5_kurs

Билет 1-1

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика узловой формы рака молочной железы. Принципы хирургического лечения.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщ случайно обнаруж в м.ж. плотное образование, которое ничем не беспокоит. Для рака хар-на плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ, нередко ограничено подвижность из-за инфильтрации окружающих тканей. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте. сим-мы: Наличие определяемого узла в ткани молочной железы, без четких контуров, ограниченно подвижного, плотной консистенции. При больших размерах опухоли и близком расположении к коже происходит фиксация кожи над опухолью – с-м площадки, или втяж. Кожи – с-м умбиликации, происх. Из-за укор. Св. купера.с-м лимон.корки – позд. С-м заб-я.

Клиника: 1)Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью, симптом Пайра – движ. Соска вслед за опух. Болезненность опухолевого узла. Наличие одного или нескольких плотных узлов, свободноподвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны, деформация соска, втяж.соска.2) с-м прибрама, с-м морщин.кожи – углубление,с-м лимон.корки, втяж.клжи над опухолью

– опух.растет вдоль куперовс.св., кот. Укор., мж подтягив, уменьш. В размерах, стан. Плотной, появл. В нач. стадиях умбиликация, ульцерация, с-м Кёнинга.3)пораж больш. Груд. Мышцы – отмеч. Движ опух. При поднятии руки. С увелич. Опух. И изъявлением ее ухудш. Общ. Состояние бол-х, появл. Боли в железе, наруш. Сон, аппетит и др. признаки рак. Интокс-и.

Диагностика: Включает осмотр, пальпацию, дополнительные методы. Пальпация всей ладонью, распластывая ткань молочной железы по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластывается по передней грудной стенке, что обеспечивает более легкое выявление небольших опухолей. Исследование проводят с обеих сторон, так как возможно перекрестное метастазирование. Маммография: бесконтрастная и контрастная УЗИ молочной железы, печени, малого таза Консультация гинеколога. Пункция опухоли молочной железы с цитологическим исследованием. Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов)

Опух.маркеры HER2. Диф.диагностика:1мастопатии2фиброаденома3киста4внутрипроток.папиллома5субареоляр.абсцесс. Лечение цель-ликвидация определ. И скрыт. Очагов опух. Роста в орг-ме.

I. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевая терапия).Виды операций: 1радикальная секторал.резекция, 2квадрантэктомия, 3опперация по Мадену(удал. Лимф. Узлы подмыш. Межсектор. Обл-ти в едином блоке с мж, сохранив обе груд. Мышцы), 4радикальная мастэктомия по Холстеду (с удален бол и мал гр м);, 5операция Пейти 6)туморэктомия,лампэктомия при ран. Ст.

Лучевая терапия:а) предоперационная , б)послеоперационная Комбинированное лечение — это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.II.Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лечение, применяется чаше при III стадии, где имеется значительное регионарное распространение. Гормонотерапия:методыI. Оперативный:овариоэктомия (2- сторонняя);адреналэктомия;гипофизэктомия (или облучение с целью подавления функции).II.

Фармакологическое воздействие (введение гормональных препаратов):

Билет 1-2

Опухоли и кисты средостения. Клиника, диагностика, лечение.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении. Гистогенез первичных новообразований средостения: Опухоли, возникающие из тканей,

типичных для средостения:	а) неврогенные, клеток ганглиев, оболочек нервов,
параганглионарные;	b) производные мезенхимы.Опухоли, развившиеся из тканей, смещенных
в средостение при нарушении эмбриогенеза: a) из зачатков щитовидной и паращитовидной желез
(аденома, рак); b) из мультипотентных клеток (тератома,		хорионэпителиома,

семинома).Опухоли вилочковой железы (кисты, гиперплазия, тимома, лимфогранулематоз тимуса). Классификация новообразований средостения по источнику их происхождения: Первичные новообразования средостения, развившиеся из тканей, присущих медиастинальному пространству или

смещенных в него при нарушениях эмбриогенеза. 2)Вторичные новообразования средостения из тканей

иорганов, расположенных вне средостения, но метастазирующих, прорастающих в него.3)Опухоли органов средостения (пищевода, трахеи, перикарда, грудного лимфатического протока). Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).

5)Псевдоопухолевые заболевания (туберкулез лимфоузлов, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития сосудов, болезнь Бенье-Бека-Шаумена, ограниченные воспалительные процессы).6)Первичные новообразования средостения из тканей, расположение в средостении которых обусловлено эмбриогенетически или является следствием смещения тканей в средостение. Нейрогенные опухоли : Шваннома, Нейрофиброма,Ганглионеврома,Ганглионейробластома,Нейробластома,Параганглиома (феохромоцитома),Хемодектома. Кисты: Кисты из проксимального кишечного зачатка (foregut): бронхогенные кисты;кисты в результате удвоения, кишечного зачатка (дупликационные)., Мезотелиальные кисты: плевроперикардиальные кисты. Нейроэнтеральные кисты. Кисты тимуса. Неклассифицируемые. Тимус: Тимома. Киста тимуса. Карцинома тимуса. Тимолипома. Важнейшие варианты течения заболевания: наличие медиастинального синдрома, прежде всего с вовлечением в процесс жизненно-важных органов; инфильтрирующий рост злокачественных опухолей с переходом на органы средостения; развитие клиники, обусловленной продукцией биологически активных продуктов; прорывы кист в дыхательные пути; нагноения кист. Периоды в клинике опухолей и кист средостения: Скрытый, бессимптомный.Выраженных клинических проявлений: Начальные клинические проявления. Местные симптомы.Системные проявления патологии, включающие и внемедиастинальные локальные признаки. Ассоциированные клинические синдромы. Специфические симптомы обусловленные биологически активными продуктами опухолей. Синдромы компрессии органов средостения: синдром сдавления верхней полой вены (шум и тяжесть в голове; боль в груди, одышка; цианоз верхней части тела (головы, шеи, верхних конечностей, верхней

половины туловища); отек верхней половины тела, особенно лица и верхних конечностей; расширение

инапряжение вен шеи и верхних конечностей, усиление рисунка подкожных вен грудной стенки, телеангиоэктазии на груди, спине; высокое давление в системе верхней полой вены; носовые, пищеводные, легочные (трахеальные) кровотечения; отечность голосовых связок с осиплостью голоса; признаки венозного застоя в головном мозге (головные боли, «приливы» к голове при наклонах, снижение зрения, слуховые галлюцинации.), развивающийся вследствие компрессии плечеголовных и верхней полой вен; синдром сдавления пищевода (дисфагия;регургитация; потеря массы тела); симптомы сдавления нервов, спинного мозга; симптомы компрессии и дислокации сердца (клиника сдавливающего перикардита; тахикардия; нарушение ритма). Синдром сдавления дыхательных путей: кашель; одышка; кровохарканье; стридорозное дыхание; дыхательная недостаточность; снижение функции внешнего дыхания. Синдром сдавления легочной артерии: систолический шум над легочной артерией;расширение правого желудочка;эпигастральная пульсация. Местные проявления осложнений новообразований средостения: Прорывы кист в плевральную полость, в дыхательные пути. Внутрикистозные геморрагии. Кровотечения в плевральную полость, в средостение. Пенетрация кист в органы средостения. Общие синдромы и заболевания: Нарушение общего состояния. Миастенический синдром (при тимомах, лимфомах).

Интоксикационный метаболический (артралгии, отеки мягких тканей, нарушение частоты и ритма сердечных сокращений). SIRS, сепсис, тяжелый сепсис. Аутоиммунные заболевания и иммунодефицитные состояния (системная красная волчанка, миастения, миозиты, ревматоидный артрит). Эндокринные нарушения (синдромы множественных эндокринных неоплазий). Специфические синдромы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей: Иценко-Кушинга(актг), Сердцебиение /гипертензия/(адрен.,норадрен.), Гипогликемия(инсулинопод), Диарея(ВАП), перкальциемия(паратгор), Тиреотоксикоз, Гинекомастия, Раннее половое созревание. Скрининг диагностика: флюорография. Определение новообразования средостения:

многоплоскостная рентгеноскопия, двухили трехплоскостная рентгенография с контрастированием пищевода; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; Бронхоскопия При неопределенности диагноза: трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, КТ, МРТ. торакоскопия, видеоторакоскопия; торакоили стернотомия с диагностической и лечебной целями. Дифференциальная диагностика: Дифдиагноз между различными образованиями средостения. Дифдиагноз между опухолями и кистами средостения с псевдоопухолевыми заболеваниями в средостении. Дифдиагноз опухолей средостения с вторичными новообразованиями средостения. Дифдиагноз с рядом заболеваний органов дыхания: обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой.

Лечение: Приоритетный метод лечения для всех опухолей и кист средостения, кроме лимфом - хирургический.

При лимфомах целесообразна - химиолучевая терапия. Противопоказания к хирургическому лечению со стороны опухолей средостения: выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод. ст.); генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, перикардит, метастазы в отдаленные органы, лимфатические узлы; прорастание пищевода, трахеи, главных бронхов с невозможностью их резекции. Противопоказания к хирургическому лечению со стороны важнейших систем и органов: выраженная недостаточность кровообращения; печеночная и почечная недостаточность;тяжелые формы коронарной недостаточности;выраженная дыхательная недостаточность;нарушение мозгового кровообращения. Основные типы хирургических операций: открытые операции (при неинвазивных новообразованиях; метод выбора при инвазивных опухолях); видеоторакоскопические операции (применяются при доброкачественных опухолях и кистах);миниторакоскопия c видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкачественных новообразованиях);малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов). Объемы операций при опухолях и кистах средостения.Радикальное удаление образования. Расширенное радикальное удаление

образования с окружающими тканями. Комбинированное радикальное удаление образования с резекцией пораженных органов и структур. Условно-радикальное удаление образования.Декомпрессия средостения. Эксплоративная лапаротомия.

Межсосудистые анастомозы для уменьшения синдрома сдавления верхней полой вены.

Билет 1-3

Задача: периферический рак нижней доли левого легкого. T2NxMx. Плеврит. Лечениенеобходимо уточнить есть ли атипические клетки в геморр жидкости. Если да , то необходимо проводить химиолучевую терапию и оперативное лечение. В объемепульмонэктомия. После эвакуации жидкости вв химиопрепар локально в плевр полость.

Билет 2-1

Острый абсцесс легкого: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Аб.л. – огран. Гранул. Валом и зоной перифок. Воспал. Инфильтр. Внутрилегочн. Полость, кот. Образ. В рез-те распада некротизир. Участков тк. И содер. Гной. Абсцесс без секвестрации – гнойнонекротическое воспаление легкого с бактериальным и (или) аутолитическим протеолизом некроза по мере его формирования с образованием одиночной (или множественной) полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани. Абсцесс с секвестрацией – некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии с формированием полости с

демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с секвестрацией зоны некроза. Классификация острого абсцесса: По распространению: I. Односторонние поражения: одиночные; множественные. Осложнения:Со стороны плевральной полости: серозный плеврит; пневмоторакс, эмпиема плевры; пиопневмоторакс; Со стороны грудной стенки:флегмона грудной стенки; наружные торакальные свищи:Перикардиты:серозный,гнойный.Со стороны легких: кровотечение, аспирация,пневмония,ОРДС. Сепсис:с гнойными метастазами,шок,полиорганная недостаточность,токсические проявления (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и т.д.) ДВС-синдром:асептический,септический. Тяжесть течения:I. Легкая: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности. II. Средней тяжести:а) бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью;б) сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системным ответом на воспаление инфекционного генеза).в) прогрессирующее формирование гнойных полостей в легких без выраженной клинической картины. III. Тяжелое: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом,

сопровождающимся	дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией. IV. Крайне тяжелое: а)
септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную		инфузионную терапию:1) с

превалированием гипотензии;2) со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии.б) синдром полиорганной недостаточности. По этиологии: 1. Грамположительные кокки:а) стафилококки;б) стрептококки.2. Грамотрицательные палочки: а)Enterobacteriaceae;б) синегнойные палочки.3.

Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.4. Haemophilus influenzae.5. Патогенные микоплазмы.6. Грибы. По механизму проникновения повреждающего агента в легкое: 1. Эндобронхиальный:а) ингаляционный;б) аспирационный;в)

обтурационный.2. Гематогенный: а)тромбоэмболический (постинфарктный); б) септический.3. Травматический.4. Из пограничных тканей и органов:а) контактный;б) лимфогенный. . Клиника: в период формирования абсцесса: повышение температ тела, озноб, проливной пот, боль в гр клетке на стороне поражения, кашель . Симптомы быстро прогрессируют, нарост признаков интоксикации: гол боль, общ слабость, потеря аппетита, головокруж… При прорыве абсцесса в бронх у больного возникает кашель с отхождением большого кол-ва гнойной мокроты («полным ртом») с гнилостным запахом, примесью крови. После массивного отхождения гноя симптомы интоксикации быстро угасают, состояние улучшается. Диф диагностика: нагноившаяся киста легкого, распаодающаяся туберкулома легкого, центральный рак с постобтурационной пневмонией с распадом. Лечение: 1 а\б включая внутритканевую, 2 дренирование гнойников, 3 поддерживающая криоплазменно - антиферментная тер, 4 лечебная бронхоскопия, 5 селективная катетеризация бронхов, 6 интракорпоральная иммунокоррекция 7 транспозиция экстракорпорально стимулированных фагоцитов, 8 коррекция волемических нарушений, 9 улучшение реологии крови, 10 устранение анемии, 11 восполнение энергетических затрат и белковых потерь, 12 десенсебилизирующая тер, 13 общеукрепляющая тер, 14 физиотерапия, 15 лечебная терапия, 16 симптоматическая терапия.

