belova-david_dlya_1_2

Р.А. Белова-Давид

Квопросу о систематизации речевых расстройств у детей

Детский психоневролог, обследуя состояние речевой деятельности у детей дошкольного возраста, встречается с различными формами недоразвития или дефектного развития языковой системы, В тяжелых случаях недоразвитие касается всех сторон речи (лексики, грамматики, фонетики) и в зависимости от возраста прогнозирует заболевания.

В более легких случаях дефектными могут оказаться только фонетическая сторона речи, темп речи, голосообразование.

Основные причины недоразвития детской речи следующие:

Различная патология беременности (токсикоз беременности, вирусные, эндокринные заболевания, туберкулез, сифилис, травмы, несовместимость крови матери и ребенка и др.), приводящая к нарушению нормального протекания внутриутробного развития плода.

Родовая травма. При опросе матери выясняется патологическое течение родов (однако родовая травма не обязательно должна быть массивной). Часто в результате дополнительных расспросов удавалось выяснить, что роды были быстрыми или, наоборот, затяжными, применялись различные стимуляторы, ребенок после рождения не сразу закричал, его “пошлепали”, то есть оживляли. Родовая травма в таких случаях может быть подтверждена данными неврологического обследования.

Различные заболевания в первые годы жизни ребенка (диспепсия, дизентерия, инфекционные, вирусные заболевания, особенно следующие друг за другом, менингоэнцефалиты и др.).

Травмы черепа, сопровождаемые симптомами сотрясений или контузии мозга.

Неблагоприятная наследственность, отягощенная речевой патологией. Неблагоприятные социально-бытовые условия (недостаточное внимание к

речи ребенка со стороны взрослых, двуязычие и др.).

Каждая из этих причин в отдельности или в сочетании с другими факторами может послужить моментом, повреждающим или задерживающим развитие мозговых систем, участвующих в формировании речи.

Предпринятая … попытка комплексного медико-педагогического

изучения детей с недоразвитием речи в динамике компенсаторной работы, убедила нас в необходимости выработки предварительной систематизации речевых расстройств у детей, позволяющей распределить все многообразие проявлений общего речевого недоразвития по определенным признакам. Эта систематизация должна была удовлетворить медицинскую и педагогическую часть единого медико-педагогического комплексе. Для успешного проведения совместного изучения речевого недоразвития у детей нужно прежде всего выработать единый план исследования и найти общий язык для обозначения симптомов речевого расстройства.

Воснову подразделения речевых расстройств был положен системный подход, использованный А.Р.Лурия при классификации афазий у взрослых, так как невролого-психологический план исследования наиболее удовлетворял медико-логопедический комплекс. Однако, в отличие от классификаций афазий, предложенных А.Р.Лурия, нам пришлось учитывать патологию речевого развития, возникающую при поражении не только центральных, но и периферических концов функциональных мозговых систем, участвующих в формировании речи.

Впоследние десятилетия в медицине возникло учение о функциональных системах мозга. Известный английский нейрофизиолог Шеррингтон сравнивал мозговую кору со звездным небом: очаги возбуждения появляются и исчезают подобно звездам. Однако это не хаотический, а строго системный процесс, предопределенный специализацией корковых клеток. Для осуществления речевого акта необходимо возбуждение в извилине Гешля и 22 поля, по Бродману (височная область), в зоне зрительного анализатора – 17, 19 поле, по Бродману (затылочная область), в моторных центрах речи – 44, 45 поле, по Бродману.

Современные нейрофизиологические методы исследования, позволяющие одновременно регистрировать биоэлектрическую активность различных отделов мозга, подтверждают это положение.

Установлено, что для выполнения той или иной функции необходима система очагов возбуждения, так называемая констелляция центров.

Вречевом отделении врачи различных специальностей (психиатры, невропатологи, отоларингологи, рентгенологи, работники электроэнцефалографической лаборатории) вместе с психологами изучали состояние

периферических и центральных концов функциональных мозговых систем, имеющих непосредственное отношение к акту формирования речи у детей (речеслуховая, речедвигательная и оптико-пространственные функциональные системы), и совместно с педагогами анализировали клинические проявления речевых расстройств, возникающих при патологии этих систем. Таким образом, в основу диагностики речевого недоразвития был положен патогенетический принцип, т. е. механизм недоразвития речи в каждом отдельном случае. Так, например, раннее поражение периферического конца речеслуховой функциональной системы приводит к нарушению слуха, в силу чего не развивается речь.

Поражение периферического конца речедвигательной функциональной системы (периферические параличи и парезы артикуляционной мускулатуры, врожденные дефекты верхней челюсти и другие дефекты) делает невозможным правильное формирование экспрессивной речи.

Поражение центрального конца речедвигательной функциональной системы приводит к недоразвитию речи близким по механизмам к картине афферентных и эфферентных моторных афазий, описанных А.Р.Лурия, и т.д. Поражение премоторных систем у взрослых проявляется в потере выработанных автоматизмов, в нет возможности плавного протекания двигательных актов, легкого переключения с одного движения на другое в силу патологической инертности двигательных процессов. Речевое расстройство проявляется в трудности осуществления речевых движений, скандированности, расчлененности и напряженности речи, бедности словаря, особенно предикативного.

У детей премоторные механизмы (трудности включения и переключения в произвольном двигательном акте) оформляют эфферентные формы недоразвития экспрессивной речи. Они выражаются в резком ограничении словаря, особенно предикативного, в нарушении структуры слов, бедности фразы, недоразвитии грамматики. Речь таких детей напряженная, скандированная, слабо выражен интонационно-ритмический рисунок. В основе этой симптоматики лежат те же механизмы патологической инертности двигательного процесса.

Системный подход при изучении речевых расстройств у детей позволил выделить общие черты для детской и взрослой речевой патологии, а следовательно, использовать достижения науки об афазических

нарушениях при организации работы по реэдукации детских речевых расстройств. Наличие общности в проявлениях речевой патологии у детей и взрослых подчеркивается в докторской диссертации В.К.Орфинской. Исходя из этого, В.К.Орфинская при компенсации речевой патологии у взрослых и детей рекомендует общие методические приемы, направленные на организацию функции обходным путем, через использование сохранных систем мозга.

Однако, несмотря на общность патогенетических механизмов, клинические проявления речевой патологии у взрослых и детей не будут тождественными в силу следующих причин.

I. Нервная система у детей, по сравнению со взрослыми, значительно лабильнее, в силу чего большое значение приобретают приспособительные компенсаторные механизмы, позволяющие организовать функцию обходным путем, за счет сохранных мозговых систем. (Например, при патологии периферической части речеслуховой функциональной системы недостаток слуха в значительной степени может компенсироваться усиленной деятельностью зрительных и двигательных систем мозга, на чем и основаны приемы сурдологической практики). Эти приспособительные механизмы должны быть положены в основу создания дифференцированных приемов логопедической работы с детьми.

Однако не следует забывать, что пластичность нервной системы не беспредельна и значительно понижается с возрастом, поэтому работа по формированию речи должна начинаться в раннем дошкольном возрасте.

К моменту школьного обучения ребенку необходимо сформировать речь как средство общения, что позволит ему справиться с одной из существующих школьных программ.

У взрослых компенсаторные механизмы значительно слабее.

II. В отличие от взрослых речевая патология у детей не может быть строго локализованной в пределах одного анализатора. Это происходит в силу вторичного недоразвития мозговых систем, функционально связанных с дефектной системой.

