Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
57
Добавлен:
18.05.2015
Размер:
76.29 Кб
Скачать

Билет № 9

При повреждении поясничного утолщения (LI– SII на уровне Х–ХII грудных и Iпоясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (SIII-V на уровне I–II поясничных позвонков) имеется седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и на ногах, резкими корешковыми болями в них.

Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях возникают нарушения функций тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При гиперрефлекторном мочевом пузыре непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении в нем мочи. При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». Для него характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксальной ишурии. Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно нарушениям мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

Менингиты вторичные гнойные - заболевание мозговых оболочек, в основе которого лежат различные этиологические факторы (пневмококки, стафилококки и др.). Чаще возникает при наличии в организме другого инфекционного очага. Процесс распространяется гематогенно, а также per continuitatem (например, отогенный процесс), при трещинах и переломах костей черепа.

Клинически часто трудно отличим от эпидемического менингита; уточняет диагноз бактериологическое исследование. Довольно рано развивается менингеальный синдром, у детей-судороги, светобоязнь.

В ликворе плеоцитоз, исчисляемый десятками тысяч полинуклеаров, белок до 10%о, содержание сахара понижено.

В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Из отдельных форм вторичных гнойных менингитов на первом месте по частоте стоят отогенный и пневмококковый.

Отогенный вторичный менингит - следствие хронического гнойного отита. Процесс проникает в полость черепа обычно через ячейки височной кости. Клиника практически не отличается от других видов гнойных менингитов. Важно исследование спинномозговой жидкости, в частности, в отношении наличия менингококка.

Лечение. Прежде всего необходимо ликвидировать первичный очаг оперативным путем; при гнойном процессе в ухе производят неотложную радикальную операцию с широким обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Раннее оперативное вмешательство способствует благоприятному течению заболевания и предупреждает новые осложнения, в частности такое опасное, как тромбоз синусов. Показаны массивные дозы антибиотиков (см. Менингит менингококковый, лечение).

Пенициллин из расчета 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы больного в сутки (т. е. 18 000 000-24 000 000 ЕД в сутки, равными дозами через 3-4 ч), а детям до 3 мес - 300 000- 400 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Состояние больного улучшается через 10-12 ч; проясняется сознание, исчезает головная боль. Температура снижается на 1-3-й сутки. Менингеальные знаки исчезают обычно к 4-10-му дню лечения. Ликвор санируется к 4- 8-му реже - к 10-12-му дню. Продолжительность пенициллинотерапии в среднем составляет 5-8 дней у взрослых и 4-б дней у детей. Критерием санации ликвора и показанием к отмене пенициллина служит уменьшение цитоза ликвора ниже 100 клеток при числе лимфоцитов не менее 75%. В некоторых случаях прибегают к изолированному или сочетанному с пенициллином назначению левомицетина (левомицетина сукцинат, хлорацид) или тетрациклинов (тетрациклин, морфоциклин). Однако препараты тетрациклинового ряда резко болезненны при внутримышечном введении, а вливания их в вену часто осложняются флебитами.

Антибиотики - макролиды (эритромицин и др.) плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не используются для лечения гнойных менингитов.

В дополнение к пенициллину может использоваться сульфамонометоксин - сульфаниламид пролонгированного действия, назначаемый внутрь (после прояснения сознания). Как правило, наряду с антибиотиками больным с менингококковым менингитом необходимо введение жидкости, электролитов, витаминов, дегидратирующих средств.

Для снижения температуры тела применяют антипиретики (пирабутол, или реопирин внутримышечно), пузыри со льдом на голову. Нередкий при менингитах судорожный синдром купируют инъекциями седуксена или переливанием гамма-оксимасляной кислоты (гомк).

Лечение невропатии лицевого нерва

Фармакотерапия в основном базируется на использовании средств, улучшающих микроциркуляцию и купирующих отек. Для купирования отека наиболее адекватными средствами являются стероидные гормоны, в частности гидрокортизон, обладающий выраженным антиэкссудативным, антипролиферативным, антитоксическим действием. Для улучшения реологических свойств крови используются низкомолекулярные декстраны, которые особенно положительно влияют на терминальные сосуды, снижают гематокрит, вязкость крови, периферическое сопротивление сосудов, повышают микроциркуляторный градиент давления, улучшают перфузионную оксигенаторную способность крови. В качестве поддерживающей терапии используется пероральный прием вазоактивных препаратов, как правило, трентала. Во время терапии необходимо контролировать уровень калия в плазме крови и давать достаточное количество жидкости.

В ряде клиник предлагают вводить внутривенно капельно в течение 3 часов низкомоле­кулярные декстраны с добавлением в капельницу гидрокортизона. В капельницу добавляют АТФ и витамины. Кроме того, перорально назначают трентал, витамины. В.А. Карлов [5] в первые три дня острого периода НЛН рекомендует вводить внутривенно глюкокортикоиды, гидрокортизон по 125 ЕД. 2 раза в сутки и одновременно 25 ЕД. гидрокортизона местно, в область шилососцевидного отростка. В последующие дни назначают внутрь преднизолон 40 мг/ сут. с прогрессирующим снижением дозы; курс лечения - 2-3 недели. Больным, у которых имеются противопоказания к назначению глюкокортикоидов, а также в острейшем периоде заболевания в течение 5-7 дней вводят струйно лазикс. Широко применяют витамины группы В, а также средства, улучшающие микроциркуляцию и тканевой метаболизм (фосфаден, пирацетам, дипиридамол и др.). Глюкокортикоидная терапия в остром периоде заболевания показана, главным образом, больным с идиопатической (простудной) формой НЛН.

При заболевании герпетической этиологии применяют дезоксирибонуклеазу и другие противовирусные препараты. Дезоксирибонуклеазу рекомендуется сочетать с дипиридамолом, который, по-видимому, обладает антивирусной активностью, а также с левамизолом и гамма-глобулином. Одновременно проводится мягкая дегидратационная терапия, и применяются симптоматические средства - аналгезирующие, седативные, антигистаминные. В тяжелых случаях проводят дезинтоксикационную терапию: вводят гемодез или полидез, способные связывать циркулирующие в крови токсины и выводить их через почки, снижая одновременно клубочковую фильтрацию и диурез. Больные с НЛН на фоне гипертонической болезни (криза) и атеросклероза нуждаются в лечении этих сосудистых заболеваний. Поскольку на стороне поражения лицевого нерва у больных, как правило выявляется гиперкоагуляция, в качестве патогенетического метода лечения рекомендуют применение пиявок на область сосцевидного отростка. Обосновано применение вазоактивных препаратов - эуфиллина, но-шпы, никотиновой кислоты, галидора, кавинтона и др. На область выхода лицевого нерва можно назначать аппликацию димексида, способного проникать глубоко в ткани и оказывать противоотечный, противовоспалительный и сосудорасширяющий эффект. Вместе с димексидом для аппликаций можно использовать сосудорасширяющие препараты - никотиновую кислоту или галидор. Никотиновую кислоту вводят внутрикожно в за­ушной области. Есть указания на целесообразность применения нескольких сеансов гипербарической оксигенации. При отогенных НЛН в комплекс лечения дополнительно включают антибиотики широкого спектра действия. Лечение проводится совместно с оториноларингологом, так как нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству на ухе.

Через 5-10 дней от начала заболевания независимо от его этиологии назначают восста­новительную терапию - антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), витамины группы В, средства, стимулирующие синтез белка (оротат калия, ретаболид), дибазол, глутаминовую кислоту, алоэ, ФИБС и др. Однако единого мнения об эффективности антихолинэстеразных препаратов (как и анаболических средств) при НЛН нет. По-видимому, эти лекарственные средства целесообразно применять только в тех случаях, когда имеются тяжелые двигательные расстройства, под «прикрытием» карбамазепина (финлепсина) с целью предупреждения развития постпаралитической контрактуры. В связи с высокой чувствительностью мышц лица к ацетилхолину назначение прозерина способствует формированию локальных гипертонусов и контрактур мимических мышц. При появлении первых признаков контрактуры (синкинезии, сужение глазной щели, «залповая» активность мимических мышц на ЭМГ) антихолинэстеразные препараты отменяют и назначают карбамазепин (финлепсин) с индивидуальным подбором дозы.

