Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
от толи / хир лечение.doc
Скачиваний:
37
Добавлен:
18.05.2015
Размер:
307.71 Кб
Скачать

Хирургическое лечение при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез

При грыже диска шейного отдела позвоночника выполняем переднюю дискэктомию с установкой заместителя диска (кейдж) и фиксацию пластиной либо изолированную установку специального кейджа, который затем фиксируют винтами в тела позвонков, при этом имплант не выступает за переднюю поверхность тел позвонков, что позволяет избежать осложнений, связанных с травматизацией пищевода.

Ляминопластика

При наличии стенозов позвоночного канала в шейном отделе позвоночника на нескольких смежных уровнях проводим ляминопластику для расширения диаметра позвоночного канала.

В настоящее время при неврологических проявлениях дегенеративных поражений позвоночника выполняется достаточно широкий спектр оперативных вмешательств, основные из которых:

C целью внутренней декомпрессии пульпозного ядра при грыже диска выполняются:

      • Пункционная лазерная дискэктомия. Этот метод основан на использовании лазера для испарения пульпозного ядра диска. Пораженный диск пунктируют специальной иглой (диаметром 1,2 мм и длиной 18 см), чаще используя заднебоковой доступ. Положение иглы контролируют с помощью ренгеновского электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу вводят гибкий кварцевый световод диаметром 600 или 800 мкм, через который подают лазерное излучение в импульсном режиме в течение 40 - 60 мин, что позволяет добиться вапоризации (выпаривания) пульпозного ядра диска при сохранении его фиброзного кольца и значительном снижении внутридискового давления. При удачном выполнении процедуры болевой синдром исчезает сразу же после ее проведения, на операционном столе. Положительный результат операции отмечается у 75 - 90% больных. Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии являются: люмбаго, люмбалгия, поясничные корешковые синдромы при грыже диска до 4 мм, в том числе при множественных поражениях дисков. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза (когда не произошел полный фиброз ядра диска), при отсутствии признаков нестабильности позвоночника, если больной ранее не был оперирован на позвоночнике и при отсутствие разрыва или утолщения задней продольной связки, отсутствие секвестра (выпадения фрагмента грыжи в спинальный канал), и радикулопатии с явлениями грубого неврологического выпадения.

    • С целью удаления грыжи диска (дискэктомии, герниоэктомии) выполняются следующие операции:

      • Микродискэктомия, т.е. удаление грыжи диска из небольшого разреза (4 - 6 см) с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. При микродискэктомии доступ к грыже диска осуществляется со стороны спины из заднего или задне-бокового доступа, далее между дужек (интерляминэктомия) или же с подкусыванием (кусачками) одной из дужек, затем удаляется грыжа диска (см. рисунок доступа).Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные радикулопатии, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями грубого неврологического выпадения.

Микроэндоскопическая дискэктомия - микродискэктомия с визуализацией с помощью спинального эндоскопа. Удаление грыжи диска производится через специальную канюлю (т.н. порт), введенную заднебоковым доступом из разреза 4 - 5 мм. Как правило порт имеет два канала - один для эндоскопического наблюдения и другой для введения микрохирургического инструментария (смотрите рисунок). Показания для данного метода схожи с показаниями для микродискэктомии. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза с негрубыми нарушениями функций корешка, при отсутствии признаков ишемического поражения конуса или эпиконуса спинного мозга, при отсутствии признаков нестабильности позвоночника, при отсутствии смещения грыжи каудально или краниально по отношению к межпозвонковому диску, при отсутствии сопутствующего стеноза позвоночного канала, остеопороза позвоночника, коагулопатии, беременности. Существует довольно значительный разброс в показаниях и противопоказаниях для эндоскопической микродискэктомии, обусловленный различными возможностями имеющихся в наличии у хирургов инструментов и индивидуальным опытом. По данным литературы хорошие и отличные результаты операции наблюдаются в 80 - 90% случаев. Могут наблюдаться следующие осложнения микроэндоскопической дискэктомии:

-Преходящие парезы и чувствительные нарушения которые, как правило, регрессируют на 2–12-й день после операции.

