Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
КОНСИЛИУМ ВРАЧЕЙ Лебедева / Абдумоминов ОСКН 30.03.14г..doc
Скачиваний:
13
Добавлен:
18.05.2015
Размер:
77.82 Кб
Скачать

26.12.13г. 1000

Беспокоят боли в животе, тошнота. Общее состояние средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 120\70 мм.рт.ст., PS- 77 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. Мочеиспускание достаточное, безболезненное, симптом поколачивание отрицателен.

Язык суховат, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует равномерно. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в области пупка. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Стул был, газы отходят. Лечение получает по листу назначению.

Врач: Рахымжан Г.К.

26.12.13Г. Обоснование клинического диагноза.

Жалобы на: боли в животе, схваткообразного характера, вздутие живота, тошноту, 3-х кратную рвоту, общую слабость.

An.morbi: со слов больного, болеет в течение 24-х часов, когда появились схваткообразные боли в животе, тошнота, позже присоединилась рвота, общая слабость. Бригадой «103» доставлен в ГБ№1, осмотрен хирургом, обследован, госпитализирован в хирургическое отделение.

An.Vitae: Вирусный гепатит, TBC, ВИЧ, кож-вен. заболевания отрицает. Эпид. окружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарства не отмечает. Наследственность не отягощена. Ранее гемотрансфузия не производилась. Перенесенные операции: Инвагинация кишок в детстве и аппендэктомия в 2009г.

St.Objectives: общее состояние больного средней тяжести, за счет выраженного болевого синдрома, в сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические Л\У не увеличены. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки. Сердечные тоны ясные, ритмичные. PS-88 в мин. нормального наполнения, ритмичен, симметричен на обеих руках. АД – 120\80 мм.рт.ст.

Мочеиспускание достаточное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

St.Localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует, по срединной линии живота старый п\о рубец, длиной 10см, и на правой подвздошной области п/о рубец 5,0 см без особенностей. При пальпации болезненный во всех отделах живота, больше вокруг пупка. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было в течении 1-й суток, газы отходят плохо.

Per.rectum: анус тоничен, ампула свободна, на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке кал обычного цвета.

Рентгенография органов брюшной полости при поступлении: признаки острой кишечной непроходимости.

Обследование:

Р-скопия ЖКТ с пассажем барий от 24.12.13г.: Признаки непроходимости дистального отдела толстой кишки.

ОАК: нВ-188 г\л, эр-6,30 г\л, Ц.п.-1,87; л-13,3 г\л; П-10; С-62; Э-2; М-6; Лим-21; СОЭ-2;

ОАМ: О.п.-1017; белок-отр, Л-ед. в п\зр.

Коагулограмма : АЧТВ-41,1; ПТИ-79; Фиб-4,62; Т.вр-22,1;

БАК: общ.белок-84.9, мочевина-5,3, креатинин-64,4, глюкоза-5,9, АлТ-1,32, АсТ-0.29, билирубин-37,8/15,8. Амилаза-0,66;

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и инструментального обследования выставляется клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость.

В плане дальнейшего лечения консервативная терапия.

Врач Рахымжан Г.К.

27.12.13г. 1000

Общее состояние больного средней тяжести Жалобы на боли в животе, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 120\80 мм.рт.ст., PS- 74 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. Мочеиспускание достаточное, безболезненное, симптом поколачивание отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует равномерно. При пальпации мягкий, болезненный в области пупка. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Физиологические отправление в норме. Газы отходят, лечение получает по листу назначению.

Врач: Рахымжан Г.К.

28.12.13г. 1000

Общее состояние больного средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в животе, слабость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 120\80 мм.рт.ст., PS- 74 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. Температура тела в пределах нормы. Мочеиспускание достаточное, безболезненное, симптом поколачивание отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует равномерно. При пальпации мягкий, болезненный в области пупка. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Физиологические отправление в норме. Газы отходят, лечение получает.

Врач: Рахымжан Г.К.

30.12.13г. 1000 Общий обход.

Беспокоят умеренные боли в области пупка. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 120\70 мм.рт.ст., PS- 77 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. Мочеиспускание достаточное, безболезненное, симптом поколачивание отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует равномерно. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о пупка. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Стул был, газы отходят. Лечение по листу назначению.

Врач: Рахымжан Г.К.

31.12.13г. 1000

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в животе. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 120\70 мм.рт.ст., PS- 75 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. Мочеиспускание достаточное, безболезненное, симптом поколачивание отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует равномерно. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области пупка. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Лечение получает.

Врач: Рахымжан Г.К.

02.01.14г. 1000 Совместно с о/х Зайцевым В.В.

Жалоб нет.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные PS- 72 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Газы отходят. Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительства у хирурга.