При выраженном болевом синдроме, который может играть неблагоприятную роль в поддержании ангиоспазма, патогенетически обоснованным методом лечения, заключающимся в блокаде проведения болевых чувствительных импульсов по стволу лицевого нерва, можно считать подкожное введение в область шило-сосцевидного отверстия 2% раствора лидокаина. Начиная с острейшего периода рекомендуются блокады заушной области (место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отвер­стия). Применение блокад заушной области позволяет устранить боли и аномальное вазоконстрикторное влияние на сосуды бассейна наружной сонной артерии. В случае непереносимости блокад заушной области их заменяют аппликациями 33% раствора димексида в сочетании с 2% раствором новокаина или 1% раствором никотиновой кислоты.

Хирургическое лечение направлено на оперативное устранение декомпрессии лицевого нерва. Наличие сдавления этого нерва в узком канале височной кости неоднократно доказано в ходе хирургического вмешательства. При осмотре лицевого нерва под операционным микроскопом после обнажения его в фаллопиевом канале обнаруживается, что патологические изменения появляются чаще всего в сосцевидном отрезке нерва между шилососцевидным отверстием и ампулой горизонтального полу­кружного канала. В ранних стадиях заболевания на операционном столе выявляются четкое покраснение и набухание нерва, иногда мелкие геморрагические инфаркты. Набухание и покраснение нерва сохраняется в течение 2-3 месяцев; в более же поздние сроки (приблизительно через год и позже от начала заболевания) видна отчетливая атрофия нерва с резким истончением ствола.

Одним из наиболее трудных и спорных вопросов хирургического лечения НЛН является вопрос о показаниях к операции. Проблема заключается в том, что недостаточно разработаны критерии, по которым на ранних сроках можно было бы судить о безуспешности продолжения консервативного лечения. По данным большинства авторов, декомпрессия лицевого нерва эффективна в первые 2-3 месяца заболевания, когда имеются явления набухания ствола нерва в узком канале височной кости. Процент успешных результатов хирургического лечения в более поздние сроки заболевания значительно снижается из-за выраженных дегенеративных явлений в стволе лицевого нерва. М.А. Шустер, считает оперативное вмешательство показанным, если в течение 2-3 месяцев после начала заболевания, несмотря на консервативное лечение, у больных отсутствуют хотя бы малейшие признаки восстановления функции лицевого нерва. При этом учитывают не только отсутствие произвольных движений в парализованных мышцах, но и состояние их тонуса. Известное значение автор придает упорным болям в области сосцевидного отростка, свидетельствующим о компрессии лицевого нерва.

Хирургическое вмешательство необходимо, если за 8 недель лечения не наступило улуч­шение. Однако М.Н, Пузин и соавт. указывают, что оперативное лечение не имеет преимущества перед консервативными методами лечения острой НЛН, а учитывая риск наркоза и хирургического вмешательства, не может быть рекомендовано в практику. Применение у одних больных преднизолона, у других - ранней длительной электростимуляции парализованных мышц, у третьих - хирургического лечения (де­компрессия вертикального и горизонтального отрезков лицевого нерва) показывает, что в настоящее время ни один отдельно взятый метод лечения не может гарантировать полного восстановления функции нерва.

Физиотерапия применяется через 7-10 дней от начала заболевания и является необходимым компонентом восстановительного лечения. Цель физиотерапии - усилить противовоспалительный, дегидратирующий эффект комплексной терапии, крово - и лимфообращение в области лица, способствовать улучшению проводимости лицевого нерва, восстановить функцию мимических мышц, предупредить развитие мышечной контрактуры.

Арсенал современных физиотерапевтических методов, используемых при НЛН, весьма обширен. На пораженную половину лица воздействуют инфракрасным излучением в слаботепловой дозировке. На сосцевидный отросток и зону разветвления лицевого нерва назначают УВЧ в нетепловой и слаботепловой дозировках. На затылочную область у выхода лицевого нерва и в месте его разветвления (у козелка) воздействуют электромагнитными колебаниями сантиметрового диапазона (аппараты «Луч-2», «Луч-3»). На область проекции сосцевидного отростка проводят магнитотерапию переменным (аппарат «Полюс-1») и постоянным (магнитофоры, магнитоэласты) магнитным полем. По четырем точкам проекций выхода пораженного ствола и ветвей лицевого нерва проводят лазеротерапию.

Широко используются различные виды электротерапии. В комбинации с высокочастотной терапией в один и тот же день могут быть назначены диадинамические, флюктуирующие, интерференционные синусоидальные модулиро­ванные токи, электростимуляция мимических мышц и ветвей лицевого нерва. Диадинамическими токами действуют на два поля: 1-е поле - катод на сосцевидный отросток, анод - на двигательную точку краевой ветви лицевого нерва (угол нижней челюсти); 2-е поле - катод в надбровной области, анод - у наружного угла глаза. Флюктуирующими токами воздействуют на сосцевидный отросток и угол нижней челюс­ти (1-е поле), надбровную область и наружный угол глаза (2-е поле). Воздействие интерференционными токами осуществляют тетраполярным электродом на область выхода и разветвления лицевого нерва. Синусоидально-модулированным током воздействуют на область проекции верхних шейных симпатических узлов по боковым поверхностям шеи или на шейный отдел позвоночника паравертебрально.

В раннем восстановительном периоде (2-6-я неделя от начала заболевания) проводят массаж - один из наиболее распространенных лечебных воздействий при НЛН, Применяют поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрацию; методика щадящая. Движения осуществляют симметрично двумя руками - на пораженной и непораженной стороне. Длительность сеанса - 10 мин., на курс 15-18 процедур. При необходимости после 10-дневного перерыва назначают повторный курс массажа (25-30 процедур),

Физиотерапевтические воздействия дифференцируют с учетом клинической картины и данных электродиагностики. При выраженной асимметрии мимические мышц, частичной реакции перерождения без признаков повышения электровозбудимости назначают электрофорез кальция хлорида, натрия салицилата, магния сульфата, калия иодида, прозерина, галантамина методом полумаски Бергонье на пораженную половину лица. Вместо постоянного тока для электрофореза можно использовать импульсные токи - прямоугольные, экспоненциальные, диадинамические, синусоидальные модулирован­ные. При отогенном генезе заболевания электрофорез проводят методом полумаски Бергонье с модификацией по Греченину: ватную турунду, смоченную лекарственным раствором, вводят в наружный слуховой проход, а второй ее конец выводят на щеку под полумаску. При невритах лицевого нерва сосудистого генеза (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной сис­теме и др.) назначают электрофорез сосудорасширяющих веществ (эуфиллин, магния сульфат, платифиллин и др.) на воротниковую зону или область проекции шейных симпатических узлов. Проводят дарсонвализацию, ДВМ и магнитотерапию на область шейно-воротниковой зоны, электростимуляцию краевой ветви лицевого нерва. При повышенной электровозбудимости мимических мышц не назначают гальванический и импульсные токи на пораженную половину лица, так как проводимые процедуры усили­вают перевозбуждение мышц, ускоряют появление гиперкинезов и синкинезий. Исключение составляет электрофорез веществ миорелаксирующего действия.

При ранних клинических признаках контрактуры стимулирующие виды физиотерапии отменяют. Для нормализации тонической активности мышц и уменьшения степени пареза мускулатуры назначают ДМВ (аппарат «Ромашка») на пораженную половину лица с захватом области выхода лицевого нерва, его разветвлений и паретичных мышц. В доклиническом периоде контрактуры, при электродиагностических признаках повышения электровозбудимости воздействуют на больного по щадящей методике. Ди­аметр излучателя - 10 см, мощность - 6-10 Вт. Продолжительность процедуры - 7-10 мин. В раннем и позднем периодах контрактуры воздействия более интенсивны. Диаметр излучателя - 10 см, мощность - 10-15 Вт. Продолжительность воздействия - 10-15 мин.

Для профилактики и лечения контрактур в раннем периоде разработана методика комби­нированных воздействий СМТ и ультразвука на область проекции верхних шейных симпатических узлов. Лечение СМТ проводится на аппарате «Амплипульс-4». Ультразвуковое воздействие проводят аппаратами УЗТ-5, УЗТ-101-Ф. Комплексную физиотерапию, включающую ультрафонофорез трилона Б, электрофорез сосудорас­ширяющих, седативных и миорелаксирующих веществ, парафиновые или озокеритовые аппликации на воротниковую зону, СМТ и диадина-мические токи назначают при выраженных контрактурах.

