добавление 40 ммоль KCl в 1 литр изотонического NaCl приводит к созданию гипертонического раствора с эффективной осмоляльностью почти 400 мосм/кг:

Na+ + K+= Cl- = 154 + 40 = 194 ммоль/л

По этой причине 0,45 % NaCl при ДКА является физиологически более выгодным по сравнению с изотоническим раствором.

Существуют и более агрессивные схемы инфузионной терапии ДКА:

2 л. 0,9% NaCl за первый час;

1 л. 0,9% NaCl в течение следующий двух часов.

Последующий объем инфузии зависит от дальнейших обстоятельств. В течение 24 часов необходимо восполнить 75% общего дефицита воды. Итак, скорость введения и концентрация инфузионных растворов не являются статической величиной и зависят от показателей гемодинамики, диуреза и электролитного баланса плазмы (см. рис.

22).

У детей слишком агрессивная жидкостная нагрузка может привести к отеку головного мозга. Необходимый объем инфузии у детей рассчитывается на период 48 часов (см. рис. 23).

145

Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 22. Схема инфузионной терапии при ДКА у взрослых *126+.

146

Костюченко С. С.

Рис. 23. Схема инфузионной терапии при ДКА у детей *126+.

*CRT – capillary refill time, время заполнения капилляров, симптом «бледного пятна»; *быстрый нитевидный пульс.

Объем инфузии, используемый для стабилизации гемодинамики (fluid resuscitation), не входит в расчет общей потребности в жидкости. Итак, объем 48-часовой инфузии у детей составляет:

V48 = ЖП + ЖВО – FR

Где ЖП – жидкость потребления, ЖВО

– жидкость восполнения объема (дефицит жидкости), FR - объем инфузии, использовавшийся для стабилизации гемодинамики (fluid resuscitation).

147

Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

ЖВО = mКГ × %дегидратации × 10

ЖП = 80 мл/кг/сутки от 3 месяцяв до 2 лет

=70 мл/кг/сутки от 3 до 5 лет

=60 мл/кг/сутки от 6 до 9 лет

=50 мл/кг/сутки от 10 до 14 лет

Таким образом, часовая скорость инфузии составит:

V1 = (ЖП + ЖВО – FR)/48

Оптимальный вариант проведения инфузионной терапии – под контролем волюмического статуса с использованием измерения ЦВД. Необходимо помнить, что при дегидратации не всегда будет наблюдаться сниженное ЦВД. Данный показатель следует оценивать в комплексе с другими клиническими данными – аускультацией легких и сердца, измерением АД и ЧСС, мониторингом ЭКГ, рентгенографией ОГК, диурезом. Часто при абсолютной гиповолемии и интактных сердце и легких может наблюдаться повышенное ЦВД, которое быстро снижается при проведении инфузионной терапии, что может быть обусловлено спазмом сосудов ёмкостного венозного звена и последующей их дилатацией. В сомнительных случаях рекомендуется провести пробу с болюсным введением 500 мл. изотонического раствора натрия хлорида.

Чтобы избежать ятрогенной инфекции, катетеризацию мочевого пузыря не следует проводить, если пациент в сознании и может мочиться само-

стоятельно.

Эффективная инфузионная терапия независимо от инсулинотерапии оказывает гипогликемическое действие. Это происходит благодаря разбавлению глюкозы и контринсулярных гормонов в крови, а также вследствие усиления выведения глюкозы почками.

При достижении гликемии уровня 13,75 ммоль/л рекомендуется продолжать инфузионную терапию 5% раствором глюкозы со скоростью 100 – 250 мл/час, продолжая введение инсулина 0,05 ЕД/кг/час. Так как целью инсулинотерапии является исчезновение ацидоза (именно – восстановление плазменного уровня бикарбоната), то внутривенное введение инсулина продолжается даже при уровне гликемии менее 13,75 ммоль/л. Как правило, уровень глюкозы нормализуется быстрее, чем уровень pH и бикарбоната. Иногда приходится увеличивать темп введения глюкозы до полного исчезновения кетоацидоза.

Электролитная коррекция

Электролитная коррекция подразумевает под собой в первую очередь нормализацию уровня калия и фосфатов в крови.

Недостаток калия на фоне ацидозиндуцированной гиперкалиемии можно выявить по таблице 12.