Билет 2-2

2.Рак желудка. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и хирургическое лечение рака кардиального отдела желудка.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень.

Заним 2-е место; мужчины заболевают чаще в 2 раза, пик старше 70; Факторы риска:1.пищ.:избыт. Употреб. Повар. Соли.2.алкоголь.3.кулин.обработка пищи.4.недостат. вит а и с.5.употреб.копчен, марин.,вяленых прдуктов.6.сохран. пищи без холодильн.7.качество пит.воды. Ф-ры внешеш.среды: проф.вредность, курение, ион.излуч, резекция жел-ка в анамнезе, ожирение. Инф.факторы:хеликобак.пилори, вир.зпштейна-барр; Генет.: гр.кр.(II), пернициоз.анемия, семейн. Рак желудка, колоректальный рак – наследств.; Предрак.заболев: аденоматоз.полипы ж-ка, хр.атроф.гастрит, пищевод Баррета, дисплазия желуд. Эпит., кишечн. Метаплпзия;Ранний РЖ – опух, располог. В пределах слиз.оболоч. и подслиз. Слоя стенки жел, независимо от пораж.лимф.узлов; Классификация ранних форм:1. Выбух.рак,2 поверх: припод, плоск, вдавл, 3 экскавированный. Эндоскоп. Классиф. Раннего рака: Тип1-возвыш (высота опух. Больше толщ.слиз.оболоч.),Тип2 – поверх., 2а-припод, 2б-плоский, 2с-углубл, Тип3-изъявленный (язв.дефект слиз). Рак кардиихарактерся триадой симптомов: боли в эпигастрии или за грудиной, дисфагия, слюнотечение, изменение общ.состояния, рвота пищей. Методами диагностики рака желудка являются:

-гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки) -рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

*наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка *потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки *локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли

*изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли *изменение формы и размеров желудка

-ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.

-компьютерная томография в некоторых случаях позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов.-лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких

субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий.

Лечение рака кардии: проксимальная резекция желудка: сохран. 1-2 сегмента. Чем меньше культя желудка, тем лучше кровоснабжение. Удал.мал.кривизна, мал.сальник, селезенка и бол.сальник. ширина культы желудка не более 5 см.

Билет 2-3

Задача: Рак соска молочной железы ( Педжета). Обследованиясоскоб язвы, пункция подмышеч л/у с цитологией, УЗИ,. Определить гормонзависимый или нет ?. Если да, то лечение следует проводитьлучевая тер, операция+ овареэктомия, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция, химиолучевая терапия. Операция по Модену. Лучевая локально.

Билет 3-1

1. Рак молочной железы. Классификация. Пути метастазирования. Клинические формы.

Рак молочной железызлокачественная опухоль, которая возникает при раковом перерождении нормальных клеток молочной железы.

Классификация:

По источнику образования:

A.Дольки (из эпителия) – дольковый.

B.Протоки – протоковый.

C.Дистопия эпителия из кожи – кожный.

D.Апокриновые железы – апокриновый. По этапу развития:

A.Неинвазивный - относится к раним ракам; он может быть внутридольковый, внутрипротоковый; не выходит за пределы эпителия, не имеет своей структуры, не имеет клиники.

B.Инвазивный – имеет свою структуру: элементы эпителия и соединительной ткани, т.е. имеет гистогенез, выходит за пределы дольки или протока.

Гистологические типы опухолей:

A.Неинфильтрирующие: - внутрипротоковый рак in situ - дольковый рак in situ

B.Инфильтрирующие:

-Инфильтрирующий протоковый рак

-Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента

-Инфильтрирующий дольковый рак

-Слизистый рак

-Папиллярный рак

-Тубулярный рак

-Аденокистозный рак

-Секреторный рак

-Апокриновый рак

-Рак с метаплазией: плоскоклеточного типа, веретеноклеточного типа, хондроидного и остеоидного типа, смешанного типа.

a)Болезнь Педжета

b)Саркома

c)Лимфома(первичная)

d)Метастазы опухолей других органов

Пути метастазирования: Лимфогенный путь:

I. По глубокой лимфатической системе: 1.Ортоградный:

a)a. toracica suprema (сверху) – в подключичные лимфоузлы Труазье.

b)a. diafragmatica (снизу) – в заднее средостение.

c)a. toracica lateralis:

по краю большой грудной мышцы в лимфоузлы. подмыщечные.

надключичные. подключичные.

d)a. toracica interna – в переднее средостение.

e)a. intercostalis:

между большой и малой грудной мышцей. заднее средостение.

2.Коллатеральный путь оттока (при блокирование раковыми клетками лимфатических сосудов): а) по a. intercostalis – в плевру (плевриты).

в) по a. diafragmatica:

печень (желтуха, асцит) ворота печени пупок

3.Ретроградный путь оттока:

а) по a. toracica interna

II.Метастазирование по поверхностной лимфатической системе:

а) в кожу (лимфатические пути кожи забиваются раковыми клетками, возникает лимфангит) – панцирный рак. Молочная железа находится, как бы под панцирем, будет ограничение подвижности руки.

в) эмболический путь метастазирования по поверхностной системе. На поверхности кожи появляются черные точки – угреподобный рак.

Гематогенный путь – в печень, легкие, кости и др. органы.

Клинические формы:

1)Узловая форма

2)Диффузные формы: а) отечная форма в) рожистый рак

с) маститоподобный рак

4. Заболевания диафрагмы, клиника, диагностика и лечение. Заболевания диафрагмы

. Функциональные

2.Воспалительные

3.Кисты и опухоли диафрагмы

4.Врожденные и приобретенные грыжи

5.Полная и частичная релаксация

6.Повреждения

Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы Заболевания:

1.Аплазии

2.Диафрагматит

3.Грыжи :

а) нетравматические б) посттравматические

4.Релаксация диафрагмы

5.Кисты

6.Опухоли

II. Травматические повреждения диафрагмы

1.Открытые

2.Закрытые

Затемнения на рентгенограммах за счет:

1.Образований, исходящих из плевры и диафрагмы

2.Смещения кверху пораженной диафрагмы и органов брюшной полости

3.Пролабирования органов брюшной полости через отверстие в диафрагме (диафрагмальные грыжи, абдоминально – торакальные липомы)

4.Выпячивания опухолей, кист, абсцессов, исходящих из поддиафрагмальных органов (печени, селезенки, сальника)

5.Наддиафрагмальных образований

Основные патологические процессы, исходящие из четырех анатомических отделов (В.В. Яковец, 2002) Из плевродиафргамальной палатки:

-Осумкованный локальный плеврит

-Новобразования плевры

-Новообразования диафрагмы

-Локальная релаксация диафрагмы

-Диафрагмальная грыжа

2.Из поддиафрагмальных органов:

-Поверхностные новообразования и абсцессы паренхиматозных органов живота

-Абдоминально-торакальные липомы

3.Из нижнего средостения:

—Околосердечные жировые скопления

—Целомические кисты перикарда

—Опухоли и аневризмы сердца

—Аневризмы грудной аорты

—Наддиафрагмальные дивертикулы пищевода

—Расширение пищевода

4.Из базальных отделов легких:

-Цирротическое и ателектатическое спадение нижней доли легкого

-Шаровидная наддиафрагмальная пневмония

-Наддиафрагмальная киста легкого

-Наддиафрагмальный абсцесс легкого

-Синдром средней доли

-Нижнедолевые опухоли и бронхолегочные кисты

-Секвестрация легкого

-Инфильтрированная добавочная околосердечная доля легкого

Билет 3-2

Заболевания диафрагмы, клиника, диагностика и лечение.

Аплазия диафрагмы – общее название аномалий развития диафрагмы, когда отсутствует часть диафрагмы или участок какой–то части, крайне редко у новорожденных встречается врожденное отсутствие всей диафрагмы, но это состояние несовместимое с жизнью и соответственно не представляет практического значения

Виды аплазий диафрагмы

1.Односторонняя

-Частичная

-Тотальная

2.Тотальная

Варианты частичных аплазий: Заднебоковая

-Переднебоковая

-Центральная

-Пищеводно-аортальная

-Френоперикардиальная

-Односторонняя

Диафрагматит – воспаление диафрагмы, является осложнением следующих заболеваний: а) плеврита б) перитонита

в) абсцесса легкого г) абсцесса печени Грыжи

Грыжа диафрагмальная – выхождение брюшинных и забрюшинных органов в грудную полость через дефект диафрагмы или

естественные отверстия в диафрагме Виды:

-истинные

-ложные

Причины развития грыж Врожденное недоразвитие диафрагмы

-Родовые травмы

-Травматические повреждения диафрагмы

-Различные воспалительные заболевания

-Инволюционные изменения связочного аппарата диафрагмы

-Различные многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления

В патогенезе грыжи пищеводного отверстия важны:

-Структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, которые прогрессируют с возрастом

-Дефект пищеводного отверстия диафрагмы впереди пищевода (возможно врожденного характера)

Различают следующие диафрагмальные грыжи: Нетравматические

-грыжи врожденных дефектов диафрагмы

-грыжи слабых зон диафрагмы

А) реберно-позвоночного отдела диафрагмы : ложные, истинные (грыжа Богдалека)

Б) грудинно–реберного отдела диафрагмы ложные, истинные (грыжа Ларрея –Морганьи)

-грыжи атипичной локализации: ложные, истинные

-грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия)

2.Травматические

-истинные

-ложные (отсутствует грыжевой мешок) – чаще возникают слева

Клиническая картина при диафрагмальных грыжах зависит: Нарушения функции, кровообращения,

иннервации органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся

сдавлению, деформации

-Сдавления легкого и смещения средостения

-Нарушения функции диафрагмы

Синдром Лиана – Сигье - Вельми:

1.Диафрагмальная грыжа

2.Рефлюкс – эзофагит

3.Повторные тромбозы и тромбофлебиты нижних конечностей

4.Гипохромная анемия

Грыжи врожденных дефектов диафрагмы: Кардиореспираторные нарушения

2.Синдром Ровиральты

-диафрагмальная грыжа

-рефлюкс - эзофагит

-гипертрофический пилоростеноз

Френоперикардиальная грыжа Угроза тампонады

Сердечная недостаточность

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) Синдром Сейнта

-Грыжа ПОД

-ЖКБ

-Дивертикулез толстой кишки Классификация грыж ПОД по Akerlund Скользящая (аксиальная) – I тип Параэзофагеальная – II тип Смешанная – III тип

Кроткий пищевод – IV тип

Степени пролабирования части желудка в грудную полость

I степень – над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Черезмерная смещаемость абдоминального отдела сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3- 4 см)

II степень – кардия располагается над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка.

III степень - в грудной полости располагается значительная часть или весь орган с брюшным отделом пищевода Показания к хирургического лечению

(В.М. Трофимов, 2002)

1.Рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающий с выраженными клиническими появлениями осложнений (кровотечением, изъязвлением, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации

2.Большие грыжи с компрессионным синдромом

3.Псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии

4.Сочетание клинически манифестных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости

Релаксация диафрагмы

Стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной полости, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости

-полная

-частичная

Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы

1.Симптом Гувера – более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи

1. Симптом Альшевского-Винбека – парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускании при выдохе)

1. Симптом Фуншетйна – контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы

1. Феномен Диллона – на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха 5. Синдром Кофферата – врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич

диафрагмы, который часто комбинируется с симптомами выпадения функции шейного сплетения (одышка, грудное ускорение дыхания, цианоз, впалый живот, дисфункция кишечника)

5. Синдром Грзана – односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся, релаксацией диафрагмы

5. Синдром диафрагмального нерва – парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а так же неподвижностью купола диафрагмы Хирургическое лечение релаксации диафрагмы

1.Иссечение участка диафрагмы и сшивание ее краев

2.Рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим (френопликация по Butsch и Leuhy)

3.Приподнятие источенной части диафрагмы на держалках, создавая трапецевидную дубликатуру с последующим сквозным прошиванием ее у основания и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диафрагме

4.Гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому

5.Дополнительное использование аллопластических материалов

Травматические диафрагмальные грыжи могут проявляться в виде острой, хронической и ущемленной форм

1. Острая форма – в анамнезе недавно перенесенная травма или ранение грудной клетки, живота или спины (их различное сочетание). Клиническая картина самой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную полость - дыхательная недостаточность

1. Ущемленная форма сопровождается клиникой ишемии органов, острой кишечной непроходимостью

1. Хроническая форма – повреждение диафрагмы не распознается, а только спустя какое то время, возможно месяцы и даже годы - боль, кишечная непроходимость Опухоли диафрагмы Первичные

Доброкачественные Фибромы, липомы

Злокачественные

Саркомы

Вторичные

Злокачественные