Занятие № 3

I. Тема: Морфологические изменения в околозубных тканях при ортодонтическом лечении. Методы лечения в ортодонтии.

II.Цель: получить знания о тканевых преобразованиях при ортодонтическом перемещении зубов, методах профилактики и устранения возможных осложнений.

При изучении данной темы студент должен:

Знать: сроки прорезывания зубов; периоды формирования зубов; периоды формирования прикуса; мышцы челюстно-лицевой области.

Уметь : определять отклонения от морфологической и функциональной нормы зубочелюстной системы; характеризовать зубочелюстные аномалии с применением терминологии в соответствии с классификациями зубочелюстных аномалий по Энглю, Катцу, Калвелису, ВОЗ, МГМСУ.

Владеть: знанием морфологических и функциональных признаков физиологической окклюзии по периодам её формирования; терминологией в соответствии с классификациями зубочелюстных аномалий по Энглю, Катцу, Калвелису, ВОЗ, МГМСУ.

Ш.Вопросы входного контроля.

– особенности развития и роста зубочелюстно-лицевой системы в постнатальном периоде;

– морфологическая и функциональная характеристика периодов формирования физиологической окклюзии;

– факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий.

IV. Содержание занятия:

Возможности перемещения неправильно расположенных зубов были известны давно (Фошар, 1723), но механизм происходящих при этом процессов был не известен. Впервые попытку объяснить с научной точки зрения изменения костной ткани при ортодонтическом лечении сделал Флюренс в 1874г. При перемещении зубов Флюренс различал в окружающих зуб тканях две зоны, а именно: зону давления и зону натяжения. По мнению Флюренса в зоне давления происходит резорбция, а в зоне натяжения – аппозиционный рост костной ткани.

Благодаря исследованиям Санстедта (1904-1905) и Оппенгейма (1911), теория перестройки костной ткани получила дальнейшее развитие. Оппенгейм ставил опыты на молодых обезьянах, строение ЗЧС которых сходно с детским. При небольшом наклоняющем давлении на зуб на стороне давления и на стороне тяги в стенке альвеолы через 40 дней Оппенгейм обнаружил балочки губчатого вещества, ориентированные перпендикулярно к продольной оси зуба. Наличие большого количества остеобластов и остеокластов подтверждало происходящую перестройку костной ткани. Активность перестройки кости на стороне давления была выше, чем на стороне тяги. Было установлено, что на стороне тяги и в зоне давления перестройке подвергается не только альвеола зуба, но весь окружающий альвеолярный отросток.

Трудами Санстедта и Оппенгейма установлена зависимость интенсивности перестройки костной ткани от величины применяемой силы. В эксперименте с применением больших сил для перемещения зубов Оппенгейм обнаружил, что на стороне давления периодонт был сдавлен, сосуды повреждены, а на стороне тяги периодонт был растянут, рост новой кости выражен слабо, возникли участки резорбции цемента корня.

Начиная с 1928г. А.М. Шварц изучал зависимость тканевых преобразований от величины силы, ее продолжительности и точки приложения. Исследователь применил силы 4-х степеней, причем величина силы ортодонтического аппарата сравнивалась с величиной внутрикапиллярного давления (26-28 г/см²):

Биологические силы, действующие в зубо-челюстно-лицевой системе;

Силы меньше внутрикапиллярного давления – до 20 г/см²;

Силы большие – до 50 г/см²;

Чрезмерные силы – более 50 г/см².

В зависимости от силы и продолжительности действия аппарата было установлено 4 вида тканевых преобразований пародонта:

Сила I-й степени, приравниваемая к силе давления пальца на десну при массаже, не вызывает никакой реакции пародонта.

Сила II-й степени сдавливает периодонтальную щель и вызывает нарушение кровообращения. Если сила кратковременна, то возможно восстановление костной ткани. Если же сила продолжительного действия, то возникают процессы резорбции в зоне давления и аппозиции костной ткани в зоне натяжения.

Сила III-й степени приводит к сдавливанию периодонта и его анемии, что вызывает некротические процессы в костной ткани. При этом после лизиса некротизированной ткани зуб смещается на освободившееся место. При поворном активировании ортодонтического аппарата эти процессы в костной ткани повторяются.

Сила IV-й степени чрезмерно ущемляет и раздавливает периодонт, возможен разрыв сосудистого пучка и кровоизлияние в области верхушки корня; эти явления необратимы.

Таким образом, при перемещении зубов необходимо использовать постоянные силы II-й степени, или перемежающиеся силы III-й степени.

