клиническая психология / Диагностика суицидального поведения

Диагностика суицидального поведения

Суицидальное поведение - это проявление суицидальной активности, т.е. наличие суицидальных мыслей и намерений, их высказывание, угрозы осуществления и попытки самоубийства. При истинном суицидальном поведении имеет место постоянное и неослабевающее стремление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством (суицидомания). Суицидомания чаще является проявлением психического заболевания (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, параноидная и циркулярная шизофрении). Подобные явления у лиц без психотических расстройств также встречаются, но намного реже. В любом случае решение покончить с собой здесь не только обдуманное, но нередко и долго вынашиваемое. Все поведение строится так, чтобы суицидальная попытка удалась. В оставленных записках звучат идеи самообвинения и самоуничижения. Во всех других случаях истинное суицидальное поведение является следствием более или менее длительной и тяжелой психической травматизации. Психологический симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте, т.е. этап суицидальной динамики, длительность которого может составлять от нескольких минут до дней, недель и месяцев, часто обозначается как пресуицидалъный синдром. Его диагностика имеет важное профилактическое значение. Лица, находящиеся в пресуицидальном периоде, нуждаются в проведении психотерапии, а часто и медикаментозном лечении антидепрессантами и другими препаратами. При проведении психокоррекционной работы с суицидентами особую практическую значимость приобретает анализ факторов, способствующих и удерживающих людей от самоубийства.

Суицид и категория цели. По определению Э. Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпадают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от парасуицида, т.е. внешне сходных вариантов самоповреждений.

Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только повреждением какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному, в зависимости от цели, которую они преследуют. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1. к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопотери;

2. к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью была демонстрация окружающим желания умереть при отсутствии такового;

3. к самоповреждению, если цель была испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов или при наркотическом опьянении;

4. к несчастным случаям - если по бредовым мотивам самопорезы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психически больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае расценено как истинная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как избавление от преследования; в другом - как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суицидам, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с самоубийством.

В некоторых случаях суицид совершается одновременно двумя, обычно близкими лицами (двойной суицид). Иногда суициду предшествует убийство наиболее близких лиц с целью избавить их от переносимых ими предстоящих им, по мнению больного, страданий (расширенный или альтруистический суицид).

Парасуицидальные попытки могут иметь место и в рамках аддиктивного типа деви-антного поведения. Здесь тенденция к боли и самоповреждениям связана с желанием испытать связанные с нею сильные эмоции с целью вывода себя из состояния бесчувствия, безрадостности и безэмоциональности. В ряде случаев для этих целей используются опасные для жизни действия - самоудушение до появления первых признаков

измененного состояния сознания, игры "в судьбу" с холостыми и заряженными боевыми патронами, хождение по перилам моста и т.п.

Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих мотивов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подтолкнуть суицидента к конечной фазе - суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу "протеста" - предполагает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается причиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, работают механизмы переключения с гетероагрессина аутоагрессию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30лет), мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бытовой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период короткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружающих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психическое состояние определяется как острая психопатическая реакция - истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гнева. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу "призыва" - смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но здесь преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще способом самоотравления. Возникает остро или под остро, психический статус суицидента определяется как реактивная депрессия с переживанием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у психопатических личностей астенодепрессивного круга. Как и протестное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц синфантильным личностным складом, которому присущи эгоцентризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу "избегания" - проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в попытках избегания угрозы или при ожидании психического или физического страдания. Характерен для более старших возрастных групп, суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет - обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утренние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный период более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания" - определяется переживаниями вины реальной или патологическое чувство вины, как это бывает приэндогенной депрессии. Самонаказание можно обозначить как протест во внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" -подсудимый и "Я" - судья. Среди суицидентов мало инвалидов, преобладаютженщины с достаточно высоким образовательным и общественно-социальнымуровнем, состоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совершается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни - здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть".Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего существования(например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характерен для весьма зрелых, глубоких личностей, и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц психологический кризис на своей высоте все равно переходит на клинический уровень в течение короткого времени (Полищук Ю.И., 1993). Тем не менее наряду с этим, выдвигается и представление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми, представляет собой во многих случаях непатологическую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее сотрудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суицидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция здесь понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направленность и структуру реакций определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция - отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса - характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации - в ее основе тревожный компонент, выраженные сомато-вегетативные проявления чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса - имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации - отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутое™. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции - характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психопатологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей могут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения - в синдром аффективно-суженого сознания с фиксированным вазовегетативным компонентом;

2) реакции психалгии - в психогенные депрессии и депрессивные реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений - в аффективно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжительность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, составляет обычно от 1 до 3 месяцев.

Диагностика суицидального поведения // Сидоров, П.И. и др. Клиническая психология.- Москва, 2002.- C. 742-746

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

По определению французского социолога Эмиля Дюркгейма (1858-1917), суицид (от лат. suicidium - самоубийство) - намеренное лишение себя жизни. В случаях завершенных суицидов это намерение легко заподозрить, но очень трудно доказать. Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психологическая аутопсия; поэтому специалист должен как можно раньше побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксировать их реакции и воспоминания об ушедшем, пока они еще свежи. Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект междисциплинарной области знаний - суи-цидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира.

Самоубийство находится в ряду первых причин смертности трудоспособного населения, а покушение на самоубийство приводит к утрате трудоспособности и часто влечет за собой необратимые нарушения здоровья, инвалидность. Например, только в США каждый год появляется около 30 тыс. сообщений о совершенных суицидах. По данным за 1988 г. в России совершалось 24 самоубийства на 100 тыс. чел. Несомненно, что истинное число самоубийств еще выше, поскольку о реальной причине смерти не всегда сообщается или эта причина скрывается под названием "смерть от несчастного случая". Изучение статистики самоубийств в России показывает, что число суицидальных попыток примерно в восемь раз превышает число зарегистрированных завершенных самоубийств (Амбрумова А.Г., 1984), а некоторые американские исследователи считают, что эта цифра на порядок выше - 80-100 попыток.

Культурологический и этнопсихологический аспект проблемы самоубийств находит отражение в факте неодинаковой распространенности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира.

В частности, известно, что наиболее высока распространенность самоубийств в Венгрии, а в России - в Удмуртии и Марий Эл. Роднят представителей данных регионов их финно-угорские корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суицидального поведения как признак влияния этнокультурных особенностей (Менделевич В.Д., 1998).

Для большинства людей самоубийство является формой поведения, как бы свидетельствующей о безумии человека. Однако это предубеждение мало обосновано, так как 70-85% всех самоубийств совершают лица, которые психическими заболеваниями не страдают. Еще в начале века известный русский правовед А.Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться в болезнь общества, "в недуг, все более надвигающийся на людское общежитие". Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень самоубийств у мужчин примерно в три раза выше, чем у женщин.

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признают ни их друзья, ни родственники. Их поведение может быть направлено на смерть из-за отчаяния и невыносимости жизненных препятствий. Такое поведение Э. Дюркгейм еще в 1897 г. назвал "символическим суицидом". Позднее все типы поведения, над которыми у человека есть реальный или потенциальный волевой контроль, но которые способствуют продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти, стали определять как саморазрушающее поведение. Такое поведение, которое сокращает жизнь человека, определяют также как "частичное", "полунамеренное", "скрытое" самоубийство, "бессознательное суицидальное поведение" или "суицидальный эквивалент". К саморазрушающим типам поведения обычно относят злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, чрезмерную работу, переедание или курение. Суицидальный эквивалент может быть закамуфлирован увлеченностью "смертельными" играми или "рискованными" видами спорта, случаями фанатической храбрости с желанием отдать свою жизнь за какие-либо религиозные или социальные идеалы.

Главными характеристиками непрямого суицида является отсутствие полного осознания своих поступков в этом направлении, такое поведение рационализируется или вовсе отрицается, открытое обсуждение этих тенденций крайне редко, вторичная выгода может быть извлечена из сочувствия или проявления враждебности во время саморазрушения, окружающим смерть жертвы почти всегда кажется случайной. Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным, результаты его по последствиям не менее детальны, чем при "открытых" суицидах.

Основной детерминантой суицидального поведения является социально-психологическая дезадаптация личности в условиях межличностного или внутриличностного конфликта, когда суицидент не может найти адекватного способа его разрешения. Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, характеризуется как кризисное. В острых кризисных состояниях человек испытывает целую гамму негативно окрашенных эмоций - чувство беспомощности, ущербности, отчаяния, безнадежности, личной катастрофы. Другой формой протекания кризиса является безразличие к жизни и желание уйти из нее.

Этиология суицидального поведения достаточно сложна, в ней обнаруживается целый комплекс разнообразных психологических и социальных факторов. Как уже отмечалось, высокие показатели суицидов коррелируют с

мужеким полом, а также увеличением возраста, вдовством, отсутствием семьи и детей, высокой плотностью населения, проживанием в крупном городе, высоким общим жизненным стандартом страны, экономическими кризисами, состоянием алкогольного опьянения, некоторыми психическими нарушениями и соматическими заболеваниями. Очень высок риск суицида у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм имеет отношение к 25-30% самоубийств. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Следует заметить, что представители различных научных направлений, последователи различных психологических школ по вопросу о суицидах не имеют полного согласия. Основатель психоанализа 3. Фрейд является автором наиболее ранней попытки психологического толкования суицида. Позднее это выразилось в его утверждениях о существовании инстинкта смерти. Работа Фрейда "Печаль и меланхолия" посвящена его теории суицида.

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно, что обычно речь идет о людях с ранимой психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Наиболее частыми причинами суицида обычно называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Эти реакции часто приводят первоначально суицидента к врачу. В частности, И. Харди (1988) сообщает, что 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посетили врача, получали от него какое-либо лечение. Среди причин посещения врача фигурируют прежде всего различные проявления депрессии, часто эти депрессии носят соматизированный характер ("вегетативные, скрытые депрессии"). Трудной задачей для врача являются и больные с ипохондрическим состоянием, которое нередко "неожиданно" заканчивается самоубийством. В одном из исследований среди пациентов, которые открыто высказывали суицидальные мысли, у 37% диагностирована невротическая депрессия, у 13% - личностные расстройства, у 8% - психотическая депрессия, у 19% - шизофрения, а у остальных каких-либо психических расстройств выявлено не было (Beck A., Steer R. и др., 1985).

О самоубийстве известно с самого начала человеческой истории. Отношение к самоубийству было различным от века к веку и от цивилизации к цивилизации. Значение и смысл суицидального поведения менялся на различных этапах исторического развития общества.

В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рассматривались как социальная норма. В античности человек, принявший решение лишить себя жизни, совершал этот поступок открыто, с сознанием собственного долга и правоты. Но и в те времена были в Древней Греции несогласные со стоицизмом и эпикурейством, т.е. теми философскими школами, которые приветствовали добровольное желание человека расстаться с жизнью. Платон и Сократ считали, что с моральной точки зрения суицид никогда не может быть оправдан.

С течением времени общество стало в целом реагировать на случаи самоубийства враждебным образом. Религиозная традиция накладывает на самоубийства табу, рассматривая покушение на собственную жизнь как отвержение Бога и обещания вечной жизни. В знак позора возник обычай хоронить самоубийц на распутьях дорог, их тела

подвергались оскорблениям. В этой атмосфере легко возникали суеверия о призраках самоубийц. Считалось, что если беременная женщина наступала ногой на могилу самоубийцы, то ее дитя обязательно разделит его судьбу. В странах, где сильно было влияние иудейской, христианской или мусульманской религий, самоубийство стало совершаться тайно, с чувством вины перед близкими и богом. Религиозные запреты находили отражение в уголовном и гражданском кодексах некоторых стран. Желание избежать гласности связано с негативными последствиями суицида - заключением покушавшегося на свою жизнь в тюрьму, лишением прав наследования для родственников самоубийцы.

На протяжении развития человеческого общества вопрос о борьбе с самоубийствами возникал неоднократно. Необходимость превенции (предупреждения) суицида многими отрицалась. В качестве доводов социал-дарвинистами, например, приводились аргументы, истолковывающие самоубийство как результат регулирующего воздействия в человеческой популяции естественного отбора, что следует оценивать как положительное явление.

Ненужность и даже аморальность борьбы с самоубийством обосновывались также с той точки зрения, что суицид является частным делом каждого человека, ему следует позволить умереть, если он этого хочет. Создание препятствий в реализации этого акта следует расценивать как покушение на свободу личности. Эти псевдогуманные идеи были доведены до абсурда французским психологом Бине-Сангле, призывавшим к созданию особого медицинского учреждения, помогающего желающим совершенно безболезненно расстаться с жизнью.

В противовес последней точке зрения ряд известных американских суицидологов факт суицида трактуют как своеобразный призыв к окружающим, "крик о помощи". По словам Джастиса Кордоза, этот "крик о помощи является призывом к спасению". Сегодня, на фоне растущей сложности человеческой жизни, мы должны признать, что суицид является чем-то большим, чем просто частное, личное решение - это болезнь цивилизации.

ГЛАВА 32 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ // Сидоров, П.И. и др. Клиническая психология.- Москва, 2002.- C. 737-750