Оксикбаева Газиза

Қазіргі кезде С гепатиті жиі кездесетіндіктен және тез өршіп дамуға бейім болғандықтан қ оның емі актуальді болып табылады. Әртүрлі авторлардың мәліметтері бойынша әлемде 300млн-нан астам адам гепатит С ауруымен ауырады немесе HCV тасымалдаушысы болып табылады( Rosen and Greth,1999)

Европада 4млн-ға жуық адам С гепатитімен инфицирленген,оның ішінде Германияда 800000 адам,ол ел тұрғындарының 1%ын құрайды. Ресейде жалпы популяцияда инфицирленгендер саны 2-3%.

Бұл аурудың негізгі жұғу көзі әртүрлі жолдармен,көп жағдайда парентеральді жолмен рецепиент организміне түсетін вирус тасмалдаушы қаны және оның өнімдері. Вирус организмге зақымдалған тері немесе шырыштв қабат арқылы сонымен қоса трансфузия немесе инъекция арқылы енетінін білдіреді. Назар аударарлық жайт бұл инфекцияның жұғу жолдары белгілі болғаныменкездесетін жағдайлардың жартысында анықталмайды. Бұл,инфицирлену тек вирустың тікелей рецепиент қанына түсуден ғана болмайтынын көрсетеді. Осы сұрақ түбегейлі зерттеуді қажет етеді. ВГСға қарсы вакцина ойлап табылмағандықтан,емді өз уақытында бастап,адекватты және сәйкес терапия жүргізу үшін ауруды неғұрлым ерте диагностикалаған жөн.

Айта кететін жағдай ВГСмен шақырылған ауру 80%ға жуық инфицирленгендерде симптомсыз өтеді,сондықтан ұзақ уақытқа дейін анықталмайды. 15% инфицирленгендерде өз бетінен сауығу байқалады. Олар аурудың тек жедел формасымен ауыратындар. 85% жағдайда созылмалы гепатит С дамиды. Өкінішке орай бұл науқастарда өз бетінен сауығу өте сирек кездеседі. Бұлардың ¼ де аурудың срзылмалы ағымына қармастан клиникалық симптомдар анықталмайды және трансаминаза көрсеткіштерінің жоғарылауы болмайды. 20% инфицирленгендерде кейінірек (10-20 жыл) бауыр циррозы дамуы және бауырдың гепатоцеллюларлы карциномасы даму қаупі жоғарылайды (1-4%жылына).

Аурудың жиі созылмалы формаға өтуі ең алдымен ВГСның вариабельді болуымен,генотип пен субтиптің саны көлемді болуымен байланысты. Сондықтан науқас организмі иммунологиялық адекватты реакция қайтаруға үлгермейді. Нәтижесінде вирустың бауыр клеткаларында ұзақ персистенциясы мен активті репликациясы жүреді. Анағұрлым жоғары виремия генотип 1 де анықталған. Бұл кезде ауру ауыр ағымда өтеді және емдеу қиынға соғады.

● С гепатитінің Интерферон және Рибавиринмен комбинирленген терапиясы.

С гепатитін қоздыратын спецификалық вирус анықталған сәттен бастап бұл аурудың емінде негізгі препарат Итерферон болып табылған. Интерферонның әртүрлі модификациялары қолданылған,бірақ рекомбинантты альфа-Интерферон препараттары анағұрлым мойындалған. Әдебиеттерде альфа-Интерферон вирусқа қарсы,имунномодулирлеуші және антипролифератиыті әсер көрсететіні туралы мәліметтер көрсетілген. (Karsten Albert,2003)

Сондықтан анағұрлым әсерлі терапияны іздеу зерттеушілерді Интерферонды басқа препараттармен,соның ішінде Рибавиринмен комбинациялауға әкелді. Соңғы айтылған препарат вирустың РНК синтезін басатын қасиетке ие және жаңа вириондардың репликациясын тежейді. Ол вируспен зақымдалған жасуша ішіне оңай енеді жылдам фосфолирлейді. Оның метаболиттері айқын вирусқа қарсы активтілікке ие. Сонымен қоса,Рибавиринмен гепатит С монотерапиясы әсерсіз болады. Кейінірек анықталғандай,Рибавирин мен альфа Интерферон комбинациясы науқастардың 40-45%-да вирус элиминациясына алып келетіндігі анықталды(M.P.Manns et al.,2001;S.Kaiser,2002;Karsten Albert,2003),ал альфа-Интерферонмен монотерапия әдебиет мәліметтеріне қарағанда тек созылмалы гепатитпен ауыратын науқастарың 10-15%-ның емделуіне әкеледі.(S.Kaiser,2002; Karsten Albert,2003).

