социальная политика / Реформа зравоохранения / Реформа здравоохранения в России 1

Реформа здравоохранения в России

Системы общественного здравоохранения во всех странах функционируют в условиях жестких финансовых ограничителей. Поэтому проблема увязки государственных обязательств предоставления населению медицинской помощи с финансовыми ресурсами – это универсальная проблема, которую вынуждены решать все государства. Но ее решение особенно значимо в условиях смены социально-экономических систем.

  Опыт проведения в нашей стране последние 15 лет масштабной реформы системы здравоохранения позволил выявить серьезные недостатки, требующие от государства внесения корректив, на которые обращает внимание Русское экономическое общество:

  ·            недостаточное финансирование отрасли;

  ·            завышенный объем государственных гарантий, необеспеченных финансированием;

  ·            наличие двух автономных источников финансирования здравоохранения. Отсутствие действенных механизмов координации их деятельности;

  ·            сегментация системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный сегменты, разрушение управленческой вертикали и отсутствие новых форм координационного управления. Отсутствие системы стратегического и текущего планирования;

  ·            избыточность и диспропорции лечебной сети медицинских учреждений;

  ·            отсутствие системы стандартизации медицинских услуг;

  ·            отсутствие хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;

  ·            недостаточность законодательной базы и нарушение действующего законодательства, регулирующего функционирование системы здравоохранения.

  Финансовой основой успешного реформирования системы здравоохранения должно стать принятие закона “Об обязательном медицинском страховании в РФ”.

  1 апреля 2004 г. Минэкономразвития должно было представить в правительство доработанный вариант этого законопроекта, работа над которым велась в течение полутора лет ведущими специалистами. Необходимость в изменении принятой в начале девяностых годов системы обязательного медицинского страхования стала очевидной, как не обеспечившей обязательства государства по предоставлению гражданам гарантированной Конституцией бесплатной медицинской помощи.

  Содержащаяся в ст. 41 Конституции РФ фраза “медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается бесплатно” уже много лет служит камнем преткновения для правительства. Так как, с одной стороны, декларирует чрезмерно завышенный объем государственных обязательств, не обеспеченных финансированием, с другой стороны – блокирует созданием реальной программы государственных гарантий разработку механизма легальных соплатежей населения и вынуждает медицинских работников искать обходные пути для покрытия убытков и повышения зарплаты.

  Наиболее существенный вклад в проблему недофинансирования здравоохранения вносит отказ властей субъектов Федерации оплачивать взносы за неработающее население своего региона (детей, инвалидов, пенсионеров, безработных), которое, как правило, больше работающих граждан нуждается в медицинской помощи. В бюджеты субъектов Федерации не закладывались средства на эти цели, и в фонды ОМС они не перечислялись или перечислялись не полностью. МЭРТ предложило в законопроекте оригинальный, но далеко неоднозначный механизм воздействия на региональные власти, с одной стороны, побуждающий региональные власти страховать неработающее население регионов, но, с другой стороны, делающих население заложником решений властей об отказе перечислять деньги в фонд ОМС на страхование неработающего населения.

  В законопроекте предусматривается необходимость заключения субъектами Федерации многосторонних соглашений на страхование неработающего населения с федеральным и территориальным фондами ОМС, Пенсионным фондом, Минфином. При отсутствии таких соглашений все население региона исключается из общей системы ОМС РФ и подлежит страхованию только в системе ОМС субъекта Федерации. Экономически обоснованный механизм, вместе с тем свидетельствующий о том, что федеральная власть не рассчитывает имеющимися у нее законодательными и административными рычагами заставить региональные власти выполнять федеральный закон “О медицинском страховании граждан РФ”.

  В законопроекте Минэкономразвития “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, со слов замминистра М.Дмитриева, удалось также предложить механизм, который позволит ликвидировать финансовый дисбаланс в системе здравоохранения. В законопроекте появилась норма, исключающая порочную практику финансирования медицинских учреждений по смете, основанной на численности персонала и количестве койко-мест. Предлагается ввести новый принцип финансирования, по которому оплата труда медицинского работника будет производиться по факту оказания медпомощи, то есть “деньги пойдут вслед за пациентом”.

  В законопроект введена отдельная глава “Права и обязанности Пенсионного фонда РФ в системе ОМС”. Скорее всего, введение этой главы явилось следствием притязаний нынешнего министра здравоохранения и социального развития М.Зурабова (прежнего руководителя Пенсионного фонда РФ) на контроль за финансовыми ресурсами других социальных фондов, в первую очередь, фондом ОМС, а также его прошлой достаточно неоднозначной инициативой дотировать из средств Пенсионного фонда РФ оказание медпомощи в отдельных регионах. Не исключено, что в связи с изменением статуса М.Зурабова эта глава из законопроекта будет исключена.

  В январе 2004 г. законопроект уже рассматривался на заседании правительства, но после одобрения концепции был отправлен на доработку, в связи с рядом существенных замечаний, в первую очередь, со стороны Минфина. Однако по признанию замглавы МЭРТ М.Дмитриева, его ведомству так и не удалось согласовать ряд принципиальных положений проекта с финансовым министерством.

  Минэкономразвития полагает, что обязанность по страхованию здоровья неработающего населения можно распределить на бюджеты субъектов Федерации и федеральный бюджет следующим образом: субъекты РФ будут на добровольных началах осуществлять взносы за неработающее население в страховой фонд, а федеральный бюджет – дотировать недостающие суммы. Стимулировать финансирование ОМС субъектами РФ должна система поощрений, которая сделает уплату этих взносов выгодной и центру, и регионам, а также система жестких санкций. В свою очередь, Минфин считает, что страхование неработающего населения регионов должно осуществляться исключительно из бюджетов субъектов Федерации.

  Минфин отказывается также поддерживать положение законопроекта о компенсации страховым организациям из бюджета фондов расходов “рисков”, связанных с возникновением эпидемий, катастроф, аварий и т.д. Минфин считает, что с организации, осуществляющие страховую деятельность в системе ОМС, формируют страховые резервы, поэтому они обязаны брать на себя все страховые риски. Минфин также предлагает разграничить деятельность компаний, занимающихся добровольным медстрахованием (ДМС) и обязательным медицинским страхованием (ОМС). По мнению министерства, добровольно нужно страховать только те риски, которые не входят в программу ОМС.

  Эти и другие не менее серьезные разногласия между Минфином и МЭРТ делают практически невозможным принятие и введение закона в действие, как планировалась ранее, с 1 января 2005 г.

  Однако основной причиной отправки законопроекта на новую доработку эксперты считают не только и не столько несогласованные положения законопроекта, сколько смену разработчика документа. Предполагалось, что доработанный вариант законопроекта должен внести в Правительство новый министр здравоохранения и социального развития М.Зурабов 11 апреля. Срок истек, а многострадальный документ передали на доработку в Министерство здравоохранения, которое согласно российской традиции должно само себя реформировать.

  Между тем, необходимость скорейшего принятия этого закона диктуется и тем, что он напрямую связан с подготовкой бюджета-2005. С января 2005 г. снижается ставка Единого социального налога, являющего основным источником наполнения фонда ОМС, и имеющийся в настоящее время дефицит средств в фонде в 40 млрд. руб. увеличится еще на 16 млрд. руб.

  Вывод, который делает Русское экономическое общество:

  Совершенно очевидно, что принятие этого закона крайне необходимо в сроки, синхронизированные с принятием бюджета 2005 г., изменениями в Налоговый кодекс и др. Затягивание с его принятием может привести к серьезным негативным последствиям в сфере охраны здоровья населения. Параллельно необходимо провести целый комплекс мероприятий по разъяснению не только гражданам страны, но и медицинской общественности сути предлагаемых изменений.

  При принятии этого законопроекта столкнутся (и уже столкнулись) интересы многих групп, таких как региональные органы управлений финансов и здравоохранением, фонды ОМС, врачи стационаров и врачи-специалисты поликлиник и др.

  Введение в законопроект нормы, согласно которой финансирование медицинских учреждений должно быть одноканальным, из одного источника (системы ОМС), и будет производиться по факту оказания населению медпомощи, является чрезвычайно важным. С одной стороны, это позволит лечебным учреждениям получать деньги за пролеченных больных, а не за количество коек и раздутые штаты, появится стимул для более эффективного использования этих средств, с другой стороны, появится механизм, обеспечивающий предоставление пациентам качественной медицинской помощи.

  Использование этого принципа позволит также провести реструктуризацию здравоохранения, сократить избыточный коечный фонд больничных учреждений, привести его в соответствие с потребностями населения в стационарной помощи. Однако стоит учесть тот факт, что проведенные преобразования вызовут цепь явлений, которые будут иметь неоднозначные последствия: с одной стороны, произойдет выбраковка менее квалифицированных врачей, что окажет, несомненно, положительное действие на качество медицинской помощи, сократит общую численность врачей и позволит им получать достойную оплату за свой труд. С другой стороны, существенно увеличит безработицу среди врачей. В настоящее время численность врачей в России самая большая в мире: 47 на 10 тыс. человек. Для сравнения в благополучных странах Западной Европы – 25-28 на 10 тыс. населения.

  Необходим пересмотр программы государственных гарантий с честным отказом от чрезмерно завышенных, нереальных для выполнения государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи и принятие новой процедуры формирования базовой программы ОМС на основе минимального социального стандарта. Это в свою очередь, потребует внесения поправок в ст. 41 Конституции РФ.

   

Здоровье россиян | ТЕМА ДНЯ | 2004-05-17 09:05:00