10.2. АЯҚТЫҢ КӨК ТАМЫРЫНЫҢ (ВАРИКОЗ) КЕҢЕЮ АУРУЫ
Аяқ қөқ тамырларының анатомиясы мен физиологиясы.Аурудың этиологиясы мен патогенезі. Клиникасы және диагнозы мен емдеу тәсілдері. Аурудың асқынулары
Варикоз немесе флебоэктазия көк тамырдың цилиндрше немесе түйіншектеніп кеңеюін атайды. Ауру халықтар арасында кең тараған және Гиппократ заманынан белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін аурудың себебі мен даму механизмі толық анық емес. Көк тамырдың варикозы деп оның формасының, құрылысының және қызметінің бұзылуынан қан ағынының нашарлануын атайды. Ауру ұзаққа созылады және уақыт өткен сайын ауырлай түседі. Варикоз ауруды алғашқыдан ерекше немесе басқа аурудың көріністерін беруі мүмкін. Ауру өте кең тараған. Көк тамыр варикоздануы тек аяқта емес, ішкі мүшелерде - ішек, өңеште де байқалады. Аурудың мол жайылғандығы, емделуінің ауырлығы, аурудың мүгедектенуінің мүмкіндігі, бұл аурудың маңызын дәлелдейді. Сондықтан қазіргі уақытта медицинаның арнайы бөлімі Флебология пайда болды.
Аяқ -қолдың көк тамырларының құрылыстары бір-бірінен ерекше. Жоғарғы және төменгі көк тамырлар жүйелерінің ішкі арнайы клапандарының сандары бір-бірінен өзгеше. Қолдың клапандары саусақтардаң бастап иыққа дейін, ал аяқтың клапандары башайлардан жамбасқа дейін орналасқан. Қолда 20 клапандар, аяқта 25 клапандар бар. Жоғарғы көк тамырлар артериялармен қатар орналасады. Саяз көк тамырлар қанды терең көк тамырға құяды және өз ара қосымша тамырлармен байланысады.
Көк тамырлар жүйесі көмір қышқылы көп және алмасу заттарына бай венозды қанды тасымалдайды. Қанда ішкі бездерден шығатын гормондар, ішек-қарыннан сіңетін қоректік заттар бар. Бұнымен қатар қан арқылы әр түрлі аурулар тарауы мүмкін- тромбофлебит. Ісік торшаларының метастаздануы, майлы, ауалы эмболия. Көк тамырдағы қан қысымы артерия қысымынан төмен және ағыны бәсең. Көк тамырлардағы қан көлемі артериялардағыдан екі есе мол.
Екінші ерекшелігі- венозды қан өзінің салмағына қарсы ағынмен ағады. Сондықтан веналар гидростатикалық қысым көреді. Көк тамырмен қан ағуына дененің, аяқ-қолдың бұлшық еттерінің тырысуы, тыныс алу қимылы, көк ет, кеуде қуысының тарылып- кеңеюі зор әсер көрсетеді. Венозды қан ағынына кедергі пайда болса коллатералды қан тамырлары арқылы қосымша ағын жолдары ашылып бір жүйеден екіншіге қан ағыны орындалады.
Варикозды аурудың түрлері
Алғашқыдан шынайы варикоз.
Екінші- басқа себеп-салдарынан: тромбоздан, жарақаттан, қан ағуының қиындауынан пайда болатын варикоз.
Тері астының көк тамырының варикозының түрлері:
Магистральды түрінде үлкен немесе кіші тері асты көк тамырының негізгі сабағы кеңиді.
Бұтақталынған - бұл түрінде қан тамырының ұсақ бұтақтары кеңейеді.
Аралас тамыр стволдары және бұтақтары қоса кеңиді.
Ағашқыдан варикозданудың себептері:
Конституционалды кемістіктер тұқым қуалау.
2. Клапандар кемістігі.
3. Эндокринді- гормоналды және механикалы әсерлер.
4. Инфекциялық аурулар.
5. Мамандық ерекшеліктері.
Көк тамырлар созылып кеңейуіне семіздік және табандармен башпайлар деформациялары жағдай туғызады. Бұнымен қатар басты себеп - гиподинамия- жаяу жүрмеу, аз қозғалу, қан айналысына, қан тамырлары тонусына, жүрекке зиянды әсер көрсетеді.
Бастапқы варикоз ауруының клиникалық көріністері: тері арқылы кеңейген көк тамыр түйіншіктері көрінеді.
Көбінесе варикоз үлкен тері асты тамырында, аяқтың ішкі бетінде, сирегірек -тірсектің сыртқы бетінде орналасады.
Аяқ венозды жүйесінің анатомиясы мен физиологиясы. Аяқтың тері астының үлкен көк тамыры терең көк тамырларымен коммуникантты немесе перфорантты веналар арқылы анастомозданады. Тері астының көк тамырлы жүйесінің кұрылысы әр адамда өзгеше. Тіпті бір адамның екі аяғында екі түрлі болуы мүмкін. Аяқтың тері астының үлкен венасы (Vena saphena magna) аяқ басының ішкі бетімен тізе ойшығына жетеді. Осы жерде ол сан көк тамырына жалғанады
Аяқтың тері астының кіші венасы (Vena saphena parva) сыйрақтың артқы - сыртқы бетімен келіп тізенің терең көк тамырына құяды.
Көк тамырдың үшінші тобы - коммуникантты, перфорантты веналар. Олар тері астының үлкен венасын терең венасына тікелей жалғайды және тікелей емес көк тамырды саяз көк тамырға бұлшық еттер көк тамырлары арқылы жалғайтындар.
Аталған тері астының үлкен көк тамыры мен терең веналардың көптеген клапандары бар, ал өте жуан веналар клапансыз. Тері астының үлкен көк тамырының 10-12 пар клапандары бар. Адамдар қартая келе тамыр клапандары қысқарып калындайды.
Венозды системадағы қан қысымы 10-12мм. сынап столбасына тең. Венозды жүйе арқылы қан ағыны бірнеше себептермен байланысты. Көк тамырмен қан ағынының шапшаңдығы 50—140см/ сек., артериямен ағын 500см/сеқ. тең. Венозды қан ағыны еттер тартылуы әсерінен, әсіресе жаяу жүргенде еттер тартылуы қан тамырын қысып, қанның вена арқылы төменнен жоғары ағынын қамтамасыздандырады. Бұған қоса венозды тамырларының аз ғана болса да қабырғасының тартылуы және венамен қатар орналасқан артерияның тартылу қимылы көмектеседі, әсіресе кеуденің сорғыштық әсері.
Браунның сорғыш аппараты аталатын шапта, тізе ойшығында орналасатын "сорғыш" қасиетті арнайы құрылыстар да венамен қан ағынынқолдайды. Терең және саяз орналасқан венозды жүйелер арасындағы көптеген анастомоздар аркылы осы екі жүйе арасында саяздан тереңге және тереңнен саязға екі бағытта қан алмасуы қамтамасызданады. Аяқтарын басып тұрған cay адамның венозды қысымы 5-9 рет көтерілсе, варикозды науқаста 12 есе көтеріледі. Венозды жүйенің сиымдылығы артериялық жүйенің сиымдылығынан 10 есе артық. Венозды жүйеде қанның 85% жиналған. Аталған ерекшеліктер венозды жүйенің адам жағдайы үшін зор маңыздылығын көрсетеді.
Көк тамыр варикозының себептерімен даму механизімі
1. Көк тамыр қабырғаларының әлсіздігі және клапандар кемістігі. Тамыр қабырғаларының дәнекерлі тіндерінің жұқарып әлсізденуі.
2. Туа пайда болатын себептер- артерио - венозды анастомоздар.
3. Конституционалды теория — варикозды тұтас ағзаның дәнекерлі тінінің нашарлығымен байланыстырады. Бірақта варикозданған көк тамырдың бұлшық етті қабатының атрофиялануы аурудан бұрын емес, оның салдарынан байқалады.
4. Көк тамырдың кеңеюін әйелдердің жүктілігімен, механикалық және эндокринді әсерлермен байланыстырды. Канда қан тамырының тонусын бәсеңдететін (сары денеден шығатын) гормондар көбеюі варикозға ұшыратады деп есептеушілер де бар.
5. Клапандардың іштей кемістігі біріншіден науқастың себебі болса, екіншіден клапандар кемістігі варикоздың (науқастың) салдарынан пайда болады да науқастың асқынуына ұшыратады.
Клапандардың кемістігіне вена қабырғаларының және клапандардың қабыну аурулары да (флебит, тромбофлебит) ұшыратады.
Клапан кемістігіне ұшыраған көк тамырмен қан кері қарай ағады. Бұның салдарынан тері асты веналарында жиналатын қан мөлшері өсіп көк тамырдағы қысым көтеріледі. Төменгі клапандар осы көтерілген қысымға қарсы тұра алмайды, бұл тамырлар созылады, олардың қабырғасы жүқарады. Клапан кемістігі теориясы варикоздың дамуын осылай ұғындырады.
6. Варикоз ауруының басталуында аурудың мамандығы зор маңызды. Гиппократ заманынан ұзақ уақыт аяғында тұратын адамдарда варикоздың жиі кездесетіндігі белгілі. Казіргі кезде әрбір жасы 45-тен асқан әйелдердің 6/1, еркектердің 15/1 варикоз ауруымен ауырады. Бұған себеп әйелдердің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктері. Әйелдердің жамбасы кең, қан тамырының бұрылыстары көп. Етек кір кезінде жамбас көк тамырларында жиналатын қанның мөлшері көп, әйелдердің қан тамырлары жұқа және оларды қоршаған тіндердің әлсіздігі. Ең маңызды себеп - жиі бала көтеру.
7. Вельяминов - Томашевский теориясы бойынша варикозға флебосклероз себеп болады деп саналады. Бірақта көк тамырлардың барлығы емес, жеке біреуінің ғана варикозға шалдығуы бұл теорияның қателігін көрсетеді. Бұнымен қоса флебосклероз варикоздан бұрын емес одан соң оның әсерінен басталады.
8. Көк тамырдың компенсаторлы созылуы. Тамырдың бітелуі - тромб, бөртпе сүзек, жамбас қуысының ісіктері, екі қабаттылық. Бұл варикоздар симптомдық немесе компенсаторлық болатындығынан оларды венэктомиямен емдеу қателік болып саналады.
Шеткергі көк тамырлар ауруларының жіктелуі
Даму кемістіктері:
1. Терең көк тамырдың жоқтығы.
2. Венозды гемангиомалар (шектелген, жайылған).
3. Артерио- венозды жыланкөздер.
4. Паркис- Вебер- Рубашов синдромы.
5. Клиппель – Треноне синдромы.
Жүре пайда болатын көк тамыр аурулары:
Жарақаттары (ашық, жабық).
Беткейлі көк тамырлар варикозы- (асқынбаған, асқынған коммуникантты және терең көк тамырлар клапандарының кемістігі), тромбофлебит, қан ағуы, трофикалық бұзылыстар- дерматит, ойық жара, целлюлит.
Қабыну аурулары: (тромбофлебит, флеботромбоз)- саяз және терең көк тамылардың.
Себебіне байланысты: жедел (қарапайым, ірінді, көшпелі, созылмалы .
Тромбофлебиттен соңғы синдром (ПТФС):
Терең көк тамырдың бітелуімен байланысты.
Терең көк тамырдың жартылай реканализацияланыумен байланысты.
Терең және коммуникантты көк тамырлар клапандары кемістігімен байланысты.
Клиникалық ағынына байланысты: варикоздалған: ісініп- ауырғыш, ойық жаралы және ара
Тексеру тәсілдері
1) Клиникалық тексерістер сұрау, көру, аускультация, перкуссия.
2) Функционалды тексерістер (клапандар жағдайын анықтау:
Троянов- Тренделенбург сынағы.
Гаккенбрух сынағы.
Шварц, Пратт сынағы.
Терең көк тамырлардың өткізгіштігін анықтау үшін:
Дельбе-Пертес-сынағы – жорықтық, Пратт-1, Фирт-Хиджел, Лобелин сынағы.
3) Инструментальды тексерістер:
Флебоманометрия, термография және термометрия, капилляроскопия, реовазография.
4 ) Рентгенологиялық зерттеу:
Көк тамыр арқылы флебография (дистальды, селективті, ретроградты, жамбастық, тікелей емес, сүйек ішілік), лимфография.
5) Лабораторлы тексерістер (қанның ұйыткыш және сұйылтқыш жүйелері, тромбоциттер агрегациясы, қандағы оттегі және көмір қышқылы мөлшері, тіндердегі қан айналысын анықтау).
Көк тамырдың варикозды ауруының жіктелуі (А.Ф. Хахута, 1966 ж.):
I- Тері асты көк тамырының алғашқыдан анық (біріншілік, шынайы) варикозы:
1. Компенсациялық кезең.
2. Декомпенсациялық кезең.
II- Көк тамырдың екінші себептен варикоздануы:
Асқынбаған.
Асқынған.
Ill-Көк тамырдың іштей варикоздануы (Клиппель-Тренонэ-Паркс-Вебер-Рубашов ауруы) өте сирек кездеседі.
Көк тамырдың варикозды ауруының клиникасы - ауру 30-50 жастар арасында жиі байқалады (60—65%). Алғашқыда үрдіс жеке бір аяқтың көк тамырында басталады. Науқастың 50% тері астының үлкен көк тамырында орналасады. Ауру ешбір маңызды көрініссіз басталып кейінде қан ағыны бұзыла келе әр түрлі көріністер береді.:
1. Аяқтың шаршағыштығы және аяқтың ауырлануы. Кейбір аурулардың аяғында еттері құрысуы байқалады.
2. Бұдан әрі созылған түйіртпектенген көк тамыр пайда болады.
3. Сирақтың терісінің түсі бұзылады, тері қышиды, экзематизацияланады, көкшілденеді, одан соң қара-қоңырланады, қатаяды, қалыңдайды, ойық жаралар пайда болады.
4. Ұзаққа созылған түрінде периостит (рентгенде) байқалады.
5. Түс ауа аяқтың ауырсынуы күшейеді.
Варикоз ауруының асқынулары: тромбофлебит, трофикалы жаралар, тері қабынуы, қан ағуы, ойық жараларының тері қатерлі ісігіне шабуы.
Диагноз қиын емес. Теқ қана ауру аяқты тексерумен диагнозды аныктауға болады. Көк тамырдың созылуының цилиндр түсті, жылан түсті, немесе капшықша кең болуы және ақырғы екеуінің аралас болуы мүмкін. Созылған, керіліп үлкейген қан тамыры - ауруды жатқызғанда басылып кішірейеді, ал аяқты жоғары көтергенде толық көрінбей кетеді. Кейде көк тамыр бойында қатаң түйіртпектер байқалады.
1. Троянов - Тренделенбург симптомы. Науқасты шалқасынан жатқызып ауру аяғын жоғары көтереді. Қан тамырын төменнен жоғарыға сипап оны қаннан босатады. Бүдан соң тері астының қөк тамырын оның сан тамырына жалғасатын жерінде саусақпен басып тұрып ауруды аяғына тұрғызады. Венозды тор бос. Көк тамырды басқан саусақтарды көтеріп тамырды босатысымен қан жоғарыдан төмен көк тамырды толтырады. Бұл венозды клапандардың кемістігінен қанның керісінше жоғарыдан төмен ағуын көрсетеді
2. Гаккенбрухтың жөтел симптомы - ауру жөтелгенде венаны басып тұрған саусақтар жөтел қозғалысын сезеді. Кейде бұл симптомды көзбен көруге болады.
3. Делъбе- Пертес симптомы - созылған көк тамырлары бар аякқа эластикалық бинт салып ауруды жүргізеді. Біраз минуттан соң бинтті алып аяқты тексергенде тері астының кеңейген көк тамырлары көрінбесе бұл коммуникатты веналармен қанның саяз венозды жүйесінен терең вена арасының анастомозының дұрыстығын дәлелдейді.
4. Венография көк тамыр немесе сүйек арқылы - гипак, диодон егілгеннен соң рентгенография орындалып терең және саяз венозды жүйенің жағдайы анықталады.
Аталған обьективті тексерістерге қоса әйелдерде вагинальды, еркектерде ректальды тексерісті орындау қажет.
Аяқтардың ойық жарасы кездескенде оның себебін айыру үшін Вассерман реакциясы және микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.
Обьективті, рентгенді, лабораторлы тексерістерден кейін шешілген диагнозда аурудың атын ғана анықтап қоймай оның дәрежесін де анықтау қажет.
Көк тамыр варикозын 3 дәрежеге бөледі:
1. Басталу кезеңі. Тамыр созылып ауыр кеңімеген, көзбен көрінбейді.
2. Тамыр кеңіген, анық көрінеді.
3. Тамыр өте ауыр кеңіген, иректенген.
Диагноздың жіктелуі
1.Сан жарығы.
2. Көк тамырдың кеңейуіне әкелетін аурулардан айыру қажет.
Варикоз ауруларының ақыры- науқас адам өміріне қатер туғызбайды дегенмен ұзақ уақыт дамыған варикоз бірнеше ауыр асқынуларға соғады (тромбофлебит, трофикалы ойық жара, қан ағуы, ойық жараның тері рагына айналуы). Сондықтан көк тамыр варикозын ерте емдеген дұрыс.
Емдеу тәсілдері - консервативті және оперативті болып екі негізгі топтарға бөлінеді.
Консервативті тәсілдер - аурудың алғашқъі кезеңдерінде қолданылады. Алдымен ұзақ аяғымен тұруды қысқартады, жүру зиянсыз, бірақта ұзақ уақыт қозғалмай тұру зиянды (мата тоқушылар, шаштараздар, хирургтар). Бұл мамандарға және басқаларға - "бір орында жүру", екі аяғын көтеріп жату (4-5 рет) әр-бір жұмыс күнінде, эластикалы шұлық кию, асыкпай жаяу жүру.
Бұдан көп жылдардан бері созылған көк тамырлардың склерозын беретін дәрілерді тамырға егу (салицилді натрий, тұзды ерітінді, глюкоза, варикоцид т.б.) қолданылады. Бұл ерітінділер қан ұюын күшейтіп көк тамырдың тромбоздануын - бітелуін туғызады. Асептикалық қабынуға ұшыраған вена облитерацияланып бітеледі.
Қазіргі уақытта тек варикоцид пайдаланылады. Асептика, антисептика шарттарын бұлжытпай сақтап варикозданған венаға алдымен 3-8 мл.препарат егіледі. Әрбір 4-6 күннен соң қайталанып варикозды венаның басқа бөлшегіне егіледі. Барлығы 15 рет. Өкінішке орай бұл тәсілден соң аурудың қайталануы жиі байқалады. Және эмболия мен гангрена қауіпі сақталады.
Операциямен емдеу - аурудың асқынған түрлерінде (көк тамырдан қан ағуы, ісіну, дерматит, экзема, трофикалы ойық жара, қайталанбалы тромбофлебит т.б.) қажет.
Операциямен келесі жағдайдағы ауруды емдеуге болмайды:
- Жалпы жағдайы нашар ауруларды.
- Ағзаның жалпы немесе жеке іріңді инфекциясында.
- Компенсаторлы варикозда.
- Екі қабат әйелдерде.
Троянов –Тренделенбург операциясы (1888ж.) — бұл операция Тренделенбург сомптомы байқалатын ауруларда орындалады. Шап сіңірінен төменде көк тамыр екі қайтара байланып кесіледі-немесе 6—8 см.ұзындықта резекцияланады. Бұл операция аурудан толық құтқара алмайды.
Сондықтан қазіргі уақытта бір адамға бірнеше операция тәсілдері қоса орындалады.
Бебкок операциясы - Америка маманы 1907 жылы ұсынған. Бұл операцияны орындау үшін арнайы зонд немесе гитараның шегі пайдаланылады. Шап сіңірінен төменде венаға зонд енгізіледі. Зонд немесе гитараның шегі тірсекке дейін өтсе осы жерде вена кесіледі, оның ұшы зондқа мықтап байланады да зонд жоғарыға суырылып онымен қоса тері асты көк тамыры толық жұлынып алынады.
Егер зонд жоғарыдан тірсекке дейін өтпесе аяқта қосымша тілік орындалады да зонд екі рет өткізіледі. Алынған вена айналдырылып шешілген шұлыққа ұқсайды. Бұл тәсілмен орындалған венэктомия операциясында барлық анастомоздық тамырлар үзіледі. Үзілген тамырлардың интимасының тамыр "көзін" бітеуіне байланысты қан ағуы байқалмайды.
Операциядан соңғы кезенде науқас бір тәулік аяғын көтеріп шинаға салып (Белер шинасына) жатады. Келесі күннен бастап аяқтың басын қозғауға рұқсат беріледі.
Аяқ буындарын қозғау қан тамырларында тромб пайда болуының алдын алу үшін зор маңызды. Бұрын қан тамырларына жасалған операциялардан кейін эмболиядан қауіптеніп ауруды ұзақ уақыт қозғалыссыз ұстайтын. Қозғалмау қан айналысын бәсеңдетіп тромб пайда болуын күшейтеді. Оның алдын алу үшін ауру аяғына тұрады, жүреді, 7—8 күннен соң тігін жіптері алынады. 10—11 күннен соң үйіне шығарылады. 2—3 ай бойы аяққа эластикалы бинт қолданылады, аяғын салбыратып отырмайды. Одан жату немесе жүру дұрыс.
Варикоздың стволды, бағаналы, бұтақты түрінде Маделунг (1884ж.) операциясы орындалады . Бұл операцияда варикозды стволдың бойымен ұзын тілік орындалып венозды стволға қоса онымен жалғасатын вена бұтақтары алынады. Екінші тілікпен сирақ венасы алынады. Бұл операция косметика талаптарына сай емес — операциядан соң шаптан тілерсекке дейін тыртық қалады.
Сондықтан Нарат тәсілі қолданылады. Вена шап тұсында байланады. Осы қысқа тілік арқылы вена төменгі бағытқа босатылады. Бұдан соң екінші тілік орындалып ол арқылы вена тағы да төменге қарай босатылады. Қажет болса тағыда осы секілді бірнеше қысқа тіліктер арқылы варикозды вена толық алынады. Сонымен Нарат тәсілі Маделунг тәсіліндегі өте ұзын тілікті бірнеше қысқа тіліктермен ауыстыру болады.
Аяқ терісін тілмей инемен түйреп варикозды венаны бірнеше жерде байлау тәсілі (теріастылық венаны түйреу) -ертеден белгілі. Бұл тәсілді Вельпо, Дельпеш, Шеде, Кохер т.б. бұрынғы ғасырдың мамандары пайдаланған. Г.С.Топровер (1957ж.)- иілген инемен бүтін тері арқылы кетгут жібін варикозды вена астынан айналдыра өткізеді. инемен жіптің теріге енетін және одан шығатын тесігі біреу. Сондықтан жіп байланғанда оның түйіні тері астына батып кетеді.
Дельбе операциясы (1906ж.) (сафенді-сан анастомозы) - тері астының үлкен венасын сан венасымен жалғау. Операцияның орындалуы қиын және нәтижесі шамалы болғандықтан қазіргі уақытта өте сирек қолданылады.
Электрокоагуляция тәсілі - Бебкокк тәсілінше бірнеше тіліктер арқылы вена ашылып байланып, кесіледі. Жоғарыдан төменге қарай арнайы зонд венаға енгізіледі. Зонд полиэтиленді қапшықпен жабылған. Ұшы ашық. Үзындығы 80см. Варикозды венаға енгізілгеннен соң зондтың сыртқы ұшын диатермия аппаратына жалғап тоқ жібереді.
Көк тамырдың варикоз ауруының ең жиі асқынуы - трофикалық немесе варикозды ойық жара. Бұл жаралар ұзаққа созылады, оларды емдеу өте қиын.
Алғашқыда дерматит байқалады да одан соң ойық жара ашылады. Бұл жаралар әрқашанда тілерсектің төменгі бөлшегінде орналасады, олардың түбі іріңдеген, жиектері тегіс емес, айналасындағы тері пигменттелген, қатайған, склерозданған.
Трофикалы ойық жараларды емдеудің - көптеген тәсілдері белгілі.
I - Ойық жараның өзін жоюға бағытталған операциялар.
II- Ойық жараның себебін жоюға бағытталған операциялар.
Лериш операциясы (қызыл қан тамырының ішкі қабығын алып тастау).
Разумовский операциясы - қызыл қан тамырын алкоголизациялау.
Нусбаум операциясы - жара жиегінен 0,3-0,5см. қашықтықта ойық жараға ұшыраған тіндер сүйекке дейін кесіліп тілінеді. Бұнымен ойық жара айналасындағы қатты склерозданған, жарада қан айналысын нашарлататын тіндер тілінуі, жаңа қан тамырларының пайда болуын күшейтіп жараның жазылуына кажетті жағдай туғызады.
Ойық жараны терімен жабу тәсілдері. Тирш, Девис, Реверден, Филатов тәсілдері.
Трофикалы ойық жараны емдеудің консервативті тәсілдері:
1. Әр түрлі майлар, пасталар (Унна пастасы)
2. Жабысқақ пластырмен жабу – Астров-Байтон тәсілі.
3. Лер тәсілі-балық майымен байлам салу - майда витаминдер С, D көп.
4. Шырындарды қолдану — апельсин, лимон, томат шырындарымен байлам салу. Бұл тәсілдер туралы В.М.Мыш шырындарды ойық жараға емес, ішке беру пайдалы деп сықақтаған.
5. Басқа адамның немесе аурудың өзінің қанымен байлам салу.
6. Ойық жарасы бар аяққа гипсті байлам салу. Бұл тәсілді қолдаңу оңай, ол материалды аз талап етеді, гипс ірінді сорады, ойық жарадағы жылылықты сақтайды.
7. Паранефральды новокоин блокадасы.
8. Физиотерапиялық тәсілдер.
Сонымен, трофикалық ойық жараны емдеудің негізі оның себебін жоюмен тікелей байланысты. Варикозданған көк тамырды операциямен жою трофикалық ойық жараның жазылуын қамтамасыз етеді.
|
Сурет № 27. Аяқ көк тамырының асқынған варикозы.
|
Сурет № 28. Тромбофлебиттен соңғы синдромның ойық жаралы түрі.
|
21-ші наукас 49 жасар жұмыскер әйел. Клиникаға келесі шағымдармен түскен. Сол тірсектің сыздап ауырсынуы және аяқтың басымен өкшесінде жазылмайтын жара пайда болғанына шағымданады.
Екі рет жүкті болып, екі рет босанған. Еқі қабат кезінде аяқтар ісінуі байқалған. Ұзақ жылдар ауыр қара жұмыс орындаған. Бұдан 5 жыл бұрын сол тірсекте қызғылт бөртпелер одан соң оның орнында ойық жаралар пайда болған. 2 айға созылған стационарлы емнен кейін жара жазылған. Бұдан соң 2 жылдаң кейін ойық жаралар қайта ашылып оларды емханада емдеген. Кейінгі уақытта жара үлкейіп олардан қан ағуы байқалады.
Аяқтың көк тамырлары зор кеңейген, олардың бойында көптеген түйіншектер мен тері жұқаруы байқалады. Ойық жаралардың және оның айналасының терісі ауырсынады.
Тренделенбург симптомы, жорықтық (марштау) сымасы анық, қан анализінде — ЭТЖ—36мм.
Диагноз — сол аяқтың тері астының үлкен көк тамырының варикозды ауруы. Аяқтың трофикалы ойық жарасы.
10.3. Тромбофлебит және флеботромбоз
Тромбофлебит — көк тамырдың тромбпен бітелуімен қоса қабынып жалпы және жеке көріністер беруі. Тромбофлебит деген сөздің ақырғы буыны көк тамырдың қабынуын көрсетеді. Қабынған тамырда тромб жеңіл пайда болады. Тромбофлебитпен ауыратындардың 50%—де варикоз бар.
В.С.Савельевтің мәліметі бойынша жыл сайын әр-бір 100мың тұрғындардың 160 да терең көк тамырлар тромбозы және 50-де өкпе қан тамырының тромбэмболиясы анықталады (1990). Тромбэмболия көбінесе белгісіз, анық көріністерсіз (80%-де) басталады, әсіресе операциялардан кейінгі кезеңде. Барлық венозды тромбоздардың 95% аяқтардың тамырында байқалады. Тромбтар – саяз көк тамыр жүйесінде, жалғастырғыш және терең көк тамырларда пайда бола алады.
Саяз көк тамыр тромбозын консервативті емдеу аурудың қайталануынан немесе көк тамырдың созылмалы кемістігі басталуынан сақтандырмайды. Сондықтан оларды операциямен емдеу тек аурудың қайталануынан, өкпе тромбэмболиясынан сақтандырмайды, операция тромбофлебиттен және варикозды аурудан айықтырады.
Терең көк тамыр тромбозы ауруды жедел түрде емханаға жатқызып қажетті диагностикалық және емдік шараларды орындауды қажет етеді.
Тромбэмболия қауіпі туғанда – антикоагулянтты терапия және тромбты жою операциясы немесе дәрі комегімен күрделі көк тамырдың өзегін "ашу" орындалады.
Сүйектері сынуынан 10 тәуліктен астам уақыт қозғалыссыз төсекте жатқызылатын аурулардың 60-%-де (тілерсек сүйегі сынғандардың 59%, ал. ортан жілігі сынғандардың 67%де) терең көк тамырының тромбозы анықталады, және оларда өкпе қан тамырының тромбэмболиясының даму қатері күшті.
Сынған сүйекті қаңқа арқылы ұзақ уақыт қозғалысыз ұстау, науқастың жасы (40-асқан), қан айналысының нашарлауы, тыныс алудың бұзылуы т.б. жалпы себептер тромбэмболия қауіпін күшейтеді (Лазаренко В.А., 2005 ж.)
Флеботромбоз - көк тамырдың тромбпен бітелуі. Тамырдың қабынуы жеңіл және ол кейіннен, тромбоз әсерінен басталады.
Тромбофлебиттердің себебі толық анық емес. Әрине инфекцияньң әсері зор.
Флеботромбоз — сау көк тамырда басталса, тромбофлебит — қабынған тамырда басталады.
Көк тамырдың қабыну ауруларын 3 топқа бөледі:
1. Іріңді-септикалы флебиттер - іріңді сепсисті.
2. Тромбофлебиттер - қабынумен бітелудің қоса байқалуы.
3. Эндоваскулиттер - аллергиялы әсерден қан тамырының кабынуы.
Бұдан сыртқы көріністері бірдей аурулардың өз ара ерекшеліктері анықталып түр.
Сонымен, флеботромбоз сау көк тамырда орналасады. Тамырдың ішкі қапшығы сау болғандықтан онда пайда болған тромбтар тамырға жеңіл жабысады да одан эмбол үзілуі қауіпі күшейеді.
Тромбофлебитте мұндай қатер шамалы. Өйткені қабынып өзгерген тамырдың ішкі қабырғасына күшті жабыскан тромбтар эмбол бермейді.
Тромбофлебиттің патогенезіне өте маңызды 3 өзгеріс әсер етеді: 1.Канағыныңың бәсеңдеуі. Бұған сәйкес лейкоциттер және тромбоциттердің тамырдың ішкі қабырғасына жабысуына жағдай туады.
2. Көк тамырдың кабынуы.
3.Қанның физико - химиялық қасиетінің бұзылуы. Мәселен қатерлі ісік ауруларында тромбофлебит немесе флеботромбоз қатерлі ісіктің алғашқы көрінісі болуы мүмкін.
Никотин, инфекциялы аурулар (сүзектер), тамыр иннервациясының нашарлауы да тромбозға ұшыратады.
Тромбофлебиттің басталуының себептерін анықтауға көптеген теориялар ұсынылған:
1. Көк тамырдың кабырғасының ауруға шалдығуы,
2. Қанның ұюының бұзылуы,
3. Венозды стаз теориясы.
Сонымен, үш түрлі әсер — венозды қан айналымының бәсеңдеуі, тамыр қабынуы және қанның физико - химиялық құрамының өзгеруі тромбофлебитке үшырататын себептері болады.
Тромбофлебит көріністері - күтпеген уақытта еш бір анық көрініссіз жедел басталады. Көбінесе ауру қабынудың жергіпікті сыртқы көріністерінсіз басталады. Тек сепсиспен байланысты тромбофлебитте дене қызуы жоғары және сыртқы кабыну көріністері - қызару, ауырсыну, қабынған көк тамыр бойының ісінуі анық. Тамыр жуандайды, айналасындағы бездері үлкейген, ауырсынады, кейде лимфангоит.
Терең көк тамырлар тромбофлебитін анықтау қиын. Өйткені сыртқы қабыну көріністері байқалмайды.Тері асты көк тамырын көзбен көруге, қолмен сипауға болса, терең көк тамырларды бұлай тексеруге болмайды.
Дегенмен терең тамырлар тромбофлебитін айыруды келесі симптомдар көмегімен шешуге болады:
1. Аяқтың сыздап, шаншып ауырсынуы. Бұның себебі бұлшық еттер ишемиясы.
2. Аяқты сипап қолмен теқсергенде ауырсынуы.
3. Терең көк тамырлар бағытында терең инфилътраттың байқалуы.
4. Қан тамырларының жолының ауырсынуы.
Тромбофлебит жедел, баяу және созылмалы деп үшке бөлінеді. Бұған қоса үдемелі тромбофлебит белгілі. Тромбофлебит ауруының қайталануы 65% байқалады .
Тромбофлебиттің асқынуларының ішіндегі ең қатерлісі - өкпе тамырларының эмболиясы.
Тромбофлебиттің асқынуларын емдеу - 1930ж. Тренделенбург өкпе артериясындағы тромбты операциямен алуды ұсынып бірнеше аурудың жанын сақтағанынан басталады. Қазіргі уақытта бұл операцияны орындауға қажетті жағдайлар толық бар.
Тромбофлебиттің диагнозын анықтау- сыртқы көріністер негізінде (ауырсыну, қызару, дене қызуының көтерілуі) орындалады. Әрқашан тромбофлебитті флеботромбоздан ажырату қажет. Бұл емдеу тәсілдерін дұрыс орындау үшін қажетті. Флеботромбоздың тромбофлебиттен қандай айырмашылығы бар? Осы екеуін бір- бірінен қалай айыру мүмкін.
1. Флеботромбозда тромб cay көк тамырдың ішінде пайда болып оның әсерінен тамыр қабынуы басталатын болса, тромбофлебитте тромб қабынған көк тамырда басталады.
2. Флеботромбозда тромб қан тамырына жеңіл жабысқан, өйткені қан тамыры қабынбаған, интима өзгермеген. Сондықтан тромб оңай босанып қан ағынымен көшуі мүмкін. Тромбофлебитте тромб қабынып өзгерген вена қабырғасына мықты жабысқан.
3. Флеботромбоз анық симптомдар бермейді (симптомсыз, мылқау). Оның ең алғашқы көрінісі эмболия болуы мүмкін.
Тромбофлебит қабыну көріністерін береді (лейкоцитоз, гипертермия, гиперемия, гиперестезия). Эмболдану өте сирек. Өйткені тромб қабынып өзгерген вена қабырғасына қатты жабысқан.
4. Флеботромбозда тромб үзақ уақыт өседі, тромб кішкентай. Тромбофлебитте тромб шапшаң пайда болады, тез үлкейіп венаның "көзін" бітейді.
Бюргер эндартериитінде көшпелі флебит кездесуі тромбофлебитті осы аурудан айыруды қажет етеді. Бюргер эндартериитінде патологиялық үрдіс алдымен көк тамырда басталып, одан соң артерияға шабады.
Рейно ауруы - қолдарды қамтыса, тромбофлебит аяқтарда байқалады, "өлі бармақтар" симптомы тромбофлебитте жоқ.
Мейо тромбофлебиттің келесі жіктелуін ұсынған:
1. Варикоздың себебінен басталатын тромбофлебиттер.
2. Склерозды терапиядан соң және кейбір химиялық препараттарды еккеннен кейінгі тромбофлебит.
3. Травмадан кейінгі тромбофлебиттер.
4. Іріңді үрдіспен байланысты тромбофлебит.
5. Аяқ қан тамырлары бітеліп гангрена басталуынан кейінгі тромбофлебит.
6. Әр түрлі аурулардың асқынулары тромбофлебиті (босанғаннан, операциядан, әр түрлі жұқпалы аурулардан соңғы, қан ауруларымен қатерлі ісіктерден соңғы).
=Аяктың тромбофлебитін және флеботромбозын емдеу
1) Науқасты төсекке жатқызу. Бұл тәсіл ежелден белгілі. Қазіргі уақытта аурудың толық жазылғанына дейін емес, алғашқы 4—5 тәулігінде науқасты төсекте ұстау қажет. Ауру аяқтың астына шина немесе жастық салып аяқ көтеріледі. Науқасты төсекте ұзақ ұстау тек эмболия қауіпі туғанда қолданылады. Егер кеңіген көк тамырда қатаң қозғалмайтын түйіртпектер анықталса ауқасты ұзақ уақыт төсекте үстаудың қажеттігі жоқ.
4-5 күннен соң аяқтың басын, тізені қозғауға, төсекте қозғалуға рұқсат беріледі. Бұл қимылдар аяқтың қан айналысын жақсартады, болашақта жаңа тромбтар пайда болуы қауіпін азайтады. 4-5 күнен соң тромбтар тамыр қабырғаларына мықтап жабысады да бұдан әрі тромбоз, эмболия қауіпі азаяды. Сондықтан да аурудың алғашқы күндерінде ғана ауруды төсекте ұстау қажеттілігінің мәнісі осында.
Тромбофлебит ауруының күші бәсеңдей басталғанының келесі көріністері бар:
1) Аяқтың ісінуі, ауырсынуы бәсеңдейді, перифлебит көріністері басылады.
2) Жылы процедураларды қолдану - ауыру сезімін бәсеңдетеді, қабынуды басады. Бірақта тромбофлебиттің барлық түрлерінде жылылықты қолдануға болмайды. Жылы процедуралар тромбофлебиттің созылмалы түрінде қолданылса, жедел түрінде денені мұздату - процедуралары (суық су, қар, мұз, хлорэтилмен мұздату) орындалады.
3) Вишневский майымен компресс салу.
4) Антибиотиктерді пайдалану. Антибиотиктер қанның ұйыуын күшейтеді. Бірақта бұған қарамай тромбофлебитте байқалатын инфекцияны басу үшін антибиотиктерді қабыну үрдісі орналасқан денеге еккеннің шипалығы зор.
5) Бұрынғы уақытта тромбофлебитті гирудотерапиямен (сүлік - пиявки) емдейтін. Әрбір сүлік денеден 20-25 мл.қан сорады. 20 сүлік 500мл. қан сора алады. Бұл ауруға зиянсыз. Гирудотерапиядан соң аяқтың ауырсынуы, ісінуі басылады, тромбтар жұмсарады, кішірейеді. Бұл пайдалы өзгерістер қан мен қоса қабыну экссудатының сорылып азаюымен, сүлік сілекейімен бірге қан үюын бәсендететін заттың (гирудин) шығып науқас денесіне тарауымен байланысты.
Гирудотерапияның кемістігі:
а) сүліктің шаққан жерінде тері пиодермиясының пайда болуы мүмкін, қанның ұюы нашарлап қан ағуының күшеюі,
б) бірнеше ауруға қолданылған сүлік арқылы инфекциялы аурулардың жұғуы.
6) Антикоагулянттарды пайдалану
а) гепарин - аз уақытта қанның ұю үрдісін бәсеңдетеді.
б) дикумарин, неодикумарин, пелентан. Бұл препараттарды қан ағуын күшті ауруларға (гемофилия, апластикалы анемия т.б. қан ауруларында), бауыр, бүйрек, ұйқы безі ауруларында, миға қан төгілгенде, операция алдында пайдалануға болмайды.
Антикоагулянтты препараттарды протромбинді индексті анықтаудың нәтижесіне сүйеніп пайдаланады .
7) Әр қашанда тромбофлебит, онымен қатар орналасқан артерияның ишемиясын шақыратындығынан, артерия ишемиясын жою үшін бүйрек аймағының новокоинді блокадасы орындалады.
Тромбофлебитті операциямен емдеу
1. Саяз көк тамырлар тромбофлебитінде Троянов-Тренделенбург операциясы, тромбозданған саяз көк тамырды тері және тері асты майымен қоса алып тастау.
2. Терең көк тамырлар тромбофлебитінде:
идеальды тромбоэктомия,
тромбоэктомияға қоса флебоэктомия,
флебоэктомияға қоса реконструктивті операция.
Консерватипті терапияның принциптері:
Венозды ағынды жақсарту, эластикалы компрессия- шұлық кигізу, бинтпен орау, аяқты көтеріп ұстау,
қан ұю процессін түзету - фибринолитикалы терапия, (антикоагулянттар), ферментотерапия - стрептокиназа, тромболизин,
қабыну процессін жою гливенол, тросилол, десенсебилизация- димедрол, пипольфен, супрастин.
Тромбофлебиттің қайталанып басталуына қарсы – нәурызы аз диета, кұрамында "К" витамині көп тағамдарды пайдаланбау (капуста, шпинат) майлы тағамдарды, сілтілі тағамдарды аз пайдалану қажет.
Тромбофлебиттің қатерлі ақыры
а) Тромб қатайып, фиброзды тінге айналып, қөк тамырдың қабырғасына қатаң жабысып тамырдың "көзін" бітейді.
б) Кейде тромб жартылай жұмсарып, қан тамырының '"көзі" ашылады.
в) Тромбтың іріндеуі. Бұл өте қатерлі. Өйткені қан ағынымен инфеқцияның басқа денеге жайылуына әкеліп соғады. Бұндай қатері мүмкін ауруларды керуетке жатқызғанда басын төмендету қажет.
г) Іріңдемеген тромбтың бөлшектеніп эмболға айналып эмболияға ұшыратуы.
Тромбофлебиттің қатерсіз ақыры.
а) Тромбта тұз байланып - флебиттер пайда болуы.
б) Терең көк тамырдың тромбпен бітелуі саяз көк тамырдың компенсаторлы кеңейуіне соғуы.
Флеботромбоз - алдымен тамыр тромбозданады, ал кейіннен тромбоз салдарынан көқ тамырдың қабынуы басталады. Бұл аурудың клиникасы тромбофлебитке өте ұқсас. Флеботромбозге ұшыраған көк тамырдың ауырсынуы, қабыну көріністері анық емес. Флеботромбозға ұшыраған тері астының тамырлары жуанданған.
Флеботромбозде келесі симптомдар байқалады:
1) Малер симптомы - дене қызуы көтерілуінен көп бұрын қан тамырының соғуы жиіленеді. Дене қызуы көтерілмеген, бірақ тамыр соғуы жиі.
2) Хоменс симптомы - тізе буынында жазылған аяқтың басын бірнеше рет шапшаң қозғағанда аяқтың күшті ауырсынуы.
3) Левенберг симптомы : аякқа Рива- Роччи аппаратының манжеткасын салып оны 35 40 мм. сын.бағ. дейін желдеткенде ауру аяқтың қатты ауырсынуы. Сау аяқ 130-140 мм.рт. бағаналы қысымды ауыру сезімінсіз көтереді.
Флеботромбозды емдеу - тромбофлебитті емдеуге қолданылатын тәсілдерге қоса десенсибилизациялық емдеу пайдаланылады. Антигистаминді препараттар — димедрол, этизин, салицилаттар пайдаланылады. Көп мөлшерлі сұйықтар ішкізіледі. Антикоагулянттар - дикумарин, неодикумарин, пелентан қолданылады.
Операциямен емдеу - жамбас немесе сан көк тамырлары тромбозында тері астының көк тамырымен жалғау орындалады.