НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

кровопотерю, плазморрагию и тяжелый шок (змеи семейства гадюковых – гюрза, песчаная эфа, гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники);

III группа – смешанного (нейротоксического, геморрагического, свертывающего кровь и отечно-некротического) действия – вызывающие поражения ядами первой и второй групп

(гремучие змеи, австралийские аспиды, тропические гадюковые змеи).

Ужовые змеи считаются условно-ядовитыми для человека, поскольку их ядовитые зубы располагаются в глубине ротовой полости и при укусе змеи не вонзаются в ткани. На территории России и стран СНГ могут наблюдаться УЗ первой группы (среднеазиатская кобра) и второй группы (гюрза, эфа, гадюки и щитомордники). Однако в связи с активным завозом и контрабандой в Россию различных экзотических животных и змей укусы тех или иных змей, в том числе и тропических, могут происходить и вне их обычных зон обитания, в частности в крупных городах. Кроме того, пострадать от УЗ могут сотрудники зоопарков и серпентариев.

2. Ведущие клинические синдромы.

а) Синдром локальных изменений (определяется место укуса в виде двух близкорасположенных глубоких колотых ранок):

-при УЗ первой группы возникает боль, онемение и парестезии в месте укуса, быстро распространяющиеся на конечность и другие части тела;

-при УЗ второй группы возникает гиперемия, отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся проксимально и дистально от места укуса. Пораженная конечность резко увеличивается в объеме, покрывается пузырями с серозногеморрагическим содержимым и подвергается геморрагическому пропитыванию. Возможны инфекционные осложнения в виде язв, некрозов, гангрены, флегмоны и абсцессов.

б) Общетоксический синдром:

-при УЗ первой группы – головокружение, падение АД, онемение в области лица и языка, нарушение глотания, восходящий паралич и тотальный паралич, включая дыхательную мускулатуру и дыхательный центр. Интоксикация достигает максимума через 1-4 ч, может наблюдаться волнообразное течение с рецидивами коллапсов и апноэ до 36 ч;

-при УЗ второй группы – возбуждение, сменяющееся резкой слабостью, головокружение, тахикардия, падение АД, снижение ОЦК, тошнота, рвота, обморок, коагулопатия и синдром ДВС, тяжелый гемокоагуляционный и постгеморрагический шок, анемия, анурия. Максимальная выраженность через 8-24 ч, состояние остается тяжелым в течение 2-3 сут.

3. Диагностика при укусах змей (табл. 53).

			Таблица 53
	Ориентировочная основа действий по диагностике при укусах змей
	Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
	действия	(ориентировочные признаки)	(диагностические признаки)
	1. Оценка общего	Визуальные (осмотр).
	состояния больно-	Оцените общее состояние боль-	Удовлетворительное (наименее вероят-
	го.
		ного.	ный вариант), средней степени тяжести
			или тяжелое.
		Вербальные (опрос).	Жалобы на боль, онемение, эритему,
			припухлость и геморрагии в месте УЗ
	2. Жалобы и

131

анамнез.	При невозможности получить	(см. п. 2а).
	сведения от больного – опрос	Постарайтесь определить вид змеи по её
	свидетелей или родственников.	внешним признакам (длина, вид окрас-
		ки, боевая поза, обстоятельства укуса).
		На месте укуса характерная ранка в виде
		двух глубоких колотых отверстий с ло-
3. Осмотр больно-	Физикальные методы.	кальной реакцией.
го.	Осмотрите место укуса;	В зависимости от вида змеи наблюда-
		ются проявления общетоксического
	- оцените свойства пульса, под-	синдрома (см. п. 2б).
	считайте его частоту, ЧДД, про-
	ведите измерение АД, аускуль-	Согласно МКБ-10 – Контакт с ядовиты-
	тацию сердца и легких.	ми ямеями и ящерицами Х20.
	Клиническое мышление.	См. п.1, п.2.
	В диагнозе укажите:
4. Формулирование	- вид змеи, ведущие синдромы,
диагноза.	осложнения.
4. Неотложная помощь при укусах змей (табл. 54).
			Таблица 54
Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при укусах змей
Цели лечения	Средства действий		Критерии эффективности
и последователь-	(лекарственные препараты)		лечения и самоконтроля
ность действий			действий
1. Организацион-	Оказание неотложной помощи на		Предупреждение тяжелых осложнений
ные мероприятия.	месте с последующей срочной		или смерти пострадавшего.
	госпитализацией в токсикологи-		При развитии осложнений во время
	ческое или хирургическое отделе-
			транспортировки – реанимационное
	ние или отделение реанима-
			пособие.
	ции/ПИТ или любое ближайшее
	ЛПУ.
2. Удаление яда из	Немедленное интенсивное отса-		Отсасывание ртом яда из ранки без-
	сывание яда ртом из ранок, пред-		опасно, т.к. яд, попавший в желудоч-
организма и	варительно «открыв» их путем		но-кишечный тракт, отравления не
уменьшение его	образования кожной складки в		вызывает! Немедленное проведение
всасывания.	месте укуса. Отсасывание яда		отсасывания позволяет удалить до 30-
	может провести как сам постра-		50% яда, попавшего при укусе. Един-
	давший, так и другое лицо, оказы-		ственное ограничение для этой мани-
	вающее неотложную помощь. От-		пуляции – повреждения слизистой ро-
	сасывание проводят в течение 10-		товой полости у лица, оказывающего
	15 мин, сплевывая кровь и яд из		неотложную помощь.
	ранки.		Замедление поступления яда в крово-
	Обездвиживание пораженной		ток. Уменьшение клинических призна-
	конечности подручными сред-		ков интоксикации. Нормальные показа-
	ствами, лонгетой или фиксирую-		тели гемодинамики (пульс, АД, диурез)
	щей повязкой. Обеспечение покоя		и респираторной фунции.

132

в положении лежа на месте и при транспортировке.

Противопоказаны: прижигание и обкалывание любыми препаратами места укуса, разрезы и другие локальные воздействия. Как правило, противопоказано также и наложение жгута на пораженную конечность, т.к. это усугубляет интоксикацию, усиливает геморрагический синдром и синдром ДВС, способствует развитию «турникетного» шока. ТОЛЬКО ЛИШЬ ПРИ УКУСЕ КОБРЫ ВОЗМОЖНО НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА ВЫШЕ МЕСТА УКУСА НА 30-40 МИН.

Противопоказано также употребление алкоголя во всех видах!

	3. Противошоковая	На догоспитальном этапе –	См. раздел «Анафилактический шок».
	терапия	обильное питье. См. раздел «Ана-
		филактический шок».
	4. Специфическая	Введение специфической монова-
		лентной противоядной сыворотки	При укусах менее опасных змей (гадю-
	противоядная тера-
		(СМПС) «анти-кобра», «анти-	ки, щитомордники) введение СМПС не
	пия (при укусах
		эфа», «анти-гюрза» по методу	показано, т.к. возможно развитие тяже-
	наиболее опасных
		Безредко в/м 30-80 мл.	лого анафилактического шока.
	змей)
		Введение СМПС «анти-кобра»,	Ослабление курареподобного эффекта
		введение атропина 1 мл 0,1% р-	яда и пареза диафрагмы.
	5. УЗ с нейроток-	ра в/в и прозерина 3-6 мл 0,05% р-
	сическим действи-	ра в/в.
	ем (кобра)	ИВЛ методом «рот в рот» с по-
			Параличи и угнетение ЦНС при укусе
		следующим подключением к ап-
			кобры обратимы.
	6. При угнетении	парату ИВЛ на 3-4 дня.
	дыхания	Введение достаточных объемов
		альбумина, свежезамороженной
			Уменьшение признаков синдрома ДВС.
		плазмы, эритроцитарной массы.
	7. УЗ с геморраги-
	ческим действием

ГИПОГЛИКЕМИЯ

1.Определение. Гипогликемия (ГГ) - клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушений в системе поддержания обмена глюкозы. В основе патогенеза гипогликемического синдрома лежит повышенный клиренс и /или сниженное поступление глюкозы в кровь с развитием энергетического дефицита в головном мозге с клинической симптоматикой или (при уровне гликемии ниже 2,2 ммоль /л) – независимо от клинических симптомов.

2.Основные диагностические признаки гипогликемии

Симптомы ГГ неспецифичны, поэтому диагноз нельзя установить лишь на основании клинической картины.

133

3.Нейрогенные симптомы - связаны с компенсаторной активацией вегетативной нервной системы: адренергические (сердцебиение, тремор, бледность, нервозность, тревожность, ночные кошмары); холинергические (потоотделение, чувство голода, парестезии).

4.Нейрогликопенические симптомы - возникают при снижении поступления глюкозы в центральную нервную систему: слабость, усталость, снижение концентрации внимания, головокружение, зрительные и вербальные нарушения, изменения поведения, негативизм, судороги, потеря сознания (кома).

5.Лабораторная диагностика. Характерно выявление снижениия уровня глюкозы в крови ниже 2,2-2,8 ммоль/л. При гипогликемии натощак (менее 2,8 ммоль /л – исследование С- пептида, иммунореактивного инсулина, производных сульфонилмочевины).

