Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Болезни сердечно-сосуд. системы / митральная недостаточность левого клапана

.doc
Скачиваний:
55
Добавлен:
14.08.2013
Размер:
48.13 Кб
Скачать

Митральная недостаточность: физикальное исследование

АД обычно в норме; в тяжелых случаях пульс скорый . Бывает усиление волны A (при легочной гипертензии и синусовом ритме ) и усиление волны V (при выраженной трикуспидальной недостаточности ) венозного пульса.

Пальпация. На верхушке определяется систолическое дрожание , верхушечный толчок усилен и смещен влево ; пальпируется волна раннего диастолического наполнения . Сильно увеличенное левое предсердие может смещаться вперед и выбухать вдоль левого края грудины в систолу желудочков, напоминая разлитой систолический толчок. Из-за того что одновременно с усиленным сокращением левого желудочка резко расширяется левое предсердие , грудная клетка иногда совершает характерное качательное движение в такт сердечным сокращениям. При тяжелой легочной гипертензии появляется разлитой систолический толчок у левого края грудины и пальпируется легочный компонент II тона .

Аускультация. I тон ослаблен , заглушен систолическим шумом или отсутствует, громкий I тон исключает тяжелую митральную недостаточность. Из-за раннего закрытия аортального клапана при тяжелой митральной недостаточности возможно выраженное расщепление II тона . Щелчок открытия митрального клапана говорит о сопутствующем стенозе митрального клапана , но не исключает преобладания недостаточности. Резкое натяжение сосочковых мышц, хорд и створок в конце раннего диастолического наполнения (через 0,12-0,17 с после аортального компонента II тона ) вызывает низкочастотный III тон - при тяжелой митральной недостаточности он есть почти всегда. Сразу после III тона возможен короткий грубый диастолический шум , даже если нет митрального стеноза . При тяжелой острой митральной недостаточности часто появляется IV тон , а пресистолический шум говорит о выраженном сопутствующем стенозе митрального клапана ; последние два симптома возможны только при синусовом ритме . Главный симптом - систолический шум по меньшей мере III степени громкости , обычно он занимает всю систолу . Шум убывающий, при острой митральной недостаточности часто исчезает к концу систолы , когда давления в предсердии и желудочке выравниваются. Для дисфункции сосочковых мышц и пролапса митрального клапана характерен поздний систолический шум . Лучше всего шум слышен на верхушке, проводится обычно в подмышечную область. Однако при молотящей задней створке митрального клапана (например, из-за разрыва хорд) струя крови ударяется в стенку левого предсердия, прилежащую к корню аорты, и тогда систолический шум проводится на основание сердца , напоминая шум аортального стеноза . Шум при молотящей створке бывает урчащим, иногда - мелодичным. Шум при митральной недостаточности усиливается при изометрической физической нагрузке и ослабевает при пробе Вальсальвы .

При тяжелой митральной недостаточности не бывает хлопающего I тона и пресистолического шума , но если I тон ослаблен и нет щелчка открытия митрального клапана или он очень слабый, это указывает либо на митральную недостаточность , либо на выраженное обызвествление створок митрального клапана. Другой признак тяжелой митральной недостаточности - III тон на верхушке (тихий низкочастотный тон , следующий за щелчком открытия митрального клапана); надо, однако, отличать его от III тона из правых отделов сердца при тяжелой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Дилатация правого желудочка приводит к тому, что он оказывается на верхушке (сердце поворачивается по часовой стрелке), создавая ложное впечатление о дилатации левого желудочка . При этом грубый диастолический шум и другие признаки митрального стеноза сглаживаются или даже исчезают, а на первый план выходит систолический шум трикуспидальной недостаточности , принимаемой за митральную недостаточность . Когда сердечный выброс сильно снижен , типичных признаков митрального стеноза, включая диастолический шум , может не быть, но при росте сердечного выброса они снова появляются.

Сопутствующий трикуспидальный стеноз также затрудняет диагностику митрального стеноза .

Недостаточность митрального клапана — Недостаточность дыхательная

Митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.

Частота.Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% всех ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Около 5–6% здоровых женщин имеют ту или иную степень определяемой при ЭхоКГ митральной регургитации.

Этиология • Ревматизм •Изолированный пролапс митрального клапана (миксоматозная дегенерация, болезнь Барлоу) • Идиопатический разрыв хорд (14–23% случаев тяжёлой недостаточности, из них в 73–93% случаев выявляют дегенеративные изменения хорд) • Ишемическая дисфункция или разрыв папиллярных мышц (5% случаев трансмурального ИМ, чаще при нижнем ИМ) • Инфекционный эндокардит • Аннулярный кальциноз пожилых • Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана и Элерса–Данло) • Осложнение митральной вальвулопластики • Относительная недостаточность при дилатации или субмитральной аневризме левого желудочка • Врождённые формы недостаточности (например, вследствие расщепления передней створки митрального клапана при полной форме открытого АВ-канала).

Патофизиология• Гемодинамика при острой недостаточности имеет существенные отличия от таковой при хроническом течении заболевания, когда компенсаторная гипертрофия и дилатация левого желудочка, степень которых зависит от тяжести митральной недостаточности, поддерживают сердечный выброс, иногда в течение многих лет • При острой митральной недостаточности (например, вследствие разрыва папиллярной мышцы или хорд) левый желудочек не успевает адаптироваться к резкому увеличению преднагрузки. В результате этого, а также вследствие низкой податливости нормального левого предсердия, возникает острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к отёку лёгких и артериальной гипотонии • При хронически существующей регургитации вследствие повышения нагрузки левого предсердия объёмом происходит его гипертрофия и дилатация, более выраженная, чем при митральном стенозе, ведущая к хроническому застою в малом круге кровообращения • Часто при дилатации левого предсердия возникает пароксизмальная либо постоянная форма фибрилляции предсердий, а также тромбоз левого предсердия.

Клиническая картина и диагностика.

• В течении хронической митральной недостаточности условно выделяют три периода: компенсации, лёгочной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

• Жалобы •• В период компенсации бессимптомное течение можно наблюдать в течение нескольких лет •• При появлении клинических симптомов у пациентов наиболее частые жалобы — одышка (98%), быстрая утомляемость (87%), кровохарканье (15%) •• При выраженной регургитации возникают симптомы сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием (наиболее частый из них — синдром Ортнера — осиплость голоса), а в период правожелудочковой недостаточности — лёгочным стволом •• У пациентов в третьей стадии — симптомы застоя в большом круге кровообращения (отёки, увеличение печени, симптом Плеша, набухание шейных вен).

• Периферические симптомы обусловлены синдромом малого выброса — см. Недостаточность клапана аорты.

• Клапанные симптомы •• Мезосистолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, отрыве хорд или папиллярной мышцы •• Ослабление I тона •• Систолический шум над верхушкой различного тембра, проводящийся в точку Боткина и левую подмышечную область; его интенсивность зависит от объёма регургитации •• Наиболее специфический признак шума митральной регургитации — усиление или появление при пробах, уменьшающих объём левого желудочка (пробе Вальсальвы, ортостатической пробе), или в клиностатическом положении при повороте на левый бок в связи с более близким расположением верхушки сердца к грудной клетке •• Систолическое дрожание над областью верхушки — при высокой скорости (обычно тонкой струи) регургитации •• Шум Кумбса возникает вследствие относительного стеноза митрального клапана из-за увеличенного объёма крови, изгоняемого из левого предсердия.

• Симптомы, связанные с увеличением камер сердца • Увеличение границ относительной тупости влево, вверх и вправо (при дилатации правых отделов) • Симптом Попова — разная степень наполнения пульса на лучевых артериях.

• Симптомы основного заболевания (ревматизма, синдрома Марфана, кардиомиопатии).

Специальные исследования

• ЭКГ •• Признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца, в первую очередь левого предсердия, а в третьей стадии заболевания и правых отделов сердца •• Суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия).

• Рентгенография органов грудной клетки •• Выраженные признаки лёгочной венозной гипертензии • Выбухание дуги левого предсердия и отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса •• Выбухание дуги левого желудочка •• В третьей стадии заболевания — признаки лёгочной гипертензии и выбухание дуг правых отделов сердца •• При сдавлении лёгочного ствола расширенным левым предсердием — ослабление лёгочного рисунка слева •• При рентгеноскопии в прямой проекции — симптом «коромысла» между дугами левого желудочка и левого предсердия.

ЭхоКГ•• Гипертрофия и дилатация левых отделов сердца, особенно левого предсердия •• Визуализация хлопающей створки при отрыве хорд или папиллярной мышцы •• Увеличение конечного диастолического индекса (КДИ = [конечный диастолический объём левого желудочка] / [площадь поверхности тела]), степень которого имеет прогностическое значение: увеличение КДИ выше 30 мл/м2 ассоциируется с послеоперационной недостаточностью левого желудочка, выше 90 мл/м2 — с высокой послеоперационной летальностью •• В допплеровском режиме — поток митральной регургитации, объём которого (оценивают в режиме цветового картирования) соответствует степени выраженности порока •• В третьей стадии заболевания — гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, повышение систолического давления в правом желудочке •• Чреспищеводную ЭхоКГ проводят с целью выявления тромбоза левого предсердия при наличии фибрилляции предсердий.

• Катетеризация левого и правого желудочков •• Повышение конечного диастолического давления левого желудочка, давления в левом предсердии, систолического давления в правом предсердии, давления заклинивания лёгочной артерии •• «Вентрикулизация» кривой лёгочного капиллярного давления (увеличение волны V более 15 мм рт.ст.).

• Левая вентрикулография •• Наличие и степень регургитации определяют по степени заполнения левого предсердия за одно сокращение контрастом, введённым в левый желудочек •• Также диагностируют комбинированные клапанные поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лекарственная терапия •• Хроническая митральная недостаточность ••• Бессимптомная лёгкая и умеренная недостаточность лечения не требует, а целесообразность приёма вазодилататоров спорна ••• Бессимптомная тяжёлая компенсированная недостаточность (КДИ менее 50 мл/м2, отсутствие лёгочной гипертензии и нормальная систолическая функция левого желудочка, отрицательные нагрузочные тесты): показано инвазивное исследование гемодинамики в покое и при нагрузочных пробах, а также постоянный приём ингибиторов АПФ •• Острая митральная недостаточность ••• Вазодилататоры (нитропруссид натрия или ингибиторы АПФ) и диуретики в/в ••• Внутриаортальная баллонная контрпульсация ••• При инфекционном эндокардите, отсутствии прогрессирования сепсиса или тяжёлой рефрактерной сердечной недостаточности допустимо проведение предоперационной антибиотикотерапии не дольше 3 сут ••• При тяжёлой недостаточности на фоне ИМ без разрыва папиллярных мышц — внутриаортальная баллонная контрпульсация, вазодилататоры.

Хирургическое лечение •• Показания ••• Тяжёлая митральная недостаточность, бессимптомное течение или II функциональный класс, если конечный диастолический размер левого желудочка более 40 мм либо КДИ более 40 мл/м2, либо фракция выброса левого желудочка менее 55–60% (при митральной недостаточности, если сократительная функция левого желудочка не нарушена, фракция выброса левого желудочка должна быть не ниже 65%) ••• Тяжёлая митральная недостаточность, III–IV функциональный класс ••• Тяжёлая бессимптомная митральная недостаточность в сочетании с тяжёлой лёгочной гипертензией ••• Симптоматическая умеренная недостаточность при сохранённой систолической функции левого желудочка в случае положительных результатов инвазивного исследования гемодинамики •• Противопоказания ••• Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного ••• Терминальная стадия недостаточности кровообращения ••• Отрицательный результат пробы с аминофиллином и кислородом •• Методы оперативного лечения ••• При отсутствии кальциноза и сохранённой подвижности створок и клапанного аппарата допустимо выполнение клапансохраняющих вмешательств (аннулопластика кольцом Алана Карпантье или по методике «двойного отверстия», эксцизия хлопающей порции задней створки, укорачивающая пластика хорд) ••• Несмотря на большую физиологичность клапансохраняющих операций и относительно низкую частоту тромбозов и инфекционного эндокардита, из-за высокой частоты рецидивов порока и необходимости в повторных операциях пластические вмешательства на клапанах выполняют фактически только при пролапсе, разрывах клапанных структур, относительной недостаточности клапана при дилатации его кольца и перед планируемой беременностью ••• Протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения с использованием биологических протезов выполняют детям или перед планируемой беременностью ••• В остальных случаях поражённый клапан заменяют механическим протезом.

Специфические послеоперационные осложнения • Тромбоэмболии • Вторичный инфекционный эндокардит протезов • Атриовентрикулярная блокада • Дистрофические изменения биологических протезов и необходимость в повторном протезировании.

Прогноз • Только у 5–10% пациентов с пролапсом митрального клапана происходит прогрессирование митральной регургитации • 5-летняя выживаемость — более 80%, 10-летняя — более 60% • При ишемическом генезе порока 5-летняя выживаемость не превышает 30% • Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переносимость нагрузки, если исходная фракция выброса левого желудочка более 35%, сердечный индекс более 1,5 мл/мин/м2 • Хирургическое лечение малоэффективно при вторичной митральной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии и первичной — при фракции выброса левого желудочка менее 30% • Хирургическое лечение часто бывает эффективным при ишемической кардиомиопатии, когда одновременно проводят коронарное шунтирование и аннулопластику • Летальность при протезировании митрального клапана — 2–7%, при аннулопластике — 1–4% • 5-летняя выживаемость в среднем составляет 90%.

Синонимы • Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана • Недостаточность митрального клапана

Сокращения. КДИ — конечный диастолический индекс.

МКБ-10 • I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана • I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью • I34.0 Митральная (клапанная) недостаточность • Q23.3 Врождённая митральная недостаточность

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность - Элитное лечение в Европе

КАРДИОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он открывается в диастолу и через председно-желудочковое отверстие в левый желудочек через митральный клапан свободно поступает артериальная кровь правого предсердия. В систолу клапан закрывается под давлением крови при сокращении левого желудочка и препятствует обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие. Клапан состоит из двух створок.

При инфекционных и других заболеваниях сердца створки клапана могут деформироваться, утолщаться. Тогда клапан закрывается не полностью, между створками остается отверстие и в результате клапан не может полностью препятствовать обратному току крови из левого предсердия в левый желудочек. Часть крови из левого желудочка сердца попадает обратно в левое предсердие. Сначала левое предсердие гипертрофируется, но в связи с тем, что его мышечный слой тонкий и не рассчитан на большие нагрузки, вскоре происходит декомпенсация и левое предсердие растягивается и увеличивается в размерах. Поскольку вся кровь из легких не успевает откачиваться, возникает повышение давления в сосудах легких. Одновременно из-за большого притока крови в фазу диастолы в левый желудочек сердца, он так же гипертрофируется, но с течением времени его компенсаторные возможности так же иссякают и возникает недостаточность функции левого желудочка. В конечном итоге повышается нагрузка на правые отделы сердца и возникает застой в большом круге кровообращения.

Пока сердце компенсирует недостаточность работы митрального клапана, у пациента нет никаких жалоб даже при больших физических нагрузках. С течением времени появляются одышка при нагрузке, потом в покое, приступы сердечной астмы (сухой кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье). Боли в области сердца разнообразного характера и не всегда зависят от физической нагрузки. Набухают вены на шее, ногти на руках и ногах приобретают голубоватую окраску, возникают отеки на ногах. Очень часто митральная недостаточность осложняется мерцательной аритмией.

Митральная недостаточность - Диагностика

При выслушивании обнаруживают систолический шум на верхушке сердца. На электрокардиограмме находят увеличение левого предсердия и левого желудочка. На рентгенограмме имеется увеличение левых отделов сердца. Часто для уточнения диагноза производят рентгенографическое исследование с контрастированным пищеводом. При эхокардиографии выявляются деформированные створки митрального клапана, обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка.

Митральная недостаточность - Лечение

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана. Основной операцией для восстановления функции митрального клапана сердца является протезирование клапана. В последнее время производят пластику клапана. Иногда она дает лучшие результаты. Но пластические операции на митральном клапане практически невозможны при ревматических пороках. Существует много методик, как протезирования, так и пластики клапана. Их применение зависит от степени и вида поражения митрального клапана. Результаты оперативного лечения показывают преимущество пластического исправления митрального клапана.

Смертность при этом виде оперативного лечения ниже – 1,4-3%, при протезировании клапана смертность при операции от 2,5 до 5%. Но при пластических операциях на клапане более чем в 15% случаев возникает необходимость в повторной операции.

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку