Гражданское право / договор ОМС

"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, N 2

ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ:

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования <1>.

<1> Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 128.

Правовое регулирование ОМС осуществляется Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании). Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.

Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования <2>. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

<2> В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином - см., например, Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. Федорова Т.А. М., 2001. С. 335. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что "каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования,.. получает страховой медицинский полис". Кроме того, в п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, прямо говорится о том, что полис ОМС является "документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан...". Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС

Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В ст. 14 этого законодательного акта дается дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация": это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя.

Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и пп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Правда, Закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10% от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 60 млн руб. (абз. 6 п. 3 ст. 25 и пп. 2 п. 2 ст. 4 Закона N 4015-1). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО - уже с момента вступления соответствующей редакции Закона N 4015-1 в действие.

Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.

Вопросы создания и функционирования СМО дополнительно урегулированы Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 (далее - Постановление N 1018) "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Положение о СМО). Этот документ предусматривает, что СМО могут одновременно заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, но не имеют права осуществлять другую страховую деятельность (п. 2). При этом финансовые средства по этим видам страхования должны учитываться раздельно. СМО не могут использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Следует подчеркнуть, что в свете Конституции РФ, принятой, правда, позднее Положения о СМО, в декабре 1993 г., такой вариант регулирования является некорректным, так как в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного закона страны ограничение гражданских прав допустимо только федеральным законом, а не подзаконным актом. Поэтому соответствующие положения, по нашему мнению, необходимо включить в текст Закона о медицинском страховании.

В ряде регионов страны территориальные фонды ОМС также выступают в качестве страховщиков (по состоянию на конец 2004 г. такая ситуация существовала в 23 субъектах РФ). В некоторых субъектах РФ функции страховщиков ОМС возложены даже на местные органы здравоохранения (всего такая ситуация имеет место в 21 федеральном субъекте). Только СМО осуществляют ОМС в 47 субъектах РФ. При этом следует учитывать, что на долю страховых медицинских организаций приходится около 80% от общего числа застрахованных лиц (то есть почти 139 млн человек).

Надо отметить, что в тех случаях, когда система ОМС в субъекте РФ построена в строгом соответствии с Законом о медицинском страховании, ТФОМС все равно выполняют определенные функции страховщиков - именно они первоначально формируют из страховых взносов страхователей фонды, средства которых направляются на финансирование медицинской помощи, предоставляемой на основании полисов ОМС. При этом уплата страховых взносов осуществляется в связи с прямым предписанием закона, Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., и Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением N 1018, а положения договора на этот счет носят, скорее, декларативный характер.

Страхователями в системе ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица - работодатели - для работающего населения.

На практике возникали споры о том, кто должен быть страхователем для неработающего населения. Так, администрация г. Холмска и Холмского района Сахалинской области считала, что ОМС является полномочием государства и уплата взносов должна осуществляться им, а не органами местного самоуправления. Этот вопрос по запросу Арбитражного суда Сахалинской области был рассмотрен Конституционным Судом РФ. Высший орган конституционной юстиции в своем Определении от 8 апреля 2003 г. N 131-О "По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона о медицинском страховании" указал, что "органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население". В случае же отсутствия необходимых для исполнения этой обязанности денежных средств органы местного самоуправления могут обратиться за финансовой поддержкой к субъекту РФ либо воспользоваться правом на судебную защиту, гарантированным им ст. 133 Основного закона страны.

Судам также приходилось рассматривать споры о действительности договоров ОМС в тех случаях, когда происходила реорганизация органов управления, являвшихся страхователями. Вот пример такого спора. ТФОМС обратился в суд к СМО с иском о признании договора ОМС недействительным на том основании, что страхователь - администрация Новоорского района на основании распоряжения администрации области был ликвидирован. Суды отказали в удовлетворении иска, указав, что администрация была реорганизована в муниципальное образование "Новоорский район", которое является правопреемником администрации. При реорганизации страхователя оснований для признания договора недействительным не имеется (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г. N Ф09-4161/04-ГК).

Справедливости ради следует заметить, что в литературе обоснованно указывалось на необходимость дать в законодательстве более четкие критерии неработающего населения.

В некоторых работах содержится предложение о закреплении в законодательстве обязанности страхователей учитывать пожелания застрахованных лиц при выборе страховщика <3>. Такое предложение не может не вызывать возражений. Действительно, в небольших компаниях руководство вполне может учесть такие пожелания, а как это может быть практически реализовано органами местного самоуправления или крупными работодателями, особенно когда застрахованными лицами высказываются разные предпочтения?

<3> См., например, Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.