6.Заболевания, проявляющиеся гипогликемией: инсулинома, незидобластоз, аутоиммун-

ная гипогликемия, тяжелая органная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, сепсис); гормональная недостаточность (надпочечниковая недостаточность, недостаточность гормона роста, дефицит глюкагона и адреналина), опухоли печени (синдром Вольфа - Надлера -Элиота), опухоли коры надпочечников (синдром Андерсона), опухоли мезенхимального происхождения (синдром ДежеПеттера), врожденные дефекты метаболизма углеводов: галактоземия, непереносимость фруктозы; алиментарная гипогликемия, связанная с патологией желудочно-кишечного тракта.

7.Наиболее частые другие причины ГГ и ГГ комы: передозировка лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом: инсулина, сульфонилмочевины, глинидов из-за ошибок врача, больного, неисправности шприц - ручки или глюкометра; пропуск больным приема пищи или не соответствие дозировки инсулина короткого действия количеству потребленных углеводов, диабетическая гастропатия, синдром мальабсорбции, прием алкоголя.

			Таблица 55
Дифференциально - диагностическая таблица гипогликемической
	и кетоацидотической комы
Признаки		 Кетоацидотическая	 Гипогликемическая
		 кома	 кома
Развитие комы		 Медленное	 Быстрое
Поведение		 Пассивное	 Возбужденное
Состояние кожи		 Сухая, тургор понижен	 Влажная, тургор нор-
			мальный
Тонус мышц		 Понижен	 Повышен, судороги
Сухожильные рефлексы		 Понижены	 Повышены
Дыхание		 Глубокое, шумное	 Поверхностное
Зрачки		 Сужены	 Расширены

134

	Запах ацетона в выдыхаемом			 Определяется				 Отсутствует
	воздухе
	Гликемия			 Повышена				 Понижена
	Кетонемия			 Повышена				 В норме
	Терапевтическое действие ока-			 Инсулинотерапия, ре-				 Внутривенное ведение
	зывают			гидратация,устранение ке-				глюкозы и внутримышеч-
				тоацидоза				ное введение глюкагона
	Электролитные нарушения			 характерны				 отсутствуют
	Гиперкоагуляция			 определяется				 не характерна
									Таблица 56
	Ориентировочная основа действий по диагностике гипогликемии
	Этапы		Средства действия (ориен-			Критерии для самоконтроля
	действия		тировочные признаки)			(диагностические признаки)
	1.Оценка общего		Визуальные (осмотр)			Оценка состояния			сознания	по шкале
	состояния больно-					Глазго. Влажные, бледные кожные покро-
	го					вы, дрожание, судороги мышц, сохранен-
						ный тонус газных яблок, частое поверх-
						ностное дыхание.
						При	сохраненном		сознании	беспокоит
						онемение губ; непреодолимое чувство го-
						лода; беспокойство, головная боль, сла-
						бость, амнезия, головокружение, сердце-
						биение, нарушение зрения, нарушение ко-
						ординации движений, дезориентация.
	2.	Изучение	Вербальные			Передозировка лекарственных препаратов
	анамнеза	заболе-	(опрос, сбор данных из			у больных сахарным диабетом: инсулина,
	вания					глинидов сульфонилмочевины, несоответ-
			амбулаторной карты)
						ствие	потребленных		с пищей	углеводов
						(ХЕ) дозе введенного инсулина короткого
						действия, употребление алкоголя, послед-
						ствия операций на желудочно-кишечном
						тракте, наличие инсулиномы, незидобла-
						стоза, голодание, употребление алкоголя,
						сопутствующие нарушения пищеварения
						или всасывания.

