ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ПЕДФАК 2281488 / 19

Билет№19

19.1. Центр-е нейроны глазодв-го нерва представлены кл-ми коры прецентр-й извилины, аксоны кот-х подходят к ядрам III пары, лежащим в ножках мозга под верх-и буграми четверохолмия и дном сильвиева водопровода. Ядра сост-т из 3х частей. Крупнокл-я часть инн-ет 5 наруж, поперечно-полосатых м. глаза (верх., внутр., ниж. прямые, ниж косую, м-у, подним-ю верх веко). Мелкокл-е парасимп-ие парные ядра Якубовича инн-ют внутр-е гладкие м-ы, сужив-ие зрачок своей и противопол-ой стороны. Непарное мелкокл-е парасимп-ое (аккомодационное) ядро инн-ет внут-ю гладкую цилиарную мышцу, обеспеч-ую аккомодацию. Вол-на 2го (периф-го) нейрона, сост-ют собственно глазодв-ый нерв, кот выходит из ножек мозга, прободает твердую мозговую оболочку и через верх-ю глазнич щель входит в орбиту. Глазодв-й нерв осущ-ет дв-я глаз яблок вверх, вниз, внутрь, поднимает верх веко, суживает зрачок, приспосабливает зрение к близко и далеко располож-ым объектам (реакция аккомодации). Из черепа выходит ч/зfissura orbitalis superior. Синдром поражения хар-ся развив-ся на стороне очага поражения: 1) птоз; 2)расход-ся косоглазие - отхождение глазного яблока кнаружи и слегка вниз; 3)мидриаз; 4)диплопия (двоение в глазах) при взгляде прямо и несколько кнутри; 5)экзофтальм; 6)наруш-е (паралич) аккомод-и; 7)огранич-е дв-я глаз-о яблока кнутри, вверх, книзу; 8)наруш-е р-и конверг-и. При пораж-и ствола глазодв-го нерва возник полный паралич глаз м (офтальмоплегия). При ядерном пораж-и возник параличи отдельных наруж (наруж офтальмоплегия) или внут (внут офтальмоплегия) глазодв-х м. При одностороннем пораж-и ядер в области ножки мозга развив-ся альтернир-й синдром Вебера: периф-й паралич III нерва на стороне пораж-я и гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия) - на противополож. Иссл-е ф-и: В клин-ой практике проводится одновременно иссл-е ф-и всех 3х пар глазодв-х нервов. 1. Ширина и равномерность глазных щелей: - птоз - опущение верх-о века; 2)экзофтальм - выстояние глаз-о яблока из орбиты; 3)энофтальм – запад-е глаз-о яблока в орбиту. 2. Форма, ширина и равномерность зрачков: 1)мидриаз – расшир-е зрачков; 2)миоз – суж-е зрачков; 3)анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Прямая и содруж-ая зрачк-ая реакция на свет (фотореакция). 4. Косоглазие (strabismus)- отклонение глаз-о яблока к носу (сходящееся косоглазие), кнаружи (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (по вертикали). 5. Двоение в глазах (диплопия) - двоение предметов при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), вверх или вниз (двоение по вертикали). Двоение усил-ся вблизи или при взгляде в сторону пораж-й м-ы и исчезает, если больной закроет один глаз. 6. Реакция зрачков на конвергенцию - поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков при приближении молоточка к переносице. 7. Реакция зрачков на аккомодацию – иссл-ся для каждого глаза отдельно. В норме при приближ-и молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире. Полное сочетанное пораж-е всех 3х нервов приводит к неподв-ти глаз яблока и зрачка и наз-ся тотальной офтальмоплегией.

4 пара. Иннервируют нижнюю косую мышцу глаза. Центр-е нейроны представлены кл-ми коры ниж-о отдела прецентр-й извилины, аксоны кот подходят к ядру IV пары(nucleus nervi trochlearis) своей и противопол-й стороны. Ядро блокового нерва распол-но в дне сильвиева водопровода на уровне ниж-о двухолмия. Его вол-на выходят из ствола мозга дорзально и, совершая полный перекрест, направ-ся ч/з верх-ю глазн-ю щель(fissura orbitalis superior) к верх косой м-е глаза. Симптом пораж-я блок нерва из-за пареза верх косой м развив-ся на противополож стороне. Наблюд-ся: 1) двоение предметов (диплопия) при взгляде вниз; 2) огранич-е подвиж-ти глаз ябл при взгляде вниз.

6 пара. Иннервируют латеральную прямую мышцу глаза. Центр-е нейроны распол-ся в ниж отделе прецентр извилины. Их аксоны направл-ся к ядру своей и противоположной стороны(nucleus nervi abducentis), расположено в дорсал-ом отделе моста мозга, где оно огибается вол-ми лицевого нерва. От ядра начин-ся периф-ие нейроны, кот-е и сост-ют нерв. Вол-на из вещ-ва мозга на границе моста и продолг-го мозга в области мостомозжечкового угла, и направл-ся ч/з верх-ю глазнич щель к наруж прямой м-е глаза, осуществляющей поворот глаз-о яблока кнаружи. Симптом пораж-я отводящего нерва включает в себя: 1) сходящееся косоглазие (strabismus convergens); 2)двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи); 3)больной не может отвести глаз кнаружи.

19.2Гематомиелия (гематома спинного мозга) — редкая патология, впервые описанная в 1850 г. Теллегеном (Tellegen).