Қазіргі кезде Рибавиринмен альфа-Интерферонмен комбинирленген терапия С гепатитінің жалпы қабылданған стандарты емі болып табылады. (Hans Lohr,2001)

Емдеу уақыты мен дәрі мөлшері көптеген факторларға байланысты:

-жедел немесе созылмалы гепатит

-вирус генотипі

-басқа инфекциялары бар жоқтығына(мыс.ЖИТС) немесе наркомания

-науқас жасы

-комбинирленген терапияның жеке компоненттерінің науқасқа әсері

-ем динамикасында клиникалық,вирусологиялық немесе биохимиялық көрсеткіштердің нәтижелері.

Бұл жоба шекараларынан тыс біз альфа-Интерферон мен Рибавирин препараттарына салыстыстырмалы мінездеме бере алмаймыз. Ең алдымен ВГС тек 1989 жашылғандықтан және клиникалық зерттеу жеткіліксіз болғандықтан терең көп аспектілі зерттеулер бұл бағытта әлі жүргізілмеген. Ең алдымен бұл тек соңғы жылдары комбинирленген терапияда қолданылып жүрген Рибавиринге қатысты.

Әдебиетке сәйкес комбинирленген терапияның (альфа-Интерферон+Рибавирин) жалпы принциптері келесіде:

Созылмалы С гепатиті кезінде ВГС біріншілік анықталған науқастарда 2 ,3 генотиппен немесе 1 генотиппен және вирусемияның төменгі көрсеткіштерінде (2*106/мл) аптасына 3рет Интерферонды Рибавиринмен(егер қарсы көрсеткіш жоқ болса) комбинациялап 6ай емдейді.

1генотипті ВГСмен виремияның жоғары дәрежесінде (2*106/мл) альфа-Интерферон Рибавиринмен комбинациясында аптасына 3рет 12 айға тағайындалады.

Алдында альфа-Интерферонмен монотерапия жүргізілген рецидив берген науқастарға 6айға комбинирленген терапия тағайындалады(Рибавиринге қарсы көрсеткіш жоқ болса).

Жүргізілген зерттеулер комбинирленген терапия альфа-Интерферонмен монотерапиямен салыстырғанда 41-68% жағдайларда вирустың элиминациясына әкелетінін көрсетті.(T.Poynard et al,1998;T.Berg et al.,1999)

●С гепатитінің Рибавирин Медуна препаратымен терапиясы

Сонымен қоса Рибавирин Медуна препаратын қолдануды мысалға ала отырып комбинирленген терапияның ерекшеліктерін айта кетейік. Бұл препарат Европаның әртүрлі аймақтарында,Ресейде және Кавказ Республикаларында жақсы клиникалық зерттеулерден өтті. Қазіргі кезде Рибавирин Медуна препаратымен комбинирленген терапияның С гепатитін емдеуде келесі схемалар қолданылады:

Авторлар С гепатитінің профилактикасы үшін Рибавирин Медуна күніне 2 рет 15мг/кг мөлшерде 2 немесе 3 капсула (1.000 немесе 1.200 мг) науқас салмағына байланысты және бір мезгілде альфа Интерферон 3млн.ХБ 10 күнге сол мөлшерде арасына бір күн салып тағайындайды. Ем уақыты 1ай.

Жедел С гепатитінің емі Рибавириннің сол мөлшерімен және альфа Интерферонның 3млн ХБ инъекцияларымен бірге бір күн сайын 3-4 апта жүргізіледі. Керек болған жағдайда ем уақыты созылады.

Созылмалы С гепатиті кезінде Рибавирин Медуна жедел С гепатиті кезіндегідей аналогиялық мөлшерде және бір уақытта альфа Интерферон 3-6 млн ХБ 1-3 айға тағайындалады,кейінірек бір күн сайын. Орташа ем ұзақтығы ,6-12ай.

