!Психопатии, расстройства личности / Братусь Б.С. - Аномалии личности
.pdf«уплощения» |
личности. Интуитивно термины «снижение», «уплощение», как и |
|
||||||||
многие другие термины клинического описания, кажутся понятными, правда, лишь |
|
|||||||||
при условии соотнесения их с конкретными |
образами больных. Однако их |
|
||||||||
содержание, равно как и содержание большинства других подобных терминов, |
||||||||||
остается в психиатрии очень неопределенным. На наш взгляд, предложенная |
|
|||||||||
концепция позволяет относить термин«снижение» к |
смысловой, |
нравственно- |
|
|||||||
ценностной плоскости развития личности. |
|
|
|
|
|
|
||||
Эта плоскость как |
бы |
вертикальна |
в рамках предложенной |
модели личности |
||||||
(см. гл. II), и, следовательно, переход, «сползание» от |
вышележащей |
к |
||||||||
нижележащей |
ступени, |
в |
свете этой |
плоскости |
может |
быть |
рассмотрен |
как |
||
«снижение» |
личности |
или, особенно |
если речь |
идет «придавленности» |
|
|||||
смысловой сферы к ситуационным смыслам, и вовсе как ее«уплощение», т. е. |
|
|||||||||
отсутствие |
выраженных «вертикальных» характеристик смыслового |
поля. Важно |
|
заметить, что при этом человек может быть весьма активен, деятелен, ставить перед собой задачи(пусть часто и несложные). Тем самым иные плоскости «пространства личности» могут быть жестко и не связаны с ее«уплощенностью». Но для того чтобы это констатировать, необходимо обратиться именно к смысловой сфере, к тому, как она соотносится с нравственно-ценностными ступенями развития личности.
Итак, в ходе болезни происходят глубокие изменения личности, всех ее основных параметров и составляющих. Это в свою очередь неизбежно приводит к
появлению |
и закреплению в структуре личности определенных установок, |
способов |
восприятия действительности, смысловых смещений, клише, которые |
начинают |
|
251 |
|
определять все, в том числе «инеалкогольные», аспекты поведения, порождать их специфические для алкоголизма черты, отношения к себе и окружающему миру. В работе К. Г. Сурнова 12 было, в частности, выделено несколько таких клише, установок, определяющих смысловой, предметный и стилевой аспекты поведения. Перечислением некоторых из них мы и подведем итог анализу нарушений деятельности и смысловой сферы: установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на избегание ответственности за совершаемые поступки;
установка на малую опосредствованность деятельности; установка довольствоваться временным, не вполне адекватным потребности
результатом деятельности.
5. ФОРМИРОВАНИЕ УСТАНОВКИ НА ТРЕЗВОСТЬ
Наиболее адекватным для задач исследования аномалий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести
к следующей последовательности. Первой исходной задачей является собственно психологическая квалификация процесса личностных изменений, выявление определенных внутренних механизмов, особенностей деформации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностносмысловой сфер личности и т. п.
Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, |
|
|||||||
что открывается возможность по-новому увидеть некоторые актуальные практи- |
|
|||||||
ческие |
проблемы |
и |
предложить |
здесь, не своипересекающиеся |
с |
|||
психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, |
|
|||||||
установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, |
|
|||||||
задач, |
сфер |
применения, в |
отношении |
которых |
показаны |
собственно |
психологические подходы, и составляет содержание следующего— второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа необходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в отношении которых вмешательство
психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его
компетентности. Если |
рассматривать |
научную |
практику |
как |
некоторое |
вмешательство, преобразование реаль- |
|
|
|
|
252
ности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — определить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение созданных им теоретических
представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и |
|
|||
апробация |
конкретных |
технических |
, приемовдиагностических |
и |
психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап является одновременно и проверкой теоретических построений, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае неудачи — либо о недостаточно последовательном их применении, либо об их ошибочности , иследовательно, необходимости их смены.
Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и конспективно) результаты
общепсихологического |
этапа |
аналитико-преобразующего |
подхода |
также |
|||
позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем |
|||||||
алкоголизма, где помощь психолога может оказаться полезной. Рассмотрим это на |
|||||||
примере. |
|
|
|
|
|
|
|
Обычные |
способы |
лечения |
сводятся |
к |
выработке |
непереносимости, |
|
отвращения к |
запаху и |
вкусу |
спиртного либо |
|
условно-рефлекторно, либ |
с |
помощью специальных препаратов. Традиционная психотерапия дополняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Ни в одном из данных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у любого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ,ясночто перечисленные пути терапии, несмотря на их необходимость и несомненную важность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не затрагивают глубинные, смысловые основы тяги к опьянению. Они направлены на подавление физических, физиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель- ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привычные, выработанные годами установки и способы восприятия мира остаются практически незатронутыми.
Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает установку на трезвость», основанием для которой нередко
253
является просто утвердительный ответ на вопрос врача:
«Собирается ли больной наконец бросить пить и следовать трезвому образу жизни?» Однако установка в строгом психологическом значении, являясь многоуровневым, в значительной части неосознаваемым образованием, не может быть «высказана». И если установки пьянства формировались в ходе достаточно длительного и сложного развития личности(в данном случае— развития аномального), то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие деятельности, но на этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, например в самоуважении, смене впечатлений и . тп., которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкоголя. И здесь мы вправе задать вопрос: является
ли |
формирование |
такого |
рода |
деятельности |
или |
круга |
взаимосвязанных |
деятельностей, на основе которых возможно появление |
подлинной установки на |
трезвость, собственно медицинской, психиатрической задачей? Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам воспитания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, используя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспитывающей корректировке личности.
Разработка как теории, так и практики такого перевоспитания немыслима вне компетенции профессионального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фармакологической помощи и т. п. Меняется лишь соотношение ролей психиатра и психолога: если на первых стадиях, когда необходимо восстановить нарушенные болезнью функции, снять острые симптомы физической зависимости, привить отвращение к запаху и вкусу спиртного и. пт., психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, подспорьем, то на стадии перевоспитывающей корректировки отношение меняется— главным и ответственным становится психолог.
Заметим справедливости ради, что мысль о необхо-
254
димости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма высказывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечательный психиатр . СС. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо«нового душевного содержания» 13. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая.
Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструированию, апробации конкретных инструментов вмешательства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную область, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего
вмешательства в рамках именно данного прикладного исследования. Например, в
качестве |
точки |
приложения |
может |
быть выбрано |
формирование смысловой |
установки |
на |
трезвость как |
одной |
из составляющих |
процесса корректировки |
личности. В свою очередь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениям и анализу, сосредоточенному на выбранной узкой области. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему.
Как было показано в главеII, появлению новых мотивов, новых личностно значимых направленностей деятельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явлений личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия . ип. Вт отличие от собственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания,
о потребностных состояниях мы можем говорить |
лишь в |
плане |
достаточно |
широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь не твердо |
|||
закрепленных предметов. Следующая стадия движения— выбор |
конкретного |
||
предмета, мотивообразование. Наконец, последняя — |
побуждение |
через |
найденный мотив к деятельности, дальнейшая трансформация в ней потребностномотивационной сферы.
255
Исходя из подобного рода уже прицельно сформулированных для решения |
|||||
выбранной |
задачи |
общепсихологических |
принципов, мы |
можем |
наконец |
переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на
применение в наркологических отделениях психиатрических клиник. |
||
Уже |
отмечалось, что «высказываемая» больными |
психиатрических |
стационаров установка на трезвость отнюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербальная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатрическую клинику говорит о том, что прежний образ жизни — пьянство — по каким-то причинам(пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мере на срок пребывания в стационаре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет
о |
достаточно |
диффузном |
и |
неопределенном |
мотивационно-по-требностном |
||||
состоянии |
с |
нередким |
несоответствием |
осознаваемых |
и |
неосознаваемых |
компонентов,— состоянии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и способов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг— ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опоры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной.
Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Конкретные приемы методики были разработаны и апробированы К. Г. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством.) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личностной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях по данной методике. На втором —
ориентировочном |
— |
вводились |
многочисленные |
мотивы(предметы) |
трезвеннической |
жизни, |
потенциально |
способные опредметить |
существующее |
потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установочном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного пациента мотивы трезвеннической жиз, ндивидуальная форма трезвеннической установки. Четвертый, по-
256
следний этап, названный деятельностным, заключался в разработке для каждого пациента развернутых планов организации будущей трезвой .жизни Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения.
Критериями |
отбора |
|
участников |
психокоррек-ционной |
группы |
служили |
||
высказанные пациентом намерения воздерживаться от употребления спиртных |
||||||||
напитков после лечения (т. е. наличие хотя бы вербальной установки); отсутствие |
|
|||||||
выраженной |
деградации |
или |
сопутствующих |
эндогенных |
психических |
|||
заболеваний. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Не |
останавливаясь |
на |
специальных, имеющих лишь |
узкопрофессиональный |
||||
интерес |
приемах, которые |
|
|
14 |
|
|
||
частично уже описаны ранее, скажем лишь, что |
|
|||||||
применение методики оказалось весьма продуктивным в практическом .плане |
||||||||
Смысловая |
установка |
на |
трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных |
|||||
критериев, была отмечена у 90 % больных экспериментальной группы, прошедших |
|
психокоррекционные занятия (против |
30 % |
у |
больных |
контрольной |
группы, |
|
||||||
прошедших стандартное медикаментозное лечение). |
|
|
|
|
|
|
||||||
Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как |
|
|||||||||||
отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного |
|
|||||||||||
выше |
аналитико-преобразующего |
метода, то |
успешность |
и |
эффективность |
|
||||||
проведенного |
преобразования |
реальности |
могут |
рассматриваться |
как |
|||||||
подтверждение правильности тех выводов психологического анализа, на которых |
|
|||||||||||
непосредственно |
базировались |
замысел |
и |
способы |
|
построения |
прикладной |
|
||||
методики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В заключение надо признать, что на сегодняшний |
день |
намечены лишь |
|
|||||||||
отдельные, часто недостаточно связанные фрагменты психокоррекционной работы |
|
|||||||||||
в |
области |
алкоголизма, скажем |
формирование |
установки |
на |
трезвость, |
|
|||||
исследование взаимопонимания больных в группе и. дрГлобальная же задача |
|
|||||||||||
состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабили- |
|
|||||||||||
тационного процесса и найти в каждом из них те моменты, которые подлежат |
|
|||||||||||
компетенции психолога и возможностям |
перевоспитывающей |
|
корректировки *. |
|
||||||||
* Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходимости создания, |
|
|||||||||||
специальной системы реабилитации, которая бы заполняла собой неизбежный |
|
|||||||||||
разрыв между |
искусственной |
атмосферой |
больницы |
и |
|
сложностями |
реальной |
|
жизни. Без психологически грамотной организации этого промежуточного звена наши психокоррекционные усилия будут во многом оставаться напрасными.
9 Б. С- Братусь
257
Иначе говоря, создать систему психологического обеспечения этого процесса,
разработать ее теорию и принципы практической реализации. 6. СПЕЦИФИКА РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА
Выше мы анализировали типичную, наиболее распространенную форму хронического алкоголизма — ту, которая развивается у мужчин в достаточно зрелом возрасте. Между тем в последнее время особую тревогу вызывает
наблюдающаяся во всем мире тенденция к«омоложению» этой страшной болезни |
||
вплоть до |
случаев возникновения ее основных симптомов в |
подростково- |
юношеском возрасте. Кратко рассмотрим психологическую специфику ранних |
||
форм алкоголизма. |
|
|
Прежде всего почти во всех случаях подростково-юношеского алкоголизма мы |
||
встречаемся |
с неблагоприятной средой: неполная семья, пьяница-отец, |
без- |
надзорность и . тп. Это обстоятельство следует рассматривать как одно из
существенных |
отличий генеза раннего алкоголизма от |
более |
поздних |
форм |
|
болезни, при которых неблагоприятная среда — отягощающая, но не обязательная |
|
||||
предпосылка. Второе, что обращает внимание,— весьма нередкая церебральная |
|
||||
недостаточность в анамнезе, могущая быть выраженной в довольно стертой форме |
|
||||
и обусловленная травмами головы, неблагополучно протекавшей беременностью, |
|
||||
отягощенными родами и . тд. Эти два обстоятельства составляют важнейшие |
|||||
специфические предпосылки юношеского алкоголизма: первое обусловливает |
|
||||
содержание и |
раннее усвоение алкогольных обычаев, установок микросреды, |
|
|||
второе — те особые, отягощенные по сравнению с нормой условия, |
которых |
|
|||
разворачиваются и формируются психические процессы. |
|
|
|
|
|
Тем не менее раннее и дошкольное детство |
этих |
детей |
проходит |
таким |
|
образом, что не вызывает острых опасений у общественности или воспитателей |
|||||
дошкольных учреждений. В анамнезах часто отмечается, что дети в это время были |
|
||||
подвижны, охотно общались со сверстниками. Их ведущая деятельность обычно |
|
||||
соответствовала |
возрасту: предметно-манипулятив-ная |
— в |
раннем |
детстве |
и |
ролевая игра — в дошкольном возрасте. Иногда, правда, отмечалась повышенная истощаемость или возбудимость таких детей в игре. Насколько можно судить по анамнезам и расспросам,
порой бывает несколько измененным по сравнению с нормой и характер игр: в них больше присутствуют мотивы наказания, элементы жестокости, что прежде всего можно отнести за счет влияния микросреды, поскольку в игре ребенок во многом моделирует свое окружение.
С семи лет эти дети вместе со всеми идут в школу. Необходимо отметить, что вследствие семейного неблагополучия их подготовка к школе оказывается нередко недостаточной по сравнению с нормой: они менее приспособлены к учебе и школьным требованиям поведения. Однако в целом у них, как и у других их сверстников, формируется взамен игры новая — ведущая для данного возраста — учебная деятельность. Именно с ней связаны в этом возрасте основные психологические новообразования, в тесной зависимости от ее хода формируются самооценка, самоуважение, тот или иной статус в классном коллективе.
Как уже отмечалось, многие из этих детей обладают часто невыраженной, стертой церебральной недостаточностью. Если такого рода дети попадают к психологу, то исследование обычно не обнаруживает у них явного снижения
уровня |
обобщения |
или |
грубых |
нарушений , |
памятимогущих |
серьезно |
|
|
препятствовать успешной учебе. Их основные отличия от нормы обычно сводятся к |
|
|||||||
тому, что они более утомляемы, более нетерпеливы, возбудимы и раздражительны, |
|
|||||||
не способны к длительному сосредоточению внимания, к длительным психическим |
|
|||||||
нагрузкам. Оказывается, однако, что им трудно учиться, что уже к младшему |
|
|||||||
подростковому возрасту у них появляются трудности поведения, они могут стано- |
|
|||||||
виться нарушителями спокойствия в классе, больше, чем |
другие, тянутся к |
|
||||||
уличным компаниям, имеют склонность рано приобщаться к алкоголю. |
|
|
||||||
Было |
бы грубой |
методологической |
ошибкой |
называть |
связь |
между |
||
ослабленностью нервной системы и асоциальным |
поведением |
, прямойиз |
|
|||||
нарушений нервной системы выводить асоциальную направленность и говорить, в |
|
|||||||
частности, |
о прямом биологическом наследовании алкоголизма и асоциальности. |
|
Вместе с тем не привели бы к успеху и попытки игнорировать факт ослабления нервной системы, обусловленной теми или иными, в том числе и наследственными, причинами. Продуктивным, как мы пытались показать выше, является здесь анализ путей изменения личности на протя-
9*
259
жении всего становления данного феномена со строгим разделением физиологических условий и собственно психологического процесса, протекающего в его рамках. Что касается наших пациентов, то здесь можно отметить по крайней мере следующие основные моменты.
По |
мере |
усложнения |
программы |
таким |
детям |
вследствие |
описанных |
|
нарушений работоспособности становится все труднее успевать в школе. Им |
||||||||
оказывается не под силу быть внимательными |
все время школьного, |
|
урока |
|||||
поскольку |
возможности их |
в этом |
плане |
реально |
ограничиваются15—25 |
|
минутами. Им мало доступны и те объемы информации, которые требуется усвоить за один урок. Все это приводит к тому, что вторая половина (а то и две трети) урока проходит мимо ребенка, он становится невнимательным, отвлекается, ответы его на вопросы звучат невпопад, что вызывает осуждение и раздражение учителей, насмешки и порицания сверстников, у которых формируется определенное к нему отношение. Такому ребенку не под силу справиться и дома без организующей помощи взрослого (а подобная помощь в неблагополучной семье, как правило,
отсутствует) с объемом заданных уроков, ибо эти объемы не учитывают ограниченности его возможностей. Отсюда недовольство родителей, обвинения в лени, глупости, нередкие наказания.
Врезультате важнейшие потребности ребенка этого возраста, тесно связанные
сего учебной деятельностью(потребность в одобрении взрослых, окружающих, родителей, сверстников, потребность в самоуважении), начинают ущемляться, фрустрироваться, постепенно создавая глубокий внутренний дискомфорт. Когда в ходе психологического исследования такого ребенка в возрасте9—10 лет спрашиваешь, что бы он сделал, если бы был волшебником, то часто слышишь ответ:
сделал бы так, чтобы учиться на отлично, получать одни пятерки и т. п. Более благополучные сверстники обычно отвечают по-иному: чтобы был гоночный велосипед, чтобы все были счастливы и т. п. Наши данные подтверждаются сведениями других авторов. Так, А. М. Прихожан и Н. Н. Толстых провели сравнительное исследование двух групп младших школьников. Первая группа — дети, воспитывающиеся в интернатах. Подавляющее большинство этих детей— из семей неблагополучных (алкоголизм родителей, асоциальное поведение). Вторая группа —дети из обычной школы,
живущие в «нормальных» семьях. В обеих группах предлагалось на трех
разноцветных лепестках «волшебного цветка» написать три самых заветных желания. Если в обычных школах большинство ответов отражали широкие мотивы («хочу, чтобы у всех были мамы и они были здоровы», «хочу, чтобы птицы не погибали от холода и голода» и т. п.), то в ответах интернатских детей не было зафиксировано ни одного подобного ответа. Абсолютное большинство ответов было связано с учением, выполнением требований учителей 15.
Выходы из этого положения могут быть различными и, к сожалению, далеко не всегда благополучными:
иногда такой ребенок становится на время забитым, подобострастным, тихим; иногда, напротив, стремится компенсировать недостатки учебы бравадой, дерзостью, выходками на уроке; иногда — ролью постоянного шута в классе; иногда, если позволяют физические силы,— драками и т. п.