На санаторно-курортном этапе лечения показаны грязевые и бальнеологические курорты с крепкими хлоридными натриевыми (Друскининкай, Евпатория, Кемери, Краинка, Липецк, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Славянск, Соль-Илецк, Старая Русса), иодобромными (Нальчик, Усть-Качка, Чартак) и радоновыми (Белокуриха, Джеты-Огуз, Пятигорск, Цхалтубо) водами. Больные направляются в раннем и позднем восстановительном периоде (через 2 месяца и позже после перенесенной НЛН), в том числе с контрактурами мимических мышц.

Рефлексотерапия (РТ) в настоящее время занимает важное место в комплексном лечении НЛН. Она может применяться на разных этапах лечения, совместима с большинством других способов лечения. Высокая терапевтическая эффективность РТ при НЛН прежде всего обусловлена ее положительным влиянием на основные патогенетические механизмы заболевания (расстройство микроциркуляции, ишемия, гипоксия нерва, нарушение тканевого метаболизма, отек), а также наличием других лечебных эффектов - миорелаксирующего, миотонизирующего, аналгетического, седативного и иммуномодулирующего.

Существенным достоинством РТ является возможность ее применения в остром периоде НЛН. Обычно РТ начинают через 7-10 дней от начала заболевания. Однако, исходя из собственных наблюдений и литературных данных, вполне допустимо и целесообразно ее использование с первых дней заболевания. Особенно эффективно использование точек акупунктуры (ТА) общего действия и точек для уменьшения болевых ощущений в области головы и лица [1; 2; 3]. Воздействие в ТА дистальных отделов конечностей и «здоровой» стороны лица проводят только по тормозному методу. Это приводит к расслаблению мимических мышц интактной стороны и уменьшению их перекоса (прин­цип «перерезанных вожжей»). ТА на стороне поражения стимулируют по возбуждающему методу для восстановления функции мышц, находящихся в состоянии пареза. На больной стороне применяют более тонкие иглы, их вводят неглу

Методика исследования координаторной функции

Поза Ромберга – больному предлагается стоять со сдвинутыми ногами с открытыми и закрытыми глазами. Симптомы поражения – пошатывание или падение в противоположную очагу сторону.

Усложненная поза Ромберга – больному предлагают (1) стоять, поставив одну ногу перед другой (пяткой к носку на одной линии), с открытыми, затем закрытыми глазами.(2) встать в позу обычного приема Ромберга, затем наклонять голову попеременно в разные стороны с открытыми и закрытыми глазами. (3) стоять на одной ноге или на пальцах, с открытыми и закрытыми глазами. Симптомы поражения – в случаях тяжелых поражений лобной доли больной, не имея параличей, не в состоянии стоять (астезия). Контроль зрения мало влияет на степень атаксии.

Походка – больного просят пройти по комнате вперед, назад, в стороны сперва с открытыми,затем с закрытыми глазами. Симптомы поражения – неустойчивость при ходьбе, особенно на поворотах. Уклонение в сторону, противоположную пораженному полушарию. В случае тяжелых поражений лобной доли больной не может ходить (абазия).

Проба на мимопадение – больному предлагают попасть указательным пальцем вытянутой руки в неподвижно поставленный на соответствующее расстояние палец врача. Проба выполняется в горизонтальной и вертикальной плоскостях сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. Симптомы поражения – наблюдается наклонность к промахиванию обычно в противоположный пораженному полушарию руке (чаще к наружи).

Исследование других корковых функций – проверяют психическую сферу, речь, письмо, обоняние, двигательную систему, поля зрения, наличие обонятельных, слуховых или зрительных галлюцинаций. Симптомы поражения – могут быть различные симптомы, указывающие на поражение лобной области ( расстройство психики, мотрная афазия,аграфия, автоматическое или навязчивое хватание, изолированный центральный парез лицевого нерва, легкий пирамидный гемипарез, нарушение обоняния ). Или височно-затылочной области (гомонимная гемианопсия, сенсорная афазия, слуховые, обонятельные или зрительные галлюцинации).

Соседние файлы в папке ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ПЕДФАК 2281488