модели и система здравоохранения / система здравоохранения / управление системой здравоохранения

4

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АСПЕКТЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В.С.Петровский, М.В.Петровская

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

Е-mail: [e-mail]

Большинство развитых стран в настоящее время проводят значительные по своим масштабам реформы в здравоохранении, главной целью которых является повышение эффективности его функционирования.

Отличительной особенностью проводимой в России реформы здравоохранения в связи с переходом экономики к рыночным отношениям является то, что система столкнулась с невиданным до сих пор ухудшением показателей здоровья нации на фоне углубляющегося кризиса организации и управления системой здравоохранения, неэффективности использования ее ресурсной базы и структур. Что касается последних характеристик свойственных здравоохранению процессов, то они, являясь делом «внутренним», не выступают на первый план при анализе состояния дел в отрасли, при анализе причин и поиске путей повышения качества оказываемой медицинской помощи. Основной проблемой традиционно считается недофинансирование, «остаточный» принцип финансирования здравоохранения и т.д. И с этим нельзя не согласиться, равно как и с тем, что наблюдается объективно обусловленная потребность в значительном росте расходов на здравоохранение в связи с опережающими темпами роста цен на медицинские товары и услуги и увеличением интенсивности потребления услуг.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе не реально. При самых благоприятных условиях по выполнению государственного бюджета, сбору взносов и платежей на обязательное медицинское страхование с учетом спроса и предложений на современные медицинские технологии финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения.

Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможность предоставлять такую помощь тем, кто в ней более всего нуждается.

Действие объективных факторов (постарение населения, развитие новых дорогостоящих медицинских технологий, неограниченная «эластичность» потребностей населения и др.) вынуждают пересматривать социальные обязательства государства с развитыми системами общественного здравоохранения: уменьшается число видов помощи, предоставляемой полностью бесплатно, снижается количество лиц, имеющих льготы, расширяются доплаты населения за строго определенный круг услуг и т.д. Это дает возможность обеспечить высококачественную медицинскую помощь, хотя и с небольшими доплатами населения.

Становится все более очевидным, что в сложившейся в России ситуации необходимо отказаться от деклараций универсальной бесплатной медицинской помощи и объективно оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования Программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и входящей в нее базовой программы обязательного медицинского страхования. Если говорить о программе ОМС, то определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого в территориальных программах не могут быть установлены объемы и условия оказания медицинской помощи, должен утверждаться одновременно с размером взноса на обязательное медицинское страхование и поступлениями из бюджетов всех уровней, обеспечивающими достижение этого стандарта.

План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 26 июля 2000 года №1072-р, основывается на том, что «с целью обеспечения финансовой стабильности Правительство будет осуществлять последовательную финансовую политику, основанную на приведении обязательств государства в соответствие с его ресурсами». Правительство предусматривает последовательное осуществление политики, базирующейся на реально имеющихся у государства ресурсах и возможностях, предполагает переход к перераспределению социальных расходов в пользу самых уязвимых групп населения при одновременном сокращении социальных трансфертов обеспеченным семьям.

В условиях острейшей нехватки средств, для обеспечения минимума социальных гарантий особенно важно рационально использовать имеющиеся материальные и финансовые ресурсы. Не имея возможности развивать в равной мере все направления охраны здоровья и виды медицинской помощи, органы управления здравоохранением и структуры ОМС должны обеспечить преимущественное развитие тех из них, которые способны дать наибольший эффект – наиболее высокие показатели здоровья населения на единицу ресурсов.

Особенно это касается вопросов оптимизации структуры и мощности сети здравоохранения, которая должна осуществляться с учетом принципа достаточности при условии полного и эффективного использования всех имеющихся ресурсов.

Объем государственных обязательств по предоставлению медицинской помощи должен определяться, исходя из разных сценариев развития, отражающих различные объемы потребления и возможные варианты ресурсосбережения.

Необходимо учитывать и следующий очень важный момент. В настоящее время размеры бюджетных расходов на здравоохранение определяются на основе показателей, характеризующих ресурсный потенциал территориальных систем здравоохранения (число коек, мощность поликлиник и т.д.). А государственные гарантии формулируются в показателях объемов медицинской помощи, которые должны быть финансово обеспечены государством.

Следует отметить, что территориальные программы явились особенным и важным, до конца, возможно, еще не понятым и не оцененным этапом в развитии здравоохранения, ибо они характеризуют развитие и реализацию на новом уровне территориального планирования отрасли. В то же время, на практике пока такое территориальное планирование затрагивает только собственно «территориальное», то есть подведомственное органам управления субъектов Федерации и муниципальных образований, здравоохранение и систему обязательного медицинского страхования. За рамками планирования на уровне региона остаются федеральные, ведомственные и прочие медицинские учреждения. Стратегические же и текущие планы здравоохранения, и не только в части финансовых ресурсов и возможностей, должны включать показатели объемов и структуры профилактических мероприятий и медицинской помощи, оказываемой населению всеми имеющимися на территории специализированными и территориальными подсистемами системы здравоохранения, а также показатели, характеризующие потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности.

Необходимым условием осуществления реструктуризации отрасли, обеспечения ее эффективной и качественной работы является переход к использованию подушевого принципа финансирования территориальных систем здравоохранения.

Когда мы говорим о территориальной системе здравоохранения, мы должны иметь в виду не традиционно считающуюся таковой систему медицинских учреждений, подведомственных органам управления здравоохранением региона и муниципальных образований. Территориальная система, то есть система, выполняющая функцию охраны здоровья населения территории (области, края и т.д.), представлена еще и целым рядом медицинских учреждений, которые мы называем ведомственными, а также поликлиниками, медсанчастями предприятий. В конечном счете, все они содержатся за счет государственных средств. В федеральном бюджете помимо расходов на здравоохранение, планируемых по Министерству здравоохранения, каждое «уважающее» себя министерство и ведомство имеет свой подраздел «здравоохранение». Практически невозможно установить, сколько же всего средств государство планирует направить на охрану здоровья своих граждан и каков истинный размер средств, направляемых на финансирование медицинской помощи в России (в том числе и в расчете на 1 жителя).

Отсюда и явно излишние коечные мощности, невозможность даже приблизиться к соответствующим федеральным нормативам объемов стационарной медицинской помощи, которые реально могут быть профинансированы государством, местными бюджетами, системой ОМС.

Естественно, такая многоканальность финансирования оказываемой населению медицинской помощи при отсутствии должной координации деятельности медицинских учреждений не позволяет обеспечить требуемую эффективность использования государственных средств, направляемых на охрану здоровья граждан.

Социальное равенство в реализации права на охрану здоровья на территории РФ, субъекта РФ, муниципальных образований, а также требование эффективности и экономности использования государственных средств, предполагает наличие организационного единства (системности) в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения и в использовании предназначенных для этого государственных средств.

В области социальной политики государства одной из основных задач является создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования. Координация использования всех предусмотренных законодательством источников финансирования здравоохранения призвана обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

Ближайшими стратегическими направлениями реформирования отечественного здравоохранения должны быть определены следующие:

- ликвидация ведомственной разобщенности в медицинском обеспечении населения, формирование единой системы здравоохранения страны;

• реализация принципа одноканального финансирования отрасли из всех источников через систему обязательного медицинского страхования, так как именно принципы, заложенные в ОМС, позволяют реально повысить экономическую эффективность использования финансовых, материальных, кадровых и других ресурсов здравоохранения;

• приведение обязательств государства по гарантированным видам и объемам бесплатной медицинской помощи населению в соответствие с финансовыми ресурсами.

Речь, естественно, идет о мерах, которые могут быть осуществлены только в масштабах государства. И надо отдать должное, в планах действий Правительства, в том числе и Министерства здравоохранения, уже на ближайшие годы заложены многие радикальные меры. Об этом мы говорили выше. Но на их реализацию при самых решительных действиях необходимо время.

Завершение работы над данной статьей совпало по времени с работой расширенной Коллегии Министерства здравоохранения, на которой обсуждался вопрос «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года». В заключительной части доклада Министерства об основных направлениях программы действий акцент был сделан на совершенствовании системы управления и финансирования здравоохранения. В частности, намечено активизировать работу по формированию единой системы здравоохранения страны без ведомственных и территориальных разграничений, привести структуру и функции органов управления здравоохранением к единым целям и задачам развития здравоохранения в стране и т.д., что, на наш взгляд, полностью соответствует основным положениям статьи и избавляет от необходимости формулирования собственного заключения.