-Редко наблюдается поверхностная раневая инфекция и развитие спондилодисцитов.

-Послеоперационный болевой синдром, связанный с проведением манипуляций в непосредственной близости от спинального вегетативного ганглия, наблюдается в 3 – 5% случаев.

-Перирадикулярная (околокорешковая) гематома развивается менее чем в 1% случаев.

-Необходимость в повторных операциях после неэффективной эндоскопической операции возникает в 2–9% случаев.

Также выполняются следующие расширенные декомпрессионные вмешательства:

      • Расширенная интерламинарная (междужковая) микродискэктомия и фасетэктомия. Представляет собой доступ без резекции дужки или части дужки позвонка, при котором осуществляется удаление грыжи диска из небольшого (3-4 см) заднего разреза по средней линии с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. Также удаляется патологически измененный фасеточный сустав (фасетэктомия). Показания к операции: большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков.

      • Гемиламинэктомия, фасетэктомия и дискэктомия. При гемиляминэктомии удаляется часть дужки позвонка на стороне грыжи (смотрите рисунок доступа), при необходимости удаляется патологически измененный фасеточный сустав (фасетэктомия) и производится кюретаж (выскабливание) остатков патологически измененного диска. Показания к операции: большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков.

Декомпрессионная ляминэктомия, фасетэктомия, дискэктомия. При ляминэктомии выполняется полное удаление дужки позвонка, как правило, для доступа к обширным и секвестрированным грыжам диска, а также декомпресии спинального канала. Показания: центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска

Проводятся следующие стабилизирующие вмешательства:

      • Дискэктомия и межтеловой (межтельный) корпородез (передний, задний, боковой), т.е. после удаления патологически измененного диска устанавливается трансплантат между телами позвонков. При выполнении из задних доступов, показаниями к операции являются: спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальный стеноз (т.е. стеноз межпозвонковых отверстий), нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия. При выполнении из передних доступов, показаниями к операции являются: спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия. На рисунке показан межтеловой спондилодез (показано штриховкой) и задняя фиксация пластиной дужек смежных поясничных позвонков.

Стабилизация и фиксация позвонков (передняя, боковая, задняя, циркумферентная (передне-задняя)). Передняя и боковая стабилизация осуществляется пластинами, соединяющими тела соседних позвонков. Задняя стабилизация производится специальными стабилизирующими системами. Показания к операциям стабилизации: клинически значимый спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий.

На шейном уровне наиболее часто выполняются операции:

    • Передней дискэктомии (удаления диска и грыжи, используя передний шейный доступ) без фиксации или с передней межтеловой стабилизацией пластиной, межтеловым костным трансплантатом, или.

    • Задней декомпрессии (ламинэктомия) и удаления грыжи диска, а также.

    • Операции задней стабилизации специальными пластинами, проволокой, стабилизирующими системами при наличии шейной нестабильности.

Очень важно понять, что как межпозвонковая грыжа, так и остеохондроз относятся к группе заболеваний, которые спровоцированы регулярными статико-динамическими нагрузками на позвоночник. Поэтому на первых стадиях декомпенсации больному необходимо обеспечить покой, а на все время лечения исключить статико-динамическую нагрузку на тот отдел позвоночника, который поражен болезнью. Это – первый принцип. В диалектическом противовесе первому принципу лечения находится второй – необходимость стимуляции активности всех мышц позвоночника с целью фиксации его сегмента, пораженного недугом.  Третий принцип лечения межпозвонковой грыжи и остеохондроза состоит из нескольких элементов: индивидуальных подход специалиста к каждому пациенту, учет фазовости развития заболевания и комплексность лечения. Важно также обратить внимание на эффективность мер, принятых во время предыдущего обострения заболевания.  Принцип четвертый. Нужно уяснить, что в воздействии нуждается не только поврежденный участок позвоночника, но и внепозвоночные патологические очаги, поскольку они также принимают участие в оформлении общей клинической картины.

Пятый принцип заключается в снижении болевых ощущений и сведении к минимуму отрицательных эмоций больного. Абсолютно неверной будет блокада болевого синдрома на всех стадиях обострения и во всех участках тела. Если боль становится невыносимой, принятие обезболивающих медикаментов обязательно, однако после этого нужно обратиться к врачу, чтобы он подобрал больному индивидуальный режим обезболивания. Что касается эмоционального состояния больного, то он должен помнить о том, что его самочувствие в процессе лечения может временно улучшаться и ухудшаться.  Последний принцип заключается в щадящем характере воздействий, оказываемых в лечебных целях. Основное правило терапии гласит, что лечебные воздействия не должны превышать саму болезнь по степени вредности.

1. Основными причинами сохранения или возникновения стойкого болевого- вертеброгенного или корешкового синдрома, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечившихся традиционными методиками; являются: стеноз позвоночного канала; нестабильность позвоночно-двигательных сегментов; деформация^ позвоночника с сагиттальным или фронтальным дисбалансом, проявляющаяся статическими-нарушениями; рецидив грыжи межпозвонкового диска; рубцово-спаечный эпидурит и комбинация перечисленных факторов.

2. Для оценки состояния пораженных сегментов позвоночника, определения показаний, хирургическому лечению, планирования операции необходимо проводить комплексное лучевое и инструментальное обследование, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию; КТ, МРТ, в сложных случаях позитивную миелографию и электрофизиологические исследования.

3. Больным с локальными формами компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий показаны операции с использованием минимальных доступов, не нарушающих стабильность пораженного сегмента позвоночника и ликвидирующие только локальный субстрат компрессии. Обязательным условием успешного выполнения этих операций является применение оптических средств увеличения и микрохирургической техники.

4. При распространенных комбинированных формах пояснично-крестцовых радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, деформацией и нестабильностью позвоночника, показаны хирургические вмешательства, включающие ламинэктомию с краевой,

 медиальной резекцией суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков, стабильную инструментальную фиксацию пораженных сегментов позвоночника ламинарными или транспедикулярными системами, в показанных случаях - костную аутопластику.

Выводы

Основными причинами, определяющими неудовлетворительные исходы хирургического лечения больных традиционными методиками, были: стеноз позвоночного канала; хроническая нестабильность позвоночно-двигательных сегментов; наличие деформации позвоночника, сагиттальный и фронтальный дисбаланс, проявляющиеся статическими нарушениями; рецидив грыжи межпозвонкового диска, рубцово-спаечный эпидурит.

Комплексное клиническое лучевое и инструментальное обследование больных, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, в сложных случаях -позитивную миелографию и электрофизиологические исследования позволяет минимизировать дефекты диагностики, значительно улучшить качество предоперационного планирования и, как следствие, результаты хирургического лечения.

Рациональная тактика хирургического лечения больных строится исходя из установленных основных факторов компрессии нервно-сосудистых образований спинного мозга и формы компрессионных пояснично-крестцовых радикулопатий. Так, при локальных формах радикулопатий наиболее эффективными были малоинвазивные оперативныевмешательства с применением микрохирургической техники, ликвидирующие только локальный субстрат компрессии и не нарушающие стабильности позвоночника. При распространенных, комбинированных формах радикулопатий, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, деформацией и нестабильностью позвоночника, лучшие результаты были получены при хирургических вмешательствах, включающих ламинэктомию, резекцию суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков и стабильную инструментальную коррекцию и фиксацию пораженных сегментов позвоночника с применением костной пластики аутотрансплантатами.

