Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Болезни ЖКТ / Болезнь Крона

.doc
Скачиваний:
49
Добавлен:
14.08.2013
Размер:
91.65 Кб
Скачать

Болезнь Крона

Болезнь Крона (Crohn) — хроническое воспалительное заболевание тонкой или толстой кишки, характеризующееся спонтанными ремиссиями и острыми ухудшениями. Истинный этиологический фактор неизвестен. Симптомы включают интермиттирующую, иногда внезапную, диарею, связанную с приемом пищи, потерю массы тела и абдоминальную боль. Является наиболее типичным хирургическим заболеванием тонкой кишки. Риск его развития увеличен в 30 раз у родных братьев и сестер и в 13 раз у других близких родственников.

Патология.

Отмечают отек слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечника с наличием афтозных язв. Прогрессирование процесса приводит к трансмуральному воспалению с интенсивной инфильтрацией мононукле-арными клетками и образованию линейных язв, которые могут сливаться, формируя щели и свищи, придавая слизистой оболочке вид «камней булыжной мостовой». Стенка кишки утолщается, становится отечной. Позднее в стенке кишки и лимфатических узлах возникают неказеозные гранулемы. Брыжейка становится толстой и короткой. От мезентериального до антиме-зентериального края наблюдают отложение жира. Появляются рубцевание и фиброз, суживая просвет кишки. Обычно вовлеченные зоны не соприкасаются друг с другом («перепрыгивающие повреждения»). Вовлеченные петли могут слипаться, путаться и иметь внутренние свищи.

Клинические проявления.

Заболеванию подвержены лица молодого возраста. Характерны абдоминальная боль (перемежающаяся спастическая), диарея (85% больных), потеря массы тела. Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 30% случаев, толстой кишки — в 15%, а илео-колит — в 55%. В процесс может быть вовлечен любой сегмент слизистой оболочки, от полости рта до анального отверстия. Типичны анальные фиссуры, свищи и перианальные абсцессы. Экстраабдоминальные проявления включают артрит, увеит, гепатит, узловатую эритему и гангренозную пиодерму. Каловые массы редко содержат гной, слизь или кровь (как при язвенном колите). Лихорадку отмечают примерно у 30% пациентов. У больных наблюдают обструкцию кишечника, абсцессы, а также внут-рикишечные или кишечно-кожные свищи. Свободная перфорация присутствует редко.

Диагностика.

Рентгенографическое исследование с использованием высокой клизмы (бариевая клизма тонкой кишки) показывает узловатый контур, сужение просвета, линейные язвы, свищи и щели, создающие характерный вид «камней булыжной мостовой». Этот метод, однако, не может помочь в диагностике процесса, локализованного в конечном сегменте подвздошной кишки. Острый илеит — это воспаление терминального сегмента подвздошной кишки, которое может имитировать аппендицит, но самоограничивается и не приводит к болезни Крона.

Лечение.

Лечение больных, имеющих симптомы обструкции, состоит в предоставлении отдыха кишечнику, парентеральном питании, назогастральной декомпрессии и в назначении пульсирующей терапии стероидами. Хирургическое лечение применяют при полной обструкции (редко) или при хронической частичной обструкции высокой степени (более часто). Медикаментозная симптоматическая терапия включает использование сульфасалазина (азульфидина), стероидов (при острых ухудшениях), азатиоприна и 6-меркаптопурина. Применение хирургического лечения спорно. Хирург должен избегать аппендэктомии при активном аппендикулярном процессе или заболевании, поражающем слепую кишку, но выполнение этой операции рекомендуют при других обстоятельствах. Хирургическое вмешательство показано при таких осложнениях, как обструкция, абсцесс, свищ, перфорация, кровотечение, перианальное заболевание, задержка роста. Более 70% пациентов с болезнью Крона требуют неотложного хирургического лечения. Во время операции должно осуществляться только удаление сегмента кишечника, обладающего несомненным доказательством вовлечения в процесс; хирург должен избегать выполнения широких резекций. Операции, восстанавливающие целостность кишечника, рекомендуют производить при любой возможности. Хирургическое вмешательство, которое заключается в создании анастомоза, связанного с выключением части кишечника (bypass), не используют.

