Содержание

Раздел I

Инструменты для труда

Глава 1 3

Трехмерный хирург-травматолог

Глава 2 21

Останови кровотечение!

Глава 3 42

Ваш набор для сосудистой хирургии

Раздел II

Брюшная полость

Глава 4 64

Аварийная лапаротомия

Глава 5 87

Полые органы

Глава 6 101

Поврежденная печень – мастер ниндзя

Глава 7 120

«Вынимаемые» твердые органы

Глава 8 141

Раненая хирургическая душа

Глава 9 162

«Биг-Ред» и «Биг-Блю»

Травма сосудов брюшной полости

Раздел III

Грудная клетка

Глава 10 184

Риск дважды понести уголовную ответственность за одно и то же преступление – торакоабдоминальные повреждения

Глава 11 195

Реальная торакотомия при травме

Глава 12 213

Грудная клетка: внутри и снаружи

Глава 13 226

Травма сосудов грудной клетки для общего хирурга

Раздел IV

Шея и конечности

Глава 14 246

Шея: сафари в стране тигров

Глава 15 265

Простое решение при травме периферических сосудов

Эпилог 288

Радость хирургии травмы

Глава 1

Трехмерный хирург-травматолог

Эксперт – это человек, который совершил

всевозможные ошибки в очень узкой области

Нильс Бор

Первое, на что обращаете внимание при входе в брюшинную полость, это кровотечение из огромной мерзкой дыры в правой доле печени. Очень странно. Вы были в точно такой же ситуации неделю назад. Вам даже не нужно взглянуть на монитор – вы итак знаете, что систолическое давление должно быть 60. Вспоминая случай на прошлой неделе, вы быстро тампонируете печень для остановки кровотечения. Однако в этот раз поврежденная печень продолжает кровоточить через тампоны. Оно должно было остановиться. Оно остановилось на прошлой неделе. Что не так? В чем разница? Вы используете прием Прингла, но он не помогает. Металлический голос анестезиолога предупреждает вас, что систолическое давление пациента сейчас ниже критического уровня. Он умирает. Что происходит? Что сейчас делать?

Вы остаетесь удивительно спокойным для хирургического резидента, обучающегося лишь три или четыре года. Причина проста: вы точно знаете, что будет потом. Вскоре загорятся огни в виртуальной хирургической лаборатории, и симуляция будет приостановлена. С помощью вращающейся голограммы поврежденной печени и печеночных вен, впадающих в заднюю полую вену, ваш инструктор объясняет вам, что было не так и почему. Такой метод обучения хирургии с использованием симуляторов быстро становится основой хирургического тренинга. С помощью симулятора можно научиться оперировать, но вы пропускаете что-то очень важное.

Когда вы работаете на симуляторе, оперируете в большой экспериментальной лаборатории или работаете в операционной с хорошим преподавателем, вы обучаетесь тактическому аспекту операции. Вы учитесь выбирать из нескольких технических опций и делать свой выбор в особых операционных условиях. Большая часть вашего хирургического тренинга посвящена оперативной тактике в случаях плановой и экстренной хирургии. Лишь когда вы начинаете оперировать самостоятельно, вы знакомитесь с двумя другими аспектами любой хирургической операции: стратегия и руководство бригадой.

Стратегический аспект операции – это рассмотрение всех целей, средств и альтернатив. Если вы оперируете с обучающим ассистентом, то ваш учитель обычно решает за вас стратегический аспект. Пока вы поглощены мобилизацией левого изгиба ободочной кишки, ваш учитель уже взвешивает за и против выполнения быстрой лапаротомии «damage control»¹ и требующей много времени радикальной реконструкции. Если вы работаете самостоятельно, то стратегический аспект внезапно ложится на ваши плечи. Вы больше не концентрируете свое внимание исключительно на дырах в толстой кишке - вам нужно рассмотреть функцию «картина в целом».

Т ретьим аспектом любой операции является руководство бригадой. Быть хирургом означает быть уверенным в том, что работа членов бригады скоординирована и направлена на достижение одной цели. Вы не должны считать, что ваша операционная сестра знает, что делать дальше, только потому что она умная и опытная. Вы должны сообщить точный план. Анестезиолог также не обладает экстрасенсорными способностями и не может предугадать ваш план, если вы о нем не сообщите. Игнорирование бригадного аспекта в ходе операции по поводы травмы – это самая грубая ошибка, которую вы можете сделать.

Для эффективной хирургии раненных пациентов вам необходимо стать трехмерным хирургом, который всегда находится в трех измерениях (тактическом, стратегическом и бригадном) и который контролирует процесс и оценивает опции.

Сначала включите мозги, а потом беритесь за нож

Стратегическое обдумывание необходимо до того, как вы сделаете разрез. Например, примите во внимание «черную дыру» хирургии, термин, который вы никогда не слышали, хотя сталкиваетесь с ним каждый день. Черная дыра – это период времени с момента поступления пациента в операционную до рассечения кожи. Это обязательный логистический интервал, в ходе которого пациента двигают, определяют правильное положение и подготавливают, но ничего не делают для остановки внутреннего кровотечения.

Если вы решили провести этот временной интервал черной дыры около раковины, то, в конце концов, у вас будут чистые ногти на пальцах рук, но когда вы войдете в операционную, то увидите, что пациента неправильно положили, операционная сестра подготовила не то поле, а хирургическая бригада работает неслаженно. Вы можете проиграть сражение, не выпустив ни одной пули. Во избежание этого, оставайтесь всегда с вашим пациентом и используйте черную дыру для эффективной подготовки.

Пациента правильно положили? Хирургическая бригада знает, какое хирургическое поле подготавливать и какие нужны инструменты? Нужны ли руководящие указания анестезиологам? Вы не можете решить эти вопросы, находясь около раковины. Идите и мойте руки только тогда, когда вы уверены, что все готово.

Если пациент в шоке, то не тратьте время на обработку рук. Каждая секунда на счету. Просто наденьте халат и перчатки, хватайте нож и быстро погружайтесь в грудную клетку или брюшную полость.

Стерильность – это роскошь при остром геморрагическом шоке.

Положение пациента и определение хирургического поля – это показатели вашего стратегического видения. Всегда готовьтесь к наихудшему сценарию. При травме торса, как правило, нужен доступ к обеим сторонам диафрагмы и паховой области. В худшем случае хирургическое поле простирается от подбородка до колен между заднеподмышечными линиями. Отведите обе руки, чтобы у анестезиологов был полный доступ к верхним конечностям.

При изолированной травме конечности включите всю поврежденную конечность в хирургическое поле для выполнения манипуляции и подготовьте неповрежденную нижнюю конечность для забора подкожной вены. Для разреза в шейном отделе подготовьте всю грудную клетку, потому что верхнее средостение является продолжением шеи.

Будьте всегда готовы к наихудшему сценарию