Так, например, при патологии речедвигательной функциональной системы вторично может быть недоразвитым фонематический слух. Однако в процессе логопедической работы недоразвитие фонематического слуха быстро компенсируется, и в дальнейшем, при автоматизации звуков, логопед

может опираться на предварительно выработанные четкие слуховые программы произносимых слов, Мы наблюдали детей, у которых глубокое поражение двигательных систем приводило к грубому недоразвитию импрессивной речи. В процессе реэдукационной работы удавалось в довольно короткие сроки развить импрессивную речь до возможности понимания обиходной речи. Экспрессивная речь оставалась на стадии непроизвольного произнесения нескольких гласных звуков. <...>

III. При системной патологии у взрослых мы имеем дело с распадом сложившейся речевой функции. В этих случаях работа направлена на восстановление и закрепление старых связей.

При недоразвитии речи у детей логопедическая работа начинается с различных стадий речевого развития, самостоятельно проделанных ребенком до момента обращения к специалисту. Независимо от возраста это может быть стадия самого первоначального формирования импрессивной речи (возможность дифференцировать наиболее древнюю интонационноритмическую сторону речи или глобального восприятия отдельных фраз в определенной ситуации); с другой стороны, это могут быть только затруднения, выявляющиеся при формировании письменной речи (дисграфии, дислексии). Поэтому возникла необходимость условно подразделить весь период формирования речи у детей с дефектной деятельностью мозговых систем на три основные стадии.

Первая стадия. Несформированность по сравнению с возрастными нормами всех сторон импрессивной или экспрессивной речи (словаря, грамматики и фонетики).

Если недоразвитие всех сторон речи обусловлено нарушениями со стороны центральных концов функциональных мозговых систем, эти состояния, правомерно называть алалиями – термином, получившим широкое распространение в отечественной логопедической литературе. В зависимости от патогенеза алалии подразделяются на сенсорные (поражение центрального конца речеслуховой функциональной мозговой системы) и моторные (поражение центрального конца речедвигательной функциональной мозговой системы). Последние в свою очередь делятся на афферентные и эфферентные (работы Н.А.Бернштейна, Прибрама, Форстера, А.Р.Лурия и др.). В основе эфферентных моторных алалий лежит описанная выше патология премоторных систем мозга (включение и переключение в

двигательном акте). Афферентные моторные алалии формируются вследствие патологии афферентной части речедвигательной функциональной системы (так называемая глубокая проприоцептивная чувствительность, костно-мышечно-суставное чувство), в силу чего дефектно формируется артикуляторный праксис, В речевом расстройстве на первый план выступают артикуляционные апраксии, плохо формируются афферентные программы слов.

Патология центрального конца зрительно-пространственной функциональной системы приводит к образованию так называемых оптических алалий. Эти формы речевого недоразвития редко встречаются в детской логопедической практике, но они получили отражение в раде логопедических работ (Р.Е.Левина, В.К.Орфинская). В.К.Орфинская предлагает группу оптических алалий называть вторичными алалиями, так как в данном случае первично страдают мозговые системы, не имеющие непосредственного отношения к речевому акту.

При патологии проводящих путей и периферических концов функциональных мозговых систем принято просто говорить о недоразвитии речи (недоразвитие речи при тугоухости; недоразвитие речи у слабовидящих; недоразвитие речи при ринолалии, при дизартариях и т.д.). Проявления этого недоразвития будут различными в зависимости от значимости мозговой системы в акте формирования речи и глубины ее поражения. Так, например, значительное понижение слуха приводит к невозможности формирования всех сторон импрессивной, а, следовательно, и экспрессивной речи физиологическим путем, в то время как при дизартриях или ринолалиях страдает главным образом звуковая сторона речи.

Во второй стадии в картине речевого расстройства на первый план выступает нарушение звукопроизношения. Словарь и грамматика к этому периоду уже сформированы в пределах хотя бы низких границ возрастной нормы.

Клиника речевого расстройства выражается многообразной картиной сложного косноязычия, также неоднородного по своему патогенезу. Так, например, при поражении периферического конца речеслуховой функциональной системы нарушения звукопроизношения является следствием тугоухости. Негрубое поражение центрального конца речеслуховой функциональной системы может проявляться в картине

сложного косноязычия, связанного с патологией фонематического слуха. Своеобразна картина сложного косноязычия при поражении

афферентной части речедвигательной функциональной системы – в основе его лежит трудность формирования apтикуляционного праксиса, так называемые кинестетические апраксии (смешения моторных близких звуков). Нарушение эфферентной части этой системы, в ее корковом отделе, это боковые и призубные сигматизмы и недоразвитие более сложных в моторном отношении артикуляторных установок вследствие парезов артикуляционной мускулатуры.

При патологии проводящих путей (кортико-бульбарный путь) возникают центральные параличи и парезы артикуляционной мускулатуры. Страдание периферического неврона или самого двигательного нерва приводит к периферическим параличам и парезам артикуляционной мускулатуры. В этих случаях мы будем иметь картину дизартрических нарушений, отличающихся по уровню и массивности поражения мозговых тканей (подкорковые, псевдо-бульбарные, бульбарные, мозжечковые).

Анатомический дефект в строении артикуляционного аппарата (расщепление, укорочение твердого и мягкого нёба и др.) также характеризуется определенной картиной нарушения фонетической стороны речи <...>.

В логопедической практике все многообразные формы нарушения звукопроизношения подразделяются на две основные группы: дислалии (функциональный характер нарушения, отсюда большие компенсаторные возможности) и дизартрии (органический характер нарушения).

Таким образом, критерием для подразделения нарушений звукопроизношения является наличие или отсутствие симптомов органического ряда. Однако в силу разобщенности педагогики и медицины не всегда правильно определяется истинная природа нарушения функции. Логопеды делают заключение об органическом характере дефекта лишь на основании внешних грубых его проявлений (псевдобульбарные анартрии и дизартрии). Медицинское понимание органической природы патологии основывается на совокупности симптомов, выявляемых при всестороннем обследовании ребенка (данные анамнеза, педиатрического, неврологического, психического статуса, рентгенографическое, электроэнцефалографическое, биохимическое и другие обследования). Очень

часто органическая симптоматика выражается микрознаками, выявляемыми специальными приемами неврологического обследования. Кроме того, отсутствие симптомов органической патологии при неврологическом обследовании двигательных систем мозга еще не исключает органический характер поражения других отделов мозга. Наука еще не может с достоверностью определять характер нарушения мозгового вещества (недоразвитие или повреждение). Наличие в статусе ребенка симптомов внутриутробного недоразвития еще не исключает возможности дополнительной травматизации мозга во время родов или постнатально. Вот почему использованный в логопедической практике критерий подразделения нарушений звукопроизношения не совсем оправдан с медицинской точки зрения.

Негрубые формы нарушения фонематического слуха могут быть следствием либо недоразвития, либо органического поражения определенных отделов височной области мозга. А все нарушения звукопроизношения (сложное косноязычие) данного патогенеза принято относить к расстройствам дислалического ряда.

Парезы артикуляционной мускулатуры, препятствующие нормальному формированию артикуляций, могут быть негрубыми и выявляются только при специальных приемах неврологического обследования. И все же сложное косноязычие данного патогенеза следует расценивать как расстройство дизартрического ряда. <...>

Логопед должен знать, что нарушение звукопроизношения у детей может быть обусловлена различными механизмами. Легкие степени тугоухости, недоразвитие фонематического слуха и легкие нарушения со стороны двигательных систем внешне могут проявляться картиной сложного косноязычия, т. е. расстройством дислалического ряда. <...>

Третья стадия – это период формирования письменной речи. <...> …В дошкольном возрасте обучение детей грамоте часто является компенсаторным приемом. В процессе логопедических занятий по обучению грамоте выявляются трудности, которые в дальнейшем лягут в основу дисграфических и дислексических нарушений. Поэтому целесообразно отметить, что патогенетический подход при диагностике речевого нарушения и выборе метода логопедической работы остается правомерным и в этих случаях.