Современный уровень нейро-ортопедической помощи предъявляет новые требования к диагностике и выбору рациональной тактики хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Помимо обзорной спондилографии и магнитной резонансной томографии при клинических признаках нестабильности позвоночника на пояснично-крестцовом уровне необходимо проводить функциональную рентгенографию. С целью объективизации недискогенных факторов компрессии нервно-сосудистых структур спинного мозга комплексное обследование должно включать полипозиционную спондилографию, КТ, в сложных случаях - позитивную миелографию и электрофизиологические исследования. При хирургическом лечении больных с локальными формами пояснично-крестцовых компрессионных радикулопатий показано применение малоинвазивных микрохирургических методик, не нарушающих в значительной степени стабильность пораженного сегмента позвоночника, в соответствии с фокусом невральной компрессии. Больным с комбинированными формами дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, центральным стенозом позвоночного канала необходимо выполнять ламинэктомию с медиальной резекцией суставных отростков и стабильной инструментальной фиксацией пораженных сегментов позвоночника с использованием костной пластики аутотрансплантатами. Пациентам с деформацией позвоночника, нарушением сагиттального и фронтального профиля, статическими нарушениями, диагностированной нестабильностью ПДС после выполнения декомпрессии нервных корешков следует выполнять инструментальную коррекцию и фиксацию позвоночника. Транспедикулярная фиксация позвоночника не показана больным с остеопорозом тел позвонков. У таких пациентов целесообразно использование ламинарных инструментальных систем, либо стабилизация позвоночника проводится внешним фиксатором (жестким корсетом) до формирования костно-фиброзного блока (4-6 месяцев). Резекция медиальных отделов суставных отростков при невральной декомпрессии на уровне стабильных ПДС (при деформирующем спондилезе) с применением задне-бокового спондилодеза костными аутотрансплантатами позволяет не применять фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.

Список литературы

1. Абелева Г.М. Хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Сборник СПб НИИТО "Остеохондрозы и пограничные состояния". СПб, 1993. С. 105-119.

2. Антипко Л.Э., Варламова A.C., Табачников В.А. Применение Омнипака в диагностике патологии поясничного отдела позвоночника. // Остеохондрозы и пограничные состояния. Сб. научн. тр. СПб, 1993. С. 71-72.

3. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж, 2001 -272с.

10. Веселовский В.П., Михайлов В.К., Самитов О.Ш., Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Изд. Казанского университета, 1990. 86 с.

4. Гэлли P.JL, Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия: позвоночник: пер. с англ. М.: «Медицина», 1995. - 432 с.

5. Давыдов О. Д. Способ улучшения исходов протезирования поясничных межпозвонковых дисков // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб: «Человек и здоровье», 2004. С. 83-84.

6. Джалилов Я.Р. Сравнительная оценка методов хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника: Дис. .канд. мед. наук (14:00.22). М., 1987. - 184 с.

7. Корнилов JI.B., Рачков Б.М., Макаров В.П. О новых данных в классификации остеохондроза // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. — Новосибирск, 1996. С. 100-101.

8. Корж A.A., Волков Е.Б. Остеохондроз позвоночника взгляд на проблему с современных позиций // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - № 4. - С. 3-9.

9. Луцик A.A. Хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб.: «Человек и здоровье», 2004. С. 93-94.

10. Михайловский М.В. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс // Хирургия позвоночника, 2004. № 1. -С. 10-24.

35. Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Рак A.B., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. СПб., 1998. - 448 с.

11. Пуринып И.Ж. Отдаленные результаты оперативного лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов //

12. Рерих В.В., Гладков A.B., Денисова Л.А. Оперативное лечение спондилолистеза // VII съезд травматологов-ортопедов России: тезисы докладов в 2-х томах / под редакцией Н.Г. Фомичева. -Томск: SST, 2002. Т. 1. - С. 2Ю.

13. Соленый В.Н., Филюк В.Ф. Стратификационный анализ заболеваемости больных, страдающих дискогенным радикулитом

14. Фомичев Н.Г. Новосибирский НИИТО основные этапы и направления в развитии современной вертебрологии // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. - Новосибирск, 1996. -С. 10.

15. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е., Рерих В.В. Эндоскопическая хирургия позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: тезисы докладов в 2-х томах / под редакцией Н.Г. Фомичева. Томск: SST, 2002. - Т.1. - С. 223-224.

16. Фомичев Н.Г., Садовой М.А. Вертебрология Российской Федерации: проблемы и пути улучшения организацииспециализированной помощи // Хирургия позвоночника, 2004. -№ 1. С. 25-32.

17. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: Изд-во «РИОТИП», 2000. - 256 с.

18. Ястребков Н.М., Дудаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок A.B. Хирургическое лечение истинного спондилолистеза // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. СПб, 2002. - С.297.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)

Соседние файлы в папке от толи