135

	3.Осмотр	больно-	Физикальные методы.					Пульс частый, обычного наполнения и
	го		Оцените		свойства		пульса,	напряжения. АД несколько повышено или
								нормальное. При обследовании по систе-
			подсчитайте			его	частоту,
								мам и органам обычно патологических из-
			ЧДД,	проведите измерение
								менений не выявляется, кроме тех ослож-
			АД, аускультацию сердца
								нений, к которым	уже привело наличие
			и легких.
								сахарного диабета (синдром диабетиче-
								ской стопы, липоидный некробиоз). Одна-
								ко, если больной без сознания, необходи-
								мо тщательно осмотреть его на возмож-
								ность наличия у него СД, например – нет
								ли липодистрофий в обычных местах вве-
								дения инсулина.
	4.Дополнительные		Экспресс			диагностика		ГГ развивается при уровне гликемии 2,2 -
	диагностические		уровня гипогликемии глю-					2,8 ммоль/л.. Если больной без сознания и
			кометром		необходима –			глюкометра нет,	то дифференциально-
	действия
			при	любом		коматозном		диагностическим	приемом может быть
			состоянии.					введение 20-40 мл 40% р -ра глюкозы –
			При возможости для вы-					сознание при этом может восстановиться.
			явления этиологии ГГре-
			комендуется			определение
			С-пептида, метаболитов
			сульфонил-
			мочевины,			содержания
			иммунореактивного инсу-
			лина.
	5.Формулирование		Клиническое				мышле-	Согласно МКБ-10 возможны варианты:
	диагноза,	оценка	ние.Сформулируйте кли-					Е 15недиабетическая ГГ кома;
			нический диагноз с указа-
	прогноза	состоя-
			нием	основного заболева-				Е 16другие нарушения внутренней сек-
	ния
			ния,	которое		послужило		реции поджелудочной железы;
			основой ГГ.					Т 38.3 Отравление инсулинами или перо-
			Например: СД 1 типа ГГ					ральными сахароснижающими препарата-
			кома вследствие передози-					ми.
			ровки инсулина.
									Таблица 57

136

Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при гипогликемии

Цели лечения и по-	Мероприятия	неотложной помо-			Критерии	эффективности
следовательность	щи				лечения	и самоконтроля
действий.	(средства действий).				действий.
	ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Организационные	При легкой гипогликемии больной				Предотвращение развития
мероприятия	сам может оказать себе помощь, а				гипогликемической		комы.
	при тяжелой гипогликемии ее ока-				При коматозном состоянии -
	зывают родственники или медпер-				реанимационное пособие на
	сонал.				месте или во время транс-
					портировки в ПИТ
2. Коррекция гипо-	Самопомощь:	больной принимает			Основной	критерий	эффек-
гликемии	легкоусвояемые углеводы - варенье,				тивности	восстановление
	мед, сладкий сок или –вводит в/м				сознания. Если сознание не
	глюкагон 1 мг в одноразовом доза-				восстанавливается,		после
	торе. Даже если пациент находится				введения 40% р-ра глюкозы,
	в сознании, прием углеводов внутрь				то необходимо начать в/в
	противопоказан из-за риска аспира-				инфузию 400 мл 5% р-ра
	ции. Если больной находится без				глюкозы и определить воз-
	сознания, то необходимо уложить				можность	других	причин
	его набок, освободить полость рта,				отсутствия сознания.
	обеспечить свободное дыхание.
	Ввести глюкозу в/в болюсно 20, 40 и
	60 мл 40% р-ра последовательно,
	максимально до 100 мл.

При неэффективности мероприятий неотложной помощи, а также при возможности отстроченной ГГ и ее рецидивов, необходима госпитализация в ПИТ, при отсутствии таковой- в эндокринологическое отделение

	ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Организационные	Госпитализация осуществляется в	Предотвращение смерти
мероприятия.	отделение реанимации или ПИТ.	больного. При нарушении
	где осуществляется круглосуточное	жизненных функций необ-
		ходимо оказание реанима-
	наблюдение и маниторирование
		ционного пособия, перевод
	жизненно важных показателей.
		на ИВЛ.
2.Коррекция гипо-	При необходимости проводится	Проводится коррекция дозы
гликемии.	коррекция гипогликемии с помо-	инсулина или других саха-
	щью в/в инфузий 5% р-ра глюкозы	роснижающих препаратов.
	до 1-1,5 л/сут.
	Выясняется причина ГГ.
.

137

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

1.Определение. Диабетический кетоацидоз (ДКА)- острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете (СД), проявляющаяся резким повышением глюкозы плазмы ( более 13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (более 5 ммоль/л), кетонурией (++) и метаболическим ацидозом ( рН менее 7,3) с различной степенью нарушения сознания вплоть до комы или без нее, требующая экстренной госпитализации.

2. Причины и провоцирующие факторы.

Основной причиной ДКА является абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность. Провоцировать ДКА могут:

интеркуррентные заболевания, инфекции, травмы, операции, стресс, сосудистые катастрофы, беременность;

пропуск инъекции инсулина, или недостаточная доза инсулина, неадекватный самоконтроль гликемии;

клиническая манифестация СД, особенно СД 1 типа; постоянная терапия стероидами, мочегонными, транквилизаторами и др.);

СД , связанный с недостаточностью питания, сопровождающийся кетоацидозом.