Нарушение письменной речи, обусловленное патологией речеслуховой системы (дефект фонематического слуха), будет отличаться от дислексии и дисграфии, связанной с патологией оптико-пространственной системы (трудности зрительно-пространственных дифференцировок букв, зеркальное письмо, смешивание сходных по начертанию графем, отличающихся одним пространственным признаком: Л – А, Н – П, Р – Я).

Нарушение письменной речи при патологии афферентной части речедвигательной системы выражается в смешении моторно близких звуков (л, н, т и др.).

Патология афферентной части этой системы проявляется механизмами патологической инертности двигательного акта, т. е. в графемах будут появляться дополнительные элементы (п – т, л – м, и – ш).

Логопедическая работа, проводимая на ранних этапах с учетом патогенеза речевого недоразвития, является надежной профилактикой дисграфических и дислексических нарушений в дальнейшем.

Таким образом, патогенетический диагноз речевого расстройства остается постоянным в любом возрасте, однако у детей, в отличие от взрослых, внешние проявления речевого недоразвития могут варьировать в зависимости от стадии формирования речи, индивидуальных компенсаторных возможностей ребенка и от характера методики логопедического воздействия. Недоразвитие речи у одного и того же ребенка может изменяться в процессе формирования языковой системы.

Так, например, патология центрального конца речеслуховой функциональной системы, выражающаяся в нарушении фонематического (смыслоразличительного) слуха, на первых этапах речевого развития это, как правило, сенсорная алалия разной степени и выраженности: от полного непонимания обращенной речи до затруднений при дифференцировке слов, отличающихся только одной оппозиционной фонемой (коза – коса, крыша – крыса и т.д.). В дальнейшем самостоятельно или в результате логопедической работы в легких случаях сенсорных алалий словарь и грамматика могут развиваться до вариантов возрастной нормы.

Вкартине речевого недоразвития на первый план выступит фонетический дефект, т. е. дефект звукопроизношения.

Вэто время даже тщательное неврологическое исследование может не выявить симптомов органического поражения центральной нервной системы.

Поэтому данную форму нарушения звукопроизношения правомерно будет отнести к группе дислалических нарушений.

Однако патогенетический механизм остаётся прежним – нарушение фонематического слуха лежит в основе сложного косноязычия. Этот же механизм будет в основе речевого недоразвития на следующем этапе – формировании письменной речи. Дислексия и дисграфия в подобных случаях будут связаны с трудностями анализа звуков по фонетическим признакам (глухой – звонкий, мягкий – твердый, ударный – безударный). Четкого внешнего дефекта звукопроизношения к моменту формирования письменной речи может не быть.

Таким образом, при диагностике речевых расстройств у детей, помимо выявления механизмов речевого недоразвития, необходимо учитывать и стадии развития речи.

…В раннем дошкольном возрасте трудно поставить дифференциальный диагноз между истинными формами речевых расстройств и недоразвитием речи при негрубых формах умственной отсталости, а также атипичными формами олигофрении, осложненной речевой патологией.

Все вышесказанное делает понятным затруднение при попытках квалифицировать речевое недоразвитие ребенка, рекомендовать лечение и дать исчерпывающую консультацию логопеду и педагогу о дифференцированных методах работы в каждом отдельном случае.

Системный патогенетический подход, применяемый при анализе результатов комплексного обследования ребенка, дает возможность ответить на эти вопросы. Установление патогенетического диагноза речевого расстройства позволяет сразу же выбрать правильный метод педагогического воздействия с использованием сохранных систем мозга.

Не следует забывать, что настойчивое воздействие раздражителей на патологически измененную мозговую систему приводит к распространению запредельного торможения из больного пункта на всю кору головного мозга и делает невозможным педагогический процесс.

Речеслуховая функциональная мозговая система

Патология периферического конца речеслуховой функциональной системы (среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв) выражается в различной степени нарушения слуха (от полной глухоты до очень незначительной