Прогноз.

Болезнь Крона, поражающая подвздошную кишку, увеличивает риск развития аденокарциномы в 60-300 раз. Хирургическое лечение не радикально, Появление рецидивов после операции отмечают через 5, 10, 15 и 25 лет соответственно в 29, 52, 64 и 84% случаев. Заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями, отмечают у больных старших возрастных групп, особенно после 50 лет.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medicall.ru/

Илеит (болезнь Крона)

План

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Эпидемиология

3. Патоморфология

4. Клинические признаки и течение

5. Осложнения

6. Диагностика

7. Лечение

Литература

Введение

Болезнь Крона является хроническим воспалительным заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); его этиология неизвестна. Заболевание впервые было описано Кроном, Гинзбергом и Оппенгеймером в 1932 году и, как полагали ранее, поражало только дистальные отделы кишечника. В настоящее время известно, что поражается любая часть ЖКТ -- от ротовой полости до ануса. Характерно, что при неспецифическом гранулематозном воспалении наблюдается сегментарное вовлечение кишечника. В большинстве случаев поражается подвздошная кишка. В 10--15 % случаев поражение ограничивается толстой кишкой, что порой делает дифференциальную диагностику с язвенным колитом трудной клинической проблемой. Термины "регионарный энтерит", "терминальный илеит", "гранулематозный илеоколит" и "болезнь Крона" используются как синонимы для описания одного и того же заболевания.

1. Этиология и патогенез

К причинам заболевания относят особенности питания и организма хозяина, а также наследственную предрасположенность. В ряде работ указывается причинная роль психогенных факторов. В последнее время пристальное внимание привлекают иммунологические факторы. Существует определенное сходство антигенов слизистой оболочки кишечника и бактерий. Полагают, что Т-лимфоциты сенсибилизируются экзогенными антигенами энтеробактерий и в присутствии антител выделяют цитотоксические агенты. Дальнейшее вовлечение иммунологических механизмов в патогенез болезни Крона подтверждается наличием инфильтратов из Т- и В-лимфоцитов в патологически измененной ткани, увеличением количества циркулирующих плазматических клеток и снижением активности антигенного и клеточно-опосредованного иммунного ответа. Является ли роль иммунных механизмов первичной или вторичной, неизвестно. С учетом ряда внекишечных проявлений заболевания предполагается роль иммунных комплексов или реакций на аутоантитела в зонах поражения.

2. Эпидемиология

Основной пик частоты болезни Крона отмечается в возрасте 15--22 лет, а менее выраженный пик -- в 55--60 лет. Заболеваемость варьирует от 10 до 100 случаев; в США частота ежегодно составляет от 1 до 7 случаев на 100 000 населения. За последние 20 лет наблюдается рост заболеваемости. Болезнь имеет широкое распространение, однако наиболее часто она встречается в европейских странах. Евреи заболевают в 4 раза чаще, чем остальные, а негры чаще, чем белые. Наследственная предрасположенность отмечается у 10--15 % больных. Язвенный колит, как болезнь Крона, встречается у членов одной семьи, болезнь Крона -- чаше у сибсов.

3. Патоморфология

Наиболее характерной чертой болезни Крона является вовлечение в процесс всех слоев кишки, а также мезентериальных лимфатических узлов. Кроме того, пораженные участки перемежаются с нормальным ("skip areas") между вовлеченными областями. Визуально стенка кишки утолщена; сужение просвета приводит к стенозу и обструкции. Мезентериальный жир часто распространяется по кишечной стенке ("ползущий жир"). Внешний вид слизистой оболочки зависит от протяженности и выраженности поражения. Характерны продольные изъязвления. Часто они пенетрируют кишечную стенку с формированием щелей, фистул и абсцессов. На поздних стадиях заболевания наблюдаемая картина "булыжной мостовой" обусловлена чередованием участков нормальной и измененной слизистой оболочки.

Микроскопически наблюдается воспалительная реакция, поражающая все слои кишечной стенки, с максимальной выраженностью в подслизистом слое. Патологический процесс возникает в подслизистом слое кишки, где отбазуются воспалительные инфильтраты, имеющие вид гранулём. Гранулёмы состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Лангханса. В отличае от туберкулёзных гранулём при болезни Крона никогда не образуются очаги казеозного некроза. Инфильтрация распространяется как на слизистую оболочку так и на серозный слой кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает неровный рельеф, на её поверхности образуется множественные эрозии и язвы, наподобие трещин пронизывающие всю стенку кишки. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к изменению просвета кишки, развитию кишечной непроходимости. В отличие от язвенного колита абсцедирование в криптах не характерно. В 50--75 % случаев обнаруживаются отдельные гранулемы, состоящие из эпителиальных клеток, гигантских клеток и лимфоцитов. Хотя выявление гранулем вполне целесообразно, их присутствие не столь уж важно для установления диагноза болезни Крона.

4. Клинические признаки и течение

Клиническое течение болезни Крона весьма вариабельно и непредсказуемо. В 75--80 % случаев наблюдаются абдоминальные боли, анорексия, диарея и потеря массы тела. Могут присутствовать острая боль в правом нижнем квадранте живота и лихорадка; при пальпации выявляется болезненное образование. Однако более характерно многолетнее (до окончательного диагноза) течение заболевания с повторными абдоминальными болями, лихорадкой и диареей. В среднем у 50 % больных образуются перианальные щели (или фистулы), абсцессы или возникает пролапс прямой кишки. У 10--20 % больных наблюдаемыми симптомами будут внекишечные проявления артрита, увеита или заболевания печени. Болезнь Крона следует иметь в виду при дифференциальной диагностике лихорадки неясной этиологии.

Клинические проявления, как и течение заболевания, зависят (отчасти) от зоны поражения. Выделяют изолированное поражение тонкой кишки, толстой кишки или их обеих (как при илеоколите). Последняя локализация поражения наблюдается чаще остальных и характеризуется наибольшей частотой выздоровления после операции. При вовлечении толстой кишки частота кровотечения и перианального поражения выше, как при илеоколите или колите Крона. Некоторое повышение частоты артрита может ассоциироваться с колитом Крона. Течение болезни Крона у детей (за исключением детей с отставанием в развитии) не отличается от такового у взрослых.

5. Осложнения

Выделяют местные и системные осложнения заболевания. Перианальные изменения наблюдаются у 50--80 % больных и включают перианальные или исхиоректальные абсцессы, фиссуры, фистулы, ректовагинальные фистулы и выпадение прямой кишки. К другой группе местных осложнений относятся стриктуры и (реже) перфорация или массивное кровотечение в кишечнике. Токсический мегаколон является нечастым осложнением колита Крона. Частота злокачественных неоплазм желудочно-кишечного тракта втрое выше, чем при язвенном колите.

Системные осложнения воспалительного заболевания кишечника часто предшествуют нарушениям деятельности кишечника и являются первой жалобой больных. Частота подобных осложнений одинакова у больных с болезнью Крона и язвенным колитом. Могут наблюдаться нодозная эритема, гангренозная пиодермия, передний увеит, эписклерит и периферический артрит. У 20 % больных с воспалительным заболеванием кишечника может быть анкилозирующий спондилит. У 80 % больных с анкилозирующим спондилитом выделяют антиген HLA-B27. У 18 % больных с этой патологией имеется воспалительное заболевание кишечника. У больных с воспалительным заболеванием кишечника часто наблюдаются заболевания печени, включающие перихолангит, хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит и холангиокарциному. У детей может наблюдаться отставание в росте. Гипероксалурия является частым и потенциально излечимым осложнением у больных с поражением тонкой кишки и стеатореей. Она обусловлена гиперабсорбцией пищевых оксалатов в толстой кишке и приводит к нейтрофилии у 20--25 % больных. При появлении симптоматики со стороны кишечника наблюдаются выраженные снижение всасывания, абсорбции и гипокальциемия. К осложнениям заболевания присоединяются осложнения его лечения.

6. Диагностика

У большинства больных окончательный диагноз болезни Крона ставится спустя месяцы или годы после появления первых симптомов. В ряде случаев первыми симптомами могут быть внекишечные проявления, такие как артрит или ирит. Первоначальный диагноз аппендицита или воспалительного заболевания органов малого таза может измениться во время операции (ставится диагноз болезни Крона). Методом предоперационного изменения диагноза может быть более тщательный сбор анамнеза с выявлением кишечной симптоматики, предшествующей острым болям в правом нижнем квадранте живота.

Диагноз уточняется при УЗИ органов брюшной полости, контрастном исследовании с барием и колоноскопии в сочетании с консультацией гастроэнтеролога. К классическим находкам при рентгеноскопии тонкой кишки относятся сегментарные сужения, деструкция нормального рисунка слизистой оболочки и свищи. Наиболее характерно сегментарное вовлечение толстой кишки без поражения прямой. Большинство нарушений со стороны слизистой оболочки выявляется при двойном контрастировании.

Колоноскопия -- наиболее чувствительный метод обнаружения ранних афтозных изъязвлений; она целесообразна также при определении зоны поражения и возможного рака толстой кишки. Жесткая сигмоскопия и биопсия, как правило, малоинформативны ввиду редкого вовлечения в процесс прямой кишки, что часто обусловливает отрицательные результаты биопсии.

Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоидоподобные гранулёмы с клетками Лангханса распологаются в подслизистом слое, участки его не попадают в биоптат. Поэтому характерные гистологические признаки болезни могут быть обнаружены лишь при исследовании участка кишки, резицированного во время операции.

В круг дифференциальной диагностики входят лимфома, илеоцекальный амебиаз, туберкулез, иные хронические микозные инфекции, поражающие желудочно-кишечный тракт, и иерсиниозный илеоколит. К счастью, большинство этих заболеваний встречается редко и может быть исключено при лабораторных исследованиях. Обострение иерсиниозного колита диагностируется по посеву. Болезнь Крона не следует смешивать в острым илеитом. Больные острым илеитом выздоравливают без осложнений и не требуют оперативного лечения. При поражении толстой кишки болезнь Крона необходимо дифференцировать от псевдомембранозного энтероколита и язвенного колита.

7. Лечение

Цель терапии -- уменьшение симптоматики, подавление воспалительного процесса, лечение осложнений и поддержание нормального питания. При неизлечимом поражении целью терапии является уменьшение симптоматики и предотвращение осложнений.

У больных с активной болезнью Крона оказались эффективными преднизолон в дозе 40--60 мг/сут и сульфасалазин (азу-лифидин) в дозе 3--4 г/сут. Как было показано, в последние годы метронидазол в дозе 250 мг/сут не менее эффективен, чем сульфасалазин. Механизм действия сульфасалазина заключается в активном влиянии на воспаление одного из продуктов распада -- 5-аминосалициловой кислоты. В последнее время в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется непосредственно 5-аминосалициловая кислота. Показана высокая эффективность в увеличении продолжительности ремиссии сочетанного применения 6-меркаптопурина (1,5 мг/кг в день) или азатиоприна (2--2,5 мг/кг в день) с преднизолоном. Сочетание преднизолона и сульфасалазина не приводит к усилению эффекта лечения и лишь увеличивает побочное действие терапии. Использование антибиотиков широкого спектра действия (таких, как цефалоспорин или ампициллин) вполне эффективно и сопровождается улучшением рентгенологической картины. В отличие от ситуации с язвенным колитом целесообразность применения какого-либо препарата при поддержании стойкой ремиссии у больных с болезнью Крона не доказана.

Диарея ликвидируется с помощью лоперамида (имодиум) в дозе 4--16 мг/сут, дифеноксилата (ломотил) в дозе 5--20 мг/сут и (в ряде случаев) холестирамина (квестран) в дозе 9 грамм 1--6 раз в день. Последний особенно эффективен у больных с ограниченной зоной поражения, отсутствием обструкции и стеатореей средней выраженности. Препарат связывает желчные кислоты и устраняет их воспалительное действие. Главная цель диетотерапии -- поддержание нормального питания и уменьшение диареи. Основным определяющим фактором диареи у этих больных может быть часто встречающаяся непереносимость лактозы. В таких случаях исключение лактозы из диеты приводит к некоторому улучшению состояния больных. Всем больным необходимо уменьшение количества пищевых оксалатов. Некоторым больным требуется восполнение микроэлементов, жирорастворимых витаминов и триглицеридов со средней длиной цепи.

Госпитализации подлежат больные с выраженным болевым синдромом, лихорадкой и диареей, которым необходимо внутривенное питание и введение стероидов. Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях заболевания, включающих кишечную непроходимость или кровотечение, перфорацию, токсический мегаколон и перианальное поражение. Кроме того, операция показана при неэффективности медикаментозного лечения. Рецидивирование после операции достигает 100 %. Спорной является частота рецидивирования после тотальной колонэктомии при колите Крона. Однако на основании имеющихся данных предполагается, что операция у тщательно отобранных больных с колитом Крона связана с гораздо меньшей частотой рецидивирования, чем у больных с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

3. Диагностика и лечение внутренних болезней - т.3 Комаров 1999 год

БОЛЕЗНЬ КРОНА

ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ 5 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

КОНДРАШОВ В.И.

РЯЗАНЬ 2002

Этиология, патогенез

Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание кишечника

аутоиммунной природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов,

образованием свищей и внекишечными поражениями.

Этиологический фактор заболевания не установлен. Предполагается роль

вирусов, бактерий. Относительно доказана роль генетических факторов в

возникновении заболевания.

В патогенезе заболевания определенную роль играют аутоиммунные

механизмы. У больных выявляются антитела к ткани толстой кишки,

специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки

лимфоциты. Повреждающее действие оказывают также иммунные комплексы.

Определяются признаки нарушения клеточного иммунитета, в частности,

уменьшение Т-клеток в периферической крови.

Все это приводит к выраженным воспалительным изменениям кишечника.

Макроскопически воспалительные изменения могут быть единичными или

множественными, при этом измененные участки чередуются с неизмененными.

Более характерны изменения в подвздошной и слепой кишке, прямая кишка

поражается не всегда. Часто развиваются стриктуры кишки и псевдополипоз,

слизистая нередко в виде "булыжной мостовой".

Клиника

Клиника болезни Крона во многом обусловлена преимущественной

локализацией патологического процесса. При поражении толстой кишки, в

основном ее правых отделов, у больного отмечается клиника синдрома

поражения толстой кишки - боли в животе, урчание, вздутие, поносы. Боли

схваткообразные и более выражены, чем при язвенном колите, стул менее

частый, в кале крови может не быть, нет тенезмов и ложных позывов. Если

одновременно поражен дистальный отдел подвздошной кишки, в правой

подвздошной области пальпируется опухолевидный конгломерат, обусловленный

продуктивным воспалением всех слоев кишечника, лимфоузлов брыжейки. Часто

в области илеоекального угла развиваются стриктуры кишки, они могут быть

и в других участках как тонкой, так и толстой кишки. В этом случае

развивается довольно типичная картина синдрома частичной, а иногда и

полной кишечной непроходимости. Изолированное поражение тонкой кишки,

присоединение его к патологическому процессу в толстой кишке приводит к

развитию типичной картины синдрома энтеральной недостаточности. Больной

худеет, у него появляются признаки полигиповитаминоза, метаболические

расстройства различной степени тяжести. Характерно развитие свищей,

особенно в перианальной области. При поражении пищевода и 12-перстной

кишки клиника может напоминать язвенную болезнь, часто развивается

стенозирование выходного отдела желудка и начальных отделов 12-перстной

кишки с соответствующей клиникой рубцового стеноза кишки.

Помимо местных осложнений - свищей, кишечной непроходимости - для болезни

Крона характерны экстаинтестинальные проявления - лихорадка, поражение

суставов, высыпания на коже, поражения глаз, печени.

Диффернциальный диагностика

Для болезни Крона более или менее характерна рентгенологическая картина. До

развития стеноза кишки рельеф слизистой сглаживается, и пораженный участок

имеет вид ригидной трубки. По мере прогрессирования процесса происходит

сужение просвета кишки на отдельных участках. Эти участки вначале временно,

а затем постоянно имеют вид натянутой струны. Петли кишки выше

стенозированного участка расширены. В тяжелых случаях на фоне клиники

непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Признаки стенозирования

обнаруживаются в нескольких участках тощей и подвздошной кишки. Точный

диагноз болезни Крона устанавливается гистологически.

В отличие от язвенного колита при болезни Крона поражается вся кишка, а

также желудок и пищевод. Микроскопически также имеются отличия от язвенного

колита. Воспаление распространяется на всю толщу кишки, в подслизистом слое

у большинства больных обнаруживаются характерные гранулемы, имеется

поражение лимфатических микрососудов.

Данные лабораторных и инструментальных методов

У больных болезнью Крона в фазе обострения при копрологическом

исследовании выявляются изменения, характерные для синдромов энтеральной

недостаточности и поражения толстой кишки - стеаторея, амилорея,

креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. В крови - анемия,

лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания.

Рентгенологическое кишечника проводится с дачей бария per os и с

помощью контрастной клизмы. Выявляется сегментарность поражения тонкой и

толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов. Контуры

кишки неровные, имеются продольные язвы, утолщение рельефа, что создает

картину "булыжной мостовой". Характерны сегментарные сужения пораженных

участков ("симптом шнура").

Нередко решающим методом диагностики ставится колоноскопия, при

поражении дистальных отделов - ректороманоскопия с проведением

множественной биопсии кусочков слизистой. Подчеркивается необходимость

взятия при биопсии более глубоких слоев кишки. Эндоскопические данные

зависят от продолжительности и фазы заболевания. В начальном периоде

определяется тусклая слизистая, на ней видны эрозии, окруженные

белесоватыми грануляциями (по типу афт). По мере увеличения длительности

болезни в фазу обострения картина меняется. Слизистая неравномерно

утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет

кишки сужен. Нередко можно выявить образовавшиеся свищи. С уменьшением

активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки

стеноза.

При гистологическом исследовании выявляется картина неспецифического

воспаления, но с рядом особенностей. Инфильтрирована вся толща слизистой,

особенно подслизистый слой. Можно выявить саркоидоподобные гранулемы. Чаще

этот наиболее характерный признак болезни Крона выявляется при исследовании

интраоперационного материала, взятого во время срочных или плановых

операциях.

Лечение

Больным назначается диета 4, рекомендовано увеличение в ней белка,

ограничение молочных продуктов. При тяжелом течении заболевания можно на

короткий период времени применить парентеральное питание.

Медикаментозное лечение, как и при язвенном, колите, осуществляется в

основном двумя группами лекарственных средств - группой сульфасалазина и

глюкокортикоидами. При тяжелых формах целесообразно начинать лечение

сочетанием этих двух групп. Вначале назначаются глюкортикоиды

парентерально, затем переходят к пероральному приему преднизолона в дозе

40-60 мг/сутки, одновременно можно назначить 4 г сульфасалазина или 2 г

салазопиридазина. По мере улучшения состояния через 6-8 недель

преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать длительно

- до 6 месяцев и более. Легкие и средней тяжести формы можно попробовать

лечить только сульфасалазином.

Сообщается о применении при болезни Крона метронидазола,

Соседние файлы в папке Болезни ЖКТ

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку