17-02-2015_17-02-33 / ссылка 1 Клиническая морфология и физиология почек

МИНИСТЕРЗДРАВООХРРЕСКАЗТВОПУБЛИКИАНЕНИЯХСТАН

КАЗАХСКИЙНАЦИОНАЛЬМЕДИЦИУНИВЕРСИТЕТЫЙСК Й

им.С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

А.Б.Канатбаева,А..Нурбекова,А.Е.Науш,К.А.Кабаеваулбаев

КЛИНИЧЕСКАЯМОРФОЛОГИЯ ФИЗИОЛОГИЯПОЧЕК

(учебнпособие)

Алматы, 20 12г.

УДК: 616.61 -071.3-053+612.46

ББК: 56.9

Г:К 15

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

НурмухамбетовА..		– Заведующий кафедрой патофизиологии КазНМУим			.
		С.Д.Асфендиярова		,д .м.н. ,профессор
ИсаеваР	.Б. – Проректорпонауке		Казахстанского медицинского университета,
	д.м.н.
Г:К 15д.м.н..профес, КанатбаеваАБакишевнасорияссоавторами				.
Клиническаяморфизиологиягияп. чек				– Алматы, 2009.
Изученнефрологии,однойключевыхзтерапевтических
специальн,ос базованонанияхвыхстей				обанатомиифизиологии
почек.Знаниеэтихвопрявляетсяосновополагающимдляизучения
вопросовинтенсивнойтерапиипривснеотложныхсостип янияхэтому
актуальнодляширокогокругаклиницистов.
Учебноепособиепредназначеностудентовля,врач				ей-нефрологови
врачейдругихспециальностей,специалистовмедицинскихВУЗ				-ов,врачей
отделенийинтенсивнтерапии.Приподготовкеиспользованыйсобия
новыеданныеобласульт,физиологиираструктурыпочек,молекулярной
биологиигенет,которыевнеки			дряютсяииспоклинициьзуютсятами		-
нефрологами.
Внедрениевнефрологическуюпракметодаприжизненногоику
изученразлструктурипочкичныхяприпомощибиопсииповысило
пониманиекли толькоицистамистроефупочекн,нокцииия
механизмовпоражени		япочекразличныхзаболеваниях.
				ББК: 56.9
Одобреноиразркп члшчатиЦМСенКазНМУоамиим.С.Д.
Асфендиярова
Протокол№9« 30		» декабря2009	г.		2

	СОДЕРЖАНИЕ
1 АНАТОМИЯПОЧЕКМОЧЕВЫВОДЯЩИХПУ			ТЕЙ............	............ 5
Кровеноснаясистемапочек.............................			................................ 5
Лимфатическаясистемапочек..................			.........................................6
Иннервацияпочек..................		............................................................. 6
Мочевыводящиепути.....................		.................................................... 7
Развитиемочевыделительнойсистемы..................			..…………….7
Строениенефрона	– клубочекиканальцы......		................................. 7
2 ФИЗИОЛОГИЯПОЧЕК............................			................................................ 12
Клубочковаяфильтрация............		....................................................... 12
Почечныйкровиегрегуляцияток.......			..........................................14
Транспортвеществкана		льцах......................	.................................. 14
Регуляцияводно	-солевого баланса.....................		.............................. 16
Регуляцияминеральног		о обмена.....................	.................................. 18
Кислотно-щелочнравновесиеегрегуляция			............................	21
Другиефункциипочек...........................................			.............................23
Гормоны,образующиесявпочках......................			.............................. 24
3СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ.......................................		29
4ТЕСТОВЫЙКОНТРОЛЬЗНАНИЙ.............................................................			30

3

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АД	артериальноедавление
АДГ	антидиуретическийгормон
АКТГ	адренокортикотропныйгормон
ГБМ	гломерубазамембрльнаяярнная
НД	нефрогенныйнесахдиабетрный
НПВП	нестеропротивовоспдныепрепаралительныеты
ПТГ	паратирегормоидный
РААС	ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема
СКФ	скоростьклубочковойфильтрации
ХБП	хроническаяболезньпочек
ХПН	хроническпоч достаточностьая
ЮГА	юкстагломерулярныйаппарат

4

1 АНАТПОЧЕКМИЯ		ИМО ЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ
Почкираспол	агаются	впоясничнойобласти	забрюшинно (от XII
грудного до III поясничногопозвопочка)Правая. находитс				яниже,чем
левая.Размерпочки	взрослого составляет около 11х 6х3		см, асса	120-170 г.У
новорожденныхверхнийполюс		почек находится науровненижнегокрая		XI
грудногопозвонка,двумгодамдостига		я положения, наблюдаемогоу
взрослых.Размерыпочекудетей		увеличисоотваюетственнося		возрасту и
массе тела.Почпоплотнойкирыты		фибрознойкапсул.Жиркапсулайвая
отсутствуетноворипоявляетсяжденных		к 3 -5годамжизни		.Всинусе,
расположенномнавнутренповерхнпочек, ахейо,сосудыдятсяханкати
инервныесплетения.Изворотпочкивход( )выходитнуспочечнаяножка,
состоящизмочеточника,веныяртерии.		Напродольномразрезепочек
различаютвнешнийкорковыйвнутренниймозгслрис(о. вой				1).

Рисунок1.	Анатомияпочек		[8]
Почкирасполагаютсязабрюшинномежду				XII грудными		III поясничным
позвонками.		Мозговое вещество почки состоитиз8		-18 медуллярныхпирамид
коническойформы,оснкоторыхваниесполагаетсявдоль
кортикомедуллярногосоединения,а			вершинаформируетпочечныйсосочек.
Корковоевеществосеро		-красногоцветарасполагаетсянавнешнейстороне
почечныхпирамидспускаетсямеждуним			и в видебертиниевыхколонок.
Доляпочкисостизпочечнойпирамидыитприлегающегокнейкоркового
вещества.		Изворотпочкивыходитпочечнаяножка,состоящаяиз
мочеточника,веныартерии			.
Кровеноснаясистема.			Кровоснабжениепосуществляетсячки
почечнойарте,черезкоторуюиейвпочкипоступаетдол1кровим нуту
до1500лвсутки,.е.		вуслпопочечныйвикокровояхсос20тавляеток					-25%
отобъемасердечнвыбр. осаго			Вворпоартчкитахденалрится
междолевые артерии,которыепроходятмежду				ирамидами мозгсловогоя			, и
награницекорымозговоговещпереходятствадуговыеартерии,
располагающиесяпараллповпочкиерхльности				(рис.	2).	Отнихвкору
							5

отходятмеждольковыеартерии,дающиеначаломножественнымприводящим
(афферентным)артериола	м,каждаяизкоторыхснабжаеткровьюкапиллярные
петликлубоч.Откапиклаубочоттолякровиногосуществляетсяа
отводящейэфферен( )артери,котораяпринойвыходелойизклубочка
распнадается	перитубулярныекапилляры	,снабжающ ие кровью канальцы.

Рисунок2.		Кровоснабжениепочки			[8]
	Награнкоркимцеослзгвоговогоев						(юкстамедуллярныенефроны)
отэфферентныхартериолотходятпрямыеартериолы,которыеглубоко
проникаютвмозгслвозвращавой							ютсяобратно.Нисходящие
восходящиепрям			ыесосудыявляются			удистымкомпонентоммедуллярной
противоточно-повормносисжитной(тельноймы							стр. 16	)Венозная. система
повторяетход			артериальныхсосудов				(перитубулярныевенулы,
меж,дуговыеольковчныеипоч).							Впочкахсуществу		ютдве
относительнонезависисистекровомы:кортикальнаяебращения
юкстамедуллярная.Кровкоркснабжсловыражвоголениено
(составляет 90%),чемнаружной(6					-8%)ивнутренней(1			-2%)зонмозгового
слоя.Внекоторыхслучаяосновнмасскровиможетаця ркулиро									вать	в
юкстамедуллярной зоне,чтопроисхблагналичиюодмногочисленныхитаря
анастомозов. Такойсбкровис				ведеткишемиикорквплотьгослодяего
некрозаи		называется		шунтомТруета.			Почкаимеетрядсобственных
регулирующихсистем,позволяющийддер							жатьпосточечныйянный
кровприбокльшихтолебанкартериальногодавленияотях(70до220мм
рт.ст.)	Этаспособностькауторегуляции						обеспечивается деятельностью
юкстагломерулярного аппарата( ЮГА)						.
	Лимфасистемаическая			.Лимфатическиесосудыпроходят				вдольмеждольковых,
дуговыхимеждолевыхкровеносныхсосуд,атакжепфибринознойдкапсулойочек.
Диаметрлимфкапилляровтичебольшедиаметрасосудистыхкихкапилляров.
ЛимфсетьанастомозамитичесимеетсявокругкаБпсул							оуменаиканальцев,ихне			т
в гломерул.Лимфсисавыполняетх ичесемафундренажак,помогаетциюая										в
прохождвеществкровь,реабсорбируенииканальца. миых
	Иннервация		посуществляетсячекпарасимпатическими
волокнамиизпочечнсплетения.Погочечноение							образуетсяветвями,отходящими
отнижнихрехгрудныхверухпоясничныхнихсегментспинн, згатовго
солнечнсплеиптоенгоясничногомпатическогояств.Нервныепучкила
проникаютвкоркмозговоевещество,иннекровеносныевируютсосу								дыиЮГА,в
меньшейстепениостканьаль.Функциипочекрегулируую								юсяα	- иβ	-
										6

адренор.Иметцепторамисвязьснаятсямеждудействиадренемргических
медиат,выделяпочечнров,мрваспростыхми						агландинами		выбросом
вазопрессина.
Мочевыводящиепут				и. Почечнлоханкамочеточникаяразделяетсяна
2-3больча,шкаждаяечкикотзсоизстоитрых						2-3малыхчашечек.В
каждуюмалуючашечкуоткрываетсяпочечныйсосочек.Мочеточниквыходит
изпочкизабрюшин			но ипопвтспередиадаетзоткрес				тцово-подвздошного
суставаидалее		–	вмочевпузырь.Мойчеточник			роходит вподслизистом
слоемочевогопузыряприсм2итолькоернопоттом							крываетсяего
полость.	Удетейраннеговозрастаподслизистыйотделмочеточника
относкоротокимееттельноболеепрямойуголвп						адениявмочевойпузырь,
чтом жет		быть причинойобрзамочибртнизпузырягосавмочеточник
(пузырно -мочеточнирефлю) ковыйс					. Движениемочипомочеточнику
происходитзасчет			его перистальтики.Имеется			трианатомических		сужения
подлинемочеточника,вко				торых,кпримеру,		могутзаскамниревать.		Уростаз
вследствврожденныханомиликамнеобразолийвмочевыводящихания
путяхчастоспособствуетразвитиюинфекций						мочевойсистемы.
Развитие мочевыделисистемы. льной						Внутриутробноп	очкиполоваясистема
развиваютсяизоднтогожеучасткасреднейчастимезоде.Уэмбрионапервыммы
формипронефрос,располуетсявшейнойоблженный,затемсти							–	мезонефрос,
расположенныйсущественнониже				; последним,ужевобластитаза,образуется
метанефрос.Про		- имезонеф росвходедальнейшегоразвитияплодарассасываются						и в
построепочечткаучастияннииойпринимаюте.Основойпочкислужитметанефрос,
которыйуплоданачинаетсяфункционироватьвовтполвнутриутробногойвине
развития.Плодзаглатываетамниотическую					жидкость,перевариваетэкскретирует
вамнипомтилочстьескую				, нопродуктыегожизнедеятельности				устраняются
плацентой, а затем вывпочкамидятся				матери.
				НЕФРОН
Структурно-функцедпочкиницявляетсянальной,фрон
состоящийизсосудистог			оклубочка,		егокап(сулыочте)исистемыльцечное
канальцев,ведущсобитрхательныеубки						(рис.3) . Последние
морфологическинеотносятсянефрону.						Вкаждойпочкечеловекаимеется
оконефронм1.лн,свозрастихк личествоп степенноуменьшается.
Клубочкирасположвкорксл ,извоменихчкины1/10								-1/15часть
находятграницесмозгсляназываютсяовымемюкстамедуллярными.
ОниимеютдлинныепетлиГен,уг убляющиесявмозговоевещество
способствующиеболееэффективконц рвинтрацииой							чнмочи.Удетей
грудноговозрастаклубочкималыйеютдиаметрихобщаяфильтрующая
поверхностьзначитменьше, увзрослыхльно.

7

Рисунок3.	Схемас	троения нефрона [8]
		Строение почечного клубочка
Клубочек покрытвисцеральнымэпи				телиемподоцитами( ),которыйу
сосудистогополюсаклубочка			переходитвпариетальныйэпителий			капсулы
Боумена.	Боуменово (мочевое)		пространствонепосредственнопереходит
просветпроксимальногоизвитогоканальца.				Крповьступ	аетвсосудистый
поклубочкюс	а	черезаффеп(реи)нартериолутнуюосящую				,	после
прохпетлямокапилляровжденияклубочка,				покидаетегоэфферентной
(выносящей)артериоле,име		ющейменьшийпросвет			.С жатиевыносящ		ей
артериолы увеличивает гидростатичдавлениеское					вклубочке		,что
способствуетфильтр.Внутрклубочкацффериартиентнаяриола
подрнанесколькоздветв,которыелявсвтсяйочередьдаютначало
капиллянескдолекрис.(амьких			4А). Вклубимеетсяоколочке50
капиллярныхпет,мекоторымильжду				были	найденыанастомозы,
позволяющие функционировать клубочкукакдиал« система»зирующая.
Стенкакапилляра		клубочка представляетсобой		тройной фильтр,		включающий

фенестрированный эндотелий,гломерулярн ую базальную мембрану и

щелевые диафрагмымеждуножками			подоцитов (рис.4	Б).
Прохождмолекулчерезфильтрниебарьерз виситотцихонный
размиэлерактрическогозаряда.Ве			ществамолекулярнымвесом>50	000 Да
почтинефильтруются.Из		-заотрицательногозарядавнормальныхструктурах
клубарьераочковогоанионызадерживаютсяб ль				шейстепени,чем
катионы.	Эндотелиальныеклетки		имеютпорыилифенестрыдиаметром
околонм70.П круженырыгликопротеидами,имеющимиотрицательный
заряд,представляютсвоеобсито,чекоторыепроисходитзное
ультрафильтрацияплазмы,нозадерживаются			орменныеэлементыкрови.

8

		А			Б
Рисунок 4. Строение клубочка [9]
А – клубочек, АА – афферентнаяартериола				(электроннаямикроскопия).
Б – схемастроениякапилпетлиярнойубочка.
	Гломерулярнаябазальнаямембрана				(ГБМ)	представляет
непребамеждурьеркровьюывныйи				полостьюкапсулы,		и увзрослого
человекаимееттолщину300			-390 нмудетей(		тоньше – 150-250 нм) (рис. 5) .
ГБМт	акжесодержитбольшоеколичестворицательзаряженныхо
гликопротеидов. Онасостоитизтрехслоев				:а)	lamina rara externa; б)		lamina
densa	ив )	lamina rara	interna.	Важнойструктурнойчастью		ГБМ является
коллаген IV типа.Удетей				с наследственнымнефр,клиническитом
проявляющимсягематурией,выявляются				мутацииколлагена		IV	типа.
Патология		ГБМ	устанавливаэлектроннотся		-микроскопическим

исследованиембиоптатапочек.

Рисунок 5. Стенкакапилляраклубочк		а – гломерулярныйфильтр	[9]
Снизурасположенфенестрированныйэндотелий, нимад			– ГБМ,	на которой
отчетливовиднырегулярнорасположенны		еножкиподоцитов	(электронная
микроскопия)	.

9

Висцеральныеэ		питеклеткиклубочкаиальные			,подоциты,
поддерживаютархитектуклубочка,пре рохождениюятствуютбелка
мочевоепространство,			а	такжесинтезируютГБМ.	Это
высокоспклмезенткициализированные				химальногопроисхождения.Оттела
подоцитовотходятдлинныепервичныеотросткитраб( ),концыкоторыхкулы
имеютножки«»,прикГБМрепленные.Малыеотросткипедикулы( )отходят
отбольшихпочтиперпендикулярнозакрываютсобсв отйбольшихдное
отростковпространкапиллярарис.( тво				6А)Между. соседниминожками
подоцитовнатянутафильтрациомембрананая				– щелеваядиафрагма,которая
впоследндесятпредсисобойлепредметавляиямногочисленных
исследованийрис(.	6Б).

		А				Б
Рисунок 6. Строениеподоцита				[9]
А – ножкиподоцитовполностьюпокрывают						ГБМ	(электронная
микроскопия)		. Б – схемафильтба.рационногоьера
Щелевые диафрагмы состоятизбелканефрина,котсвязанорыйесно
структурнифункциотнсмножествомнальномшенияхдругих						белковыхмолекул:
подоцином,СД2АР		,альфа -актинином-4идр			.Внастоящеевремяустановленымутаци		и
генов,кодирующбелкиподоц. ихтов				Например,		дефект гена NРНS1приводитк
отсутствиюнефрина,что			имеетместо		приврожденномнефротическомсиндроме
финскоготип	а. Повреждподоцитоввследствиения					воздействиявирусныхинфекций,
токсинов,иммунолофакторов,такжегенетическихмутаци						й могутпривестик
протеинурии		развитиюнефротическогосиндрома				,морфологичэквивалентомским
которогонезависимопричин				ыявляетсярасплавленножекподоц.Наиболеетов
частымвариантом		нефротического синдромаудетейявляетсяидиопатический
нефротическийсиндром		сминизменениямимальными.
Всоставклубвходчка				яттак	же мезангиальныеклетки		,основная
функциякоторых		– обеспмехачефиникапиллярныхческойсациипетель.
Мезангиаклеткиобсократительнойьныеадаютспособностью							,влияяна
клубочккровотоквый		,	атак	же обладают фагоцитарнойактивностью			(Рис.
4Б ).

Почечныеканальцы

Первичнмочапопадаетя проксимальные почечныеканальцыи подвергается там качественнымиколичествизмензасчетниямным

10