Различают 3 вида перемещения зубов:

Корпусное;

Наклонно-поступательное;

Вращательное.

При горизонтальном перемещении зуба в зависимости от места приложения действующей силы зуб может перемещаться "корпусно" (не изменяя наклона оси) и наклонно-поступательно. При корпусном перемещении зуба зоны тяги и давления выявляются по всей длине корня. Действующая сила при этом приложена на протяжении не менее половины зуба.

При действии силы в одной точке коронки зуба перемещение его будет наклонно-поступательным. При этом коронка вместе с частью корня наклоняется в направлении действующей силы, а верхушка его движется в противоположном направлении. Наклон зуба происходит вокруг неподвижной точки (точки вращения), положение которой зависит от многих условий, например, от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомических особенностей лунки зуба и др. Вследствие этого образуются не 2, а 4 зоны тканевых изменений, именно две зоны давления и две зоны тяги. В зонах давления остеокласты вызывают резорбцию внутренней стенки альвеолы, что дает возможность зубу перемещаться в определенном направлении. В зонах натяжения, наоборот, отмечается образование новой кости на внутренней стенке альвеолы. Уравновешенность этих процессов исключает подвижность перемещаемых зубов.

При действии больших сил возникает не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарная резорбция цемента и дентина. В период резорбции сглаживаются остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря этому выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, а периодонтальная щель становится ровной. На стороне давления в стенке альвеолы в этот период имеющиеся лакуны заполняются новообразованной костью, лакуны в цементе – цементоподобной тканью.

Рассматривая интенсивность процесса резорбции и образования новой кости в процессе ортодонтического перемещения зубов, Г.И. Сухарев выделил 3 периода. В 1-м преобладает резорбция в местах приложения силы над явлениями аппозиции костной ткани. Во 2-м – усиление процессов новообразования кости при продолжающейся резорбции. В 3-м после завершения перемещения зуба преобладают восстановительные процессы, а процессы резорбции стихают.

В ретенционном периоде заканчиваются все процессы, сопровождающие перестройку пародонта.

Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти.

Аппараты, которыми расширяют зубные ряды, действуют на опорные зубы, через них на альвеолярные отростки и срединный небный шов. Степень тканевых преобразований в этих участках будет зависеть от конструкции аппарата, силы и продолжительности его действия, реактивности организма и возраста пациента. Аппараты будут в первую очередь вызывать тканевые преобразования в пародонте опорных зубов (пародонтальные изменения), и только при продолжительном действии в процесс тканевых преобразований вовлекается небный шов. Вид тканевых преобразований в небном шве будет зависеть от силы воздействия аппарата. При медленном "раскрытии" небного шва по краям его обнаруживается интенсивное костеобразование, которое провоцирует натяжение фиброзных волокон шва. В дальнейшем "раскрытый" шов заполняется плотной костью, приобретая нормальные очертания. Х.К. Каламкаров установил, что при "раскрытии" небного шва происходит не только новообразование кости, но и перестройка направленности трабекул твердого неба они приобретают ориентировку, перпендикулярную направлению небного шва. Быстрое "раскрытие" небного шва с помощью винтового аппарат вызывает разрыв соединительных волокон шва и кровоизлияние. При этом образование новой кости происходит медленно, а после окостенения шов не приобретает нормального вида (Д.А. Калвелис).

Перестройка височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) при сагиттальных перемещениях нижней челюсти.

Перемещение нижней челюсти в процессе лечения сопровождается перестройкой ВНЧС, которая выражается в резорбции мезиальной стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дистальной поверхности суставной головки происходит новообразование кости.

При дистальном смещении нижней челюсти изменения в ВНЧС аналогичны, но топография их противоположна: резорбция кости происходит на дистальной стенке суставной впадины и головки, а образование – на мезиальной.

Таким образом, преобразования в ВНЧС в процессе ортодонтического лечения происходят по тем же законам, что и в пародонте зубов (в зоне давления преобладает резорбция, в зоне тяги – аппозиция) и зависят от силы и длительности действия.

Возможные осложнения при ортодонтическом лечении

и меры их предупреждения.

В процессе ортодонтического лечения может возникнуть ряд осложнений:

1. Образование кариеса при длительном аппаратурном лечении в местах соприкосновения базиса пластиночных аппаратов, дуг, колец, лигатур, особенно у лиц, предрасположенных к возникновению кариоса. Меры предупреждения: гигиена полости рта и аппарата, ремотерапия при образовании меловых пятен на эмали зубов или смена конструкции аппарата.

2. Гингивит может возникнуть в результате травмы десны аппаратом или его элементами (дугой, лигатурой, базисом). Меры предупреждения: тщательная и правильная корректировка аппарата, медленная постепенная активация его, периодический массаж десен. Лечение медикаментозное. Иногда при резкой гипертрофии сосочков десен применяют их электрокоагуляцию.

3. Патологическая подвижность зубов. При перемещении зубов в связи с перестройкой тканей пародонта усиливается их подвижность. Однако она не должна превышать II степень. При передозировке действующей силы и усилении подвижности зуба, необходимо уменьшить силу действия аппарата или даже снять его на несколько дней. Можно оставить аппарат пассивным на более длительный срок, что обеспечит условия для стабилизации подвижных зубов.

4. Нежелательный наклон зуба или его поворот вокруг оси. Следует точно рассчитать не только силу действия аппарата, но и точку приложения силы и направление ее действия. Если сила приложена ближе к режущему краю или жевательной поверхности коронки зуба, зуб будет наклоняться в сторону перемещения. При необходимости корпусного перемещения зуба сила действия аппарата должна быть приложена как можно ближе к шейке зуба либо через рычаг – по всей его длине.

5. Аллергическая реакция слизистой оболочки полости рта на остаточный мономер при использовании пластмассовых аппаратов. Воспаление слизистой оболочки будет происходить строго в границах ортодонтического аппарата. В этом случае необходимо изготовить новую конструкцию из других материалов.

Методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий:

Миотерапевтический	Гимнастика, массаж, электромиостимуляция
Хирургический	Метод Хотца, компактостеотомия, пластика уздечек, вестибулопластика губ и языка, удаление отдельных зубов, остеопластика; обнажение коронки ретинированного зуба; одномоментный поворот зуба по оси; реплантация, трансплантация зуба
Ортопедический	Внеротовые системы для тяги (головная шапочка, шейная повязка, лицевая маска, лицевая дуга, подбородочная праща или чашка), эластические и пружинные элементы передачи механического действия
Протетический	Замещение дефектов зубов и зубных дуг
Ортодонтический аппаратурный	Ортодонтические аппараты функционально-действующие, функционально-направляющие, механического и комбинированного действия

Миотерапевтический метод лечения.

Для развития ЗЧС большое значение имеет функция мышц, окружающих зубные ряды, которая либо способствует нормальному развитию прикуса, либо нарушает его. Восстановление нормальной функции мышц является непременным условием профилактики зубо-челюстно-лицевых аномалий и может быть достигнуто с помощью миогимнастики. Миогимнастика как метод ортодонтической профилактики и лечения была предложена Rogers в 1917 г. Лечебная миогимнастика может быть самостоятельным методом лечения при невыраженных ЗЧЛА в период сформированного временного прикуса. Она может предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после окончания ортодонтического лечения для закрепления достигнутых результатов и предупреждения рецидивов аномалий. Физические упражнения в зависимости от режима мышечного сокращения могут быть статического или динамического характера. Специальные упражнения применяются для круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих и поднимающих нижнюю челюсть, для мышц языка, а так же плечевого пояса. Назначают упражнения свободные или со специальными аппаратами (вестибулярная пластинка). Принцип лечения заключается в тренировке слаборазвитых мышц, которая позволяет нормализовать функцию мышц антагонистов и синергистов. В.К. Добровольский выделил четыре основных физиологических механизма миотерапии:

стимулирующее влияние, воздействие на трофические процессы,

формирование компенсаций, нормализацию функций.

Хирургический метод лечения.

По ортодонтическим показаниям в постоянном прикусе удаляют чаще первые или вторые премоляры. Как правило, удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда установлены тесное расположение зубов вследствие макродентии (ширина верхних медиальных резцов более 10,00 мм, латеральных – более 7,50 мм) и сужения зубных дуг (в области премоляров и моляров превышает 6,00 мм).

Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их групп по Хотцу. Показаниями для применения этого метода являются макродентия резцов при узком типе лица, сужение челюсти более чем на 6 мм, укорочение зубных дуг по методу Nance более чем на 6 мм. Сам автор называл его "управлением прорезывания зубов посредством экстракции". Метод Хотца применяется как самостоятельный метод лечения или в сочетании с ортодонтическим. Метод требует длительного наблюдения за пациентами в течение 3,5-4 лет и включает в себя удаление зубов под контролем ортопантомограммы, а именно:

– временных клыков для создания места латеральным постоянным резцам с последующим исправлением их положения при помощи массажа или ортодонтических аппаратов;

– первых временных моляров для создания места первым премолярам;

– первых премоляров для создания места постоянным клыкам. Если по ортопантомограмме ожидается прорезывание вторых постоянных моляров раньше первого премоляра, то для предотвращения мезиального смещения вторых премоляров рекомендуется удалять первые премоляры после установки вторых премоляров в зубной дуге;

– контроль за прорезыванием и установкой в зубном ряду постоянных клыков.

