Общая часть.
1. Введение.
Желчекаменная болезнь (камни в желчном пузыре) известна с глубокой древности. Упоминания о ней встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. Развитие анатомии в ХVI--ХVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря.
С тех пор, как в 1882 году Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г. Ю.Ф.Косинский впервые в России произвели холецистэктомию, операции по поводу калькулезного холецистита стали одними из наиболее частых в плановой и неотложной хирургии брюшной полости.
Диагностике и хирургическому лечению калькулезного холецистита и его осложнений в последние годы уделяется особое внимание. С этим связано постоянное совершенствование средств дооперационного обследования больных и методов интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков.
Повышенный интерес к данной патологии связан: со значительным ростом числа больных с калькулезным холециститом, относительно высокой послеоперационной легальностью, возрастающим числом повторных и реконструктивных операций на желчных протоках, предпринимаемых из-за неполноценности первичных хирургических вмешательств.
По самым скромным подсчётам, каждый десятый житель Земли испытывает мучения от желчекаменной болезни. Это одно из наиболее распространённых заболеваний, участившихся за последнее время во всех регионах Мира, среди лиц обоего пола, во всех возрастных группах. С одной стороны это связано с улучшением методов диагностики, с другой стороны - изменением характера питания и увеличения нервно-психических нагрузок.
2. Анатомия
Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени.
Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см.
При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной дуги.
Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые поверхности его. Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью.
Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1—7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью двенадцатиперстной кишки.
По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается различно. В одних случаях желчный пузырь не достигает переднего края печени и поэтому дно его не прилежит к передней брюшной стенке. В других случаях дно пузыря находится на уровне переднего края печени или же несколько выступает из-под него. В таких случаях желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.
Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток; между шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь печеночной артерии.
В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря (агенезия). Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, a. cystica, которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Нередко пузырная артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 557). Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.