Таблица 12. Соотношение между pH крови и плазменной концентрацией калия

148

Костюченко С. С.

pH	Калий, ммоль/л
7,8	2,6
7,6	3,3
7,4	4,0
7,2	5,3
7,0	6,5

Если на фоне имеющегося кетоацидоза количество калия меньше соответствующего значения в таблице, это указывает на тяжелую гипокалиемию и требует незамедлительной коррекции. В обычных условиях скорость введения калия в периферическую вену не должна превышать 8 ммоль/час (15 мл/час KCl 4% или 8 мл/час KCl 7,5%) в связи с раздражающим действием калия на эндотелий. В центральную вену скорость введения калия значительно выше, составляет в среднем около 20 ммоль/час и ограничена вероятностью развития аритмий вследствие быстрого увеличения концентрации калия в камерах сердца, развития локальный «сердечной» гиперкалиемии. В условиях терапии диабетического кетоацидоза допустимо пренебречь местными осложнениями при введении калия в периферическую вену, а при использовании центральных вен наиболее благоприятное положение катетера наблюдается в бедренной вене. При таком положении катетера опасность аритмий наиболее низкая вследствие большего разведения растворов калия. Однако потенциальные инфекционные, тромбофилические осложнения и затруднения с измерением ЦВД ограничивают использование бедренных вен.

Проводить возмещающую калиевую

терапию необходимо так скоро, как это возможно, но при наличии у больного олигурии от введения калия следует временно воздержаться. Осторожность при назначении калия следует соблюдать при ДКА у пациентов с имеющейся почечной недостаточностью. Неспособность поврежденных почек к полиурии при диабетическом кетоацидозе ограничивает потери калия с мочой, создавая тем самым предпосылки для развития истинной гиперкалиемии.

Существует определённая схема скорости введения калия при ДКА в зависимости от его текущего уровня (табл.

13).

Таблица 13. Зависимость между степенью калиемии и скоростью внутривенной инфузии препаратов калия.

	Уровень калия,	Скорость введе-
		ния калия,
	ммоль/л
		ммоль/час
	< 3	40
	3-4	30
	4-5	20
	5-6	10
	> 6	0

Максимально допустимая скорость введения калия составляет 0,5 ммоль/кг/час или 40 ммоль/час.

Рациональным является введение фиксированной дозы KCl с помощью инфузомата с последующей коррекцией под контролем электролитного статуса.

В лечении ДКА также имеет место инфузионная терапия растворами маг-

149

Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

ния, так как на фоне сохраняющегося дефицита магния возмещающая калиевая терапия не эффективна.

При тяжелой гипофосфатемии (менее 1 мг/дл) рекомендуется внутривенная инфузия препаратов, содержащих фосфаты (фосфат калия или фосфат натрия) в дозе 7,7 мг элементарного фосфора на килограмм массы тела в течение 4 часов. Можно проводить «двойную» терапию гипокалиемии и гипофосфатемии с помощью фосфата калия. Такой подход оправдан многими зарубежными клиниками, где в протоколы лечения ДКА входит внутривенное введение KCl и KPO4 в соотношении 2:1. Гипофосфатемия редко требует коррекции и обычно полностью разрешается при возобновлении приема пищи пациентом. Возмещение дефицита фосфатов может потребоваться при сердечной патологии, анемии или дыхательной недостаточности.

Проводить электролитную коррекцию необходимо под контролем электролитного статуса плазмы. Электролиты должны контролироваться каждый час в первые 4-6 часов, что по сравнению с

льшие проблемы и неудобства, но, тем не менее, является обязательным.

Чтобы распознать резкие колебания электролитного гомеостаза, необходим мониторинг ЭКГ как минимум в одном отведении - II. Электрокардиография должна осуществляться каждые 6 часов в первый день лечения.

Ощелачивающая терапия

Традиционно лечение тяжелого ацидоза связывают с использованием растворов бикарбоната натрия. Прочно закрепленный в головах многих клиницистов алгоритм «ацидозбикарбонат» на самом деле не имеет под собой достаточного клинического обоснования.

Еще совсем недавно в протоколы лечения тяжелого кетоацидоза входило использование раствора натрия бикарбоната при pH < 6,9 и при наличии у больного резистентной к объемной и инотропной поддержке артериальной гипотонии [126].

Как показали последние исследования в рамках доказательной медицины,

использование бикарбоната не влияет на исход диабетического кетоацидоза, независимо от тяжести ацидемии [1, 8, 11, 109, 130, 131, 132].

Более того, введение NaHCO3 сопровождается усилением продукции кетоновых тел, лактата, развитием гипокалиемии, усилением кислородного голодания тканей посредством уменьшения активности 2,3- дифосфоглицерата и смещения КДО влево. У детей бикарбонат может увеличить риск возникновения отека мозга. Инфузия бикарбоната при резистентной к объемной поддержке гипотонии сама по себе может еще больше снизить артериальное давление вследствие связывания бикарбонатом ионов кальция и снижения активности катехоламинов. Увеличивая осмоляр-

150