Авторлардың мәліметтері бойынша емді бітірген созылмалы С гепатитімен ауырған 55адамның 69%ы тұрақты ремиссия алған. Бірақ автор мәліметтері суммарлық екенін айта кеткен жөн,себебі зерттеуде ВГСның әртүрлі генотипі болған. Ең нашар нәтиже 1генотипте болады.

● Конзензус Интерферон қолданылуымен комбинирленген терапия

Соңғы жылдары қолданылуы жақсы нәтиже қамтамасыз ететін,бірақ әрі қарайлық зерттеулерді қажет ететін Конзензус Интерферон атты жаңа Интерферон пайда болды.

Бұл интерферонрецепторларға 10еселік оң әсер ететін және белгілі альфа Интерферонның әр позициясында жиі кездесетін аминқышқылдардан тұратын рекомбинантты 1-типті синтетикалық Интерферон. Басқа интерферондармен салыстырғанда ол анағұрлым жоғары антивирустық және антипролиферативті мүмкіндіктерге ие сонымен қоса табиғи киллер клеткаларды күштірек активтейді. Препарат жоғарыда көрсетілген Рибавириннің дозаларымен қосылып аптасына 3рет 9-15мкг мқлшерінде тағайындалады. Hans Lohr-дың (2001) ойы бойынша бұл препараттардың комбинациясы созылмалы Сгепатитінің емін анағұрлым әсерлі етеді.

Конзензус Интерферонмен монотерапия 1 генотиппен созылмалы С гепатиттерінде 20% жағдайларда қолайлы нәтиже алуға көмектеседі. Автор сонымен қоса Конзензус Интерферонның бауыр циррозы бар науқастар еміне позитивті әсерін атап өтеді. Оның әсері фиброздың бөлшектік редукциясына және үдемелеудің азаюына байланысты.

Басқа да зерттеушілер Конзензус Интерферонның “емге жауап қайтармайтын” науқастардағы да ауру рецидивінде комбинирленген терапияда қолданылу перспективалары туралы хабарлайды. (M.Cornberg et M.P.Manns,2002)

АҚШда жүргізілген жаңа зерттеулер Конзензус Интерферонмен (препарат аптасына 3 рет енгізіліп тұрған) комбинирленген терапияны жүргізгенде осы топ науқастардың 56% жағдайларында,ал препаратты күн сайын енгізгенде 80-83%жағдайда вирустың элиминациясына қол жеткізуге болатынын көрсетті. (S.Kaiser,2002)

● Пегилирленген Интерферонмен комбинирленген терапия

Соңғы жылдары әдебиеттерде пегилирленген Интерферонның комбинирленген терапияда қолданылуының оң нәтижелері туралы мәліметтер көрсетілген. (H.Wedemeyer et al.,2001; M.P.Manns et al.,2001;). Бұл препарат полиэтиленглюкольмолекуласымен конъюгацияланған қарапайым Интерферон модификациясы болып табылады,плазмадан жартылайшығарылу уақытының ұзаруына,препараттың фармакокинетикасының жақсаруына әкеледі. Осыған байланысты препарат аптасына 1 рет енгізіледі. Жүргізілген зерттеулерде қарапайым Интерферонмен салыстырғанда бұл препараттың қолданылуының жақсы нәтижелерін көруге болады. (С.Тгеро et. al., 2000; S.Zeurem et al., 2000). Алғашқы зерттеулердің көрсетуі бойынша созылмалы С гепатиті кезінде пегилирленген Интерферонды қолдану кезінде 56-64% жағдайда қарапайым Интерферонмен салыстырғанда вирустың созылмалы элиминациясына алып келеді. (М. Р. Manns et al., 2001; Friedet et al. 2001; S. Kaiser, 2002). Көрсетілген препарат мөлшері 1.5мкг/кг салмағына. (М. Р. Manns et al., 2001).

• Түйін

Жоғарыда айтылғандарды түйіндей отырып,қазіргі таңда,гепатит-С-ның мәселесі аурушылдықтың жоғары деңгейіне,кең таралуына,диагностикасының,адекватты терапия таңдаудың қиындығына байланысты ерекше мағынаға ие,сонымен қатар тиімділігі болмаған жағдайда және уақытылы ем қабылдамағанға, экономикалық сұрақтарға,және де жанама әсеріне,және оны қолданудағы қарсы көрсеткіштеріне,гепатиттің бауыр циррозы немесе карциномасы түріндегі маңызды салдарлардың дамуының кесімділігіне байланысты.

Мұнымен қоса, гепатит-С-ның емінде заманауи жұптастырылған терпия қолдану және оны ары қарай жетілдіру бұл ауруды табысты жеңуге үміт береді.

Осы ұсыныстар мынаған сүйенеді :

1. Соңғы бірнеше жылдардағы ғылыми әдебиеттердегі тематикалық жарияланымдарға анализ және шолу жасау ( Medline дерекқорында іздеу);

2. «Руководство по оценке методов лечения и разработке практических рекомендаций» ( Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Guidelines) Американдық терапевт әріптестер [1];

3. Нормативті құжаттар, всоның ішінде «Практикалық ұсыныстарды зерттеу мен қолданудағы ережелер» Америкалық гепатология және Америкалық гастроэнтерология ассоциациясы [2] және Америкалық инфекциялық ауруларға қарсы күрес ұйымының ұсыныстары [3];

4. Осы аймақтағы мамандардың тәжірибесі.Осы ұсыныстар Американдық гепатология ассоцациясымен,Американдық инфекциялық ауруларға қарсы күрес ұйымымен және Американдық гастроэнтеролог мамандармен мақұлданған.

Ұсыныстар дәрігерлерге арналған және гепатит С-ның диагностика,емі және алдын алу әдістерІ жайлы суреттейді.Ұсыныстардың негізінде ғылыми мәліметтер жатыр.Бұл мүлтіксіз орындайтын ем стандарты емес.Американдық гепатология ассоциациясының практикалық ұсыныстар Комитетінің талаптарына сәйкес,әрбір ұсыныстарға өзінің класы және түсініктемесі көрсетілген. ( 1кесте).

1Кесте. Ұсыныстарды негіздеу класстары

I	рандомизирленген басқарылатын зерттеулердің мәліметтері
II-1	рандомизирленбеген басқарылатын зерттеулердің мәліметтері
II-2	когорттық зерттеулер мен “жағдай-бақылау” зерттеулерінің мәліметтері
II-3	“дейін кейін” зерттеулерінің мәліметтері,бақыланбайтын зерттеулердің таң қалдырырлық нәтижелері
III	эксперттердің ойы,суреттейтің эпидемиологиялық зерттеулердің мәліметтері

¹Wolf and Son,1991[4].

Мәліметтер алынды: AASLD Practice Guideline. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C. Doris B. Strader, Teresa Wright, David L. Thomas, and Leonard B. Seeff. Hepatology 2004 39:1147-1171.

© 2004 by the American Association for the Study of Liver Diseases. John Wiley & Sons Ltd рұқсатымен жарияланады. Барлық құқықтар қорғалған.

С гепатиті денсаулық сақтауда маңызды мәселе болып табылады және бауырдың созылмалы патологиясының негізгі себебі болып табылады.аурушылдық бойынша орталықтың мәліметтеріне қарағанда АҚШта бұл сырқатпен ауыратын науқастар саны 2.7 млн-нан асады. Сонымен қоса С гепатиті бауыр ауруларынан болатын өлімнің структурасында 1ші орын алады.

Ауруды анықтау және кеңес беру

Ауруды анықтау.

Сгепатитін анықтаудың ең тиімді жолы қауіп қатер тобындағылады ары қарай тексеру мақсатымен сұрастыру. Инфекцияның басты көзі-инфицирленген қан мен оның компоненттері. АҚШта жұқтырудың негізгі көзі қ/і есірткі заттарын енгізу болып табылады және әрбір есірткі қолданушы тексеруден өткізілуге тиісті.

Қан құйылған және мүшелер трансплантациясы жасалған науқастар тексерілуден өтуі қажет. Медициналық жұмыскерлер де инфицирленген қанмен жұмыс жасайтындықтан қауіп тобына кіреді. Инфекцияның берілу жолдарына сонымен қоса вертикальды,яғни анасынан баласына перинатальды кезеңде берілу және жыныс жолдары арқылы берілу жатады.

Ретсіз жыныстық қатынас С гепатитімен ауыру қаупін жоғарылатады,бірақ тұрақты жыныстық серіктесі барлар сирек жұқтырады. Сондықтан вирус тасымалдаушыларға өз серіктестеріне жұқпалы инфекция туралы хабарлаған жөн. Атап өтетін жайт жыныстық жолмен инфекцияның берілу қаупі өте кішкентай,тіпті мүшеқап қолданудың қажеті аз.

Инфицирленген қанмен контактқа түсетіннен басқа(мысалы ортақ тіс щеткасы немесе бритва) тұрмыстық қатынастарды да шектеудің қажеті жоқ. С гепатитінің вирусы қол арқылы немесе асханалық құралдар арқылы берілмейді.

Айтылып өткендей,тұрақты жыныстық серігі барларда С гепатитін жұқтыру қаупі төмен,ал серік саны көптерде қауіп жоғарылай түседі. Гемофилиямен ауыратын науқастар 1987жылға дейін,яғни вирустың инактивация әдістері пайда болғанға дейін қан препараттарын алған болса зерттелуден өтуі қажет. Сонымен қоса,түсініксіз жағдайда қан сарысуында аминотрансферазалар (АлАТ немесе АсАТ) белсенділігі жоғарылауы,анамнезінде гемодиализ болуы және ЖИТС инфекциясы тексерілуден өтуге көрсеткіш болып табылады.[10]

2кесте. С гепатитіне тексерілуге көрсеткіштер:

● Инъекционды наркомания,оның ішінде анамнезінде тек бір ғана рет есірткіні қолданып,өзін нашақор санамайтындар

● С гепатитін жұқтыру қаупі жоғары адамдар

○ ВИЧ инфицирленгендер

○ 1987 жылға дейін қан ұю факторы преараттарын қабылдаған гемофилиямен ауыратын науқастар

○ анамнезінде гемодиализ

○ түсініксіз жағдайда аминотрансферазалар белсенділігі жоғарылауы

● қан құю немесе мүшелер трансплантациясы

○кейінірек С гепатиті анықталған донордан қан құйылғандар

○ 1992 жылдың шілде айына дейін қан және оның компоненттері құйылғандар

○1992 жылдың шілде айына дейін мүшелер трансплантациясы жасалғандар

● инфицирленген аналардан туылған балалар

●С гепатитімен инфицирленген қанмен контактта болған жағдайда өрт сөндірушілер,полицейлер,құтқару қызметшілері,жедел жәрдем және медицина қызметкерлері.

● С гепатитімен ауыратындардың жыныстық серіктестері¹

Қауіп үлкен болмағанымен ,зерттеудің теріс нәтижесі теориялықтан бөлек практикалық та маңызға ие.

Өзгерістермен алынған: : Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus ( HCV) infection and HCV-related chronic disease (С гептитінің емі мен профилактикасы және асқынулары бойынша ұсыныстар). Centers for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-19):1–39.

С гепатитін жұқтыру қаупіне кейбір альтернативті медицина тәсілдері(инемен емдеу,ритуальды кесулер),пирсинг,татуировка,тіпті шаштаразда шашты қыру жатады. [13-17].Зерттеулердің қатары татуировка жасау кезінде жұқтыру мүмкіндігі бар екенін көрсетті. [18-20]. Сондықтан татуировка мен пирсинг тексерілуден өтуге көрсеткіш болып табылады.

Ұсыныстар

1. 2 кестеде келтірілгендер С гепатиіне тексерілулері қажет(III).

Кеңес беру

С гепатиті анықталған жағдайда инфекцияның таралуының алдын алу жайлы ақпарат беру қажет. Науқасқа айналадағылардың оның қанымен контактқа түсуі кезінде инфекцияның жұғатындығын және оны болдырмау қажеттігін түсіндіріп жеткізу керек. Бұл ақпаратты әсіресе инъекционды наркомандарға жақсылап түсіндіру керек,себебі олар инфекцияның негізгі көзі болып табылады. Барлық қажетті ұсыныстар арлық қажетті ұсыныстар 3-ші кестеде келтірілген.

Ұсыныстар

2. барлық С гепатитімен инфицирленгендерге 3-ші кестеге сай аурудың таралуынынң алдын алу жайлы хабар беру.(III).