- •Общая часть.
- •1. Введение.
- •2. Анатомия
- •557. Варианты a. Cysticae (схема).
- •Желчные протоки
- •558. Желчный пузырь и желчные протоки.
- •559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
- •560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
- •561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.
- •3. Физиология
- •4. Эпидемиология.
- •6. Патофизиология.
- •Стадии желчекаменной болезни
- •Химическая стадия желчекаменной болезни
- •Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни
- •Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная
- •Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)
- •Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика.
- •Лечение.
- •Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам
- •562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
- •563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).
- •564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
- •Холецистостомия (cholecystostomia)
- •617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
- •618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
- •619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
- •620. Спайки желчного пузыря с сальником.
- •625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.
- •626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.
- •627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).
- •Холецистодуоденостомия
- •635. Холецистодуоденостомия (схема).
- •Холецистоеюностомия
- •636. Холецистоеюностомия (схема).
- •Холецистэктомия (cholecystectomia)
- •Удаление желчного пузыря от дна к шейке
- •637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.
- •638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.
- •640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.
- •Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
- •641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.
- •Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах
- •Осложнения
- •Осложнения холецистэктомии
559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком.
Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (рис. 560).
560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия. В некоторых случаях первая часть протока отсутствует, так как общий печеночный и пузырный протоки сливаются на уровне верхней части двенадцатиперстной кишки.
Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки или на задней поверхности головки железы.
Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки.
Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка, plica longitudinalis duodeni.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом.
Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.
Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-двенадцатиперстной связке заключен сложный комплекс образований, лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от срединной линии тела на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Это отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени. Отверстие ведет в полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно пропускает 1—3 пальца. Иногда (17%) вследствие воспалительных процессов отверстие полностью зарастает. Печеночно-двенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 561).