Этиология. Гематомиелия развивается при многих патологических процессах и может возникать как «спонтанно», так и на фоне травмы.

• Спонтанная гематомиелия •• Сосудистые аномалии спинного мозга (наиболее частая причина) •• Миелит •• Нарушение в системе гемостаза •• Опухоли спинного мозга (крайне редко) •• Абсцесс спинного мозга (крайне редко) •• Сирингомиелия (крайне редко).

• Травматическая гематомиелия •• Закрытая или проникающая спинальная травма •• Осложнение операции на спинном мозге.

Эпидемиология не изучена с связи с редкостью заболевания и выраженной гетерогенностью этиологических факторов.

Клинические проявления. Вне зависимости от причины, спонтанная гематомиелия проявляется болевым синдром (в шее или спине, в зависимости от уровня патологии) и неврологическим дефицитом в виде пара/тетрапареза и его вариаций. Существуют некоторые различия в течение заболевания в зависимости от этиологического фактора. При гематоме на фоне сосудистой аномалии спинного мозга характерно острое развитие болевого синдрома с одновременным появлением неврологического дефицита. Неврологический дефицит не имеет тенденции к какой-либо динамике, в т.ч. и после оперативного вмешательства. При спонтанной гематомиелии другой этиологии часто наблюдают постепенное нарастание болевого синдрома, неврологический дефицит появляется с некоторым запозданием (иногда до нескольких дней). Оперативное вмешательство часто приводит к регрессу неврологического дефицита.

Диагностика. МРТ — метод выбора как для диагностики спинальной гематомы, так и для уточнения этиологических факторов.

Лечение. На настоящий момент существуют два равноценных лечебных подхода: экстренное оперативное вмешательство (удаление гематомы и устранение этиологического фактора [когда это возможно]) и плановая операция после стабилизации неврологического дефицита. Ни один из них до настоящего времени не доказал свих преимуществ. Единственное положение, которое не оспаривается, — необходимость экстренной операции при развитии спинальной гематомы после оперативного вмешательства с нарастанием неврологического дефицита. У пациентов с патологией гемостаза необходима соответствующая коррекция на этапе планирования операции.

Прогноз зависит от причины, приведшей к развитию гематомиелии (см. Этиология).

19.3.Вегето-сосудистая дистония проявляется разнообразными неприятными прежде всего телесными ощущениями: сердцебиением, аритмиями, одышкой, колебаниями артериального давления, болями в области сердца, головными болями, нередко болями в животе. У больных могут возникать обмороки, предобморочные состояния, головокружения, неустойчивость при ходьбе. Характерно ощущение жара, повышенная потливость или, наоборот, чувство озноба, лихорадка неясного генеза. Психовегетативный синдром: Этиология: конституциональные особенности, стресс, гормональные перестройки, соматические заболевания, заболевания НС, хронические болевые синдромы, профессиональные заболевания. Течение: перманентное (без кризов), пароксизмальное (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные). Симпатоадреналовый криз характеризуется: страхом смерти, головными болями, болью в области сердца, повышением АД, тахикардией, расширением зрачков, бледностью, полиурией, ознобом. Лечение: бета-блокаторы (анаприлин), анксиолитики, психотерапия. Вагоинсулярный криз: головокружение. Тошнота, рвота, боль в животе, профузный пот, брадикардия, замерание сердца, пятна Труссо, снижение АД, гиперемия кожи, диарея. Лечение: холинолитики (атропин), анксиолитики, психотерапия. Лечение вне криза: этиотропная терапия, режим труда, отдыха и сна, антидеприсанты, антиконвульсанты (медокал, карбомазепин), вазоактивные, анксиолитики, витамины. В лечении вегето-сосудистой дистонии ориентируются, в первую очередь, на причину возник-я синдрома, т.е. основное заб-е. Основными группами препаратов для терапии вегет наруш-й явл-ся седативные (снотворные, транкв-ры, некот антидепрессанты) и сосудистые средства; в ряде случаев применяют антигист и др противоаллергич препараты, антиконвульсанты, витамины, психотерапия, метаболические ср-ва. Надо соблюдать режим труда и отдыха, сна.

19.4Патологические рефлексы

Стопные пат разгибат рефлексы. Выявляются на ран стадиях центр пареза. Вызываются разнообраз раздражениями стопы и голени больного. Проявляются стандартной реакцией тонич разгибанием больш пальца стопы и веерообраз расхождением остальных пальцев.

1. Рефлекс Бабинского - штрих раздражение кожи наруж края подошвы от пятки к пальцам.

2. Рефлекс Оппенгейма - тыльной поверхностью средней фаланги пальца проводят по передней поверхности голени сверху вниз.

3. Рефлекс Гордона - сдавление рукой икроножной мышцы.

4. Рефлекс Шеффера - сдавление ахиллова сухожилия.

Стопные или кистевые пат сгибат рефлексы Появляются в поздней стадии центр пареза. Вне зависимости от способа вызывания проявляются стандартной ответной реакцией - сгибанием, "киванием" II - V пальцев кисти или стопы.

1. Рефлекс Россолимо - исследующий наносит кончиками пальцев короткий удар по кончикам II—V пальцев стопы или кисти.

2. Рефлекс Жуковского - удар молоточком по середине подошвы или ладонной поверхности кисти.

3. Рефлекс Бехтерева - удар молоточком по тылу стопы или кисти.

4. Хватат рефлекс Янишевского - непроизв схватывание и удерживание предмета, соприкасающегося с ладонью.