В конечном периоде смешанного и в периоде постоянного прикуса при верхней макро- или прогнатии удаляют верхние первые премоляры или кариозно разрушенные вторые премоляры, первые постоянные моляры. При нижней макро- или прогнатии удаляют нижние первые премоляры или кариозно разрушенные вторые премоляры, первые постоянные моляры, зачатки третьих моляров, крайне редко резец. Постоянные клыки удаляют при невозможности их перемещения в дугу.

Компактостеотомия. С целью ускорения перемещения зубов и достижения устойчивых результатов как подготовительный этап к аппаратурному лечению применяют компактостеотомию. Суть ее заключается в механическом ослаблении костной ткани с последующей биологической реакцией воспаления в ответ на травму и активизацией репаративных процессов. Применяют щадящий способ компактостеотомии путем тоннелирования, предложенный М.С. Шварцманом и Ф.Я. Хорошилкиной. Операция производится под местной анестезией в условиях поликлиники и состоит из 4-х этапов:

– надрезы слизистой оболочки и надкостницы длиной 4-6 мм вдоль межлуночковых перегородок перемещаемых зубов на уровне середины их корней; – тоннелирование узкой гладилкой под слизистой оболочкой и надкостницей;

– нарушение компактного слоя кости с помощью бора;

– сближение краев слизистой оболочки и надкостницы.

Ортодонтическое перемещение зубов рекомендуется начинать в период наибольшей деструкции костной ткани – на 12-14 день после операции.

Ортопедический метод лечения.

К механическому методу лечения ЗЧЛА относится метод челюстно-лицевой ортопедии. Основу ортопедического метода лечения аномалий окклюзии составляет применение внеротовых систем самостоятельно и в сочетании с внутриротовыми ортодонтическими аппаратами. Внеротовые системы состоят из головных или шейных повязок, лицевой маски, подбородочной или подчелюстной пращи. Механически действующие эластические и пружинные элементы передают механическое действие на зубные ряды и челюсти через лицевые и назубные дуги. Внеротовая тяга усиливает воздействие ортодонтических аппаратов, позволяет ускорять или замедлять, а также изменять направление роста челюстей.

К примеру, для лечения мезиального прикуса с целью задержки роста нижней челюсти или ее дистального перемещения применяют подбородочную пращу с косой эластичной тягой к головной шапочкой. Чашка подбородочная – представляет собой каппу из пластмассы или плотной ткани, обхватывающую подбородок. Головная шапочку выполнена из полос плотной ткани (корсажной ленты). Внутриротовая конструкция предусматривает разобщение зубных дуг. Направление эластичной тяги определяется в зависимости от плоскости, в которой нарушен рост челюстей. При лечении мезиальной окклюзии тягу направляют дистально, дистальной окклюзии – мезиально, а открытой дизокклюзии – вертикально. При необходимости воздействия на обе челюсти рекомендуется применение лицевых масок различных конструкций.

Протетический метод лечения.

При раннем удалении временных зубов возникают функциональные нарушения. Участки растущих челюстей находятся в разных функциональных условиях. Вследствие функциональной перегрузки рост одних из них чрезмерно стимулируется, а других – вследствие недогрузки замедляется. Неравномерное распределение жевательного давления и перегрузка отдельных зубов приводит к компенсаторному смещению нижней челюсти. Нарушается физиологическое равновесие между отдельными группами мышц, миодинамическое равновесие между экзо- и эндосилами, окружающими зубные ряды. Формируются вредные привычки. При раннем удалении фронтальных зубов верхней челюсти язык, не встречая преграды, выдвигается, укладываясь между зубами. При этом испытывают давление и выдвигаются нижние зубы, нижняя челюсть. Давление верхней губы во время глотания и речи на альвеолярный отросток верхней челюсти блокирует рост верхней челюсти. В результате формируется мезиальная окклюзия. Нарушается звукообразование. Вследствие нарушения объема движений в височно-нижнечелюстном суставе деформируются его элементы.

Раннее удаление временных зубов сопровождается морфологическими нарушениями. Происходят задержка роста челюстей в области удаленных зубов, атрофия альвеолярного отростка. Нарушается процесс роста и развития зачатков постоянных зубов. Отмечается внутрикостное перемещение зачатков постоянных зубов. В результате образования глубокого костного рубца, мешающего своевременному прорезыванию постоянных зубов, нарушаются парность и сроки прорезывания постоянных зубов, возможна ретенция постоянных зубов. Зубо-альвеолярное удлинение и мезио-дистальное смещение зубов приводит к деформации окклюзионной кривой и альвеолярного отростка. Наблюдаются асимметрия зубного ряда, смещение средней линии в сторону удаленного зуба, укорочение зубной дуги, поворот зубов вокруг продольной оси, их наклон в сторону дефекта, образование трем. Как правило, этот динамичный процесс заканчивается формированием одной из форм патологического прикуса. Нарушаются фиссурно-бугорковый контакт антагонистов, процесс становления высоты прикуса, уменьшается межальвеолярное расстояние и снижается прикус. Аномалии положения отдельных зубов и зубных дуг, блокирование трансверзальных и сагиттальных движений нижней челюсти и компенсаторное смещение нижней челюсти во время функции, нарушение функционального равновесия между отдельными группами мышц и изменения в височно-нижнечелюстных суставах способствуют дальнейшему прогрессированию аномалии окклюзии. Если ЗЧЛА не была устранена к началу смешанного прикуса, то смена зубов происходит в неблагоприятных условиях, и ранее возникшая аномалия становится более стойкой. Таким образом, замыкается своеобразный порочный круг.

Показаниями к протезированию в детском возрасте являются ранняя потеря временных и постоянных зубов, адентия частичная или полная, ретенция зубов. Дефекты верхней зубной дуги, обусловленные одно- и двусторонним сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба при врожденной патологии или явившиеся следствием воспалительных либо травматических повреждений челюстей, хирургических вмешательств. Гипоплазия эмали, повышенная стираемость эмали временных и постоянных зубов, кариозное разрушение, травматический отлом части коронки или всей коронки зуба.

Для восстановления анатомической формы зубов применяют коронки, вкладки, штифтовые зубы, а для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта зубного ряда – несъемные протезы-распорки. Замещение дефектов зубных дуг частичными съемными пластиночными протезами являтся наиболее полноценным.

Коронки применяют для восстановления анатомической формы зуба. Временные зубы, подлежащие протезированию, не препарируют. Физиологическая сепарация производится путем наложения сепарационных лигатур, а жевательную поверхность сошлифовывают минимально. Край коронки заканчивается на уровне десны.

Распорка межзубная – несъемный профилактический протез, применяемый для предотвращения смещения зубов в сторону дефекта зубного ряда. Чаще применяют при ранней потере временных четвертых или пятых зубов. Распорка состоит из фиксирующего кольца или коронки, укрепляемого на опорном зубе и промежуточной части П-образной формы, изготовленной из ортодонтической проволоки диаметром 1,0 мм.

Съемные протезы – применяют при преждевременной потере временных зубов более, чем за 1 год до их физиологической смены. При замещении дефекта зубного ряда в переднем отделе передние зубы устанавливают "на приточке", поскольку искусственная десна может задержать аппозиционный рост костной ткани. Искусственные зубы должны быть в физиологическом контакте с антагонистами и препятствовать их зубоальвеолярному удлинению. Если дефект зубного ряда находится в боковом участке, то зубы устанавливают на искусственной десне с созданием пространства между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и внутренней поверхностью базиса глубиной 1 мм для возможности аппозиционного роста альвеолярного отростка и апикального базиса. Край базиса с вестибулярной стороны на уровне переходной складки должен быть закруглен и утолщен в виде валика на всем протяжении. Раздражение, передаваемое через слизистую на надкостницу, усиливает аппозиционный рост костной ткани альвеолярного отростка и апикального базиса. Заднюю границу съемных протезов заканчивают позади последних моляров. Протезы фиксируют с помощью кламмеров. Съемные протезы подлежат замене через 0,5-1 год. Для стимуляции прорезывания ретенированных зубов повышают прикус на искусственных зубах. Давление протеза во время жевания усиливает кровообращение и ускоряет прорезывание подлежащих зачатков. Если потеря временных зубов произошла в пределах года до физиологической смены, то замещать отсутствующие зубы путем протезирования не обязательно.

При сочетании потери зубов с зубочелюстными аномалиями в базисе съемного протеза можно укрепить элементы для ортодонтического лечения (ретракционные вестибулярные дуги, пружины, винты, наклонные плоскости и окклюзионные накладки). Таким образом, своевременное замещение рано утраченных временных зубов предупреждает развитие деформаций и аномалий зубочелюстной системы.