30. Гипокалиемия

При нормальном рН крови нормальная концентрация калия в сыворотке может скрывать фактически существующий общий дефицит его в организме вплоть до 200 ммоль. Снижение сывороточной концентрации калия на каждый 1 ммоль/л соответствует, как правило, общему дефициту на уровне примерно 350 ммоль. Концентрация калия в сыворотке ниже 2 ммоль/л указывает на общий его дефицит в организме, превышающий 1000 ммоль. К гипр-калиемии приводят следующие ситуации:

 

• потеря желудочно-кишечных жидкостей и сопутствующая потеря хлоридов, углубляющая метаболический алкалоз;

 

• длительное лечение осмотическими диуретиками или салуретиками (маннитол, мочевина, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия;

 

• стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной адреналовой активностью, болезнь Кушинга;

 

• уменьшение потребления калия в послеоперационном и посттравматическом периодах в сочетании с задержкой натрия в организме (ятрогенная гипокалиемия);

 

• продолжительный ацидоз или алкалоз, в результате которых нарушается функция почек и возникает калийурия;

 

• предшествующий дефицит калия, вызванный тяжелым хроническим заболеванием и усиленный послеоперационным периодом;

 

• длительное применение стероидных препаратов;

 

• дилюционная гипокалиемия в фазе регидратации после острой или хронической дегидратации;

 

• хроническая почечная недостаточность;

 

• синдром Барттера;

 

• низкорениновый гиперальдостеронизм.

 

В основе всех приведенных причин гипокалиемии лежат четыре основных механизма: уменьшенное потребление калия, усиленный переход калия из внеклеточной жидкости внутрь клетки, уменьшенный выход калия из клетки и увеличенная потеря калия. Основным механизмом гипокалиемии является повышенная потеря калия.

Существует два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки (гипокалиемия "истощения")- Кишечные и желчные свищи, а также обширные ожоги - это два второстепенных канала потерь калия. Наиболее массивные потери происходят при многократной рвоте (вот почему часто у больных с ОПН нет гиперкалиемии), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей.

Основными причинами усиленного перехода калия из внеклеточного пространства внутрь клетки является лечение инсулином или наличие инсулиномы, тиреотоксикоза, алкалоза.

Гипокалиемия, связанная с алкалозом, обусловлена, во-первых, переходом калия из внеклеточной жидкости (плазмы) во внутриклеточную в обмен на ионы водорода для снижения рН крови; во-вторых, усиленной экскрецией калия с мочой, при этом происходит потеря калия, а ионы водорода реабсорбируются для "борьбы" с алкалозом.

Сниженное потребление калия встречается у пациентов с пониженным питанием (лица, страдающих алкоголизмом, пациенты с анорексией нервного происхождения), а также при длительном внутривенном введении безкалиевых растворов.

Симптомы недостаточности калия у человека - тошнота, рвота, мышечная слабость (в том числе слабость дыхательной мускулатуры - поверхностное дыхание), атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечаются изменения, свидетельствующие о нарушении и ослаблении возбудимости и проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между уровнем калия в крови и возникновением таких серьезных последствий, как нарушение ритма сердца, не обнаруживается.

Однако гипокалиемия не является единственной причиной нарушения ритма сердца. В большинстве случаев она играет способствующую роль в развитии аритмий при различных поражениях миокарда. Нарушения функции почек и электролитного баланса при гипокалиемии включают метаболический алкалоз, снижение концентрационной функции почек с полиурией и полидипсией, клубочковой фильтрации, толерантности к глюкозе.