3. Основные диагностические признаки ДКА:

жажда, полиурия + признаки дегидратации тканей (сухость кожи и слизистых, снижение тургора мягких тканей, артериальная гипотензия, олигоанурия);

неврологические симптомы (от снижения уровня сознания до развития комы); одышка, переходящая в терминальном состоянии в дыхание Куссмауля с запахом «моченых яблок» (попытки организма компенсации метаболического ацидоза); абдоминальный болевой синдром по типу «острого живота», связанный с раздражением брюшины кетоновыми телами и электролитными нарушениями;

гликемия более 14 ммоль/л

4.Нозологическая принадлежность и круг синдромосходных заболеваний.

Легкая степень ДКА чаще всего встречается при СД 1 типа, реже – при СД 2 типа. Кроме того, кетоацидоз может встречаться при длительном голодании, хроническом алкоголизме, интоксикации салицилатами, интоксикации метанолом, хронической почечной недостаточности, псевдокетозе.

Таблица 58 Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся кетоацидозом

Состояние	Признаки	Комментарий

138

Голодный кетоз		Возникает при наличии за-					Гликемия умеренно повышена,
		болевания, сопровождаю-					нормальная или понижена. Го-
		щегося снижением аппети-					лодный кетоз редко приводит к
							ацидозу
		та и отказом от еды, тош-
		нотой и рвотой.
Алкогольный кетоацидоз		В анамнезе эпизод избы-					При	нормальной	или низкой
		точного		употребления		ал-	гликемии в сочетании с кетоне-
		коголя у лиц, страдающих					мией и метаболичес-
		алкоголизмом.					ким ацидозом наиболее вероятен
							алкогольный кетоацидоз.
Интоксикация	салицилата-	Метаболический ацидоз, но					Гликемия в норме или снижена.
ми		часто имеет место первич-					Необходимо исследование со-
		ный	респираторный алка-				держания салицилатов.
		лоз
Интоксикация метанолом		Содержание			кетонов	по-	Гликемия в норме или повыше-
		вышено незначительно, ха-					на.	Необходимо	исследование
		рактерны		нарушения		зре-	концент-
		ния и боль в животе.					рации метанола.
Хроническая	почечная не-	Умеренный ацидоз, содер-					Характерно повышений креати-
достаточность		жание кетонов в норме.					нина в анамнезе или в данный
							момент времени.
Псевдокетоз		Развивается			при отравле-
		нии	паральдегидом			или	pH в норме
		изопропилом

Таблица 59

Дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний при сахарном диабете

Признаки и синдромы	Кетоацидотическая кома	Гиперсмолярная кома
Частота развития	Частое осложнение СД	Редкое осложнение СД
Тип сахарного диабета	Чаще 1 тип	Чаще 2 тип
Инсулиновая недостаточ-	Абсолютная	Относительная

139

ность
Развитие комы
	Постепенное (3-5 дней)	Длительное (7-14 дней)
Кетоацидоз	Выражен	Отсутствует
Дегидратация	Выражена	Значительно выражена
Осмолярность	Повышена, до 330 мосм /л	Высокая до 400 мосм/л
Гипергликемия	Высокая, от 17 ммоль/л	Значительная -30 ммоль/л
Неврологические наруше-	Со стороны ЦНС	Порезы, параличи, афазия, судо-
ния		роги
Психические расстройства	Редко	Делирий, психозы
Абдоминальный синдром	Часто «острый живот»	Редко
Запах ацетона	Выражен	Отсутствует
Тромбозы и тромбоэмбо-	Редко	Часто бывает ДВСсиндром
лии

5. Диагностика ДКА.

Таблица 60

Ориентировочная основа действий по диагностике ДКА

	Этапы действия	Средства действия	Критерии для самоконтроля
		(ориентировочные	(диагностические критерии)
		действия)
	1.Оценка общего	Визуальные (осмотр).	Удовлетворительное, средней тяжести или
	состояния больно-	Оцените:	тяжелое. Отвечает ли пациент на вопросы,
	го		(или хотя бы на световые, звуковые и другие
		-общее состояние боль-	раздражители). Состояние кожных покровов:
		ного;	бледность, наличие на коже лица диабетиче-
		-его поведение и поло-	ского рубеоза. Сухость кожи и слизистых
			оболочек, снижение тонуса мышц, гипотония
		жение;
			глазных яблок. Наличие антальгической позы
		- в случае необходимо-
			при болях в животе. Частое, поверхностное
		сти–выявите состояние
			дыхание, а в тяжелых случаях, напротив, ды-
		сознания по шкале
			хание Куссмауля с запахом ацетона в выды-
		Глазго.
			хаемом воздухе.
	2. Жалобы боль-	Вербальные (опрос и	Жалобы на жажду, постоянную сухость во

140