Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Болезни ЖКТ / Хронический гастрит

.doc
Скачиваний:
49
Добавлен:
14.08.2013
Размер:
53.76 Кб
Скачать

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын C.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Реферат.

Хронический гастрит

Выполнил:

Челябинск 2005 г.

ЭТИЛОГИЯ

Этиологические факторы

Тип гастрита

Н. pylori другие факторы

Неатрофический

Аутоиммунный

Н. pylori Особенности питания Факторы среды

Атрофический

Аутоиммунный

Мультифокальный

Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспали­тельные препараты

Лучевые поражения

Идиопатический, иммунные меха­низмы, глютен, Н. Pylori

Болезнь Крона, саркоидоз, болезнь Вегенера, инородные тела, идиопа­тический

Пищевая аллергия, другие аллерге­ны

Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты

Особые формы

Химический

Радиационный

Лимфоцитарный неинфекционный

Гранулематозный

Эозинофильный

Другие инфекцион­ные

ПАТОГЕНЕЗ

Общая схема формирования хронического гастрита

частое воздействие

поврежд. фактора

повреждение СОЖ

наруш. размнож

ростков. элем.

наруш. созрев., атофия специфических

дифференц. и слизеобразующ.

миграции клеточн. элементов

образ. неспецифич.

слизеобразующ.

клеточн. элементов

Формирование Гастрита типа А

Причиной этого заболевания считают развившийся аутоиммунный процесс, поражающий париетальные клетки. Итогом является выраженное снижение секреции в сочетании с высоким уровнем гастринемии и замедленной эвакуацией, это приводит к развитию таких диспептических расстройств как вздутие живота, тошнота, ноющие тупые боли, а выпадение бактерицидной функции желудка к гастрогенной диарее.

Формирование Гастрита типа В

Н. pylori

уреаза мочевина лейкотриены С4

аммиак активация моноцитов

полиморфядерных

лейкоцитов

ложное ощелачивание

слизистой повреждение

слиз. оболочки

активация секреция непрерыв.

G-клеток гастрина секрец.HCl↓ защитной функции

слизистой оболочки

возбуждение

n.vagusповреждение

эпителия

гиперкинезия,

дистония желудказаброс содержимого желудка

или 12 п.к. в пищевод

изжога

раздраж. барорецепторов, боль в эпигатральной и

гипоксия пилородуоденальной зонах

Формирование Гастрита типа С

Возникает у людей перенесших резекцию желудка. Развивается под воздействием кишечного рефлюктанта на слизистую желудка. Разрушается ямочный эпителий, секретирующий слизь, развивается кишечная метаплазия.

КЛИНИКА

Клиническая картина в фазу обострения различается в зависимости от формы гастрита. Более выраженные проявления отмечаются при гастрите неатрофическом (типа В). Болевой симптомокомплекс обу­словлен раздражением барорецепторов и гипоксией вследствие гиперкинезии, дистонии желудка. Боль чаще поздняя, нередко «голод­ная», схваткообразная или длительная, тупая, распирающая, возни­кает вскоре после еды, провоцируется употреблением продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Боль без четкой локализа­ции в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, без иррадиации.

Диспепсический симптом (желудочная диспепсия) проявляется ацидизмом: изжога, отрыжка, рвота; вздутие, тошнота - признак раз­дражения блуждающего нерва, может быть обусловлена задержкой эвакуации или рефлюксом желчи в желудок. Диспепсия часто явля­ется основным и типичным синдромом при атрофическом гастрите (типа А).

Изжога - возникает при забросе желудочного или содержимого 12-перстной кишки в пищевод.

Аппетит у больных ХГ В сохранен или повышен. Типичны запоры, обусловленные гиперкинезией толстой кишки вследствие гиперваготонии. Часто сезонность обострений.

Для атрофического гастрита (типа А) характерны ноющие тупые длительные боли неопределенной локализации без четкой связи с характером и временем приема пищи. Ведущим в клинике является диспепсический симптомокомплекс: чувство переполнения, отрыж­ка, тошнота, вздутие (обусловлен секреторной недостаточностью). Характерна кишечная диспепсия. Проявляется урчанием, перелива­нием, метеоризмом, непереносимостью ряда продуктов, наклонно­стью к послаблению стула.

Причинами гастрогенной диареи может быть секреторная недоста­точность желудка, нарушение переваривания клетчатки, ускоренное опорожнение желудка, выпадение бактерицидной функции желудка,, сопутствующая недостаточность поджелудочной железы.

Иногда у больных ХГ отмечается проявление демпинг-синдрома, который характеризуется внезапной общей слабостью, потливостью, сонливостью после еды.

Общее состояние больных, как правило, не страдает. В период обо­стрения может наблюдаться астеноневротический синдром, неболь­шое похудание. При атрофическом гастрите в объективном статусе может отмечаться бледность кожи и слизистых, симптомы гипови­таминоза, ангулярный стоматит, гиперкератоз, ломкость ногтей, кровоточивость, гипохромная анемия, гипотензия. Язык часто обло­жен белым налетом. Живот обычно мягкий, при глубокой пальпа­ции умеренная разлитая болезненность в области эпигастрия при гастрите типа А. В случае поверхностного гастрита (ХГ типа В) оп­ределяется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

ДИАГНОСТИКА

Специфических клинических симптомов ХГ нет. Диагноз ХГ - ди­агноз исключения.

Предположить ХГ можно при наличии:

  • симптомов желудочной диспепсии (ацидизм, или секреторная недостаточность);

  • болевом синдроме в эпигастральной и пилородуоденальной зо­не;

  • доброкачественном характере заболевания (длительное течение, сохранение удовлетворительного состояния, трудоспособности отсутствие сезонности обострений);

  • диффузной болезненности в эпигастрии и отсутствии иррадиации.

Диагноз основывается на морфологических критериях и обнаруже­нии HP. Определенную помощь оказывает исследование желудоч­ной секреции.

Инструментальные методы: фиброэзофагогастроскопия с предель­ной множественной (4-30 биоптатов) биопсией из слизистой боль­шой, малой кривизны, передней и задней стенок. Биопсийный мате­риал должен исследоваться на наличие HP. Морфологические вари­анты приведены в классификации. Вначале гастрит носит очаговый характер. При эндоскопии возможно оценить секреторную функ­цию. Метод основан на изменении окраски конго красного и метиленового синего в зависимости от рН. При орошении 0,3% раство­ром конго красного кислотопродуцирующая зона с рН 2,0-5,0 окра­шиваются в темно-вишневый цвет; в участках атрофии, некислотопродуцирующая зона антрального отдела не меняет окраски. Более точные сведения о секреции дают методы функциональной диагностики. Наибольшее распространение получили исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. Существует определенная взаимосвязь числа обкладочных клеток и стимулированной кислотопродукций. У взрослого человека около 1 млрд. обкладочных клеток, которые при максимальной сти­муляции гистамином (0,024 мг/кг массы тела) за 1 час продуцируют 20-22 ммоль соляной кислоты (у женщин показатели на 1/3 мень­ше). При гиперплазии максимальная стимуляция сопровождается кислотопродукцией свыше 35 ммоль/час; при атрофии желез 11 ммоль/ в час и меньше. На практике получила распространение субмаксимальная стимуляция гистамином (0,008 мг/кг) или пента-гастрином (6 мг/кг). Показатели секреции при этом в 2 раза мень­ше. Другие стимуляторы желудочной секреции не отвечают требо­ваниям вследствие неадекватности раздражителя или слабого сти­мулирующего эффекта. При рН-метрии исследуется пристеночная среда, не учитывается объем секреции. Метод информативен в практике для диагностики ахлоргидрии.

Кислотная продукция:

базальная 7-14 ммоль/час субмаксимальная - свыше 14 ммоль/час

  • общая кислотность 120;

  • свободная кислота 80;

  • отношение БАО:САО=1:3 Критерии гипосекреции:

  • низкая базальная кислотная продукция - 1ммоль/час

  • субмаксимальная кислогная продукция - 4 ммоль/час и ниже,

  • общая кислотность <30

  • свободная НС1 может огсзтствовать

  • отношение БАО:САО=1:2

Нет строгого параллелизма между морфологией, секреторной функцией и клиникой.

Диагностика HP проводится методами: гистоморфологическим, уреазным, серологическим (выявление антител к антигенам HP), водо­родным, аммиачным (выявление в выдыхаемом воздухе), де-ноловым, методом полимеразной цепной реакции. Рекомендуется использовать одновременно 2 метода.

Рентгенологический метод занимает скромное место в диагностике ХГ, используется с целью дифференциальной диагностики с поли­пами, язвой, раком желудка, диагностики особых форм ХГ (ригид­ный, антральный, оценки моторно-эвакуаторной функции). Так, для гастрита А характерно зияние привратника и ускоренная эвакуация, для гастрита В гастро-дуоденостаз, усиленная, нерегулярная пери­стальтика, беспорядочная эвакуация.

Обязательный объем исследований, лечения регламентированы «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеваре­ния», утвержденными приказам МЗ РФ №125 от 17.04.98 и вклю­чает: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, два теста на хеликобактер, общий белок и фракции.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении ХГ учитывают ассоциацию с HP, клиническую форму гастрита, фазу заболевания, секреторную и моторноэвакуаторную функцию, сопутствующие заболевания.

При выраженном обострении

Больные лечатся в условиях стационарного отделения в среднем 10 дней. Госпитализация необходима также при угрозе осложнения (кровотечение из эрозий, перигастрит), в неясных случаях для дифференциального диагноза с инфильтративной формой рака же­лудка, полипозным и антральным ригидным гастритом. В основном лечение проводится амбулаторно.

Терапия при гастрите В направлена на эрадикацию хеликобактериоза.

Предлагаются 7 или 10 дневные схемы лечения:

Омепразол 20мг 2 раза в день+кларитромицин 250 мг 2 раза в день+метронидазол 500мг 2 газа в день 7 дней.

Либо: ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день + тетрациклина хлорид 5 раз в день во время еды + метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 0 дней. С клинических позиций при выраженном болевом синдроме целесообразно включать средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию: гастроцепин 25 мг 2 раза в день, дицетел 50 мг 3-4 раза в сутки, бускопан 10 мг 2-3 раза в день

При других формах гастритов терапия направлена на нормализа­цию секреторной, моторноэвакуаторной функции, лечение сопутст­вующих заболеваний.

В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ

Больным ХГ В назначают диету №4б или 5. Назначают 4-5-разовое питание с исключением продуктов, оказывающих раздражающее, сокогонное действие (соленья, копчености, наваристые супы, острые приправы, жареные блюда, чай, кофе). Часто больные плохо перено­сят молоко, сметану.

Больным с гастритом А по мере стихания острых явлений показана функциональная стимуляция фундальных желез. Назначают диету №2, 5 или 15. Исключается употребление консервов, тугоплавких жиров, жареных продуктов, ограничиваются специи.

В ПЕРИОД РЕМИССИИ

Диета №15 с исключением продуктов, плохо переносимых больным.

Медикаментозная терапия различается в зависимости от клинических форм.

Лечение атрофического гастрита тип А.

Ошибкой является назначение холинолитиков. Для регуляции тону­са - церукал 0,01, реглан (2 мл), цизаприд 2-3 раза в день до еды. Не обосновано применение антацидов.

Назначаются вяжущие и обволакивающие средства, обладающие противовоспалительным эффектом: настой из листьев подорожника 1 ст. л. перед едой; плантаглюцид 1 г растворяют в 1/2стакане теп­лой воды перед едой; ромашка, зверобой, тысячелистник в виде на­стоев 1/2 стакана 3 раза в день перед едой.

Важное направление в лечении - заместительная терапия и сmимуляция репаративных процессов: лимонная кислота 1г перед едой (Фишзон-Рысс), ацидин-пепсин 0,25 во время еды, растворять в 1/2 ст. воды; натуральный желудочный сок 1 ст. л. на 1/2 стакана воды во время еды. Полиферментные препараты: креон, панцитрат по 1 таб. во время еды, фестал, дигестал, панзинорм по 2-4 табл. во вре­мя еды, назначаются при кишечной диспепсии.

Препараты, стимулирующие желудочную секрецию: эуфиллин 0,15, кальция глюконат 0,5, инсулин 2-5 ед, гистамин, органические ки­слоты: лимонтар - янтарная + лимонная кислота + Са стеарат, табл. растворяют в 15,0 воды, принимают перед едой.

При аутоиммунном гастрите с мегалобластной анемией лечение включает оксикобаламин в начальной дозе 1000 мкг ежедневно в течение недели, затем t раз в неделю в течение 1 месяца в после­дующим - 1 раз в 2 месяца.

Препараты, влияющие на регенерацию, тканевый обмен: метилурацил 0,5 х 3 р, натрия нуклеинаг 0,5, витамины B1, B2, B6, B12, С, никотиновая кислота 0,05, никошпан 1 т х 4 раза в день, ретаболял 1-2 мл 1 раз в неделю, кобаламид 300 мг/сутки в сочетании с сину­соидальными модулированными токами (улучшает гемодинамику, процессы внутриклеточной репарации эпителиоцитов). Физиотера­певтическое лечение (в фазу затихающего обострения). Для купиро­вания болевого синдрома - электрофорез новокаина, дикаина, па­рафин, диатермию, индуктотермию.

Бальнеотерапия. ХГ Б - гидрокарбонатные воды (Ессентуки-7, Боржоми, Славяновская, Смирновская) в дегазированном подогре­том до 38 градусов С виде через 40-60 минут после еды. При ХГ со сниженной секрецией высокоминерализованные воды комнатной температуры.

Фитотерапия (Пашинский В. С, 1991).

Средства, стимулирующие секреторную деятельность желудка:

Пижма, полынь, сосна (почки), ромашка аптечная, трифоль, спорыш (горец птичий), лопух, аир (корень), душица, девясил, мята переч­ная, пастушья сумка, калина, крыжовник, лук.

Средства, уменьшающие кислотность желудочного сока:

Кипрей, сушеница, топяная чага (бефунгин апт.), малина, шиповник капуста (свежая), картофель (сок), салат огородный, черника.

Активизирующие регенераторные процессы:

Алоэ, одуванчик, календула, подорожник, мать-и-мачеха, тысячели­стник.

Требование к результатам лечения:

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических призна­ков активности воспаления и ХП.

Прекращение болей и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности без эрадикации ХП.

Литература.

  1. Избранные лекции по внутренним болезням ЧАСТЬ 7 «Гастроэтерология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №5 2002 г.

  2. Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)

  3. Фармакология. Под ред. Харкевич Д.А. – М.: Медицина. 1993 г. (Изд. четвёртое

Соседние файлы в папке Болезни ЖКТ

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку