Экзамен психиатрия / Паническое расстройство
.docПаническое расстройство (клиника, диагностика, терапия)
ВВЕДЕНИЕ
Паническое расстройство (далее - ПР) в настоящее время является достаточно изученной в мировой психиатрии и относительно непривычной для отечественных врачей диагностической категорией (несмотря на почти пятилетнюю историю изучения российскими психиатрами и неврологами и внедрение МКБ-10). До публикации в 1980 г. в США классификации DSM - 3 паническое и генерализованное тревожное расстройство в зарубежной литературе рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги». Выделение ПР в отдельную диагностическую категорию было обусловлено следующими причинами: повторяемостью приступов тревоги (паники); появлением тревоги ожидания в «межприступном периоде» и частым развитием агорафобии; повышенным наследственно-генетическим риском развития ПР; выраженной связью с депрессией и алкоголизмом; частым наличием пролапса митрального клапана; провокацией приступов паники лактатом натрия и углекислым газом; высокой эффективностью антидепрессантов по сравнению с другими препаратами и психотерапией.
Вместе с тем, нельзя сказать, что нарушения, описываемые в рамках синдрома (или, скорее, симптомокомплекса) «панического расстройства», являются чем-то принципиально новым для отечественной психиатрии. В рамках традиционного нозологического подхода паническое расстройство описывалось (чаще всего при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже смешанных, и редко - вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Отмечалось, что при повторении криза к нему присоединяются агорафобия, кардиофобия, инсультофобия. При этом утверждалась «первичность» вегетативных нарушений и беспредметной «протопатической» тревоги и «вторичность» по отношению к последним фобий. Таким образом, симптомокомплекс панического расстройства был хорошо изучен отечественными психиатрами, описывался как пароксизмальноподобные расстройства с тревогой, вегетативными расстройствами и фобиями и оценивался в рамках невротической или «неврозоподобной» симптоматики. Исследования неврологов касались преимущественно «вегетативной» составляющей, а психиатров - «фобической». ПР часто расценивалось как «вегето - диэнцефальные кризы», «нейроциркуляторная дистония» и лечилось неврологами и интернистами.
В последние 5 - 6 лет в России под влиянием зарубежной психиатрии и внедрением МКБ -10 паническое расстройство стало выделяться в качестве самостоятельной диагностической единицы. При этом отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс ПР как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Существует несколько этиологических теорий возникновения ПР. Катехоламиновая основана на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (в особенности адреналина) в моче, причем центральное высвобождение этих веществ предшествует периферическому выбросу надпочечниками. Большое значение при этом придается нарушению функции т.н. «синего пятна». Последнее представляет собой небольшое ядро в мозгу ствола мозга, содержит приблизительно 50% всех норадренергических нейронов ЦНС. Стимуляция «синего пятна» приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что и приводит к симптоматическим проявлениям ПР. Другая теория связана с т.н. бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм ГАМК; ГАМК является основным нейротрансмиттером мозга, она открывает йонные канальцы мембраны нервных клеток, снижая возбудимость последних и уменьшая тревогу. Полагают, что у больных ПР выделяются метаболиты, блокирующие данные рецепторы, что приводит к появлению тревоги. В связи с эффектом серотонинергических антидепрессантов при ПР возникло предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении ПР. Предполагается также, что у больных ПР хеморецепторы вентромедулярного центра головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата; отсюда - сниженная переносимость физических нагрузок у этих больных. ПР также сопровождается повышенной чувствительностью в септо-гиппокампальной области мозга, где производится регистрация и сопоставление афферентной информации, поступающей из окружающего, собственного тела и памяти. В исследованиях с применением позитронно-эмисионной томографии у больных с ПР отмечена ассиметрия кровотока в правой и левой парагиппокампальных извилинах.
Кроме того, ПР имеет серьезную генетическую основу: обнаружены свидетельства прямой передачи заболевания из поколения в поколение (заболеванием страдает 15-17% родственников больных ПР 1 степени), а также большой конкордантности у однояйцовых близнецов (80-90%).
Психоаналитически возникающие при ПР фобии трактуются как страх появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. Существенную роль в психоаналитической теории придается паническим реакциям детей на расставание с родителями. Поведенческие теории исходят из того, что тревожные состояния (в т.ч. и ПР) вызываются и определяются внешними причинами. Основное значение при этом придается зафиксировавшейся когнитивной ошибке - предположении о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПР наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3-4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность ПР среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5%.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИСТУПА ПАНИКИ (ПП)
Приступ паники (далее - ПП) обычно возникает на фоне психогении (кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия), а также биологических (гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств) и физиогенных (алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка) факторов. ПП, однако, может возникнуть и аутохтонно, при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного. Симптомы ПП возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 минут. Обычная длительность ПП 20-30 минут, реже - около часа. Большая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации ПР (это может быть, например, меланхолический раптус в рамках депрессии). Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
Приступ характеризуется следующими группами расстройств: 1) вегетативными, 2) психическими, к которым относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-конверсионная симптоматика и сенестопатии.
Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного. Наиболее выражены нарушения в дыхательной системе: отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса). Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
Психические составляющие ПП включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия); а также депрессивные с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются ПП, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. Истеро-конверсионные расстройства при ПП представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук. Наблюдаются также дереализационные и деперсонализационные расстройства: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т.н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация). Следует, однако, отметить, что, по мнению отечественных психиатров, массивные дереализационные и деперсонализационные феномены в структуре ПП, а также страх сойти с ума, потерять свое «Я» (лиссофобия, маниофобия), относящиеся к т.н. «острой деперсонализации», по своим характеристикам приближаются к симптомам в большей степени свойственным «большой психиатрии», чем неврозам. Они являются подозрительными в плане возможной диагностики эндогенной депрессии или процесса.
Поведение больных при ПП различно: некоторые мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты горстями принимают всевозможные (и прежде всего, конечно, сердечно-сосудистые) лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».
Клиническая картина ПП может существенно различаться, в связи с этим выделяют разновидности ПП.
а) по представленности симптомов:
большие (развернутые) ПП - 4 симптома и более,
малые (симптоматически бедные) - менее 4-х симптомов.
Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц- неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих
«вегетативные» (типичные) - с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий;
«гипервентиляционные» - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом;
«фобические» - фобии преобладают в структуре ПП над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
«конверсионные» - доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
«сенестопатические» - с высокой представленностью сенестопатий;
«аффективные» - с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами;
«деперсонализационно-дереализационные».
ТЕЧЕНИЕ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА.
По мере прогрессирования в «классических» случаях ПР характерна следующая динамика панического расстройства, которое обычно проходит следующие стадии:
симптоматические бедные приступы,
развернутые приступы паники,
ипохондрия,
ограниченное фобическое избегание,
обширное фобическое избегание,
депрессия, которую зарубежные исследователи считают «вторичной».
Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро - в течение дней или недель. 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а 50% - со стадии 2. На 1-3 стадии больные как правило обращаются к интернистам и неврологам, не получая адекватной терапии, попадая в поле зрения психиатра лишь на 4-5 стадии. В частности, больные с ПР составляют до 15% из всех пациентов, обращающихся за помощью к кардиологу. Поэтому соответствующая подготовка врачей общей практики по психиатрии представляется особенно важной в плане ранней диагностики ПР.
Не находя каких бы ни было причин для неожиданных приступов тревоги, больные с паническим расстройством часто приходят к заключению о наличии у них серьезного заболевания (ПП рассматривался как «сердечный приступ», «инсульт», «опухоль мозга», «начало сумасшествия»). Эти предположения сохраняются несмотря на попытки врача убедить больного в обратном. По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. Так, ПП, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. Термин агорафобии трактуется в зарубежной психиатрической литературе шире, чем в отечественной, и применяется для описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Р.Janet называл эту группу фобий «фобиями положения». Именно фобический компонент представляет наибольшие трудности при курации больных с ПР, так как его появление в течении заболевания свидетельствует о наступлении выраженной социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. Больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении близких. При развитии обширного избегающего поведения пациенты могут оказаться в итоге как бы под «домашним арестом», боясь даже в сопровождении родных выйти из своей квартиры.
Вместе с тем, стойкий фобический компонент формируется далеко не у каждого больного с ПР и, наоборот, встречаются больные, у которых наблюдается агорафобия без панических приступов. В связи с этим в качестве относительно самостоятельных подтипов в МКБ-10 и DSM-4 выделяют:
паническое расстройство с агорафобией,
паническое расстройство без агорафобии,
агорафобию без панического расстройства.
Выделяются три «подтипа» течения ПР. При первом варианте расстройства представлены только ПП, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции ПП происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств. При втором варианте к ПП быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития ПП редукция других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от ПП характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения ПП (щадящий образ жизни). Третий вариант течения ПР характеризуется возникновением на фоне ПП ипохондрических фобий. По миновании развернутых ПП на первый план выдвигаются кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и избегающего поведения не отмечается.
Дальнейшее развитие депрессии (стадия 6) трактуется рядом исследователей психологически, как реакция больных на «прогрессирующую инвалидизацию и деморализацию», однако такое объяснение вряд ли является единственным и исчерпывающим (см. раздел о коморбидности депрессии и ПР). Следует заметить, что приведенные стадии условны, возможны различные варианты развития (например, с исключением стадии ипохондрии) или с быстрым переходом к симптоматике депрессии, минуя стадию фобического избегания. Кроме того, ПР может начаться уже после появления депрессии или фобических расстройств, тогда последовательность стадий вообще искажается.
Помимо агорафобии частым коморбидным фобическим расстройством при ПР является социальная фобия (до 53% случаев). В клинической практике зачастую очень непросто отличить тревожные опасения развития симптомов ПП от опасения смущения, привлечения внимания, позора в результате приступа. Обычно ПП возникают на фоне уже сформировавшейся социофобии, реже последняя развивается после манифестации приступов паники. Тем не менее, в МКБ-10 не предусмотрено отдельной рубрики для социофобий с ПП, последние трактуются в рамках диагностической дефиниции социофобии.
ПР также часто коморбидно с алкоголизмом. Почти половина больных ПР в анамнезе злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что алкоголизм в данном случае - это вторичное проявление тревожных расстройств, то есть больные используют алкоголь в качестве «противотревожного» средства.
СПР ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Эндогенная депрессия.
Симптоматика депрессии часто сопутствует ПР (коморбидна - в терминологии зарубежной психиатрии). У 56-65% больных ПР сопутствует реккурентная депрессия, причем у 1/3 больных она начинается до манифестации приступов паники. С другой стороны, при эндогенных депрессиях ПП встречается, по различным данным, у 28-75% и даже 91-92% больных, причем у 1/3 из них появлению ПП предшествует депрессивный эпизод. Частое сочетание ПП и депрессий, эффективность и в том и в другом случае антидепрессантов, нуждается в объяснении. Таких объяснений возможно несколько:
Тревожное расстройство и депрессия фактически единое заболевание. Тревога и депрессия представляют своего рода континуум общего фактора, лежащего в основе этих двух аффективных феноменов, поэтому т.н. коморбидность отражает лишь искусственное разделение единого сложного синдрома на более простые компоненты.
Существует коморбидность 2-х различных синдромов (т.е. собственно тревожного и собственно депрессивного).
Наличие эндогенной депрессии - это фактор способствующий, возникновению ПР
Возможна предиспозиция одного синдрома для другого; ПР предшествует развитию депрессивного состояния, это стадии одного процесса.
Синдромы ПР и депрессии перекрываются искусственно из-за несовершенства дефиниций.
Согласно представлениям многих авторов, описанная выше последовательность симптомов отмечаются как при неврозах, так и при эндогенных депрессиях. Следует отметить, что при депрессиях часто наблюдаются «аффективные» ПП с доминированием тоски, безысходности, подавленности, тоска достигает степени витализации вплоть до физически непереносимых сенсаций («стеснение в груди, тяжесть на сердце»), сопровождающихся моторным беспокойством с безуспешностью чем-либо заняться и облегчить свое состояние («начинаю метаться, не знаю куда себя девать, чем себя занять»). С учетом вышесказанного, если ПП с вышеописанной симптоматикой возникает на фоне уже сформировавшейся депрессии, он феноменологически приближался к состоянию раптуса или ажитации в рамках последней. Также при эндогенных депрессиях часты ПП с высоким удельным весом маниофобии, деперсонализационно-дереализационных расстройств и сенестопатий, которые не характерны для неврозов.
Все исследователи отмечают сложность структуры депрессий, сочетающихся с ПР и фобиями, которые характеризуются как дисгармоничные, диссоциированные. При этом ПП в рамках депрессии сохраняли определенную автономность: их возникновение зависело не только от особенностей аффективных нарушений, но и от ряда других факторов: от особенностей поведения пациентов (характера либо интенсивности деятельности), от времени суток (чаще вечером), от окружающей обстановки (количество окружающих людей, особенности местности или помещения).
В большинстве случаев (70-85%) ПР в течении болезни предшествует депрессии, хотя по некоторым данным этой разницы нет: коморбидные ПР и депрессия возникает как хронологически первичные с равной частотой. Установлено, что частота коморбидной депрессии у больных ПР нарастает с давностью заболевания.
Представляется правомерным также признание СПР эквивалентом или маской депрессии. С этих позиций возможно рассмотрение панического расстройства в качестве первого этапа неразвернувшейся (ларвированной) депрессии. Подобная трактовка основана как на результатах некоторых биологических (нейрофизиологических) работ и, особенно, на оценках терапевтической динамики. ПП часто выступает как дебют депрессии. Как правило, этому предшествуют физиологические или психологические перегрузки (чаще острая психическая травма или массивная алкоголизация), сопровождающиеся дезорганизацией вегетативной регуляции. Чаще всего ПП предшествуют развитию тревожной, тревожно-деперсонализационной или тревожно-анестетической депрессии. При этом симптомы ПП являются как бы прообразом будущей симптоматики депрессии, ее «зарницами», после очередного ПП структура депрессии последовательно усложняется. В большинстве случаев (65,7%) ПП выступают как манифест депрессии, реже (34,3%) - возникают на фоне уже развившейся депрессии. В межприступном периоде (между ПП) в структуре депрессий отмечается тревожный аффект, часто сочетающийся с депрессивными расстройствами тоскливого спектра. На этом фоне постепенно развиваются явления агорафобии. При углублении депрессии ПП часто сглаживаются или редуцируются, по мере нарастания ангедонии, психической анестезии, идей малоценности, психомоторного торможения и могут вновь появиться на выходе из депрессивной фазы.
При биполярном течении аффективных расстройств ПП, возникнув в структуре депрессии, при переходе в нормотимию или гипоманию, редуцируются или наблюдается уменьшение их частоты и интенсивности. Появление ПП в мании указывает на скорый переход в депрессию.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения.
ПП при шизофрении в зарубежной литературе трактуются как раритеты, вероятно с учетом более строгих диагностических критериев. В отечественных исследованиях состояния, близкие к ПП, отмечены в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении (по традиционной отечественной классификации).
При этом описываются все вышеперечисленные варианты ПП: вегетативные кризы, аффективные, фобические, сенестопатические, деперсонализационные.
У пациентов наблюдается тревога ожидания следующего приступа, и, в ряде случаев, фобии (т.е. отмечается уже описанная выше «транснозологическая» последовательность развития симптомов ПР).
Приступообразно - прогредиентная шизофрения с ПП и близкими к ним пароксизмальноподобными состояниями протекает в виде приступов или фаз, в которых, наряду с аффективными расстройствами различной глубины, наблюдаются разнообразные нарушения стационарного характера психотического или неврозоподобного круга (бредовая, галлюцинаторная симптоматика, проявления симптома Кандинского, вегетативные и астенические нарушения) с формированием характерных для шизофрении изменений личности. Наблюдается преимущественно биполярный (до континуального) тип течения с постепенным все большим преобладанием депрессий. ПП возникают преимущественно в структуре депрессий, как до возникновения психотических расстройств, так и в периоде после манифестации. Нарастание частоты и тяжести ПП коррелирует с нарастанием в клинической картине депрессивной симптоматики, что еще раз подтверждает тропизм ПП к депрессивному аффекту. Характерно относительно мягкое, благоприятное (по сравнению с типичными случаями приступообразно-прогредиентной шизофрении) течение процесса со стертостью личностных изменений и негативной симптоматики в целом, хорошая социальная адаптация, а в ряде случаев - удовлетворительная трудоспособность.
Кроме того, при шизофрении встречаются пароксизмальноподобные состояния, близкие к ПП, но содержащие психотическую симптоматику, в силу чего не могут квалифицироваться в рамках последних. Это - состояния с кратковременными проявлениями вербальных и зрительных истинных и псевдогаллюцинаций, синдрома Кандинского, истерических сумеречных расстройств, импульсивных влечений. С данными расстройствами могли сочетаться симптомы «классического» ПП (как «вегетативные», так и «психические»).
Вялотекущая (малопрогредиентная) шизофрения
ПП может наблюдаться (как и другая неврозоподобная симптоматика) в рамках малопрогредиентной (неврозоподобной) шизофрении. В работах, посвященных неврозоподобной шизофрении с преобладанием астенических расстройств, содержатся указания на возможность сочетания доминирующих (астенических) проявлений с пароксизмальными вегетативными состояниями по типу ПП. Большинство исследователей подчеркивают, что такие вегетативные приступы, как правило, включают полиморфные телесные сенсации (в т.ч. сенестопатии и коэнестезии) и чаще отмечаются на начальных стадиях заболевания. Существуют особые шизообсессивные состояния (в рамках вялотекущей шизофрении), где тревожно - фобические расстройства (в том числе ПР) доминируют в клинической картине. ПП наблюдаются также в рамках вялотекущего процесса с преобладанием истерических и коэнестетических расстройств. При этом обращает на себя внимание атипичность ПП. Они обычно носят затяжной характер и либо сочетаются с явлениями генерализованной тревоги, маниофобией, грубыми диссоциативными расстройствами. Либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств (по типу дизэстетических кризов), сочетаясь с нарушением общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной слабости, сенестезиями, сенестопатиями.
Выделяются два основных варианта вялотекущей шизофрении с ПП, характеризующиеся особенностями симптоматики и течения.
При первом варианте формированию агорафобии предшествует период с преобладанием проявлений ПР. Хотя во всех случаях агорафобия формируется в контексте панического расстройства, не обнаруживается взаимосвязи между интенсивностью и частотой ПП и выраженностью агорафобического избегания. Стойкий симптом агорафобии с широким кругом фобического избегания появляется уже после первых ПП. В дальнейшем тревога после ПП редуцируется не полностью, а лишь меняет интенсивность: танатофобия трансформируется в беспредметную тревогу, острые нарушения дыхания сменяются ощущением неполноты вдоха, диспепсия - абдоминальным дискомфортом и т.д. ПП становятся длительными и представляют не столько очерченные эпизоды, сколько обострения генерализованной тревоги. Появляется постоянный и почти не связанный с ситуацией страх за свою жизнь. Иными словами, не только соматические, но и собственно фобические признаки ПП не теряют актуальность в межприступном периоде и фактически определяют клиническую картину болезни. Такого рода «хронические» панические состояния объединяются со стойкими симптомами агорафобии, достигая степени панфобии. Агорафобическое избегание распространяется не только на самостоятельные передвижения, но и на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи. Отмечаются патохарактерологические изменения с заострением личностных черт (преимущественно истерических): утрированным эгоцентризмом, грубым манипулятивным поведением с требованием к родственникам оставить работу и нанять сиделку, чрезмерной драматизацией тяжести собственного состояния, рентными установками и явлениями госпитализма. При этом позитивные симптомы (ПП, тревога, агорафобия) становятся основной причиной инвалидизации, в то время как вклад негативной симптоматики менее значителен.