!Психопатии, расстройства личности / Ганнушкин П.Б. Клиника малой психиатрии

Вопрос об эпилепсии или, правильнее говоря, об эпилепсиях, несмотря на свою давность, до сих пор является очень спорным и даже во многих принципиальных своих сторонах— совершенно нерешенным; его вновь пересматривают (Крепелин), ставят программным на специальных съездах (Рейхардт), наконец, пишут обзоры (Груле) той громадной литературы, которая выходит по данному вопросу. Конечно, спорные и неясные пункты могут быть сколько-нибудь определенно разрешены только достаточно большим, при этом правильно оцененным и прослеженным клиническим материалом, — однако некоторые разногласия и недоразумения по вопросу об эпилепсии, думается нам, происходят от слишком произвольного и не вполне отчетливого пользования терминами: эпилепсия и эпилептоид, эпилептический характер и эпилептическое слабоумие и т. п. Вот на некоторых наиболее острых сторонах клинического учения об эпилепсии мы бы и хотели остановиться. Первым пунктом мы бы поставили вопрос о припадках, о патогномоническом значении так называемых эпилептических и истерических припадков. Конечно, клиническое значение тех и других и сейчас остается в достаточной мере различным, но далеко не в той степени, как это принималось раньше. Чем богаче опыт клинициста-психиатра (особенно если иметь в виду опыт, принесенный нам войной и революцией с их громадным количеством травматической, конту-зионной «истерии», с такими психическими травмами, которые совершенно непосильны человеческому сознанию ни по их интенсивности, ни по их длительности), тем труднее делается, а подчас и совершенно невозможен дифференциальный диагноз отдельного припадка. Все решительно признаки, которыми при этом диагнозе обычно руководствуется клиника, при проверке их на большом материале получают очень относительное и условное значение. Основным, решающим моментом для диагноза болезни оказывается не припадочное состояние, а доприпадочные данные, течение и исход болезни. Правда, в типичных случаях припадки, с одной стороны, эпилептические и, с другой — истерические, во всех своих подробностях совершенно не похожи одни на другие, — все же при теперешнем клиническом опыте можно с достаточной определенностью утверждать, что припадочные состояния того и другого порядка могут встречаться и встречаются при самых разнообразных душевных заболеваниях. Что касается истерических припадочных состояний в широком смысле слова или, как теперь некоторые психиатры выражаются, истерических реакций, то по отношению к ним уже давно считается установленным, что эти реакции наблюдаются (не предрешая наличностью своего клинического диагноза) и при разных психопатиях (истерия, как известный тип конституции, циклотомия, неустойчивость и т. д.), и при прогредиентных формах (генуинная эпилепсия, шизофрения), и, наконец, при органических заболеваниях головного мозга (прогрессивный паралич, сифилис головного мозга, артериосклероз, опухоли и т. д.); наличность истерического припадка, истерической реакции еще далеко не предрешает наличности истерической конституции («истерического характера»). Совершенно точно так же можно определенно говорить, что и эпилептический типичный припадок наблюдается при всевозможных болезнях; только эти болезни, если иметь в виду относительную частоту при них эпилептических припадков, нужно назвать в обратном порядке, начавши с органических заболеваний, продолжая указанными прогредиентными формами и заканчивая конституциональными психопатиями. Последнее обстоятельство, т. е. возможность настоящих типичных эпилептических припадков при психопатиях разного рода (Оппенгейм, Братц, Крепелин и др.), мы особенно подчеркиваем. Второй пункт, это — вопрос об эпилептическом характере или эпилептическом слабоумии. Генуинная, идиопатическая эпилепсия, как болезненный процесс, как прогредиентное душевное заболевание, приводит в своем течении, как болезни, рано или поздно к определенному исходному состоянию. Это исходное состояние характерно, почти специфично для генуинной эпилепсии. В этом отношении между генуинной эпилепсией и шизофренией может быть проведена полная параллель: и эпилептическое исходное/состояние, и шизофреническое в типичных случаях настолько определенны, что диагноз заболевания может быть установлен с необходимой точностью по соответствующему статусу. Психическая картина эпилептического исходного состояния изучена и описана во всех подробностях уже очень давно и нет никакой надобности останавливаться на этой картине. Одним из постоянных и основных компонентов этой кйртины является ослабление интеллекта, слабоумие; вот почему, думается нам, говоря об эпилептическом исходном состоянии, следует говорить об эпилептическом слабоумии, и, напротив, не следует говорить об эпилептическом характере, — и это по двум основаниям: во-первых, когда говорят о характере, то всегда имеются в виду не нажитые, не приобретенные в течение жизни и тем более в течение болезни, а врожденные свойства психики; во-вторых, в понятие о характере совершенно не входит в виде необходимого условия упадок интеллекта, т. е. слабоумие. Эпилептическое слабоумие как исход генуинной эпилепсии в достаточной мере специфично; в то же время если не аналогичная, то во всяком случае близкая к этому эпилептическому слабоумию психика встречается при целом ряде душевных заболеваний. Здесь опять приходится говорить о расширении устанавливаемых нами клинических симптомо-комплексов. Вот почему более других склонные к обобщениям французы (Поль Бонкур, Маршанд и Ное) уже давно стали говорить не об эпилептическом характере, а о так называемом эпилептическом характере, подчеркивая этим образным выражением то обстоятельство, что связь между эпилептическими припадками и соответствующим изменением личности вовсе не является неразрывной и безусловно необходимой. Чаще всего близкая (но неаналогичная) к эпилептическому слабоумию психика встречается при хронических заболеваниях, развивающихся в связи с той или другой инфекцией, при некоторых формах артериосклероза головного мозга, при известной локализации опухоли головного мозга, в некоторых случаях церебрального люэса и т. д. Эпилептические или эпилептиформные припадки могут сопутствовать страданию, но могут и отсутствовать. Третий пункт, которого мы хотим коснуться, это вопрос о тех случаях в психиатрической клинике, когда психика, опять-таки близкая к эпилептической (между прочим, без обязательной слабости интеллекта), является врожденной, присущей пациенту, если не ab ovo, то по крайней мере уже определенно обозначается к тому возрастному моменту (14— 16 лет), когда намечается и определяется психический склад и характер. В таком случае надо говорить об эпилептоидном тип психики, об эпилептоидном характере, лучше всего, думается нам, об эпилептоидной психопатии. При всей Неопределенности (и клинической, и генетической) понятиеУо конституциональной психопатии все же должно быть противопоставлено понятию о болезненном процессе, о прогредиентном заболевании. Это различие для психиатрии пока что является очень хорошей рабочей гипотезой. Эпилептоидная психопатия, таким образом, противопоставляется генуинной эпилепсии как прогредиентной форме. Взаимоотношения между здесь сопоставляемыми явлениями совершенно те же, что между шизоидной психопатией (шизоидней) и шизофренией (болезненным процессом). В связи с только что сказанным должен быть, естественно, поставлен вопрос о более точном клиническом содержании эпилептоидной психопатии или, иначе говоря, эпилептоидной конституции. Здесь, конечно, много условного. Как мы уже сказали, психика генуинной эпилепсии с ее исходным состоянием изучена уже давно; этими давно известными и достаточно определенными чертами «эпилептика» и наделяется — только от рождения — психика «эпилептоидного психопата». Жизнь и клиника блестяще подтверждают и дальше углубляют эти предпосылки и предположения. Крепелин в своем учебнике касается этого вопроса вскользь и всего в нескольких строках; но он совершенно определенен и, думается нам, в значительной мере прав, когда в вводных общих замечаниях к главе о психопатических личностях говорит: «нельзя отрицать, что мы имеем психопатические личности, особенности которых заставляют думать об их близком взаимоотношении к эпилептическому вырождению (терминология автора). Это, во-первых, некоторые раздражительные, мелочные, чересчур набожные педанты и, во-вторых, некоторые ограниченные, гневливые, эмоционально-тупые грубияны. Дальнейший клинический опыт должен показать, насколько правильно в таких случаях говорить об «эпилептоидных психопатах». Другие клиницисты, не делая такого акцента на ограниченности, мелочности, педантизме, ханжестве, сближают эпилептоидный тип психопатии с теми личностями, которые описываются под названием «возбудимых» (Die Erreg-baren explosible Psychopathen). Мы лично считаем это последнее мнение более правильным, ибо только что названные свойства психики являюся либо вовсе не обязательными, а лишь случайными, либо гораздо больше принадлежащими другим типам психопатии (психастения, шизоидия), либо, наконец, обязанными своим происхождением нажитому, приобретенному слабоумию. Мы полагаем, что эпилептоидную психопатию, эпилептоидную конституцию характеризуют — уже от рождения — следующие основные качества: во-первых, крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости; во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева), приступы или кратковременные, или ролее длительные, развивающиеся или спонтанно безо всякого внешнего повода, или в связи с тем или другим психическим шоком; наконец, в-третьих, определенно выраженные моральные дефекты. Психопатов эпилептоидного типа мы склонны сближать с психопатами возбудимыми, с психопатами импульсивными. Четвертый пункт, это — взаимоотношение межд)м эпилептоидной психопатией и эпилепсией генуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотические черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину; комбинация эта вовсе не является обязательной и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению,— вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же во избежание недоразумений отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев, обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики, — этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но несомненно существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, — конечно, среди ряда других соображений — дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсии без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (EntwicKlungshemmung), другие же — за счет самого эпилептического болезненного процесса. |Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни — с другой, свойствами психики. Это — вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других — быть может даже более частых — случаях эпилептоидная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом). Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это — вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с синдромом Ганзера); 4) наконец, картину псевдодеменции. ЛИТЕРАТУРА Aschaffenburg. Die konstitutionellen Psychopatien. 1922 (Handbuch der arztlich. Erfahr. im Weltkriege 1914/18). Barth. Birnbaum. Psychopathic und Psychosen. 1923 (Handbuch d. N. von Lewandowsky). Springer. Bumke. Lehrbuch der Geisteskrankheiten. 1924. Bergmann. Q r u h 1 e. Ueber die Fortschritte in der Erkenntnis der Epilepsie. Zentralbl. fur die ges. N. u. P., B. 34. 1923. К r a e p e 1 i n. Psychiatrie. IV Band. 1915. Barth. Kraepelin. Zur Epilepsiefrage, Zeitsch. fur die ges. N. u. P. B. 52, 1919. Reichardt. Der gegenwartige Stand der Epilepsieflorschung. Zeitsch. fur die ges. N. u. P. B. 89. 1924. Schn eider. Die psychopatischen Personlichkeiten. 1923 (Handbuch d. P. v. Aschaffenburg). Denticke. Wilmanns. Die Psychopathien, 1914 (Handbuch d. N. v. Lewandowsky). Springer.
Об эпилептоидном типе реакции	Клиника малой психиатрии Ганнушкин П.Б.

За последнее время в клинической психиатрии установились новые термины, и эти термины имеют не только определенное клиническое содержание. К числу таких терминов относится термин “тип реакции” (Reaktionstypus), прибавлением к этому термину устанавливается более узкое понятие, ограничиваемое теми или иными рамками: например, тип реакции конституциональный, эндогенный или экзогенный; в другой плоскости — тип реакции шизофренический, параноидный и т. д. Клинически тип реакции может определяться, между прочим, ситуацией, содержанием того психического шока, который вызывает данную реакцию. Горе, несчастье, потеря близкого — вызывают депрессивную реакцию, вполне естественную и понятную; такой же естественной и понятной является параноидная реакция после обыска, ареста и т. д. Такую психологическую связь между клинической картиной реакции и вызвавшей ее психической травмой удается установить далеко не всегда. В тех случаях, где такой связи нет, из клинической картины реактивного состояния приходится делать заключение, что психические черты, так ярко обнаруживающиеся в реакции, заложены, существуют—хотя бы и латентно— в конституциональном предрасположении индивидуума; другими словами, предположительно можно считать, что клиническая картина реакции в этих случаях определяется конституционально. Очень часто и ситуационный, и конституционный факторы не только не исключают друг друга, но даже действуют в одном направлении. Нам думается, что в настоящее время можно говорить и об эпилептоидном типе реакции; клиническая картина этой реакции соответствует облику эпилептоидной психопатии; разница лишь в том, что эпилептоидный психопат всю жизнь обнаруживает себя, как таковой, а при реакции эпилептоид-ного типа такое состояние является преходящим, острым, реактивным (острое эпилептоидное состояние). Под эпилептоидным типом реакции мы бы хотели подразумевать не те кратковременные на несколько дней приступы расстройства настроения с характером тоски, страха, гнева, которые развиваются спонтанно или реактивно у эпилептиков и эпилептоидов. Мы бы хотели вложить в это понятие несколько другое содержание. Мы представляем себе дело происходящим следующим образом: под влиянием тяжелых переживаний, больших неудач, огорчений — длительных, повторных, интенсивных — у индивидуума реактивно развиваетсн длительное расстройство настроения, которое выражается в озлобленности, гневливости, тоске. Больной озлобляется, обнаруживает все отрицательные черты своей психики, старается выявить себя возможно жестче, возможно ан-тисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития; он отмежевывается от общества, старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу; он не погружается в самого себя, как шизоид или шизофреник, он ведет борьбу. Эта борьба не есть результат какой-нибудь стойкой бредовой идеи; эта борьба есть результат чувства мести, чувства озлобления больного против общества, которое не дало . ему счастья, уюта, места в жизни, и против тех условий, в которых он очутился. Это состояние не имеет никаких признаков, не носит на себе совершенно печати кратковременного психотического приступа и, наоборот, обладает всеми атрибутами постоянных свойств личности; в этом именно обстоятельстве кроется большое затруднение при выделении в особую группу такого клинического типа преходящей реакции. На самом деле — как показывает психиатрическая практика в известном ряде случаев— это состояние бывает временным, преходящим, длящимся только месяцы. Это состояние есть лишь реакция известного ряда индивидуумов, реакция на известную жизненную ситуацию. Проходит известный срок (6—9—12 месяцев), психика больного приходит в равновесие и приступ заканчивается, давая после себя в будущем—как и всякое другое реактивное состояние — повод к дальнейшему психологическому развитию личности. Такого рода эпилептоидные реакции (острое эпилептоидное состояние), конечно, могут развиваться только у тех индивидуумов, в психике которых и в обычное время (вне времени реакции) эпилептоидный круг, как теперь принято выражаться, если не ясно выражен, то хотя бы намечен. Такое же острое эпилептоидное состояние — в качестве психотического эпизода — может наблюдаться не только при конституциональных психопатиях (о чем и была речь выше), но и при болезненных процессах, при органических заболеваниях головного мозга: при эпидемическом энцефалите (у детей), при травматических поражениях головного мозга, при шизофрении и т. д.
Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Предисловие	Клиника малой психиатрии Ганнушкин П.Б.

Клиническая психиатрия переживает кризис. Этот кризис неизбежен. Психиатрия — самая молодая и самая сложная отрасль клинической медицины. Она только что вырвалась из объятий спекулятивного мышления, только что стала на биологическое основание и, твердо держась за эту бфу, начала быстро развиваться. Успехи и достижения клинической психиатрии — и теоретические и практические — очень большие. Однако если многое сделано, то еще больше предстоит сделать. Если в одной, очень большой своей части, в области так называемых экзогений, клиническая психиатрия самым близким образом подошла к остальной медицине, если в этой группе «экзогенных» (в широком смысле слова) психических заболеваний между психиатрической и терапевтической клиниками нет ни разницы, ни противоречий — ни в смысле изучения материала, ни в смысле методов лечения, — то есть в психиатрической клинике большая группа заболеваний, группа громадного значения, которая по-прежнему навлекает на психиатрию недовольство со стороны соматиков: соматики по-прежнему готовы видеть в психиатрах не биологов, а «психологов» в специфическом смысле этого слова, по-прежнему отказываются от общего языка и даже общего мышления, по-прежнему готовы отрицать за психиатрией право быть отраслью медицины. Это группа так называемых конституциональных психопатий. Эта группа крайне разнообразна, до сих пор она остается крайне разрозненной, она описывается в разных главах и даже в разных томах психиатрических учебников и руководств; в эту группу входят и циркулярный психоз, и паранойя, и истерия, и «психопатические личности», и ненормальные реакции, и половые извращения и т. д. Было бы очень желательно и совершенно необходимо найти и для этой группы случаев соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции. В этом отношении делаются многочисленные и исключительные попытки: эти попытки не только делаются, они должны делаться, ибо уже сейчас есть много оснований думать, что эти попытки — скоро ли, поздно ли, — но увенчаются успехом. Эти попытки делаются решительно во всех плоскостях и направлениях: пытаются изучать и классифицировать психопатии, исходя из самых разнообразных предпосылок — анатомических, физиологических, химических, эндокринологических и др. Строение тела человека сопоставляют с его «характером»; различают психику ваготоников и симпатикотоников; различают психику людей с преобладанием деятельности коры головного мозга от психики людей, у которых преобладают функции подкорковых областей; даже в пределах одной коры головного мозга выделяют разные типы людей (тип лобный, тип затылочный), пытаются установить различие в психике, если не людей, то животных, исходя из экспериментальных данных об условных и безусловных рефлексах. Ставят психику в связь со свойствами сосудистой системы, с общими свойствами тканей организма, с качеством крови и т. д. Особенно большое поле для выводов подобного рода — выводов не только интересных и заманчивых, но и сплошь и рядом очень серьезных и основательных — дает эндокринная система: говорят о гипертиреоидном и гипотиреоидном темпераментах, о типе тетаноидном и типе базедовоидном, о типах гипогенитальном, гипосупраренальном, гипо- и гипер-питуитарном. Если, с одной стороны, можно это еще раз подчеркнуть, все эти попытки необходимы и в конечном счете приведут к очень определенным и надежным результатам, то, с другой стороны, надо с такой же, если не с большей отчетливостью сказать, что эти попытки пока что еще не дали приемлемого, понятного и хоть сколько-нибудь твердого объяснения тому громадному материалу этой области, которым располагает клиника. Из этого положения, думается нам, с неизбежностью вытекает другое: пока у нас не имеется определенной соматической базы для изучения конституциональных психопатий, мы должны изучать этот важнейший материал в том аспекте, в котором он доступен и поддается изучению; иными словами, мы должны изучать клинику психопатий. Мы не должны скрывать от себя, но не должны и огорчаться тем обстоятельством, что это наше клиническое изучение психопатий окажется недолговечным, что с течением времени, с прогрессом знания в основе различных психопатий окажутся найденными определенные со-матофизиологические моменты, — все же мы и в настоящее время при теперешнем уровне знания должны изучать и систематизировать психопатии, изучать их клинику в ее статическом и динамическом разрезах; мы должны взять всю эту большую группу конституциональных психопатий за одно целое и исследовать эту общую сумму клинических фактов с одних и тех же точек зрения, не разравнивая отдельных ингредиентов этой суммы, а, наоборот, всегда сопоставляя одни слагаемые с другими. В этих вводных соображениях мы бы хотели определенно подчеркнуть, что конституциональные психопатии — как бы ни были разнообразны их проявления — составляют при теперешнем уровне знания одну главу клинической психиатрии. В этой главе психопат должен изучаться под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами. Это — первое. Второе — психопат должен изучаться как целое, как личность во всей ее полноте, во всем ее объеме; конечно, должны изучаться возможно полнее соматические корреляции этой личности, но их одних пока еще слишком мало; психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей его средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех его реакциях на нее, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое, целостное. Наконец, психопат должен изучаться не только в течение отдельных, болезненных этапов его жизни, а по возможности на протяжении всего его жизненного пути; только тогда можно быть до известной степени гарантированным от всякого рода поспешных выводов и обобщений, только тогда можно отделить временное, случайное, преходящее от постоянного и стойкого. Эти три методологических условия кажутся нам необходимыми при изучении психопатий. Путь, которым можно идти при изучении этого материала, думается нам, двоякий: один путь, путь испытанный, надежный, давший нам уже блестящие результаты, это — путь от болезни к здоровью, от большой сугубой психиатрии к малой, пограничной, путь, которым до сих пор шла наша дисциплина (и не только она одна) и от которого нет никаких оснований отказываться. Другой путь, если угодно, — обратный: от здоровья к болезни или, вернее говоря, путь, имеющий своим исходным пунктом не население психиатрической больницы, а обычную жизненную среду, обычную жизненную атмосферу; этот путь изучает личность в ее взаимоотношениях с окружающей средой, с акцентом на последней. Результатом чрезмерного увлечения таким взглядом является предложение заменить термин «психопат» термином «социопат», — предложение на наш взгляд и неприемлемое, и ничем неоправдываемое, а главное, слишком упрощающее эту столь сложную проблему. На этом втором пути изучения особенно много внимания уделяется вопросам воспитания, быта, профессии, ситуации. Эти два пути совершенно разные, но они не исключают, а дополняют один другой. Второй путь, думается нам, в деле изучения психопатий дал еще очень немного, но некоторые вопросы, поставленные благодаря именно этому пути, и очень интересны, и принципиально важны. Соединить, однако, эти два пути в одном исследовании, нам кажется, очень затруднительным. В нашей работе мы главным образом исходим из клинического опыта и клинического материала; другими словами мы идем первым путем, это делает нашу работу несколько односторонней; однако фактор социальный, ситуационный, в широком смысле слова, мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду. Сумеем ли мы, оставаясь в пределах клинического опыта, хотя бы на известный промежуток времени дать систему психопатий? Думаем, что нет; но нам кажется не безынтересным хотя бы попытаться это сделать, попытаться дать общую систему конституциональных психопатий, отдельные части которой, может быть, окажутся незаполненными, а лишь намеченными, давая место для будущих исследований. В нашем толковании клинического материала мы дорожим гораздо больше именно общей системой, чем фактическим содержанием; этим объясняется то обстоятельство, что многих вещей, многих деталей мы совершенно не касаемся, определенно полагая, что таким изложением мы заслонили бы общий план работы. С другой стороны, из тех же соображений мы распределили наш материал не так, как обыкновенно это делается. Психопатические личности, патологические характеры всегда оказываются предметом последних заключительных глав учебников и руководств по психиатрии; мы же начинаем свое изложение именно с них, как с той основной статической базы, как с той почвы, которая приходит в колебание, в сотрясение, которая меняет свои свойства на долгий или короткий срок под влиянием тех или других факторов (динамика психопатий). Статический и динамический разрез одной и той же психопатической личности — вот принцип нашего понимания предмета, принцип, который не всегда, к сожалению, удается последовательно провести. Ясно в таком случае, что статический разрез личности, как точка приложения внешнего фактора, должен изучаться и излагаться раньше, чем ее динамика, в которую должны войти формы реакции этой личности на то или другое внешнее раздражение. Правда, в процессе жизни статика не отделима от динамики; ведь понятие о статике есть понятие в достаточной мере условное, абстрактное, почти математическое, но все же определенные свойства личности к известному моменту жизни индивидуума (к 18—20 годам) оказываются более или менее стойкими, установленными и могут быть взяты, как нечто данное, как статический материал, как исходная точка динамики. Быть может, — и это даже наверное — то, что мы описываем в статике, есть нечто производное, есть уже результат динамики; быть может, число основных типов («статических») гораздо меньше, чем взято в нашем изложении, но мы не хотели бы сказать больше того, что в настоящее время знаем; по мере роста знаний некоторые звенья нашей системы могут быть перенесены из одного ряда в другой, но это не должно нарушать всей системы. Критерий динамики, критерий развития необходимо ввести в обиход клинической психиатрии; этот критерий должен быть использован гораздо больше, чем это делается теперь, когда так много внимания уделяется изучению и анализу «состояния» больного и так мало говорится о «течении» болезни. В нашей работе изложению статического материала тоже уделено большое место, но мы бы хотели подчеркнуть, что в статике психопатий имеется в виду фактическое содержание предмета, а в динамике — главным образом типы, законы, формулы развития психопатий; конкретному изложению фактов всегда приходится уделять больше места, чем законам их развития; без первого невозможно и второе. Огромный материал конституциональных психопатий мы пытаемся систематизировать в пределах клинически наблюдаемых фактов и в пределах современных клинических установок. Отправной точкой в нашей системе является динамический подход к психопатии: берется статика психопатии и эта психопатия изучается во всем богатстве ее проявлений под знаком динамики социальных условий жизни, динамики биологической (например, возраст), динамики патолого-клинической. Основными динамическими моментами в патологической жизни личности являются: 1) фаза или эпизод, 2) шок, 3) реакция, 4) развитие. По этой именно схеме идет дальнейший распорядок изложения. Все общие вопросы — столь важные и интересные о характере, о темпераменте, о конституции, об индивидуальности — нами оставляются в стороне. Мы вынуждены по роду своей специальности брать вещи, явления такими, какими они наблюдаются врачом и в клинике; и в этом наше преимущество, но, быть может, в этом же еще больше и наш недостаток; мы хотели бы лишь думать, что эти наши клинические соображения могут сослужить хотя бы небольшую службу и в других областях — областях более общего характера.
Общие вводные соображения	Клиника малой психиатрии Ганнушкин П.Б.