Митральная недостаточность: физикальное исследование
АД обычно в норме; в тяжелых случаях пульс скорый . Бывает усиление волны A (при легочной гипертензии и синусовом ритме ) и усиление волны V (при выраженной трикуспидальной недостаточности ) венозного пульса.
Пальпация. На верхушке определяется систолическое дрожание , верхушечный толчок усилен и смещен влево ; пальпируется волна раннего диастолического наполнения . Сильно увеличенное левое предсердие может смещаться вперед и выбухать вдоль левого края грудины в систолу желудочков, напоминая разлитой систолический толчок. Из-за того что одновременно с усиленным сокращением левого желудочка резко расширяется левое предсердие , грудная клетка иногда совершает характерное качательное движение в такт сердечным сокращениям. При тяжелой легочной гипертензии появляется разлитой систолический толчок у левого края грудины и пальпируется легочный компонент II тона .
Аускультация. I тон ослаблен , заглушен систолическим шумом или отсутствует, громкий I тон исключает тяжелую митральную недостаточность. Из-за раннего закрытия аортального клапана при тяжелой митральной недостаточности возможно выраженное расщепление II тона . Щелчок открытия митрального клапана говорит о сопутствующем стенозе митрального клапана , но не исключает преобладания недостаточности. Резкое натяжение сосочковых мышц, хорд и створок в конце раннего диастолического наполнения (через 0,12-0,17 с после аортального компонента II тона ) вызывает низкочастотный III тон - при тяжелой митральной недостаточности он есть почти всегда. Сразу после III тона возможен короткий грубый диастолический шум , даже если нет митрального стеноза . При тяжелой острой митральной недостаточности часто появляется IV тон , а пресистолический шум говорит о выраженном сопутствующем стенозе митрального клапана ; последние два симптома возможны только при синусовом ритме . Главный симптом - систолический шум по меньшей мере III степени громкости , обычно он занимает всю систолу . Шум убывающий, при острой митральной недостаточности часто исчезает к концу систолы , когда давления в предсердии и желудочке выравниваются. Для дисфункции сосочковых мышц и пролапса митрального клапана характерен поздний систолический шум . Лучше всего шум слышен на верхушке, проводится обычно в подмышечную область. Однако при молотящей задней створке митрального клапана (например, из-за разрыва хорд) струя крови ударяется в стенку левого предсердия, прилежащую к корню аорты, и тогда систолический шум проводится на основание сердца , напоминая шум аортального стеноза . Шум при молотящей створке бывает урчащим, иногда - мелодичным. Шум при митральной недостаточности усиливается при изометрической физической нагрузке и ослабевает при пробе Вальсальвы .
При тяжелой митральной недостаточности не бывает хлопающего I тона и пресистолического шума , но если I тон ослаблен и нет щелчка открытия митрального клапана или он очень слабый, это указывает либо на митральную недостаточность , либо на выраженное обызвествление створок митрального клапана. Другой признак тяжелой митральной недостаточности - III тон на верхушке (тихий низкочастотный тон , следующий за щелчком открытия митрального клапана); надо, однако, отличать его от III тона из правых отделов сердца при тяжелой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Дилатация правого желудочка приводит к тому, что он оказывается на верхушке (сердце поворачивается по часовой стрелке), создавая ложное впечатление о дилатации левого желудочка . При этом грубый диастолический шум и другие признаки митрального стеноза сглаживаются или даже исчезают, а на первый план выходит систолический шум трикуспидальной недостаточности , принимаемой за митральную недостаточность . Когда сердечный выброс сильно снижен , типичных признаков митрального стеноза, включая диастолический шум , может не быть, но при росте сердечного выброса они снова появляются.
Сопутствующий трикуспидальный стеноз также затрудняет диагностику митрального стеноза .
Недостаточность митрального клапана — Недостаточность дыхательная
Митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.
Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% всех ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Около 5–6% здоровых женщин имеют ту или иную степень определяемой при ЭхоКГ митральной регургитации.
Этиология • Ревматизм • Изолированный пролапс митрального клапана (миксоматозная дегенерация, болезнь Барлоу) • Идиопатический разрыв хорд (14–23% случаев тяжёлой недостаточности, из них в 73–93% случаев выявляют дегенеративные изменения хорд) • Ишемическая дисфункция или разрыв папиллярных мышц (5% случаев трансмурального ИМ, чаще при нижнем ИМ) • Инфекционный эндокардит • Аннулярный кальциноз пожилых • Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана и Элерса–Данло) • Осложнение митральной вальвулопластики • Относительная недостаточность при дилатации или субмитральной аневризме левого желудочка • Врождённые формы недостаточности (например, вследствие расщепления передней створки митрального клапана при полной форме открытого АВ-канала).
Патофизиология • Гемодинамика при острой недостаточности имеет существенные отличия от таковой при хроническом течении заболевания, когда компенсаторная гипертрофия и дилатация левого желудочка, степень которых зависит от тяжести митральной недостаточности, поддерживают сердечный выброс, иногда в течение многих лет • При острой митральной недостаточности (например, вследствие разрыва папиллярной мышцы или хорд) левый желудочек не успевает адаптироваться к резкому увеличению преднагрузки. В результате этого, а также вследствие низкой податливости нормального левого предсердия, возникает острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к отёку лёгких и артериальной гипотонии • При хронически существующей регургитации вследствие повышения нагрузки левого предсердия объёмом происходит его гипертрофия и дилатация, более выраженная, чем при митральном стенозе, ведущая к хроническому застою в малом круге кровообращения • Часто при дилатации левого предсердия возникает пароксизмальная либо постоянная форма фибрилляции предсердий, а также тромбоз левого предсердия.
Клиническая картина и диагностика.
• В течении хронической митральной недостаточности условно выделяют три периода: компенсации, лёгочной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.
• Жалобы •• В период компенсации бессимптомное течение можно наблюдать в течение нескольких лет •• При появлении клинических симптомов у пациентов наиболее частые жалобы — одышка (98%), быстрая утомляемость (87%), кровохарканье (15%) •• При выраженной регургитации возникают симптомы сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием (наиболее частый из них — синдром Ортнера — осиплость голоса), а в период правожелудочковой недостаточности — лёгочным стволом •• У пациентов в третьей стадии — симптомы застоя в большом круге кровообращения (отёки, увеличение печени, симптом Плеша, набухание шейных вен).
• Периферические симптомы обусловлены синдромом малого выброса — см. Недостаточность клапана аорты.
• Клапанные симптомы •• Мезосистолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, отрыве хорд или папиллярной мышцы •• Ослабление I тона •• Систолический шум над верхушкой различного тембра, проводящийся в точку Боткина и левую подмышечную область; его интенсивность зависит от объёма регургитации •• Наиболее специфический признак шума митральной регургитации — усиление или появление при пробах, уменьшающих объём левого желудочка (пробе Вальсальвы, ортостатической пробе), или в клиностатическом положении при повороте на левый бок в связи с более близким расположением верхушки сердца к грудной клетке •• Систолическое дрожание над областью верхушки — при высокой скорости (обычно тонкой струи) регургитации •• Шум Кумбса возникает вследствие относительного стеноза митрального клапана из-за увеличенного объёма крови, изгоняемого из левого предсердия.
• Симптомы, связанные с увеличением камер сердца • Увеличение границ относительной тупости влево, вверх и вправо (при дилатации правых отделов) • Симптом Попова — разная степень наполнения пульса на лучевых артериях.
• Симптомы основного заболевания (ревматизма, синдрома Марфана, кардиомиопатии).