Скачиваний:
54
Добавлен:
14.08.2013
Размер:
72.19 Кб
Скачать

С современной точки зрения, артериальная гипертензияу детей и подростков диагностируется в случае превышения результатов случайных измерений АД у пациента, величины 95 перцентиля, определяемой по таблицам перцентильного распределения АД, которые составляются по результатамэпидемиологических исследований. Распространенность АГ в детской популяции составляет от 5 до 15% в зависимости от выбранных критериев диагностики.

В отличие от взрослой популяции, оценка влияния повышенного АД на органы-мишени у детей практически не проводилась. Вместе с тем, результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка,нарушение функции почек игипертензионная ретинопатиявстречаются в детском возрасте чаще и проявляются раньше, чем предполагали до сих пор, причем даже при умеренном повышении АД (Belsha C.W., 1999).

Хотя такие осложнения артериальной гипертензии, какинсульт и инфаркт миокарда,нетипичны для детского и юношеского возраста, несомненно, что причина появления их у взрослых, может находиться в детстве. Большинство педиатров и терапевтов согласны с утверждением, что повышенное АД у детей определяет величинуартериального давленияи уровень здоровья пациента во взрослой жизни.Артериальная гипертензияу детей и подростков является фактором риска повреждения органов-мишеней, у взрослых, но величину этого риска пока еще очень трудно оценить (Daniels S.R., 1999).

Эпидемиология поражения органов-мишеней у детей и подростков. Основными органами-мишенями, подверженными воздействию повышенного АД, являются:сердце, кровеносные сосуды, головной мозг, глаза и почки.Многочисленные исследования, проведенные у взрослых, посвящены прогнозированию и оценке возможных последствий воздействия артериальной гипертензии на эти органы-мишени.

Анализ работ, относящихся к 60-м годам ХХ века, показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между степенью повышения артериального давления и выраженностью поражения органов-мишеней у детей и подростков. В работе Still и Cottom (1967) представлены результаты исследования 55 детей с величиной диастолического АД, превышающей 120 мм рт.ст. Все дети имели клинические признаки кардиомегалии,ЭКГ-признакигипертрофии левого желудочка. У одной трети этих пациентов имелись неврологические осложнения: паралич лицевого нерва, судорожный синдром, цереброваскулярные нарушения, у 36% - отек сосочка зрительного нерва. К сожалению, вследствие недостаточно эффективной терапии, 56% пациентов умерло в результате осложнений от артериальной гипертензии.  В 1992 Deal c соавторами показали, что у 75 % (82 из 110) обследованных детей, которым оказывалась неотложная помощь в связи с эпизодами повышения АД более 180/127 мм рт.ст., имелось повреждение, хотя бы одного органа-мишени. К счастью, отдаленные результаты были лучше, чем у Still и Cottom: только 4 % детей имели осложнения на фоне АГ.

В другой работе, Daniels S.R. (1999) приводит результаты наблюдения 27 детей и подростков (в возрасте от 5 месяцев до 20 лет) с реноваскулярной гипертензией. Среднее АД составляло 172/114 мм рт.ст., поражения органов-мишеней наблюдались у 85 % детей. У 66% пациентов на ЭКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), у 60% имела место ретинопатия сетчатки и у троих пациентов (11%) развилась почечная недостаточность.

Повреждение органов-мишеней обнаруживается у детей и подростков не только с резко выраженной АГ, но и на фоне умеренного повышения АД. Результаты клинического наблюдения 88 детей и подростков с величиной систолического АД (САД) и/или ДАД, превышающей 90-ый перцентиль, что соответствует “высокому нормальному” АД у взрослых, показали, что 36% пациентов имеют гипертрофию ЛЖ, обнаруживаемую при эхокардиографии, 49 % имели нарушение функции почек и 50 % - изменение сосудов глазного дна (Daniels S.R.,1999). Последствия от артериальной гипертензии в детском возрасте в виде повышенной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний проявятся через много лет - во взрослой жизни, необходимо найти ранние признаки гипертензивного повреждения органов-мишеней у детей и подростков. Некоторые из этих возможных маркеров представлены в таблице 1.  Оценка поражения сердца при АГ у детей.

Скрининговыми методами для оценки воздействия АГ на сердце являются электрокардиография и эхокардиография. Использование этих методов обеспечивает получение важной информации, касающейся поражения сердца еще до возникновения клинических проявлений. Оба метода используются, чтобы оценить степень гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия, а эхокардиография позволяет еще оценить массу миокарда ЛЖ и геометрию левого желудочка. 

Таблица 1. ВОЗМОЖНЫЕ МАРКЕРЫ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ДЕТЕЙ (по Belsha C.W.,1999)

 

Органы и системы

Маркеры

Кровеносные сосуды

снижение растяжимости

увеличение толщины стенки

Сердце

увеличение массы миокарда ЛЖ

диастолическая дисфункция

Почки

микроальбуминурия

нарушение фильтрации и реабсорбции

Глаза

ретинопатия

Головной мозг

-изменения, обнаруживаемые при компьютерной томографии и ядерномагнитнорезонансной томографии

Гипертрофия левого желудочка - наиболее хорошо изученный признак гипертензивного поражения сердца у детей. Косвенная оценка гипертрофии миокарда ЛЖ с помощью ЭКГ имеет, однако, ряд ограничений, так как электрокардиографическая картина зависит не только от массы миокарда ЛЖ, но и от пола, возраста, национальности, роста и массы тела (Lee D.K. et al.,1992). Эхокардиография является более объективным методом оценки не только массы миокарда левого желудочка, но и геометрии ЛЖ и левого предсердия. Оценивая влияние повышенного АД на величину массы миокарда ЛЖ, следует иметь в виду, что на этот показатель оказывают влияние многие факторы: возраст, национальность, пол, рост, масса тела, степень ожирения (индекс массы тела), уровень физической активности, уровень потребления натрия, объем циркулирующей крови. 

Геометрия левого желудочка является важной детерминантой в определении риска сердечно-сосудистых осложнений и оценивается исходя из массы миокарда левого желудочка и относительной толщины стенки миокарда ЛЖ, которая характеризуется отношением толщины миокарда к объему левого желудочка. У взрослых различают следующие виды изменения геометрии миокарда под влиянием повышенного АД: “нормальная” гипертрофия ЛЖ, концентрическое ремоделирование миокарда, концентрическая гипертрофия ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Авторы большинства наблюдений, проведенных у детей, сосредотачивались, в основном, на оценке соотношения степени артериальной гипертензии и массы миокарда левого желудочка, и меньше внимания уделяли оценке геометрии левого желудочка. Для оценки степени гипертензивного поражения миокарда и понимания патогенетических аспектов левожелудочковой гипертрофии у детей, важно знать перцентильное распределение значений индекса массы миокарда левого желудочка в популяции здоровых детей и подростков. В таблице 2 представлены значения индекса массы миокарда левого желудочка у детей и подростков в г/м2.7 (масса миокарда ЛЖ в граммах, приведенная к росту в метрах, возведенному в степень 2,7). Из таблицы следует, что минимальное значение индекса массы миокарда ЛЖ у взрослых, равное 51г/м2.7 и являющееся предиктором сердечно - сосудистой заболеваемости, значительно превосходит значение 99 перцентиля для детей и подростков.

Таблица 2. ПЕРЦЕНТИЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ИНДЕКСА* МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (Daniels S.R., 1999)

ПОЛ

ПЕРЦЕНТИЛИ

 

 

50

90

95

99

Мальчики

27,91

36,69

39,36

47,58

Девочки

26,35

34,11

36,88

44,38

* в г/м2,7

Распространенность гипертрофии миокарда ЛЖ среди детей и подростков с первичной артериальной гипертензией составляет около 14% (индекс массы миокарда левого желудочка превышает значение 99 перцентиля). Среди наиболее вероятных предикторов гипертрофии ЛЖ, следует отметить: пол – мальчики, избыточную массу тела, более низкую частоту сердечных сокращений и более высокое САД во время максимальной физической нагрузки, а так же высокое потребление натрия. При оценке геометрии ЛЖ, было обнаружено, что 17% детей имели концентрическую гипертрофию ЛЖ.

Наиболее важная клиническая задача - предотвращение развития гипертрофии ЛЖ, чем просто ее выявление. Чтобы оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков с артериальной гипертензией и решить вопрос о целесообразности антигипертензивной терапии, необходимо оценивать не только массу миокарда ЛЖ, но и геометрию миокарда левого желудочка.

Суточное мониторирование АД и гипертензивное повреждение сердца у детейСамоизмерение артериального давления пациентами стало очень популярным в последнее время. Это важно для длительного контроля за уровнем нестабильного артериального давления. Различные исследования подтверждают, что величины АД, измеренные медсестрами, автоматизированными устройствами, или измеряемые пациентом непосредственно ниже чем те, что измерены врачом (Hornsby J.L. et al., 1991, Waeber B. Et al., 1991, Hoegholm A., 1994, Myers M.G. et al., 1996).

Величины АД, измеряемые непосредственно пациентами коррелируют с 24-часовыми данными артериального давления в отличие от артериального давления, измеренного в поликлинике (Perloff D., Sokolow M., 1978). Большинство авторов согласны, что суточное мониторирование АД позволяет более точно оценить и предсказать вероятность гипертензивного поражения сердца у детей, чем случайное измерение АД, пусть даже и частое. Отмечена более выраженная корреляционная связь среднего суточного АД с геометрией и массой миокарда левого желудочка (Belsha C.W. , 1999).  В последние годы широкое применение в клинической практике находит суточное мониторирование артериального давления. (Домницкая Т.М., 2002, Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999).

В наших исследованиях мы использовали аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса: амбулаторный монитор для измерения артериального давления ABPM-03 и ABPM-04 (фирмы "Медитех", Венгрия). Проведенные нами исследования показали высокую степень корреляции величины АД, полученной при суточном мониторировании, с массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Полученные нами результаты представлены в таблицах 3 и 4. Величина массы миокарда левого желудочка как у здоровых мальчиков-подростков, так и у подростков с артериальной гипертензией прямо коррелирует с величиной среднего САД и ДАД. Корреляционная связь более выражена при артериальной гипертензии (Таблица 5). Вместе с тем, остается много нерешенных вопросов. Какие параметры СМАД более точно определяют этот риск: среднее систолическое или диастолическое АД, средние суточные или средние дневные/ночные величины АД, как влияет вариабельность АД и степень ночного снижения АД на ремоделирование миокарда левого желудочка?

Множество факторов, включая возраст, пол, расу, уровень АД, этиологию гипертонии, интенсивность дневного уровня деятельности, качество сна и диеты может потенциально влиять на суточный профиль АД у детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить важность каждого из этих факторов и их вклад в поражение сердца при артериальной гипертензии в детском возрасте.

Таблица 3. Значения массы миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией.

Параметры

Контрольная группа, n=66

Группа с АГ, n=46

Мальчики с АГ, n=19

Девочки с АГ,n=27

ММЛЖ (г)

149.7±3.9

170.3±5.1**

174.9±4.6*

140.3±4.1

Индекс ММЛЖ (г/м2)

115.9±2.4

124.5±3.1**

126.7±3.0**

113.1±2.1

Таблица 4. КОРРЕЛЯЦИЯ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕГО ДНЕВНОГО АД С ММЛЖ У МАЛЬЧИКОВ

Параметры

Коэффициент корреляции

Здоровые дети

Подростки с АГ

САД

0,32*

0,45*

ДАД

0,48*

0,6*

Таблица 5. КОРРЕЛЯЦИЯ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕГО ДНЕВНОГО АД С ММЛЖ У ДЕВОЧЕК

Параметры

Коэффициент корреляции

Здоровые дети

Подростки с АГ

САД

0,41*

0,69*

ДАД

0,2

0,62*

* - р < 0,05

ЛИТЕРАТУРА1. Домницкая Т.М., Батенкова С.В., Радова Н.Ф. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике (методические рекомендации). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Москва, 2002. -24с. 2. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков (современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики). –Волгоград.-1999.- 146с. 3. Belsha C.W. Ambulatory blood pressure monitiring and hypertensive target-organ damage in children\\Blood Pressure Monitoring, 1999.-N.4.-P.161-164. 4. Daniels S.R. Hypertension-induced cardiac damage in children and adolescents\\ Blood Pressure Monitoring, 1999.-N.4.-P.165-170. 5. Still J.L.,CottomD. Severe hypertension in childhood\\Arh.Dis.Child.,1967.-N.42.-P.34-39. 6. Deal J.E., Barrat T.M., Dillon N.J. Management of hypertensive emergencies\\ Arh.Dis.Child.,1992.-N.67.-P.1089-1092. 7. Lee D.K., Marantz P.R., Devereux R.B. et all. Left ventricular hypertrophy in black and white hypertensives. Standard electrocardiographic criteria overestimate racial differences in prevalence\\JAMA, 1992. -N.267. -P.3294-3299.

Соседние файлы в папке гипертензия

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку