563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).
564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
Холецистостомия (cholecystostomia)
Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.
Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.
Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619).
617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками и осматривают желчный пузырь. При наличии сращений между пузырем и окружающими органами их разъединяют. На дно пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое (рис. 620, 621, 622). На месте пункции рассекают стенку желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см (рис. 623). Полость пузыря осушивают марлевыми тампонами и удаляют камни (рис. 624). Особое внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую нередко вклиниваются камни. Если после удаления камней и шейки в полости пузыря появляются капли светлой желчи, значит пузырный проток проходим.
620. Спайки желчного пузыря с сальником.
621. Свищ желчного пузыря. Наложение швов-держалок на дно пузыря.
622. Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.
623. Свищ желчного пузыря. Рассечение стенки пузыря на месте пункции.
6
24.
Свищ желчного пузыря. Удаление камней
из полости пузыря.
В сомнительных случаях проходимость пузырного протока можно проверить осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами (рис. 625). Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (рис. 626). Чтобы предупредить образование губовидного свища, не следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки.
