- •Общая часть.
- •1. Введение.
- •2. Анатомия
- •557. Варианты a. Cysticae (схема).
- •Желчные протоки
- •558. Желчный пузырь и желчные протоки.
- •559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
- •560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
- •561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.
- •3. Физиология
- •4. Эпидемиология.
- •6. Патофизиология.
- •Стадии желчекаменной болезни
- •Химическая стадия желчекаменной болезни
- •Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни
- •Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная
- •Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)
- •Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика.
- •Лечение.
- •Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам
- •562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
- •563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).
- •564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
- •Холецистостомия (cholecystostomia)
- •617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
- •618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
- •619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
- •620. Спайки желчного пузыря с сальником.
- •625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.
- •626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.
- •627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).
- •Холецистодуоденостомия
- •635. Холецистодуоденостомия (схема).
- •Холецистоеюностомия
- •636. Холецистоеюностомия (схема).
- •Холецистэктомия (cholecystectomia)
- •Удаление желчного пузыря от дна к шейке
- •637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.
- •638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.
- •640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.
- •Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
- •641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.
- •Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах
- •Осложнения
- •Осложнения холецистэктомии
4. Эпидемиология.
Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.
Факторами риска развития желчекаменной болезни являются: ·перееданиие и чрезмерное употребление жиров (насыщенные жиры, холестерин) ·ожирение ·сахарный диабет ·различные заболевания обмена веществ ·заболевания печени ·болезни тонкого и толстого кишечника ·повышенное содержание женских половых гормонов
Этиология.
Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.
Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.
Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.
Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.
инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)
В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.
При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.