Врач Рахымжан Г.К.

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі

Ұйымның атауы

Наименование организации

№1 Калалык аурухана

Городская больница №1

Хирургия

г. Тараз, ул. Толе би №64.

Тел:т8-7262-453874

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрінің м.а. 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907

бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

Медицинская документация Форма № 027/у

Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения РК от «23» ноября 2010 года №907

Стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕСI №3415

ВЫПИСКА №3415 из медицинской карты стационарного больного

___________________________________________________________________________________

Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы(название и адрес организации куда направляется выписка)

В поликлинику по месту жительства.

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного): Абдумоминов С.В

2.Туған күні (Дата рождения): 21.01.1989г.р.

3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес): г. Тараз, 2-11-52

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ТОО Алтын алмаз- Электрик.

5) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления ): 20.03.14г.

шығуы (выбытия) 30.03.14г.

6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Острая спаечная кишечная непроходимость.

Соп: Эрозивный гастрит. Бульбит.

Жалобы на: боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота, тошноту, сухость во рту, общее недомогание, слабость, неотхождение газов.

An.morbi: со слов больного, болеет в течение 2-х суток, когда появились схваткообразные боли в животе, тошнота, общая слабость. Болезнь связывает с погрешностью в диете. С течением времени боли усилились, утром был жидкий стул, газы не отходят. В связи с ухудшением общего состояния самостоятельно обратился в приемный покой ГБ№1, осмотрен хирургом, зав отделении хирургии, зам. г/в по хирургии, находился в диагностической палате, проводилась инфузионная терапия, спазмолитики, без эффекта, боли в животе не купируются, госпитализирован в хирургическое отделение.

An.Vitae: Болезнь Боткина, TBC, ВИЧ, кож-венерические заболевания отрицает. Эпид. окружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарства не отмечает. Наследственность не отягощена. Ранее гемотрансфузии не было.

В анамнезе: 7 лет назад аппендэктомия, операция на кишечник, по поводу чего больной не помнит.

St.Objectives: общее состояние больного средней тяжести из за болевого синдрома, в сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические Л\У не увеличены. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки. Сердечные тоны ясные, ритмичные. PS-92 в мин. слабого наполнения, ритмичен, симметричен на обеих руках. АД – 120\80 мм.рт.ст. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

St.Localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот подвздут, в акте дыхания участвует, по срединной линии живота старый п\о рубец, длиной 20см, без особенностей. На правой подвздошной области п/о старый рубец длиной около 7,0см, без признаков воспаления. При пальпации болезненный по всему животу, больше в правой половине живота. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом шума плеска отрицательный. Стул был утром жидкий, газы не отходят. Диурез не нарушен.

Per.rectum: анус тоничен, ампула свободна, на высоте пальца патологии не выявлено.

С д/м : Острая спаечная кишечная непроходимость госпитализирован в х/о.

Обследование:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при поступлении : признаков свободного газа и уровней жидкости не выявлено.

Р-скопия ЖКТ с пассажем барий от 26.03.14г.: Признаки язвенной ниши антрального отдела желудка, дуоденит.

ФЭГДС от 26.03.14г.- ДГРЖ. Бульбит. Эрозивный гастрит.

ОАК: нВ-145 г\л, эр-4,5 г\л, Ц.п.-0,9; л-9,3 г\л; П-5; С-70; Э-1; М-4; Лим-20; СОЭ-5;

ОАМ: О.п.-1012; кисл; белок-отр, Л-2-1-2 в п\зр.

Коагулограмма : АЧТВ-36,6; ПТИ-101; Фиб-2,38; Т.вр-9,3;

БАК: общ.белок-67, мочевина-7,71, креатинин-69,18, глюкоза-4,83, АлТ-0,29, АсТ-0.26, билирубин-8,0/0. Т.пр.-0,6; Амилаза-1,0;

АТ к ВИЧ-отр.

Кровь на малярию-отр.

Маркеры на гепатит «В» и «С» отр.

Реакция Вассермана - отр

Кал на я\г- отр

Группа крови: О (1) первая Резус (+) пол.

В отделении получала: Глюкоза 5% 400,0 в/в №6; Новокаин 0,5% 100,0 на физ растворе в/в №2; Плес па 4,0х3 в/м №7; Натрий хлорид 0.9%-400 в\в №6. Трисоль 400,0 в/в №4; Церулин 4,0 в/м №3; Нивалин 4,0 на физ №1; витамин В1 по 1.0 №4 в\м, Витамин В6 по 1.0 №4 в\м, алоэ по 1.0 в\м №5. Квамател 40,0 в/в №4; алмагель 1х3р пер ос №4; Омегаст 1х2 №4;

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, боли в животе купировались, стул и газы отходят. Выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации)