01-10-2014_21-21-12 / карта обследования

Согласовано Утверждено

с Министерством здравоохранения Министерством образования

Республики Башкортостан Республики Башкортостан

КАРТА

обследования ребёнка

(заполняется врачами поликлиники на ребенка, направленного на МПК)

Фамилия, имя………………………………………….……………………………………………...

Дата, год рождения………………………………………………………………………………...…

Адрес…………………………………………Домашний телефон…………………………………

№ детской поликлиники……………….№ посещаемого дошкольного учреждения………….…

С В Е Д Е Н И Я О Р О Д И Т Е Л Я Х

Мать: возраст…………………..Образование…………………………………………………...….

Место работы……………………………………….Кем работает…………………………………

Состояние здоровья (хронические заболевания, алкоголизм и пр.)…………………….………..

…………………………………………………………………………………………………………

Отец: возраст……………………..Образование…………………………………………………….

Место работы…………………………………………….Кем работает……………………………

Состояние здоровья (хронические заболевания, алкоголизм и пр.)……………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

Число детей в семье……………………………………………………………………………….…

А Н А М Н Е З

(заполняется педиатром)

Раннее физическое развитие……………………….…………………………………………….…

Течение беременности у матери…………………………………….родов…………………….…

……..…………………………………………………………………………………………………

Когда принесли кормить……………в каком возрасте ребёнок начал сидеть…………………..

стоять…………………………………………..ходить…………………………………………….

Перенесённые заболевания, травмы в раннем возрасте…………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Раннее речевое развитие: гуление………………………….лепет…………………………………

первые слова…………………………………………фраза………………………………………..

Д А Н Н Ы Е

объективного обследования

1. Заключение педиатра: общее состояние здоровья и физического развития…………………..

…………………………………………………………………………………………………………

рост………………..вес……………деформация скелета…………………………………………...

Нарушение опорно-двигательного аппарата………………………….……………………………

Соматические заболевания…………………………………………..………………………………

Диспансерная группа………………………………………………………………………………...

Дата ………………………Педиатр………………………………………………….……...............

2. Заключение отоларинголога: слух…………………………………………………….………….

состояние ЛОР органов………………………………………………………………………………

Дата…………………………….Отоларинголог……………………………………………………3. Заключение невропатолога:………………………………………………………………...……..

Патологические изменения в иннервации артикуляционного аппарата (парезы, параличи)………………………………………………………………………………………….…..

Состоит ли на учёте, с каким диагнозом……………………………………………………………

При заикании указать вид……………………………………………………………………………

При дизартрии указать вид………………………………………………………………………….

Дата…………………………….Невропатолог……………………………………………………...

4. Заключение стоматолога: состояние ротовой полости (слизистая, зубы)………….………….

……………………………………………………………………………………………………....…

уздечка языка и губы…………………………………аномалия зубных рядов и прикус ………..

……………………………………………………………………………………………….………..

Вредные привычки………………………………………………………………………….………..

Дата……………………………Стоматолог……………………………………………..…………..

5. Заключение психиатра: психическое развитие (норма, отсталость, задержка)……………….

Наличие психических заболеваний……………………………………………..…….…….............

Индивидуальные особенности психики: контакт………………………………………………….

Эмоциональное состояние ребёнка…………………………..……………………….…………….

Познавательная деятельность…………………………………………………………...…………..

Мышление…………………………………………………………………………………………….

Какому типу дошкольного учреждения соответствует (нужное подчеркнуть): для детей с нарушением речи, для детей с задержкой психического развития, для детей с нарушением интеллекта (умственно отсталых).

Дата……………………………….Психиатр………………………………………………………..

6. Заключение логопеда. Общая характеристика речи (пользуется фразой, отдельными словами, звукоподражаниями) – нужное подчеркнуть.

Образцы речи…………………………………………………………………………….…………...

Понимание речи, инструкции………………………………………………………………………..

Артикуляционный аппарат…………………………………………………………………..............

Характеристика словаря…………………………………………………………………………….

Грамматический строй……………………………………………………………….………………

Звукопроизношение……………………………………………………………………….…………

Слоговая структура…………………………………………………………………………………..

Фонематический слух……………………………………………………………………..…………

Уровень развития связной речи…………………………………………………………….……….

Заключение логопеда……………………………………………………………………….………..

…………………………………………………………………………………………………………

Дата………………………………..Логопед………………………………………………………....

З А К Л Ю Ч Е Н И Е М Е Д И К О-П Е Д А Г О Г И Ч Е С К О Й К О М И С С И И

Направляется в дошкольное учреждение №…………………...на………………………………год, месяц

Пребывание бесплатное, платное (нужное подчеркнуть).

Состояние речи…………………………………………….…………………………………………

Председатель комиссии……………………………………………….……………………………..

Члены комиссии………………………………………………………………….…………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

П О В Т О Р Н О Е З А К Л Ю Ч Е Н И Е

…………………………………..……«…»……………………………………………….200 год.

Продлевается срок пребывания в дошкольном учреждении………………….………год, месяц.

Председатель комиссии…………………………………………………………………………...…

Члены комиссии…………………………………………………………………………………...…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

О К О Н Ч А Т Е Л Ь Н О Е З А К Л Ю Ч Е Н И Е К О М И С С И И

……………………………………«…»……………………………………………………20 год

Состояние речи…………………………………………………………………………………….…

При необходимости под контроль логопеда школы №………………………………………..…..